1. 1 Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности и смертности населения: демографические, социальные и экономические последствия
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ДАННЫХ) 1.1 Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности и смертности населения: демографические, социальные и экономические последствия Первые сообщения о жертвах механических средств передвижения появились вскоре после их появления на дорогах, однако конец XX века уже характеризуется как “эпидемия” травматизма вообще и дорожно-транспортного в частности. Проблема смертности от ДТП вышла далеко за рамки медицинской и рассматривается в числе приоритетных социальных проблем, как общественностью, так и правительствами многих стран мира (в первую очередь, Европы и США). В настоящее время ежегодно в мире гибнет от ДТП почти 1,2 млн. чел, а телесные повреждения получают до 50 млн., что равно численности населения пяти крупнейших городов (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, 2004). Без дополнительных усилий со стороны общества, институтов власти число смертельных случаев и травм в результате ДТП к 2020 г. может увеличиться на 65%, а в странах с низким и средним уровнем дохода смертность от них может вырасти до 80% (Murray C.J., Lopez A.D., 1996). Травматизм в целом является третьей по значимости причиной смертности населения (а в возрасте до 45 лет - доминирующей). В этой категории преобладают дорожно-транспортные травмы, (Peden M. et аl., 2002), причем на долю дорожно-транспортного травматизма приходится 2,1% всех случаев смерти (11-е место в структуре причин смертности), 23% смертельных случаев от травм. Хотя проблема дорожно-транспортных травм актуальна для всех групп населения, можно выделить повышенные группы риска. В частности, можно отметить, что на долю мужчин приходится более 70% погибших. Уровень смертности среди мужчин почти втрое выше, чем среди женщин (27,6 и 10,4 на 100 тыс. населения соответственно). Указанные различия сохраняются во всех возрастных группах и среди населения с разным уровнем дохода (таблица 1.1). Значимость травматизма как причины инвалидности и смертности населения в динамике возрастает. Согласно индексу DALY1 в 1990г. дорожно-транспортный травматизм был на 9-м месте среди причин глобального бремени болезней, а в 2020г. будет на третьем (Murray C.J., Lopez A.D., 1996) , составляя 16% потерь активных лет жизни (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004). Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1% валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5% - в странах со средним доходом и в 2% - с высоким уровнем дохода (Jacobs G. et аl., 2000)2. В странах ЕС экономический ущерб вследствие аварий достигает 70 млрд. экю (Теодоридис К.А., 1998). В России этот показатель достиг 4-5% от валового национального продукта (Кудрявцев Б.П. и соавт., 2005). Россия теряет ежегодно вследствие ДТП до 170 млрд. руб. (Гафаров Х.З., Муругов В.С., 1999). Как отмечалось выше, около трети жертв ДТП – молодые люди в возрасте 15-29 лет, а почти половина – 15-44 лет. Нельзя не отметить также, что дорожно-транспортная травма является ведущей причиной смерти детей в возрасте от 5 до 14 лет (на их долю приходится примерно 5% всех случаев смерти от ДТП) (Racioppi F., 2004). Европейская Федерация жертв ДТП провела всестороннее исследование физического, психологического, материального ущерба, нанесенного жертвам ДТП и членам их семей (Study of the physical, psychological and material secondary damage inflicted on the victims and their families by road crashes. – Geneva: Federation Europeenne des Victimes de la Route, 1993). 90% семей погибших и 85% семей, в которых появились инвалиды, сообщили о значительном снижении качества жизни. Таблица 1.1 - Показатели смертности от дорожно-транспортного травматизма в 2002г. на 100 тыс. населения
Доля ДТП от числа всех смертей в результате травмы.
Большинство жертв ДТП или их родственников страдало от головных болей, расстройств сна, имело проблемы со здоровьем. Почти каждый пятый пострадавший в течение года имел проявления острой стрессовой ситуации, а у каждого четвертого появились изменения в психо-эмоциональной сфере (расстройства настроения, боязнь поездок и др.) С 1990 по 2002 гг. смертность в результате ДТП увеличилась примерно на 10%. Однако, если в странах с высоким уровнем дохода (Австралия, Великобритания, Германия, Канада, Нидерланды, США, Швеция) она снижалась, то во многих странах с низким и средним доходом она постоянно увеличивается (Bener A., 2003; Nantulya V.M., Reich MR., 2003). Тенденция к росту травматизма вообще и со смертельными последствиями в частности, к сожалению, имеет устойчивый долговременный характер, и нет никаких оснований полагать, что в ближайшее время она будет переломлена. Существует два сценария (модели) будущих тенденций смертности в результате ДТП:
Обе модели прогнозируют значительный рост смертности в результате ДТП, если не будет предпринято дополнительных мер по усилению дорожно-транспортной безопасности. Согласно первой модели, дорожно-транспортный травматизм поднимется на шестое место среди основных причин смерти, займет третье место среди причин преждевременной смерти и инвалидности (индекс DALY), а в странах со средним и низким уровнем дохода – второе место; на его долю будет приходиться 3,4% всех случаев смерти. Согласно второму проекту, с 2000 г. по 2020 г. в целом уровень смертности от ДТП вырастет на 67% при снижении в странах с высоким уровнем дохода на 27%. Если не будут приняты действенные меры, в среднем каждый третий житель Евросоюза в течение своей жизни получит дорожно-транспортную травму и более одного из 100 погибнет (Statistiques des accidents de la circulation routiere en Europe et en Ametigue du Nord – Geneva, 1996). Согласно прогнозам, к 2020 г. дорожно-транспортный травматизм будет занимать третье место среди проблем здоровья во всем мире, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и депрессиям. Одной из неблагоприятных тенденций в развитии «ДТП-эпидемии», в т.ч. в России, является увеличение числа «ДТП с особо тяжкими последствиями» (в которых погибло 5 человек и более или пострадало 10 человек и более), где процент смертельных исходов значительно выше (Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999). Осознавая масштабность и значимость последствий дорожно-транспортных травм, Всемирная ассамблея здравоохранения приняла в 1974 г. резолюцию (WHA 27.59), в которой объявила ДТП одной из важнейших проблем здравоохранения, а в марте 2000 г. был создан Департамент ВОЗ по профилактике травматизма и насилия и разработана пятилетняя стратегия по предотвращению дорожно-транспортного травматизма (Peden M., 2001). Не находятся в стороне от данной проблемы и другие международные организации. В начале 2003г. ООН приняла резолюцию о всемирном кризисе дорожно-транспортной безопасности, в том же году был сделан доклад на данную тему генеральным секретарем ООН на 58-й сессии Генеральной Ассамблеи. При сопоставительном анализе уровней и тенденций в области дорожно-транспортного травматизма используется ряд показателей:
Проведенный К.А. Теодоридисом (1998) анализ показывает, что число погибших на 1 млн. населения в высокоразвитых странах составляет: в Японии – 119, в странах ЕС – 131, в США – 156; число погибших на 1 млн. автомашин – соответственно – 242, 285, 208. На 1000 млн. километров пробега машин в ЕС приходится 27 умерших, что на 80% больше, чем в США и на 20% больше, чем в Японии (однако в отдельных странах Евросоюза показатель колеблется от 10 в Швеции и до 106 в Португалии). Общей тенденцией последних лет в странах ЕС является снижение числа погибших (Нидерланды, Дания, Финляндия, Швеция, Великобритания). Сравнение стран по соотношению между числом пострадавших и погибших не всегда является корректным, т.к. в них отличаются правила учета погибших. Например, в Греции, погибшими считаются умершие в течение 30 дней после происшествия, а умершие после этого срока считаются ранеными. Наиболее точная и сопоставимая статистика – в Великобритании и США, где показатели достаточно близки: на каждого погибшего приходится соответственно 79 и 85 раненых. Важно отметить также, что согласно данным Комитета по внутреннему транспорту Европейской Экономической Комиссии ООН среди погибших 61% составляют умершие на месте происшествия или во время транспортировки; 88% – умершие в течение трех дней; 97% - умершие в течение 30 дней. По месту происхождения в среднем 63% аварий происходят в населенных пунктах. Вместе с тем, число умерших в населенных пунктах составляет лишь около трети от всех умерших (среди стран ЕС наиболее высокий показатель – более 40% - в Греции, Италии, Португалии, Великобритании). Проблема дорожно-транспортного травматизма особенно актуальна для стран СНГ и входивших ранее в состав СССР, где стандартизованные показатели смертности являются самыми высокими в Европе, а среди них особенно неблагоприятная ситуация в России. По сравнению с европейским регионом в России доля смертности как в целом от травматизма, так и от дорожно-транспортных травм на 20-70% выше (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004). В 2001г. смертность в трудоспособном возрасте от ДТП составила 54,6 (на 100 000 населения) среди мужчин и 14,4 среди женщин. Начиная с 1980 г., показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. Однако, среди мужчин он снижался до 1997г. (когда составил 42,7) с последующим ростом, среди женщин имеет место постоянный рост показателя. Как отмечалось на заседании правительственной Комиссии по безопасности дорожного движения (26 апреля 2006г.), в России в 2005г. было зарегистрировано более 223,3 тыс. ДТП, в которых погибло 34 тыс. человек и получили ранения 275 тыс. В структуре смертности от внешних причин в России на долю ДТП приходится 13%. В структуре DALY ДТП составляют 16%. При этом важно отметить, что в России государственная статистическая отчетность не имеет полных данных о пострадавших в результате несчастных случаев и не вполне сопоставима с таковой в других странах1. Но даже при этом смертность от ДТП здесь в 2-8 раз выше, чем в ряде развитых стран, хотя число автомобилей и число ДТП на 100 тыс. населения здесь в 2-4 раза ниже (Ревич Б., Решетников К., 2000). Например, по показателю “число смертей на 10 тыс. транспортных средств” – в 3 раза выше, чем в Центральной Европе; в 4 раза – чем в Скандинавских странах, в 9 раз – чем в Великобритании. Показатель смертности на 100 пострадавших в ДТП в 1999г. составил: 1,2 в США; 1,1 в Великобритании; 2,5 в Швеции; 4,5 во Франции; 18,1 в России. Причем в России отсутствует тенденция к снижению тяжести ДТП (Файзуллин И.Г., 2001). В 90-х годах смертность от всех видов транспортных травм была минимальной (121,5 на 100 тыс. населения) в 1997г., после чего отмечается тенденция к ее устойчивому росту (Санников А.Л. и соавт., 2004). На протяжении последних пяти лет ежегодно в стране имеет место в среднем около 175 тыс. ДТП, в которых страдает 225 тыс. человек и гибнет около 35 тыс. человек. В каждом ДТП страдает в среднем 1,29 человека. (Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 1999). В 2003г. показатель тяжести повреждений составил 12,7; число пострадавших на 100 тыс. жителей – 195,3; число погибших на 100 ДТП – 17,4; а количество ДТП на 10 тыс. единиц транспорта – 58,1 (Дорожно–транспортный травматизм в Европейском регионе ВОЗ: наиболее уязвимые группы населения и страны – ВОЗ, 2004). Степень риска возникновения несчастных случаев на транспорте составляет: 9,0 на 1 млн. человек при передвижении на мотоциклах; 0,03 – на автобусах; 0,6 – на частном автотранспорте. Число ДТП на 10 тыс. транспортных средств составляет: мотоциклы – 63; легковые автомобили – 88; грузовые автомобили – 116; автобусы – 273 (Билык Н.А., Хинин В.П., 1991). Из общего количества ДТП 26,7% произошли по вине пешеходов. В среднем в каждом восьмом (12,2%) случае пострадал ребенок. Среди детей гибнет в среднем 6 человек на 100 пострадавших. Как указано в Концепции федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», основными видами ДТП в России является наезд на пешехода, столкновение, опрокидывание, наезд на препятствие, наезд на транспортное средство. Свыше трех четвертей всех ДТП связаны с нарушениями водителями Правил дорожного движения. В каждом восьмом происшествии виноват водитель, находившийся в состоянии алкогольного опьянения. Около трети происшествий связаны с неправильным выбором скорости. Важно отметить, что по сравнению с другими странами очень высок (44,1%) процент пешеходов среди погибших от ДТП и уровень смертности среди них, который в динамике увеличивается (с 7,4 на 100 000 населения в 1997г. до 9,7 - в 2002г.). Из 1000 пострадавших в результате ДТП погибает в среднем 159 пешеходов, 144 велосипедиста, 123 мотоциклиста, 149 водителей легковых автомобилей. Таким образом, приведенные в данном разделе сведения наглядно свидетельствуют о значимости проблемы дорожно-транспортного травматизма для всех стран и особенно для России. Поиск путей решения данной проблемы невозможен без анализа факторов, ее определяющих. ^ Все факторы риска ДТП можно разделить на следующие группы (MacKay G.M., 1983; Odero W. et аl., 1997; Vasconcellos E.A., 2001):
Как видно из приведенной классификации, в качестве приоритетных выделены факторы социально-экономического характера. И это не случайно: 90% лет жизни, потерянных в результате инвалидности, 96% случаев смерти детей в результате ДТП приходится на страны с низким и средним уровнем дохода (Peden M. et аl., 2002). Автокатастрофы оказывают непропорционально большое влияние на беднейших и уязвимых членов общества (Nantulya V.M., Reich M.R., 2003). Среди прочего более высокий уровень инвалидности и смертности от ДТП среди лиц с меньшим уровнем дохода связан с их ограниченным доступом к услугам здравоохранения (Mock C.N. еt аl., 1997; Laflamme L., Diderichsen F., 2000). В среднем в мире уровень смертности от ДТП составляет 19,0 на 100 тыс. населения, в странах с высоким уровнем дохода - 12,6, со средним и низким – 20,2 (WHO Global Burden of Disease, 2002). При сравнении названных показателей на различных континентах самый высокий уровень смертности (28,3%ooo) регистрируется в Африке, минимальный (11,0) – в Европе. Среди отдельных стран наиболее высокий уровень смертности в странах:
Минимальные показатели отмечаются в Австралии (9,5), Японии (8,2), Нидерландах (6,8), Швеции (6,7), Великобритании (5,9). Сравнивая указанные показатели, нельзя забывать о том, что во многих странах с низким и средним уровнем дохода в силу несовершенства сбора информации о дорожном травматизме приведенные показатели являются заниженными. В среднем по этим странам несоответствие может достигать 50% (Jacobs G. et аl., 2000; Gururaj G. et al., 2006), а в России – 20% (Куба А., 2006). Оценивая статистику ДТП и влияние отдельных факторов, следует учитывать также наличие в разных странах различных подходов в толковании тех или иных показателей. Например, случай смерти от травм рассматривается в интервале от 24 часов до 30 дней с момента ее получения (Working Party on Passive Safety. Preliminary report on the development of a global technical regulation concerning pedestrian safety. – Brussels, United Nations Economic Commission for Europe, Inland Transport Committee, 2003), по-разному определяется также степень тяжести травм, классифицируются транспортные средства и т.д. В соответствии с этим выделяются и разные подходы к определению факторов риска ДТП (групп пострадавших). При выделении групп (контингентов) повышенного риска принято использовать демографический подход (в разделе 1 указывалось, что к ним относят мужчин молодого трудоспособного возраста) и подход, основанный на разделении отдельных участников движения. В частности, наиболее уязвимыми участниками дорожного движения являются пешеходы, велосипедисты, мотоциклисты, а в странах с высоким уровнем дохода наибольшее число смертельных случаев отмечается среди водителей и пассажиров транспортных средств (Jacobs G. et al., 2000), хотя уровень смертности максимален также среди вышеуказанных категорий. Так, из общего числа смертельных исходов от 41% до 71% приходится на пешеходов (Odero W. et al., 1997; Khayesi M., 2003). Нельзя не отметить, что если в развитых странах Европы и США доля пострадавших пешеходов составляет 13-18%, то в России около – 40% (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004). Исследования, проведенные в Европе (Hobbs C.A., 2001), показали, что 2/3 пешеходов, получивших смертельные травмы, были сбиты в результате лобового удара; 16% - в результате удара другими частями автомобиля; 25% стали жертвами столкновения с другими транспортными средствами. Конструкция автомобиля до настоящего времени не обеспечивает должной безопасности пешехода или велосипедиста. Важно отметить, что использование шлема снижает частоту смертельных и тяжелых травм головы у мотоциклистов на 20-45% (Servadei F., 2003), а у велосипедистов на 63-88% (Thomas S., 1994). Наряду с приведенным, используются и другие подходы к выделению и оценке роли отдельных факторов риска. По мнению С. Tingvall (1995), риск аварий связан со следующими основными причинами: человеческой ошибкой в процессе движения; природой кинетической энергии и силой, с которой она воздействует на человека в результате таких ошибок; индивидуальной способностью переносить подобное воздействие; качеством и доступностью медицинской помощи. Классической с точки зрения градации значимости факторов риска ДТП является Матрица Хэддона (таблица 1.2), в которой выделены три фазы ДТП (до его возникновения, в процессе и после) и три группы факторов: личностные особенности человека (участника движения), характеристики транспортного средства и особенности окружающей среды (в первую очередь, состояние дорог). Говоря об особенностях “человеческого” фактора, можно выделить такие характеристики, как состояние здоровья, психофизиологический статус (чувство внутреннего комфорта/дискомфорта, наличие усталости, скорость реакции, культура и навыки вождения, в т.ч. соблюдение скоростного режима движения, использование ремней безопасности, соблюдение других правил дорожного движения, наличие алкогольного или наркотического опьянения и др.). Охарактеризуем влияние некоторых из указанных факторов (в первую очередь, таких ведущих, как несоблюдение скоростного режима и наличие алкогольного опьянения) более подробно. Вероятность аварии, ведущей к травмам, пропорциональна квадрату скорости; вероятность серьезной аварии пропорциональна скорости в кубе; вероятность аварии со смертельным исходом – скорости в четвертой степени (Andersson G, Nilsson G., 1997). Увеличение средней скорости на 1 км/час ведет к росту числа аварий с травмами на 3% и увеличению числа аварий со смертельным исходом на 4-5% (Finch D.J., 1994). Превышение скорости на 5 км/час сверх 60 км/час дает такое же возрастание относительного риска аварии с получением травм, которое сравнимо с уровнем содержания алкоголя в крови – 0,05 г/дл (McLean J., Kloeden C., 2002). Таблица 1.2. - Матрица Хэддона1
При изменении скорости при столкновении от 20 до 100 км/час вероятность смертельных травм увеличивается с 0 до почти 100% (Mackay M., Hassan A.M., 2000). В странах с высоким уровнем дохода превышение допустимой скорости является причиной 30% ДТП со смертельным исходом (European Road Safety Action Programme. Halving the number of road accident victims in the European Union by 2010: a shared responsibility. – Brussels, Commission of the European Communities, 2003). Для пассажиров автомобиля, попавшего в аварию, вероятность смерти в результате удара при скорости 80 км/ч в 20 раз выше, чем при скорости 32 км/ч. Для пешеходов вероятность погибнуть повышается в 8 раз при повышении скорости автомобиля в момент удара с 30 до 50 км/ч. Шанс остаться в живых после ДТП для пешеходов – 90%, если скорость автомобиля составляет 30 км/ч и ниже, но меньше 50% - при скорости автомобиля 45 км/ч и выше. Таблица 1.3. - Примеры влияния изменений скоростного режима1
При снижении скорости на 5% ожидаемый уровень снижения травматизма составляет 10%, смертности от него – 20%. Примеры влияния изменений скоростного режима на уровень смертности приведены в таблице 1.3. Начиная с уровня алкоголя 0,04 г/дл, риск попадания в аварию растет по экспоненте, причем особенно выражен он у водителей моложе 20 лет. В странах с низким уровнем дохода от 33% до 69% водителей, погибших в результате аварий, находились в состоянии алкогольного опьянения (Odero W.O., Zwi A.B., 1995). В Швеции, Нидерландах, Великобритании 20% погибших водителей находились в алкогольном опьянении (Koornstra M., 2002). Алкоголь был причиной 61% аварий с участием пешеходов, которые закончились смертью. (Peden M., 1996). В России почти в половине (46,3%) смертельных случаев вследствие ДТП у погибших был обнаружен алкоголь в крови (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2000). По сравнению с данными США в России среди погибших выше как доля находившихся в состоянии алкогольного опьянения, так и степень этого опьянения (Ревич Б., Решетников К., 2000). На международной конференции «Реализация политики в области устойчивого развития городского транспорта. Опыт России и других стран СНГ» (Москва 30.05-01.06.04) отмечалось, что в РФ алкогольное опьянение явилось причиной 20% случаев травм в результате ДТП и 18% смертельных исходов. Среди других «личностных» факторов можно отметить следующие. Около 30% аварий большегрузного коммерческого транспорта со смертельным исходом произошли из-за усталости водителей (Factors that affect fatigue in heavy truck accidents. Washington, DC, National Transportation Safety Board, 1995). Использование ремней безопасности снижает риск тяжелых травм, в т.ч. травм со смертельным исходом, на 40-50% (Cummings P., 2002). Использование специальных сидений для детей снижает смертность детей на 54%, а смертность младенцев - на 71% (Traffic safety facts 2002: children. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration, 2002). В настоящее время считается, что человеческий фактор служит причиной ДТП в 90% случаев. Однако разрабатываемые меры по обеспечению безопасности движения должны носить не однонаправленный, а системный характер (Tingvall C., 1995, Mohan D., Tiwari G., 1998, Roberts I. et al., 2002). В представленной выше матрице Хэддона отмечено значение конструктивных особенностей и технического состояния автомобилей. В частности, отметим, что надувные подушки безопасности снижают вероятность гибели водителя при фронтальном ударе на 22-29% (Crandall C.S. et al., 2001). Европейская комиссия пришла к выводу, что если бы все машины по своей конструкции соответствовали уровню безопасности лучшего автомобиля в своем классе, то удалось бы избежать 50% аварий со смертельным исходом (European Road Safety Action Programme. Halving the number of road accident victims in the European Union by 2010: a shared responsibility. – Brussels, Commission of the European Communities, 2003). Те, кто ездят в машине, выпущенной до 1984 г., в три раза больше подвергаются риску попасть в аварию по сравнению с владельцами новых автомобилей. Основными требованиями к автомобилям с точки зрения безопасности являются (Mohan D., Tiwari G., 1998):
Немаловажным фактором риска являются погодные условия. Исследование, проведенное в Московской области (Дурнев Р.А. и соавт., 2003), показало, что при дожде и снегопаде риск попадания в ДТП в 1,5-3 раза, гибели в автомобильной аварии в 2-5 раз, получения ранения в 1,5-3 раза выше, чем для других погодных условий. Недостаточная видимость имела значение в 65% аварий с участием автомобилей и двухколесных механических транспортных средств и единственной причиной – в 21% этих случаев (Williams M.J., Hoffman E.R., 1979). Говоря о факторах, приводящих к ДТП, нельзя не отметить и факторы, определяющие тяжесть их последствий. Применительно к России таковыми являются (Халамов Е.А. и соавт., 2004):
О сочетанности влияния различных факторов и их последствий на возможность возникновения ДТП свидетельствуют данные исследования Н.П. Пахомовой (1995), проведенного в Нижегородской области совместно с сотрудниками дорожно-патрульной службы. Авторы выявили несовершенство дорожного покрытия, несоответствующую стандартам ширину трасс, отсутствие телефонной и радиосвязи, значительную удаленность (более 50 км) друг от друга постов ГИБДД, отсутствие указателей местоположения лечебных учреждений. Проведенная проверка показала, что в 72% государственных и 36% личных автомобилей отсутствовали аптечки, а 69% опрошенных водителей не знали предназначения содержащихся в них препаратов. Ни один из водителей и почти никто (95%) из сотрудников дорожно-транспортной службы не владел навыками оказания первой помощи. Таким образом, существует значительное число взаимосвязанных факторов, которые определяют как риск дорожно-транспортных происшествий, так и их возможные последствия. Особая роль среди них принадлежит рациональной модели оказания медицинской помощи. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям