1. 1 Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности и смертности населения: демографические, социальные и экономические последствия
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
1.6.3.5. США. США обладают самой развитой и разветвленной службой санавиации в мире. С середины 70-х годов на территории США повсеместно стали создаваться службы санитарной авиации, в которых использовались как вертолеты, так: и самолеты. Идея создания таких служб возникла на основе изучения опыта эвакуации раненых с полей военных сражений в госпитали на лечение. Анализ военного опыта указывал на то, что благодаря транспортировке по воздуху повысилась выживаемость и, кроме того, пострадавшим в пути следования могла быть оказана квалифицированная врачебная помощь. Возрастанию роли воздушного пути эвакуации пострадавших способствовало и формирование сети региональных специализированных травмоцентров. Больницы в Северной Америке занимают 3-е место (после морской нефтеразведки и телевидения) по частоте использования воздушных судов (Cottrell J.J., Garrard Ch. -1989). Выполненное T.D.Valenzuela, E.A. Criss исследование, в котором проанализирован опыт гражданского здравоохранения по организации воздушно-медицинской транспортировки в северо-западной части США, обслуживающей население тихоокеанского побережья северо-запада США и юго-востока Аляски за два первых года ее работы с 22 февраля 1982 года по 5 марта 1984 года убедительно доказало, что пациентов в критическом состоянии с тяжелыми травмами можно транспортировать на большие расстояния, и такая транспортировка отрицательно не влияет на исход лечения. Уровень оказываемой во время воздушной транспортировки помощи приближался к тому, какой достигнут в блоках интенсивного лечения медицинского специализированного центра Харборвью. Различий в исходе лечения для пациентов, получивших травмы далеко за пределами Сиэттла и доставленных в медицинский центр Харборвью воздушно-медицинской службой, и пациентов, получивших травмы в Сиэттле и доставленных в центр наземным транспортом, не наблюдалось. Был получен важнейший вывод о том, что для пациентов с тяжелыми травмами или в критическом состоянии во время транспортировки из обычной больницы в специализированный центр не столько важна скорость транспортировки, сколько обеспечение оптимальной медицинской помощи во время нее. Причем в вертолетную бригаду обычно включался врач узкого профиля (например, врач-травматолог при вылете к пациенту с тяжелыми травмами), для оказания в возможно более ранние сроки элементов специализированной медицинской помощи пострадавшему (Valenzuela T.D., Criss E.A..– 1990). Применение медицинских вертолетов позволило решить труднейшую задачу своевременного оказания неотложной помощи населению, проживающему в регионе Великих Озер, особенно в сельской местности. Район Великих Озер характеризуется большой протяженностью, разнообразием природных ландшафтов, разбросанностью индустриальных центров, большим числом сельского населения, что затрудняет применение наземных медицинских транспортных средств. Для обеспечения необходимого качества медицинской помощи в состав экипажа кроме пилота вертолета входит еще врач, прошедший специальную подготовку по вопросам оказания неотложной кардиологической и травматологической помощи, обладающий большим опытом оказания медицинской помощи и лечения пострадавших в догоспитальных и госпитальных условиях и дипломированная медсестра, так же имеющая дополнительную подготовку по оказанию неотложной кардиологической и травматологической помощи. Вертолетная бригада круглосуточно дежурит в больнице, на которую базируется вертолет, что обеспечивает взлет в течение 5 минут от момента принятия решения на вылет. Решение принимается после получения вызова диспетчером и его консультации с врачом летной бригады. В случае возникновения массовых санитарных потерь, прибыв на место врач летной бригады обязан организовать проведение медицинской сортировки и оказание медицинской помощи пострадавшим. Вертолет при необходимости в этой ситуации может использоваться для доставки отдельных пострадавших в лечебно-профилактическое учреждение, а также для розыска потерпевших и выявления наиболее перспективных путей наземной эвакуации (Doyle C.J., Bullen R.N. et al. - 1986). Однако, сравнивать американскую службу санитарной авиации с европейской системой организации вертолетной медицины достаточно сложно. Одна из причин, затрудняющих сравнительный анализ, связана с местными различиями в подходах к организации службы санавиации в каждом из штатов США (Lockey DJ, Weller R. – 1999; Lockey DJ, Davies G, Coats TJ. - 2001). Как указывалось ранее, за основу службы вертолетной медицины был взят опыт, накопленный в ходе боевых действий в Корее и Вьетнаме. Как правило, в США все стационары, обладающие статусом травматологического центра первого уровня, имеют вертолетные площадки, позволяющие не только приземляться вертолетам, но и производить их текущее обслуживание (в первую очередь - дозаправку). В США, в связи с очень высокой частотой использования вертолетов в медицинских целях, неоднократно проводились исследовательские работы, направленные на оценку клинико-экономической эффективности применения данного вида транспорта. Однако, экстраполировать выводы, полученные в ходе указанных исследований, на другие страны мира не вполне корректно из-за многих сугубо американских особенностей не только использования санавиации, но и всей системы оказания экстренной медицинской помощи населению в целом (Dick WF. - 2003). 1.6.3.6. Испания Площадь Испании составляет боле 500 тыс. квадратных километров с постоянным населением в 40 миллионов человек (в разгар туристического сезона население страны возрастает на 20 млн.). Территория Испании разделена на 17 областей, часть из которых имеет самостоятельную систему здравоохранения (RHS). В последние годы двадцатого столетия в Испании появились служба экстренной медицинской помощи (EMS), создание которой было направлено на повышение возможностей RHS, на базе EMS работают медицинские вертолеты. Основная задача медицинских вертолетов – поисковая и спасательная служба, оказание первичной медицинской помощи на месте происшествия, межгоспитальные перевозки пациентов в тяжелом и критическом состоянии. Надо отметить, что система организации здравоохранения в различных областях Испании неоднородна и зависит от местных условий, тоже самое относится и к организации службы санитарной авиации. Около 2/3 вертолетов службы санавиации страны работает только в дневное время, остальные – круглосуточно. Приблизительно в половине областей Испании среднее время между поступившим диспетчеру вызовом и моментом вылета медицинского вертолета на место происшествия составляет 12 минут, в остальных регионах – до 5 минут, в отдельных местностях – менее минуты. Почти 33% вертолетов дислоцируются в аэропортах. К началу двадцать первого столетия в Испании в эксплуатации находилось 29 медицинских вертолетов, из них 17 – двухмоторные. В данной стране преимущественно используются вертолеты Agusta и “Eccuriel” (Burillo-Putze G., Duarte I.H., Fernandez J.A- 2001). На 78% вертолетов работает бригада, состоящая из врача и медсестры, на 16% вертолетов – один врач, на 4% – только медсестра. Всего в службе санавиации Испании к 2001 году было занято 269 бортовых медиков. За год медицинскими вертолетами Испании перевозится около 5 тысяч пострадавших и больных, причем около половины из их числа приходится на межбольничные перевозки, а вторая половина – оказание первичной помощи на месте происшествия. Число погибших во время транспортировки в вертолете колебалось в разных областях Испании от 0 до 2% (Burillo-Putze G., Duarte I.H., Fernandez J.A- 2001). 1.6.3.7. Гонконг На территории Гонконга имеется много островов и гор, которые недоступны наземной службе экстренной медицинской помощи. В связи с этим нередко возникают ситуации, когда для транспортировки пациента в стационар необходим катер или вертолет. Эвакуация пациентов воздушным путем является функцией Государственной службы авиаперевозок (GFS). Больница Памелы Йюд является одним из крупных госпиталей Гонконга, принимающих больных и пострадавших, доставленных вертолетом. Этот стационар открыт для приема пациентов круглосуточно и ежедневно. Через его приемное отделение ежедневно проходит около 500 больных. Больница расположена вблизи юго-западного края международного аэродрома Гонконга, на котором в эксплуатации находится девять вертолетов (шесть машин “S76” и три “S70” фирмы Sikorsky), а также два самолета. Указанная авиатехника предназначена для ведения поисково-спасательных работ в радиусе до 400 км от места базирования. Время от получения указания на вылет и до подъема в воздух авиатехники - не более 20 минут (Бедный М.С. -1961; Wong TW., Lau CC. - 2000) . Межгоспитальные перевозки осуществляются авиатехникой по заявкам удаленных маломощных больниц, а также и по заявкам граждан, обратившихся в телефонную службу спасения. Вертолеты забирают пациентов, нуждающихся в госпитализации в центральный госпиталь, со специально устроенных площадок, расположенных во многих местах Гонконга. Каждый вертолет на борту имеет значительный запас кислорода в баллонах, укладки первой медицинской помощи. Доставка пациента к борту вертолета и от борта вертолета к приемному отделению больницы Памелы Йюд осуществляется наземной службой скорой помощи. Врачи, медсестры и парамедики не входят в постоянный состав летных бригад поисково-спасательных вертолетов, однако медсестры принимающего стационара могут быть привлечены к эвакуации пациентов в тяжелом состоянии (Бедный М. С. -1961; Wong TW, Lau CC. – 2000 ) 1.6.3.8. Италия Италия занимает территорию около 301 тыс. кв. км. (с прибрежными территориальными водами), население республики в 2004 г. насчитывало почти 58 млн. человек. Страна административно разделена на 20 районов. Система здравоохранения организационно включает первичный уровень (врачи общей практики) и госпитальный уровень. Значительная часть медицинских услуг, предоставляемых населению, - бесплатная. Вызов бригад экстренной медицинской помощи, в том числе – вертолетных, осуществляется по единому телефону на территории всей страны. В Италии имеется свыше 100 служб экстренной медицинской помощи, 48 из которых располагают вертолетами медицинского предназначения. В настоящее время осуществляется закупка ещё 9 новых машин (Bellini C, Campone F. -2005). Начало использования вертолетов гражданского предназначения в Италии приходится на конец 1950-х – начало 1960-х гг. В то время в стране была создана пожарная служба, оснащенная вертолетами, которая эпизодически привлекалась к транспортировке больных. Через несколько лет использование вертолетов для медицинской эвакуации пациентов в критическом состоянии стало все более и более обыденным занятием. В настоящее время медицинские вертолеты являются частью общей системы оказания экстренной помощи населению, однако для трех из 20 областей Италии санавиация продолжает оставаться недоступной (Bellini C, Campone F.-2005). В стране в эксплуатации находится 48 медицинских вертолетов, среди преобладающих моделей - “ВК-117” (Eurocopter), Agusta AB-412 (Eurocopter), Agusta A-109E (Eurocopter) (Bellini C., Campone F. -2005). В состав медицинской бригады вертолета входит врач (обычно анестезиолог или реаниматолог), одна или две медсестры. В случае вызова вертолета для оказания помощи пострадавшим в горах, в состав бригады включается профессиональный альпинист. Значительная часть медсестер совмещает работу в стационарах с дежурствами в службе санавиации. Оснащение медицинских вертолетов практически не отличается от оснащения наземного автотранспорта, предназначенного для перевозки пациентов в критическом состоянии. 1.6.3.9. Австралия В Австралии первая служба санавиации, имеющая в своем распоряжении вертолеты, начала функционировать в Сиднее в 1973 г. К настоящему времени служба вертолетной экстренной медицинской помощи обеспечивает доставку медицинской бригады к пациенту по всей территории страны (Holland J , Cooksley D.G -2005). 1.6.3.10. Норвегия Начало использования специально оборудованных медицинских вертолетов в Норвегии приходится на 1988 г. К 2002 г. в эксплуатации в службе санавиации страны находилось 11 вертолетов и 6 самолетов. Из 11 вертолетов 4 является достаточно крупными по размерам и находятся в распоряжении вооруженных сил Норвегии. В летную бригаду данных вертолетов включены 5 военнослужащих и один врач анестезиолог-реаниматолог. Цель использования указанных 4 вертолетов – участие в поисково-спасательных операциях, однако в повседневной жизни значительно чаще они используются при оказании экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелыми механическими травмами. Целесообразность использования вертолетов в стране связана со сравнительно немногочисленным населением Норвегии (около 190 тыс. человек), которое проживает на территории, имеющей большую протяженность с юга на север. Зоны обслуживания вертолетов распределены таким образом, что время полета в наиболее удаленную часть не превышает 1 часа 20 минут (290 км). Средняя продолжительность полета вертолета к пациенту в Норвегии, составляет 26 минут. Вертолеты медицинского предназначения обычно приземляются на заранее подготовленные площадки или на футбольные поля, куда пациент доставляется местной наземной службой скорой медицинской помощи. За последнее десятилетие прошедшего века медицинские вертолеты Норвегии совершили 2078 вылетов и эвакуировали 2166 пострадавших и больных (Nielsen EW, Ulvik A, Carlsen AW, Rannestad B. - 2002). 1.6.3.11. Россия История использования санавиации в России насчитывает многие десятилетия. В СССР санитарная авиация была организована в 1930 при Исполкоме Красного креста и Красного полумесяца СССР с целью эвакуации больных и раненых из отдалённых и труднодоступных районов, доставки туда врачей для оказания неотложной медицинской помощи, перевозки медицинских грузов. В Советском Союзе по заказу Российского Общества Красного Креста и Красного Полумесяца в 1927 году был построен первый специализированный санитарный самолет – воздушная скорая помощь, получивший индекс “К–3”. Конструирование осуществлялось в КБ Константина Алексеевича Калинина. Непосредственную разработку проекта вел А. Н. Грацианский, который держал постоянный контакт со специалистами-медиками. Требования к будущему самолету предъявляли самые жесткие: обеспечение срочной медицинской помощи больным и тяжелораненым непосредственно на месте их нахождения с дальнейшей транспортировкой в ближайшие лечебные учреждения. Исходя из поставленной задачи, старались создать самолет с большими ограничениями на посадочную скорость, пробег и разбег, а также с повышенными требованиям к прочности шасси. Активное участие в обсуждении особенностей устройства санитарного отсека самолета принимал старший врач военно-санитарной службы РККА А.Ф. Лингарт, предложивший свой способ крепления носилок внутри салона. Просторная и светлая кабина, кроме пилота и бортмеханика, вмещала носилки, устанавливаемые в два яруса, и одного врача (рисунки 1.4, 1.5, 1.6). Носилки с больным подавались в санитарный отсек через длинный прямоугольный люк в левом борту фюзеляжа, а затем крепились. Врач располагался в ногах больного на удобном складном кресле. За его спиной имелся шкафчик с медикаментами и баллон с воздухом. Стенки кабины обшивались теплым звукопоглощающим войлоком с подогревом от двигателя. Сама кабина проветривалась двумя вентиляторами, а в проходе разместили плафоны электроосвещения. Пол и все устройства санитарного отсека позволяли регулярно проводить тщательную очистку и дезинфекцию. Полезная нагрузка при четырехчасовом запасе топлива составляла 340 кг. В начале декабря 1927 года установленная на лыжи “санитарка” “К-3” своим ходом прибыла в Москву. На Центральном аэродроме самолет совершил несколько полетов с представителями санитарных служб, продемонстрировав легкий взлет и посадку, отличные устойчивость и управляемость в полете. Особое восхищение вызывал санитарный отсек. Самолету присвоили наименование “РОКК-1” и направили в распоряжение транспортно-экспедиционного пункта управления санитарной службы. В 1928-1930 годах на нем доставили в больницы из труднодоступных районов 30 человек. Тогда это расценивалось как большое достижение.  Рисунок 1.4. – компоновочная схема самолета “РОКК-1” (“К-3”).  Рисунок 1.5. – первый отечественный санитарный самолет “РОКК-1”  Рисунок 1.6. – вариант окраски санитарного самолета“РОКК-1” ( “К-3”)  Рисунок 1.7. - гидросамолет “Ш- 2” Первый отечественный санитарный гидросамолет - “Ш-2”, разработанный авиаконструктором Вадимом Борисовичем Шавровым прошел Государственные испытания с 12 по 17 июня 1931 года, после чего было принято решение о серийной постройке. Первые санитарные самолеты-амфибии “Ш-2” поступили в эксплуатацию в 1933 году (рисунок 1.7.). В хвосте “летающей лодки” был оборудован отсек для носилок конструкции доктора Ф.Ф.Липгарта. Эти самолеты предполагалась эксплуатировать в местностях, где отсутствовали пригодные для посадки аэродромы, но было много озер или рек. Всего было создано 16 самолетов “Ш-2”. Они были настолько конструктивно надежны, что часть из них находилась в эксплуатации до 60-х г.г. прошлого столетия. Случалось, что пилот в плохую погоду терял ориентировку. Так, в 1937 году, экипаж самолета СССР-К-8 (летчик А.Т. Горбачев, механик А.Н. Васильев) получил приказ эвакуировать в Ленинград больную женщину. Авиаторы смогли добраться до места назначения и приняли больную на борт, но на обратном пути потеряли ориентировку и совершили вынужденную посадку на сопредельной территории Финляндии. Шел 1937 год и отношения СССР и Финляндии были весьма напряженные. Тем не менее, финские врачи оказали помощь больной, а власти Финляндии возвратили самолет и экипаж в СССР. В период Великой Отечественной войны вся санитарная авиатехника была передана на фронт, где активно использовалась для эвакуации раненых в тыловые госпитали. В послевоенное время во многих областях СССР активно функционировала санитарная авиация, располагающая самолетами “АН-2”, а позднее и вертолетами отечественного производства, преимущественно различными моделями “МИ”. В целях одновременной эвакуации нескольких пострадавших был создан медицинский вариант вертолета “ЯК-24” (рисунок 1.8.). Основной задачей, стоящей перед службой санавиации, была доставка к пациентам в удаленных лечебных учреждениях врачей-специалистов из областных или центральных районных больниц. На месте решался вопрос о целесообразности оказания того или иного вида медицинских пособий (обычно - оперативного вмешательства) или необходимости эвакуации больного в более крупный стационар.  Рис 1.8. Советский вертолет медицинского предназначения “ЯК-24” Как правило, задачи по оказанию первичной экстренной медицинской помощи на месте происшествия перед службой санавиации СССР не ставились. В последнее десятилетие в Москве, а с 2007 г и в Ленинградской области было организовано дежурство медицинских вертолетов “Бо-105” фирмы “Eurocopter” (рисунок 1.9.), задачей которых стало оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП. На борту вертолета имеется лишь одно место для медицинского работника. Вертолет способен эвакуировать одновременно двух пострадавших на носилках, но доступ врача к пациентам во время полета крайне ограничен. В работе, выполненной специалистами научно-практического центра экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения Москвы (Стажадзе Л.Л. и соавт., 1999.) отмечалось, что в 1997 году в ходе опытной эксплуатации вертолета Бо-105 в г.Москве всего было совершено 111 вылетов,  Рисунок 1.9. - Вертолет “Бо-105”, находящийся в эксплуатации в МЧС России. Используется в Ленинградской области для оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. из них 6 (5,4%) – составили технические вылеты, 10 (9,0%) – консультации, 95 (85,6%)– полеты с целью оказания экстренной медицинской помощи, в том числе и пострадавшим в ДТП. Гончаров С.Ф с соавторами (2006) отмечает: “ МЧС России является сегодня единственной в России структурой, соединившей авиацию и спасателей в единое целое, владеющей уникальной авиационной техникой и укомплектованной летными экипажами, подготовленными на высоком профессиональном уровне. Для отработки технологии применения легких вертолетов с целью оказания ЭМП пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС), в основном пострадавшим в ДТП, Государственный центральный аэромобильный спасательный отряд МЧС России (Центроспас) был оснащен вертолетами зарубежного производства Бо-105 (3 ед.) и Бк-117(1 ед.). Период штатной эксплуатации одного медицинского вертолета БО-105 по программе оказания ЭМП в Москве начался с апреля 1998 г. К этому времени были решены основные организационные вопросы, отработаны нормативные документы, подготовлены 6 вертолетных площадок у городских больниц, оборудованы рабочие места диспетчеров управления воздушным движением. За оперативное использование вертолетов Центроспаса в Москве отвечает Научно-практический центр экстренной медицинской помощи (НПЦ ЭМП) Департамента здравоохранения г. Москвы. В его распоряжении находится один вертолет Бо-105 и один вертолет Бк-117, которые снабжены необходимым медицинским оборудованием для оказания ЭМП (в салоне вертолета установлен медицинский комплект, аналогичный стандартному набору в автомобилях службы скорой медицинской помощи - аппарат искусственной вентиляции легких, блок контроля за параметрами жизнедеятельности и т.д.) и эвакуации пострадавших с места чрезвычайного происшествия. Ежедневно дежурный вертолет Бо-105 или Бк-117 вылетает с базы в г. Жуковском на вертолетную площадку, расположенную в районе 15-й городской больницы Москвы. Дополнительно, в Москве оборудовано еще пять вертолетных площадок, все они находятся возле крупных лечебных учреждений: это городские больницы № 7, № 20, № 36, № 71 и Институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Вертолет вылетает по вызовам диспетчерской службы, в основном на территорию Московской кольцевой автомобильной дороги (для оказания ЭМП пострадавшим в ДТП) и районы города, где есть подходящее место для посадки. С момента получения вызова до прибытия вертолета на место происшествия проходит в среднем 10-15 мин. Время доставки пострадавших в профильные лечебные учреждения с места ДТП составляет 4-8 мин в зависимости от расстояния. Для сравнения, бригады автомашин службы скорой медицинской помощи прибывают к месту вызова в лучшем случае через 15-20 мин (при нормативе - 14), а время доставки пострадавшего до больницы составляет 40 мин и более. Экипаж вертолета Бо-105 состоит из врача-реаниматолога и двух пилотов, вертолет рассчитан на эвакуацию двух пострадавших. Экипаж вертолета Бк-117 состоит из врача-реаниматолога, фельдшера и одного пилота, вертолет рассчитан на эвакуацию 5 пострадавших. В 2005 г. служба оказания ЭМП с использованием вертолетов была создана в Санкт-Петербурге. В августе 2005 г. приступил к дежурству аварийно-спасательный вертолет легкого класса Бо-105 МЧС России, местом базирования которого определен аэродром «Касимово» в пригороде Санкт-Петербурга. Спасательный вертолет оснащен немецким медицинским оборудованием и рассчитан на эвакуацию с места ЧС 2 пострадавших. По согласованию с руководством Санкт-Петербурга вертолет Бо-105 будет доставлять пострадавших в пять лечебных учреждений города: НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, детскую больницу № 1, городскую больницу № 3, Александровскую больницу и Ленинградскую областную клиническую больницу. Дежурными врачами экипажа вертолета будут сотрудники Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (Санкт-Петербург), которые смогут выполнять, кроме основных обязанностей, и функцию спасателей.” В доступной литературе получить информацию об использовании медицинских вертолетов в других частях России не удалось. ^ Вопросы организации работы службы санитарной авиации при оказании экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелой механической травмой незаслуженно мало освещены в медицинской литературе. В тоже время, достижение высокой эффективности использования медицинских вертолетов невозможно без четкого алгоритма действий всей системы. Чрезвычайно важна эффективная деятельность диспетчеров по сортировке вызовов. Ещё в 1986 году Burney RE и Fisher RP (Burney RE, Fischer RP. - 1986) указали на то, что медицинские вертолеты должны использоваться исключительно для оказания экстренной помощи пострадавшим в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, у которых имеется реальная угроза наступления летального исхода в ближайшее время. К сожалению, реализовать этот тезис на практике не так просто. В Великобритании сортировка вызовов по степени срочности была внедрена в середине 90-х гг. двадцатого века в четырех провинциальных службах санавиации (Carrington D. - 1997). Данная сортировка призвана выделить приоритетные поводы к вызову вертолета с тем, чтобы экстренная помощь оказывалась действительно в экстренных случаях. Надо отметить, что в США подобная система сортировки вызовов была внедрена по крайней мере на 10 лет раньше и достаточно хорошо себя зарекомендовала (Clawson J.J. -1985). После внедрения новой системы сортировки вызовов, диспетчеры стали проходить тренировочные занятия, обучающие не только деловому стилю общения со звонящими им людьми, но и умению быстро собрать необходимую информацию в соответствии с разработанным протоколом. Соблюдение упомянутого протокола позволяло уже в первые 30 секунд разговора присвоить вызову ту или иную степень экстренности. Принятая градация срочности вызовов имела основополагающее значение для дальнейших действий диспетчера, в частности, – при решении вопроса о направлении на место происшествия медицинского вертолета. Однако, по мнению ряда английских исследователей, имеющийся протокол оценки срочности вызовов не был совершенен, при его применении до 40% от общего числа звонков получали высшую категорию экстренности (Curka PA, Pepe PE, Ginger VF. - 1991). В Лондоне медицинские вертолеты используются только для оказания экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелой механической травмой. Количество вызовов, ежедневно поступающих в службу экстренной помощи столицы Великобритании, составляет около 1350. В этом городе был разработан и внедрен свой протокол опроса лица, обратившегося за экстренной медицинской помощью. В соответствии с указанным протоколом из всей массы поступивших звонков лишь 2-3 вызова в день заслуживали направления на место происшествия медицинского вертолета. Coats TJ (Coats TJ, Davies G. - 2002) считает, что протокол сортировки вызовов по степени экстренности, внедренный в Лондоне, так же имел недостатки и его использование приводило к занижению истинной потребности города в медицинском вертолете. Во Франции и Германии анализ степени экстренности поступивших вызовов является прерогативой дежурного ответственного врача, который по должности отвечает за всю службу догоспитальной экстренной медицинской помощи. В системе SAMU Франции дежурные диспетчеры, не имеющие высшего медицинского образования, переводят на ответственного врача все вызовы, которые могут быть классифицированы, как высшей категории срочности. В обязанности ответственного врача входит инструктаж звонящего по телефону о необходимых мерах для поддержания жизни пациента, принятие решения о направлении к месту происшествия наземной бригады скорой помощи или медицинского вертолета, а также достижение договоренности о приеме экстренного пациента с наиболее подходящим для данного случая стационаром (Jacobs LM, Gabram SG, Sztajnkrycer MD et al. - 1999). Только дежурный ответственный врач SAMU может принять решение о направлении к месту происшествия медицинского вертолета. Критериев эффективности работы дежурного ответственного врача в системе SAMU не так много. Среди них: число вызовов, закончившихся госпитализацией пациента без оказания медицинской помощи на месте происшествия и во время эвакуации, процент выездов наземных машин скорой помощи (вылетов медицинского вертолета), прерванных до прибытия на место происшествия по отношению к общему числу принятых вызовов. Последний показатель в Германии составляет около 20% и, по мнению местных организаторов экстренной медицинской помощи, снизить его в ближайшее время не удастся (Stolpe E. -1997). В Великобритании нет четко сформулированных показаний к направлению на место происшествия медицинского вертолета. Как правило, за пределами столицы решающее значение при решении вопроса о выборе транспортного средства имеет удаленность места происшествия как от станции скорой медицинской помощи, так и от ближайшего госпиталя, а также объективные сложности проезда к пациенту наземным транспортом. В Лондоне существует другой подход к решению вопроса о выборе средства доставки медицинской бригады к месту происшествия. Во-первых, в помещении оперативного управления городской службы скорой помощи специально выделяют рабочее место для парамедика, обычно одновременно входящего в состав дежурной бригады вертолета. В свободное от полетов время в обязанности данного парамедика входит просмотр всех поступающих в службу скорой помощи вызов и выделение из них случаев, требующих направления на место происшествия медицинского вертолета. Эта сортировка осуществляется на основании определенного алгоритма, позволяющего оперативно выявить происшествия, где можно ожидать пациентов с тяжелой травмой (например, – падения с высоты третьего этажа и выше). Во-вторых, вертолет может быть направлен в тех случаях, когда к месту происшествия уже выслана наземная бригада скорой помощи, но с указного адреса вновь поступают звонки, в которых отмечается быстрое ухудшение состояния пострадавшего. В-третьих, медицинский вертолет может вызвать себе в помощь наземная бригада скорой медицинской помощи. Внедрение указанного протокола вызова медицинского вертолета способствовало снижению количества непрофильных вылетов (Coats TJ, Davies G. - 2002). Для принятия верных управленческих решений необходимо иметь возможность заблаговременно спрогнозировать объем деятельности вертолетной службы неотложной помощи. Американские ученые A.K.Maelone и D.E.Wileox указывают на недостаточную информативность таких показателей, как заболеваемость или численность населения, проживающего в конкретной местности. В результате проведенного исследования они пришли к убеждению, что площадь среднестатистического столичного центра с прилегающими к нему сельскими районами, численность сельского населения такого среднестатистического центра являются наиболее надежными факторами, на основе которых можно прогнозировать объем деятельности вертолетной службы по оказанию неотложной помощи. При одинаковой общей численности населения объем загруженности вертолетных служб, обслуживающих сельские районы гораздо больше, чем объем работы вертолетных служб, работающих в зоне города. Чем больше площадь обслуживаемой зоны сельской местности, тем больше количество транспортируемых пациентов. При этом было установлено, что в вертолетных службах с несколькими машинами не только возрастает общий объем работы, но и увеличивается нагрузка на каждый вертолет (Maelone A.K. и Wileox D.E.– 1987). В России специалистами ВНИИ ГОЧС Р.А.Дурневым, В.М.Резниковым, В.П.Сломянским, М.М.Фахрутдиновым разработана методика, позволяющая определить рациональное место расположения спасательного вертолета, используемого для спасения пострадавших в ДТП на определенной территории. Исходными данными для расчетов является статистика дорожно-транспортных происшествий с привязкой к местам их совершения. При определении веса ДТП для аварийно-спасательного и медицинского вариантов спасательного вертолета необходимы данные по числу и степени тяжести состояния пострадавших в ДТП (или относительному числу раненых). При нахождении координат рационального размещения вертолетной площадки учитываются также существующие зоны обслуживания аварийно-спасательных формирований и станций скорой медицинской помощи на рассматриваемой территории. ^ Имеются национальные различия в вопросе комплектации медицинских бригад санавиации, используемых в различных странах для оказания экстренной медицинской помощи травматологическим больным. В США традиционно в санитарной авиации заняты медсестры и/или парамедики. Привлечение врачебного состава для эвакуации пациентов травматологического профиля с места происшествия используется реже. Такой подход является частным проявлением американской системы оказания скорой медицинской помощи, основанной на принципе “больной доставляется к врачу, а не врач к больному”. Как указывалось выше, в ряде европейских стран действует противоположный организационный подход, при котором на место происшествия для оказания помощи направляется бригада, имеющая в своем составе врача. Сопоставление эффективности применения вертолетных медицинских бригад, имеющих и не имеющих в своем составе врача, представляется интересным. В исследовании, проведенном около 10 лет назад Rhee KJ (Rhee KJ, Bird J. - 1996), был выполнен анализ 395 медицинских отчетов по оказанию экстренной помощи пациентам с тяжелой травмой, предоставленной одной из служб санавиации США. По мнению автора, в 25% случаев состояние пациентов на месте происшествия было настолько тяжелым, что требовало объема помощи, доступного только врачу со специальной подготовкой. В одном из более ранних исследований, выполненном в США Baxt W.G. и Moody P. (Baxt WG, Moody P.– 1987), было продемонстрировано, что включение врача в состав медицинской бригады вертолета сопровождается снижением летальности у травматологических пациентов на 35% по сравнению с прогнозируемым в соответствии с оценкой тяжести по шкале TRISS. Такого снижения летальности не отмечалось в результатах работы вертолетных бригадах, не имеющих врача в своем составе. Интересные результаты были получены в работе Schmidt U. (Schmidt U, Frame SB, Nerlich ML, et al. - 1992). Автор сопоставил результаты работы медицинской вертолетной службы в Германии, где в состав бригады включен врач с медсестрой, и в США, где помощь оказывали медсестра с парамедиком (группы сравнения состояли из пациентов с механической травмой). По результатам данного исследования в первые 30 суток от момента получения травмы в Германии уровень летальности был достоверно ниже, чем в США. В соответствии с установками, действующими в Великобритании, сестринская бригада медицинского вертолета обязана доставить пациента с механической травмой в ближайший стационар (Lockey D, Weller R.– 1999; Lockey DJ, Davies G, Coats TJ. - 2001). Так, например, больной с черепно-мозговой травмой должен быть доставлен в наименее удаленный стационар даже при отсутствии в нем врачей-специалистов необходимого профиля. В тех случаях, когда на борту медицинского вертолета находится врач, пациент может быть направлен в профильный стационар, несмотря на его удаленность от места происшествия (Coats TJ, Davies G. – 2002; van Wijngaarden M, Kortbeek J, Lafreniere R, Cunningham R, Joughin E, Yim R. A - 1996). Это обстоятельство способствует не только сокращению времени между моментом получения травмы и началом оказанием специализированной медицинской помощи, но и в разы уменьшает число межгоспитальных перевозок с необоснованными перегрузками пациента с одного вида транспорта на другой (Schwartz RJ, Jacobs LM, Juda RJ. - 1990). Целесообразность доставки медицинским вертолетом пострадавших с черепно-мозговой травмой и внутренним кровотечением непосредственно в специализированное лечебное учреждение, минуя непрофильные стационары, в большинстве стран мира уже не вызывает сомнений (Lockey D, Weller R.– 1999). Представляет интерес сравнение в различных странах не только общего образовательного уровня у медицинского состава вертолетов, но и степень владения специальными навыками врачей, медсестер и парамедиков. В идеале все участники медицинских летных бригад обязаны уметь выполнять все жизнеспасающие манипуляции как на месте происшествия, так и в процессе эвакуации на вертолете. На самом деле это требование выполняется далеко не во всех странах. В Великобритании парамедики не имеют права использовать препараты для наркоза и миорелаксанты, что нередко значительно затрудняет выполнение интубации трахеи, а во многих случаях заставляет полностью от неё отказаться. По этой причине нередко бригадами парамедиков пациенты доставляются в стационар с тяжелыми проявлениями дыхательных расстройств (Stocchetti N, Furlan A, Volta F. - 1996). В США медицинские сестры и парамедики имеют полномочия использовать миорелаксанты и проводить пациенту наркоз (van Wijngaarden M, Kortbeek J, Lafreniere R, Cunningham R, Joughin E, Yim R. - 1996). При оказании помощи пострадавшим в ДТП необходимость жизнеспасающих манипуляций (к которым относится интубация трахеи и перевод на ИВЛ, электрическая дефибрилляция, наружная кардиостимуляция, дренирование плевральной полости при пневмотораксе и т.д.) возникает практически у каждого второго пациента (Anderson TE, Rose WD, Leicht MJ.– 1987). Техника и последовательность выполнения указанных манипуляций бригадой медицинского вертолета не отличается от протоколов, используемых в отделениях интенсивной терапии. Все врачи, работающие на вертолетах в Лондоне и во Франции, имеют базисную подготовку в области анестезиологии и/или интенсивной терапии (Hoefliger C. -1997). Кроме того, они получают дополнительную специальную подготовку в области неотложной догоспитальной медицины, которая считается обязательной ступенью их профессионального образования. Врачи других специальностей в Великобритании и Ирландии, привлекаемые к сопровождению пациентов в межгоспитальных перевозках на вертолетах или наземным транспортом, обязаны закончить специальный образовательный цикл, продолжительностью не менее двух лет. Обычно это цикл первичной подготовки по анестезиологии или по интенсивной терапии. Понятие “парамедик” также неоднозначно трактуется в различных странах. В Германии первичная подготовка парамедиков занимает не менее двух лет (Lipp MDW, Thierbach A. -1996). В противоположность Германии, в Великобритании переподготовка младшего медицинского персонала на парамедиков занимает всего три месяца (Lockey D, Weller R.– 1999). ^ Использование вертолетов для эвакуации пострадавших с места происшествия сопряжено с определенным риском. Только за период с 1980 по 1985 г.г. в США произошло 47 крушений вертолетов со смертельным исходом для членов экипажа (Burney RE, Fischer RP.- 1986). Надо отметить, что подавляющее большинство падений произошло в ночное время. Как следствие высокой частоты аварий при полетах вертолетов гражданского предназначения, в большинстве стран мира были разработаны национальные правила эксплуатации данной техники, в том числе, – используемой в санавиации. В значительной части стран ночные полеты вертолетов медицинского предназначения запрещены. Практически во всех странах введено страхование жизни и здоровья бортовых медиков санитарных вертолетов за счет работодателя. Технические требования к вертолетам в различных странах могут существенно отличаться. Так, например, в Великобритании не допускается использование в санавиации вертолетов с одним двигателем, хотя полеты таких машин допускаются во Франции. Отчасти такие различия в национальных подходах к допуску тех или иных моделей вертолетов к работе в санавиации связаны и с экономическими аспектами (вертолеты с одним двигателем менее надежны, но существенно экономичнее в эксплуатации и дешевле). В таблице 1.1. представлены наиболее распространенные вертолеты, используемые в медицинских целях в настоящее время. Таблица 1.1. - Количество двигателей на некоторых современных моделях вертолетов, используемых в медицинских целях.
До настоящего времени не создано модели вертолета, идеально подходящей для транспортировки пациентов травматологического профиля. Среди основных требований к такой технике: возможность перевозки двух пострадавших с удобным доступом для оказания экстренной медицинской помощи, наличие мест для двух медицинских работников, а также для необходимого медицинского оборудования и укладок. В тоже время, вертолет должен быть маневренным и способным приземляться в неприспособленных местах (обочина или проезжая часть загородной дороги, городские улицы и площади), экономичным и надежным в эксплуатации. Немаловажно удобство погрузки и выгрузки носилочных пациентов из вертолета (рисунки 1.10, 1.11.). Очевидно, что медицинский вертолет не должен создавать сильного шума и тряски, его основной и хвостовой винты должны быть расположены достаточно высоко, чтобы минимизировать риск случайной травмы у находящихся вблизи людей. Следует отметить, что хвостовой винт более опасен для окружающих, чем основной. В связи с этим уже созданы и приняты к эксплуатации модели ма шин, не имеющих хвостового винта (NOTAR1) (Gurney D. -1997).  Рисунок 1.10. - Внутренний вид и штатное медицинское оборудование современного вертолета медицинского предназначения (“S-74”). Во время полета за безопасность бортового персонала несет ответственность командир вертолета. Посадка машины возле места происшествия всегда сопряжена с повышенным риском и требует от пилота особого внимания. Дополнительную сложность могут представлять случайные люди, окружающие место аварии и не имеющие представления о требованиях правил безопасности вблизи совершающего посадку вертолета (Lockey D, Weller R.– 1999). Выбор места посадки может резко затруднить или, наоборот, существенно облегчить оказание помощи пострадавшему. Следует отметить, что посадка вертолета в непосредственно близости от пациента может привести к его дополнительной травматизации мелкими камушками и другими посторонними предметами, с большой силой отбрасываемыми потоком воздуха из под работающих винтов машины. В тоже время, удаленность места посадки вертолета  Рисунок 1.11. - Задний вариант расположения загрузочного люка в современном медицинском вертолете. от пострадавшего, превышающая 100 м, вносит немало дополнительных сложностей в работу медицинского персонала (Lerner EB, Billittier AS. - 2000). Правила техники безопасности регламентируют порядок работы бригады медиков во время нахождения на борту вертолета и во время оказания помощи на месте происшествия. Их подробное изложение выходит за пределы темы настоящего обзора, в связи с чем здесь излагаются лишь основные положения существующих регламентов. При нахождении машины в воздухе бортовые медики обязаны соблюдать указания пилота вертолета, касающиеся безопасности полета. Выходить из вертолета следует после остановки винтов. Нахождение возле хвостового винта требует особой настороженности от медицинского персонала. Во время выполнения своих профессиональных обязанностей при оказании помощи пострадавшему, наиболее безопасно находиться впереди кабины вертолета, т.е. в зоне оптимальной видимости с места пилота. Бортовые медики должны быть экипированы в удобную для работы форменную одежду, а при вынужденном оказании медицинской помощи пострадавшему вблизи вертолета с работающим двигателем, персонал обязан носить шлем и защитные очки (Bristow A, Baskett P, Dalton M et al. -1991). В.Новиков указывает, что нельзя трогать руками фюзеляж машины до тех пор, пока заземляющий тросик не коснется поверхности земли, необходимо помнить о том, что концы лопастей несущего винта опускаются к поверхности земли тем ниже, чем медленнее они вращаются, носилки с пострадавшим и снаряжение нужно переносить как можно ниже и параллельно поверхности земли, все легкие предметы в радиусе 50 метров надо зафиксировать или закрепить различными способами во избежание попадания их в винты или турбины вертолета. Защитные каски спасателей обязательно должны быть застегнуты под подбородком. Необходимо использовать защитные очки (Новиков В. -2005) |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям