1. 1 Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности и смертности населения: демографические, социальные и экономические последствия
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
^ Подавляющее большинство рекомендаций, касающихся особенностей перевозки пациентов в тяжелом состоянии воздушным транспортом, относятся к эвакуации самолетами. При этом подавляющая часть негативных эффектов, возникающая в организме больного в ходе транспортировки воздухом, характерна для самолетов с негерметизированным фюзеляжем. Вертолеты также не имеют герметичного салона, однако высота их полетов с пациентом на борту редко превышает 100-200 метров и возникающее снижение барометрического давления внутри машины не имеет большого практического значения. Тем не менее, бортовые медики, принимающие участие в эвакуации пострадавших на вертолетах должны иметь достаточные знания по вопросам патофизиологии подъемов на высоту, отчетливо представлять влияние на организм пациента сил ускорения, вибрации, воздействия температурного фактора и т.д. (Bristow A, Baskett P, Dalton M et al. -1991). Следует принимать во внимание, что вертолеты во время полета занимают положение с опущенным носовым концом. При этом носилки с больным практически во всех моделях вертолетов располагаются вдоль длинной оси, т.е. в процессе полета их головной конец опускается ниже ножного. Это обстоятельство необходимо учитывать при транспортировке пациентов с черепно-мозговой травмой, особенно на сравнительно большие расстояния. В необходимых случаях, для предотвращения нарастания внутримозгового давления, целесообразнее располагать пациента головой к хвостовому концу вертолета. Не во всех вертолетах имеется достаточно эффективное отопление салона, что может потребовать дополнительных мер по предотвращению переохлаждения пострадавшего в холодное время суток. Система обогрева вертолета обычно не работает во время взлета и посадки, а также во время стоянки с выключенными двигателями (Lockey D, Weller R. – 1999). При обычных высотах полета вертолетов значимого снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе не возникает. При транспортировке больных травматологического профиля вертолетом следует учитывать некоторые дополнительные особенности. Во-первых, в некоторых моделях вертолетов внутри салона доступ к пациенту может быть резко ограниченным. Так, например, в медицинской модификации вертолета “BO-105” фирмы “Eurocopter” после погрузки пациента доступными для визуального контроля остаются только голова, шея и верхняя часть груди больного (Lockey D, Weller R.– 1999). С учетом ограниченного внутреннего объема салона в данной модели вертолета, погрузка в него пациентов с шинами, наложенными на конечности, может вызывать большие сложности. Во-вторых, во время полета имеются объективные трудности в проведении мониторирования жизненно важных функций у пациентов. Вся медицинская аппаратура, используемая на борту вертолета, должна иметь специальный сертификат для использования при воздушных перевозках (в первую очередь необходимы гарантии отсутствия влияния на работу навигационных систем). Надо отметить, что большинство мониторов жизненно важных функций создают минимальные электромагнитные поля, которые, как правило, оказывают незначительное влияние на работу систем управления вертолетом. Исключением является дефибриллятор, на использование которого в воздухе необходимо получить разрешение от командира вертолета (Colvin AP. -1992). В настоящее время имеются специальные модели дефибрилляторов, созданные для использования в медицинских вертолетах и самолетах. В частности, к таким моделям относятся “Lifepak LP10-23” и “Lifepak LP10-59”, фирмы “Physio-Control Corporation International”, США. Они не оказывают значимого влияния на системы навигации и управления авиатехники. Разумеется, необходимость в применении электрической дефибрилляции во время полета возникает крайне редко. В английской службе HEMS в период с 1989 по 1996 г этот метод интенсивной терапии использовался только 18 раз, да и то преимущественно во время оказания экстренной помощи на месте происшествия (ДТП) (Morley AP. - 1996). Из-за вибраций в процессе полета, как правило возникают выраженные наводки на экране кардиомониторов (Hebel GA, Hutton K, Kanowitz A, Neuman T, Martinson L, Rosen P. - 1994), в меньшей степени это касается кривых плетизмограммы. Внутри вертолета с работающими двигателями из-за шума исключены любые методы контроля, при которых используется акустические сигналы (выслушивание сердца и легких, измерение артериального давления ручными приборами и т.д.). Более того, далеко не всегда отчетливо слышны звуковые сигналы тревоги, поступающие от мониторов состояния пациента. Как оказалось, отсутствие возможности своевременно услышать звуковой сигнал тревоги приводит к существенному запаздыванию в ответных действиях членов медицинских бригады вертолета, т.к. дублирующие визуальные сигналы тревоги хуже привлекают внимание и менее заметны (Fromm RE, Campbell RN, Schlieter Р.– 1995). Это обстоятельство делает весьма желательным выведение звуковой информации от мониторов на наушники шлемофонов бортовых медиков (Morley AP. - 1996). Из-за вибраций, возникающих во время полета, непрямое измерение артериального давления автоматическими тонометрами, встроенными в мониторы, также сопряжено с большими погрешностями, особенно при низком артериальном давлении (Campbell AN, Lightstone AD, Smith JM, Kirplani H, Perlman M.- 1984; Carrington D. - 1997). В тоже время, катетеризация артерий в целях мониторирования артериального давления по инвазивной методике при оказании экстренной помощи на догоспитальном этапе считается неоправданной тратой времени (Lockey D, Weller R.– 1999). Баллоны для медицинского кислорода обычно выпускаются из нетяжелых сплавов повышенной прочности, позволяющих их заправлять газом под давлением, достигающим 300 атм. Несертифицированные для авиации баллоны с кислородом не должны заноситься на борт воздушных судов. Медицинские контрольные приборы, предназначенные к использованию в вертолете, должны быть легкими и компактными, устойчивыми к тряске. Их корпус должен иметь пыле- и влагозащитное, а также противоударное исполнение. Встроенные батареи приборов должны обладать достаточно высокой емкостью, обеспечивающей работу на протяжении нескольких часов. Весьма желательна возможность подключения прибора к внешнему аккумулятору или к бортовой системе электропитания вертолета. ^ Большой опыт применения санавиации в различных странах для оказания экстренной помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой, свидетельствует о том, что нередко на место происшествия одновременно прибывает медицинский вертолет и наземная бригада скорой помощи. Встает вопрос: всегда ли следует использовать воздушный путь эвакуации пациента если есть возможность отправить больного наземным транспортом, существуют ли ограничения и противопоказания к транспортировке пострадавшего вертолетом? Единого, общепризнанного ответа на этот вопрос не существует. В различных странах используются отличающиеся между собой подходы к решению данной проблемы. Среди определяющих факторов – тяжесть состояния пациента, образовательный уровень прибывших на место происшествия медиков, удаленность ближайшего, а также специализированного стационара (травматологического центра) от места происшествия; наличие оборудования, необходимого для поддержания жизни пациента, на борту вертолета и в автомобиле (Bristow A, Baskett P, Dalton M et al. -1991). В 2004 г группа английских исследователей во главе с J. Black (Black JJ, Ward ME, Lockey DJ. - 2004) разработали проект документа, который был назван “Надлежащее использование в Великобритании вертолетов для транспортировки пациентов с места происшествия в стационар. Алгоритм действий”. Пожалуй, из всех опубликованных к настоящему времени документов, именно в этом алгоритме в наиболее полной и законченной форме освещен порядок действий вертолетной и наземной бригад скорой помощи при одновременном прибытии к месту аварии. В связи с этим он заслуживает краткого изложения в настоящем обзоре. Авторы алгоритма исходят из убеждения, что, за некоторыми исключениями, перевозка пострадавших наземным транспортом является менее рискованной, чем воздушным путем. Исходя из этой предпосылки они постулируют, что при наличии любых обоснованных сомнений в безопасности эвакуации с места происшествия пострадавшего на медицинском вертолете предпочтение должно отдаваться транспортировке наземной службой скорой помощи. Какие же основные противопоказания J. Black с соавторами видят к эвакуации пациента с помощью вертолета? Во-первых, к числу таких ситуаций они относят обструкцию дыхательных путей при невозможности устранить её на месте происшествия, до погрузки пациента в вертолет. Мотивировка такой рекомендации – в вертолете не будет условий для интубации трахеи во время полета, будет сложно выполнить адекватную санацию трахеобронхиального дерева, будет невозможно придать пациенту относительно безопасное положение на носилках, снижающее опасность аспирации (на боку, на животе). В такой ситуации эвакуация вертолетом оправдана лишь в тех случаях, когда предположительное время наземной транспортировки пациента в стационар выходит за пределы 45 минут. Во-вторых, - подозрение на развитие у пациента респираторного дистресс-синдрома взрослых. Такое предположение может быть оправдано при тяжелом ушибе грудной клетки, «высоком» повреждении спинного мозга, тяжелых метаболических расстройствах на фоне шокового состояния, тяжелой черепно-мозговой травме. Мотивировка данной рекомендации также связана со значительными ограничениями в возможности выполнения жизнеспасающих процедур внутри вертолета из-за тесноты и неудобного доступа к пациенту. В случае дальнейшего ухудшения состояния пациента медики наземного транспорта будут обладать более удобными условиями для оказания экстренной помощи. Надо отметить, что авторы алгоритма не считают выявление пневмоторакса на месте ДТП противопоказанием для транспортировки пострадавшего вертолетом. Комментируя данный пункт алгоритма, следует усомниться в возможностях диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых в ходе оказания экстренной медицинской помощи жертвам ДТП на догоспитальном этапе. В-третьих, - состояние геморрагического шока у пациента. Мотивировка – по данным авторов рассматриваемого алгоритма, из общего числа пострадавших в ДТП, имеющих при первичном осмотре на месте происшествия признаки геморрагического шока на фоне внутреннего кровотечения, не менее 30% погибают в течение ближайших 2 часов. Из этой тридцатипроцентной группы пациентов около 70% погибают уже в первые 30 минут после прибытия медицинской бригады на место происшествия, причем подавляющее большинство из них - в первые 15 минут. Вывод авторов – наиболее тяжелые пациенты с геморрагическим шоком безальтернативно погибнут ещё на догоспитальном этапе в ближайшие 15-30 минут после прибытия медицинского вертолета или наземной бригады скорой помощи, довести их живыми до больницы практически невозможно. Следовательно, нет смысла их брать на борт вертолета. Остальные пострадавшие благополучно перенесут транспортировку в стационар любым видом транспорта. При предполагаемой длительности эвакуации в больницу наземным транспортом более 45 минут, рациональнее использовать вертолет. В-четвертых, выраженное психомоторное возбуждение у пациента. Это состояние является относительным противопоказанием для эвакуации воздушным путем, так как при достаточной седатации (обычно заканчивающейся интубацией трахеи и переводом на ИВЛ) такие пациенты с успехом могут быть доставлены в стационар как вертолетом, так и наземным видом транспорта. Существуют ли ситуации, когда транспортировка медицинским вертолетом с места ДТП должна рассматриваться как приоритетная? Среди показаний к экстренной эвакуации вертолетом в разработанном алгоритме J. Black с соавторами на первое место ставят проникающие ранения головы, шеи и туловища. При этом оговаривается, что в Великобритании такого рода травмы при ДТП отмечаются исключительно редко. Более того, процентное отношение таких пациентов среди общего числа поступивших в приемное отделение английских травматологических центров очень невелико, – в данной стране этот показатель в несколько раз ниже, чем, например, в США. Как правило, проникающие ранения являются результатом применения колющего или огнестрельного оружия. В любом случае, доставка больных с проникающими ранениями головы, шеи или туловища должна осуществляться по возможность быстро и целенаправленно в специализированный травматологический центр. При наличии жизненных показаний и достаточного практического опыта у медиков вертолетной бригады, на месте происшествия им может быть доверено выполнение дренирования плевральной полости и полости перикарда. Больные с тяжелой травмой головного мозга должны быть заинтубированы и переведены на ИВЛ. Во всех остальных случаях объем экстренной медицинской помощи на месте происшествия – минимален, все внимание уделяется скорейшей транспортировке в профильный стационар. К другой важнейшей группе пациентов, требующей эвакуации наиболее быстрым методом (т.е. с помощью вертолета), авторы алгоритма относят пострадавших с ожогами в сочетании с ингаляционной травмой дыхательных путей. Таким пациентам необходимо возможно ранее выполнение интубации трахеи (до погрузки в вертолет). И, наконец, показанием к эвакуации с места ДТП пациента “по воздуху” является тяжелая травма позвоночника с повреждением спинного мозга, особенно в сочетании с явлениями дыхательной недостаточности, шоком, а также с челюстно-лицевой травмой. Согласно алгоритму J. Black с соавторами, все пациенты, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи и находящиеся в труднодоступных для наземной службы скорой медицинской помощи местах, должны быть эвакуированы вертолетной бригадой. При оценке затрат времени на эвакуацию пациента наземным транспортом и с помощью вертолета необходимо учитывать ряд важных моментов. На примере Великобритании и малозаселенных территорий Австралии применение медицинского вертолета становится оправданным при расстоянии от места происшествия до стационара более 50 км или при ожидаемых затратах времени на транспортировку, превышающих 30-45 мин. Касаясь оценки времени, необходимого для эвакуации пострадавшего вертолетом, необходимо принимать во внимание техническую задержку с вылетом, связанную с необходимостью в прогреве двигателя и стандартной предполетной проверкой работы бортового оборудования, время в пути к месту происшествия, время необходимое на поиск места ДТП и приемлемого места для приземления, время взлета, время в пути к госпиталю, время на посадку. Если посадочная площадка не расположена в непосредственной близости от приемного отделения стационара, происходит нерациональная трата времени на перекладывание больного в наземный санитарный транспорт с последующей доставкой в приемное отделение. По данным некоторых исследований перекладка больного из салона вертолета в автомобиль скорой медицинской помощи и доставка пациента от борта вертолета до приемного отделения больницы в среднем требует 20 дополнительных минут (Lerner EB, Billittier AS. - 2000). В результате, непродуктивные затраты времени на дополнительные перекладки больного могут занять столько же времени, сколько продолжался сам полет от места ДТП до посадочной площадки при госпитале (Moylan J.A– 1998; Nicholl JP, Turner N., Stevens K. et al. -2003; Pace J. - 1945). Оптимальным считается вариант, когда посадочная площадка вертолета расположена на крыше больницы и связана лифтом с противошоковой палатой. Большой практической значимостью обладает вопрос о наиболее предпочтительном направлении госпитализации – в ближайший к месту происшествия, но не специализированный или в профильный, но удаленный стационар? На этот вопрос в настоящее время так же не существует общепринятого ответа. Имеющиеся на этот счет национальные рекомендации различных стран исходят из тяжести состояния пациента, квалификации медиков вертолетной бригады, а также от ряда других, менее значимых факторов. Представляется, что только специализированная помощь, оказываемая в травматологическом центре, имеющем в своем составе специалистов в области хирургии, травматологии, нейрохирургии, торакальной хирургии, челюстно-лицевой хирургии в состоянии обеспечить надлежащее качество лечения пострадавшим в ДТП. В США практикуется доставка всех экстренных пациентов с механической травмой в травматологический центр и этот подход считается абсолютно оправданным (Cales RH, Trunkey DD.- 1985). Но действительно ли всем пациентам, вне зависимости от степени их тяжести, необходимо пребывание в таком центре? В некоторых странах на этот вопрос дают отрицательный ответ. В Великобритании допускается госпитализация пострадавших в ДТП в ближайший от места происшествия стационар, если тяжесть их состояния менее 15 баллов по шкале ISS. Считается, что сравнительно небольшие стационары способны оказать вполне адекватную помощь таким лицам. Более того, предполагается, что периодическое направление в районные больницы пострадавших в ДТП позволяет поддерживать необходимый уровень готовности этих учреждений к приему экстренных пациентов (British Orthopaedic Association. The care of severely injured patients in the United Kingdom // London: British Orthopaedic Association, 1997). Заступая на дежурство медицинский персонал вертолетной бригады получает информацию о стационарах, которые в данный день готовы к приему экстренных травматологических больных, т.е. имеют в наличие врачей-специалистов нужного профиля, условия для ведения тяжелого больного, работающие диагностические службы (Black JJ, Ward ME, Lockey DJ. - 2004). Как правило, в небольшие больницы, расположенные вблизи аварийных участков дорог, госпитализируют не более одного пациента в неделю. Исследование, выполненное группой специалистов университетской больницей в Цинцинати, функционирующей в качестве специализированного травмоцентра I уровня (S.W.Wright, S. C.Dronen, Th. J. Combts et al. -1989.) позволило конкретизировать показания к использованию вертолетного транспорта для эвакуации пострадавших. Проводился анализ карт регистрации всех вылетов за период с ноября 1984 года по сентябрь 1987 года. В среднем расстояние от больницы до места происшествия составило 22,6 км. В 32,8% случаев место происшествия находилось в 16,1 км от больницы. Среднее время на полет туда и обратно составило 16,4 мин./плюс 3 мин. на разогревание мотора/, среднее время, затраченное на оказание помощи на месте происшествия, составило 21,3 мин. - для пациентов, которых затем транспортировали по воздуху, и 34,6 мин. для пациентов, которых не транспортировали. 55% полетов проводилось в ночное время суток. Было убедительно доказано - не смотря на то что, транспортировка при помощи воздушно-медицинской бригады имеет ряд преимуществ по сравнению с обычной наземной транспортировкой: в воздушно-медицинскую бригаду входит более квалифицированный персонал, который может проводить сложные процедуры как на месте, так и в пути во время транспортировки, эвакуация осуществляется быстрее и пациента можно скорее доставить в специализированный травмоцентр, даже если он не является ближайшим лечебным учреждение, при посттравматической остановке сердца вертолетная медицинская транспортировка в большинстве случаев не показана. Авторы статьи, однако, не рекомендуют безоговорочную политику отказа от выполнения таких транспортировок, ибо в оптимальной ситуации, когда состояние пациента известно и имеется четкая связь с персоналом СМП на месте происшествия и врачом, осуществляющим медицинский контроль за оказанием медицинской помощи, целесообразно направлять вертолет к пациентам с тяжелыми повреждениями, у которых отсутствует сердечная деятельность. Исследователи рекомендуют проводить соответствующую подготовку персонала СМП догоспитального этапа по осуществлению оценки состояния пациента и прогнозированию вероятности его выживания. В целом в мировой практике имеется устойчивая тенденция к переходу к госпитализации всех пострадавших в ДТП в специализированные травматологические центры. Во многих развитых странах для этой цели организуются сеть из крупных многопрофильных стационаров, получивших название “травматологический центр”, позволяющих оказывать круглосуточно без выходных дней необходимую помощь лицам с тяжелой механической травмой. По количеству коек, набору клинических отделений и степени оснащенности травматологические центры разделяют на несколько уровней. При создании травматологического центра за ним закрепляют зону ответственности, внутри которой время доставки пациента вертолетом в стационар не должно превышать 1 часа (Burney RE, Fischer RP. - 1986; Royal College of Surgeons of England and the British Orthopaedic Association. Better care for the severely injured // London: RCSE/BOA, July 2000; Urdaneta LF, Miller BK, Ringenberg BJ, et al. - 1987). Таблица 1.4. - некоторые особенности применения вертолетов для оказания медицинской помощи пострадавшим с механической травмой в различных странах
Использованные сокращения: ч – частично; н/д – нет данных Проанализированные материалы свидетельствуют о существовании целого ряда общих для всех развитых стран закономерностей в применении вертолетов в целях медицинской эвакуации и дальнейшем развитии санитарной авиации. ^ На Европейской конференции министров транспорта были сформулированы следующие предложения, направленные на улучшение ситуации по ДТП в России:
Конкретизируя некоторые из представленных мероприятий, можно, в частности, отметить, что среди приоритетных проблем для России следует выделить улучшение состояния дорог. Это включает (наряду с общим улучшением качества дорожного покрытия) наличие на главных дорогах по краям специальных боковых «звуковых» полос (“tone bands”, “rumble strips”), при наезде на которые задремавшими водителями раздается пробуждающий их шум; развитие сети автострад, которые должны удовлетворять высочайшим стандартам обеспечения скорости, безопасности и экономии топлива. Безопасность здесь достигается:
Современные автострады имеют вертикальную кривизну на поворотах, чтобы улучшить устойчивость и сцепление шин, особенно для автомобилей с высоко расположенным центром тяжести. Дороги могут иметь выпуклость в поперечном сечении, чтобы обеспечить слив воды и снега и улучшить сцепление в плохую погоду. Иногда для дренажа часть дороги (особенно изгибы или повороты) делают из пористого битума. Большая часть дорожных конструкций должна предусматривать возможность максимального поглощения энергии при соударении, чтобы минимизировать риск как для пассажиров автомобиля, так и для окружающих. Например, боковые ограждения крепятся к земле таким образом, чтобы не протыкать автомобиль с пассажирами, а столбы освещения при наезде на них ломаются у основания, чтобы уменьшить резкий удар по автомобилю. Другие дорожные конструкции при ударе должны складываться для плавного гашения энергии, а деревья - убираться вдоль автострад. При проектировании дорог, особенно автострад, может быть использован опыт США, где часть ограждений на высокоскоростных магистралях защищена высокоэффективным барьером Фитча (Fitch Barrier), представляющим собой пластиковые емкости с песком, эффективные в поглощении кинетической энергии и лишенные опасности поражения пассажиров оторванным концом стандартного рельса ограждения. Большая часть знаков и дорожной разметки должны быть ретрорефлективной (т.е., отражающей приходящий свет строго перпендикулярно – что дает большую светоотдачу в направлении водителя, по сравнению с обычными светоотражающими полосами). На придворовых территориях и прилегающих улицах («neighborhoods roads») малой пропускной способности, где много уязвимых участников дорожного движения - пешеходов и велосипедистов всех возрастов, применяется стратегия «успокоение трафика» (traffic calming) («лежачие полицейские», шиканы, велодорожки, блистеры, «островки безопасности», шлагбаумы, пешеходные зоны). Также стоит упомянуть о новых экспериментальных методах регулировки движения в таких зонах («Shared Space» и «Naked Streets»), когда знаки и светофоры заменяют обязательный визуальный контакт участников движения. Как отмечалось выше, особое значение в системе безопасности дорожного движения имеет система здравоохранения. Не останавливаясь здесь на его координирующей роли, отметим некоторые, наиболее важные, на наш взгляд, направления совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Для более эффективного функционирования догоспитального этапа необходимо выполнить ряд мероприятий. Одним из основных является формирование четкой преемственности между отдельными звеньями. В мировой практике существует понятие «цепи выживания» («chain of survival») как универсальной организационной схемы оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Основными компонентами этой схемы являются:
Для совершенствования оказания первой помощи немедиками необходимо следующее:
Как считают Ю.П. Колесников, С.Г. Исманский (1995), система мероприятий по организации медицинской помощи на догоспитальном этапе должна включать:
Кроме того, в эту систему мероприятий должны входить:
Хорошо налаженная телефонная и радиосвязь с ближайшими больницами, аптеками и хозяйствами, имеющими транспортные средства для перевозки людей, должна способствовать оперативности проведения неотложных мероприятий. Необходимо, чтобы в притрассовых населенных пунктах имелись звенья внештатных санитаров из числа санитарных дружин предприятий, школ, хозяйств, которые можно было бы вызвать по местной связи в случае необходимости. На этапе оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе должны проводиться следующие мероприятия:
Необходимо в деталях отработать особенности транспортировки пострадавших с массивными кровотечениями при повреждениях грудной клетки и легких, при внутриполостных кровотечениях. Во всех случаях массивной кровопотери необходимо сообщить по телефону, рации и т.д. в больницу, куда направляется больной, о предстоящей гемотрансфузии. И.С. Элькис, М.Г. Вартапетов (1997) полагают, что медицинская помощь должна оказываться специализированной реанимационной бригадой. Специализированная бригада должна быть оснащена современным портативным монитором, аппаратом ИВЛ и достаточным количеством противошоковых растворов (10-HAES Sterile) и гормональных препаратов (преднизолон и его аналоги). Последовательность оказания медицинской помощи, по их мнению, должна быть следующей:
По нашему мнению, данный алгоритм требует корректировки. В главе 6 данного издания представлены алгоритмы оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе. Данные алгоритмы на протяжении нескольких лет успешно используются в Санкт-Петербурге. На федеральных дорогах и дорогах с интенсивным движением в оказании экстренной помощи пострадавшим может участвовать служба медицины катастроф в рамках интегрированной системы. Например, в Татарстане данная система включает трассовый пункт экстренной медицинской помощи, информационно – управляющую систему, мобильный лечебно-диагностический комплекс и базовые ЛПУ службы медицины катастроф (Кудрявцев В.П., Яковенко Л.М., 1999). Расстояние при этом между трассовыми пунктами составляет около 30 км, а базовые ЛПУ службы медицины катастроф и здравоохранения должны находиться не далее 10км от трассы. Целесообразно также совместное патрулирование персоналом скорой помощи территориальных центров медицины катастроф с работниками ГИБДД. Все машины скорой помощи должны быть оснащены радиотелефонной связью. Заслуживает изучения опыт использования для спасения пострадавших в ДТП специально оборудованных вертолетов (Стажадзе Л.Л. и соавт., 1999). Впервые данная система была внедрена в Германии в 1972г. А уже к 1991г. 75% пострадавших с множественными травмами доставлялись вертолетами, что позволило сократить среднее время доставки пострадавших в стационар до 1часа и менее. Важно отметить, что 1000 вылетов позволяет спасти жизнь 100 пострадавшим. Немаловажно подчеркнуть, что если помощь оказывается в первые 9 мин., удается спасти жизнь 90% пострадавших, при сроке же более 18 мин. – только 15% (Блюмен И., 1999; Pegel G. et al., 1995). В США для транспортировки пострадавших используют частную авиацию, “публичные самолеты” и военные вертолеты. Для введения подобной системы в России необходимы специальная подготовка кадров, четкое регулирование порядка вылетов, скоординированные действия с другими службами, соответствующее оснащение вертолетов. При массовых поражениях организация экстренной медицинской помощи невозможна без четко налаженной системы сортировки (Гринев М.В. и соавт., 1998). При одновременном поступлении большого числа раненых наиболее оптимальным вариантом медицинской сортировки при шокогенных травмах является разделение пострадавших на 4 сортировочные группы:
Использование шкалы мозговой комы (Глазго) и шкалы CRAMS, предназначенной для оценки тяжести состояния пострадавших при сочетанных травмах, оптимизирует процесс медицинской сортировки. При массовых поражениях населения лечение травматического шока проводится по принципу этапного лечения, однако в крупных городах число этапов лечения следует сократить до минимума: первая медицинская – специализированная. В.В. Мешков (1992) предлагает следующие объем и последовательность оказания помощи на месте получения травмы пострадавшему с шокогенной травмой: • временная остановка наружного кровотечения; • устранение острых дыхательных расстройств и (при необходимости) сердечно-легочная реанимация; • аналгезия и седатация; • транспортная иммобилизация; • инфузионная терапия; • наложение асептических повязок; • правильная (определяемая характером травмы) укладка и эвакуация из очага в первую очередь. Имеющийся на настоящий момент опыт персонала Службы «03» при оказании помощи в очагах массовых санитарных потерь в условиях больших городов недостаточен. Поэтому необходимо:
Б.П. Кудрявцев и соавт. (2001) считают, что организация медицинской помощи пострадавшим при массовых катастрофах должна отличаться в зависимости от их типа. В частности, авторы выделяют следующие категории дорожно-транспортных катастроф (ДТК). ^ Высокий уровень безвозвратных потерь в этой категории ДТК предопределен участием в катастрофах легковых автомобилей. Ввиду малой массы и конструктивных особенностей кузов легкового автомобиля легче деформируется по сравнению с кузовами тяжелых по массе других транспортных средств (автобусы, трамваи и др.), что затрудняет извлечение пострадавших из салона автомобиля. При организации помощи раненым следует предусмотреть возможность привлечения специальных аварийно-спасательных служб. Для госпитализации достаточно направить в среднем на каждые 1,8 пострадавших одну бригаду скорой медицинской помощи, а также бригады интенсивной терапии и (или) специализированные бригады. ^ Повреждения в данной категории ДТК являются следствием происшествий с автобусами, грузовыми автомашинами, а также происшествиями на железнодорожных переездах («автомобиль + поезд»). Из-за своей большой массы перечисленные транспортные средства менее травмоопасны по сравнению с легковыми автомашинами, поэтому в ДТК данной категории существенно ниже смертность при одинаковых границах числа медико-санитарных потерь. Тип транспортного средства определяет эпидемиологию этой категории катастроф, так как указанные транспортные средства функционируют круглосуточно и круглогодично. При планировании помощи пораженным в этих случаях следует предусмотреть необходимость привлечения аварийно-спасательных служб (формирований) с тяжелой техникой. ^ I категории. Возникновение катастрофы данной категории в большинстве своем связано с происшествиями электротранспорта, а также с происшествиями «автобус + «автомашина-бензовоз», при этом ведущими поражениями являются ожоговая и взрывные травмы, электротравма. ^ Массовость медико-санитарных потерь при этой категории ДТК определяется низким уровнем организации помощи, в том числе медицинской помощи на дорогах нашей страны (эти катастрофы, в основном, имеют место на дорогах). Транспортными средствами, участвующими в катастрофах данной категории, являются в основном автобусы, легковые и грузовые автомобили. Причины катастроф - опрокидывание и взрывы автобусов, легковых и грузовых автомашин на дорогах, а также их столкновения в городах. Массовость поражения и их причины являются основанием для привлечения сил и средств СМК и аварийно-спасательных формирований сразу же после установления врачами скорой медицинской помощи или работниками ГИБДД факта подобной катастрофы. Это служит очередным напоминанием о необходимости развертывания на дорогах с интенсивным движением так называемых «интегрированных систем» (или иных систем) экстренной медицинской помощи. Авторами разработана методика, позволяющая на основании определения принадлежности конкретной ДТК к одной из выделенных четырех категорий установить вероятный уровень безвозвратных потерь на догоспитальном этапе, а также число раненых, нуждающихся в госпитализации. Для этих целей разработана методика, включающая два этапа. На первом этапе выполняется идентификация категории ДТК по числу медико-санитарных потерь и пострадавших. На втором этапе определяется возможное число безвозвратных потерь и число лиц, нуждающихся в госпитализации. Поскольку проблемы стационарного этапа оказания медицинской помощи пострадавшим и основные направления ее совершенствования были подробно представлены в разделе 1.4, остановимся здесь на заключительном периоде, направленном на уменьшение последствий ДТП (состоянии физического и психического здоровья пострадавших), снижение риска инвалидности, скорейшей интеграции пострадавших в общество. Этим целям отвечает реабилитационный этап, который должен начинаться в стационаре и продолжаться в санаторных и амбулаторных учреждениях (Юрковский С.И., 2004). Основные задачи каждого из этих учреждений представлены на схеме 1.1. При этом особо необходимо подчеркнуть, во-первых, необходимость преемственности в проведении реабилитационных мероприятий на всех этапах, во-вторых, их непрерывность и последовательность для обеспечения стойкого эффекта, в-третьих, комплексность (т.е. включение в систему реабилитации медицинского, физического, психологического, профессионального, социального аспектов) (схема 1.2.). В заключение можно отметить, что проблема дорожно-транспортного травматизма не только крайне сложна, но и многогранна. Она требует объединения усилий со стороны многих министерств и ведомств, служб и структур, правительственного контроля (схема 1.3.), создания единой информационной системы, разработки ряда законодательных и организационно-методических документов. Особая роль в обеспечении безопасности на дорогах принадлежит системе здравоохранения, которая должна не только выступать в качестве координатора всех проводимых в данном направлении мероприятий, но и определенным образом перестроить свою деятельность в части улучшения медицинской помощи пострадавшим (ее ускорение, повышение качества на всех этапах оказания). Научно-методическому обоснованию решения указанных задач в определенной степени служит предлагаемая монография. ^  Схема 1.1 - Фазы реабилитации пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях Аспекты реабилитации   Комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций пациентов, на выявление его компенсаторных возможностей Медицинский   Трудоустройство, профессиональное обучение и переобучение с целью получения новой, приемлемой для пациента (в зависимости от состояния здоровья) профессии  Предотвращение и ликвидация психоэмоциональных расстройств, создание условий для полноценной адаптации пациентов к изменившимся жизненным ситуациям  Схема 1.2 - Аспекты реабилитации пострадавших вследствие дорожно-транспортных происшествий Нормативно-правовая база  Законодательные и исполнительные органы власти  Министерства транспорта, здравоохранения, образования, внутренних дел и др.    Участники дорожного движения Средствамассовой информации    Предотвращение дорожно-транспортного травматизма Промышленность Научно-исследовательские центры     Организация контроля на дорогах ^ Схема 1.3 - Система мероприятий по обеспечению безопасности дорожного движения 1 DALY (Disability Adjusted Life Years) – суммарный показатель величины потерянных жизней в результате смерти и инвалидизации. 2 Например, в мире в 2000г., данный ущерб был оценен в 23 млрд. дол.). 1 Если в России смерть от ДТП учитывается в течение 7 суток после его наступления, то во многих других странах, в т.ч. США, – в течение 30 суток. 1 Источник: Haddon J. W. The changing approach to the epidemiology, prevention, and amelioration of trauma: the transition to approaches etiologically rather than descriptively. // America J. of Public Health. – 1968. vol. 58. – p. 1431-1438. 1 Источник: Reducing injuries from excess and inappropriate speed // European Transport Safety Council, Working Party on Road Infrastructure – Brussels, 1995. – p. 123. 1 В частности, использование сминающихся мачт освещения и других устройств на обочинах дорог, которые разрушаются при ударе, снижают смертности при ДТП на 30% (Cirilion T.A., 1986) 2 Эффективный контроль за соблюдением правил дорожного движения позволяет снизить частоту смертей и тяжких телесных повреждений при ДТП на 51% (Police enforcement strategies to reduce traffic casualties in Europe. Brussels: European Transport Safety Council, Working Party on Traffic Regulation Enforcement, 1999) 2 После 12 часов непрерывного пребывания за рулем вероятность аварии удваивается (Hamelin R., 1987). 1 англ. Military Assistance to Safety and Traffic (военная помощь безопасности и дорожному движению). 1 Англ. Trauma and Injury Severity Score 1 англ. Injury Severity Score 1 Helicopter Emergency Medical Service 2 англ. Search and Rescue 1 фр. Services de l’Aide Medicale Urgente 2 фр. Services Mobile d’Urgence et de Reanimation 1 англ. Helicopters with No Tail Rotor 1 ЕКМТ – Европейская Конференция Министров транспорта - межправительственная организация, учрежденная Протоколом, подписанным в Брюсселе 17 октября 1953г. Она включает Министров 43 стран – полноправных членов, 7 стран – ассоциативных членов (Австралия, Канада, Корея, Мексика, Новая Зеландия, США и Япония) и 1 страны - наблюдателя (Марокко). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям