1. 1 Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности и смертности населения: демографические, социальные и экономические последствия
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
1.3. Роль медицинской службы в решении проблемы снижения инвалидности и смертности от дорожно-транспортных травм Весь процесс оказания помощи при сочетанной травме |
|
^ Рациональная организация медицинской помощи на всех этапах ее оказания является одним из приоритетных факторов, позволяющих уменьшить последствия полученных травм. При оказании адекватной медицинской помощи каждого двадцатого из 100 погибших можно было бы спасти (Смирнов И.А., 2002). Значение адекватной медицинской помощи подчеркивает тот факт, что из всех ДТП на города приходится более половины (55,6% - 56,3%), а среди умерших лишь 35-38%. Большая же часть пострадавших погибает в сельской местности, где возможности медицинской службы более чем скромные (Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999). Если в крупных городах показатель тяжести составляет 9 погибших на 100 пострадавших, то в райцентрах – 10, а в иных населенных пунктах –14, на федеральных же дорогах – 21 (на каждые 100 км федеральных дорог приходится 42 ДТП). Проблема правильной организации медицинской помощи наряду с медико-социальным имеет и экономический аспект. На 3-ей ежегодной конференции по вопросам транспорта, безопасности движения и здоровья, проходившей в Вашингтоне в 1997г., была подчеркнута необходимость международной кооперации с выделением финансовых ресурсов по принципу «пятьдесят на пятьдесят»: 50% средств на организационно-технические мероприятия, 50% - на медицинские мероприятия (Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 1999). В Евросоюзе затраты на медицинскую помощь в случае гибели пострадавшего составляют в среднем 7 тыс. евро, а при тяжелых – травмах 12 тыс. евро, что в переводе на весь европейский регион может составлять около 10 млрд. евро ежегодно (Costs–benefit analtsis of road safety improvement – final report // London, ICF Consultiny, 2004). Значимость своевременного оказания медицинской помощи определяется тем обстоятельством, что 50% смертей при ДТП происходят в течение нескольких минут после него – на месте происшествия или по пути в больницу (Buylaert W., 1999; Reducing the severity of road injuries through post impact care. – Brussels: European Transport Safety Council, Post Impact Care Working Party, 1999). В странах с низким и средним уровнем дохода большинство пострадавших умирало до поступления в больницу (Mock C.N., 1998). Важным фактором риска развития смертельного исхода в них является также недостаточное качество помощи в стационаре, отсутствие должной подготовки специалистов (MacGowan WA., 1997). По данным А.З. Фархатова (2000), в течение первого часа после ДТП погибает 61,1% пострадавших; а среди доставленных в стационар и впоследствии погибших 75,8% умирает в первые сутки. Одной из причин высокой летальности является недостаточное качество помощи на догоспитальном этапе. По данным А.С. Ермолова и соавт. (2003), процент ошибок диагностики у специализированных бригад составляет 13,5%, а у линейных – 33,1%; а недостаточный объем оказанной помощи соответственно имеет место в 8% и 65% случаев. Согласно данным аналитического отчета «Проблемы регламентации действий на месте ДТП», лишь 20% летальных исходов до прибытия в лечебное учреждение связаны с получением травм, не совместимых с жизнью, а 80% - с несовершенством в организации и технологии выполнения работ по ликвидации последствий ДТП. Характеризуя состояние проблемы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, можно отметить следующее. В Нижегородской области с места ДТП в лечебные учреждения бригадами скорой помощи были доставлены только 0,6% - 6% (с разных дорог) пострадавших (Пахомова Н.П. и соавт., 1995). В срок до 30 минут от момента ДТП было доставлено только 32,9-33,3% пострадавших. Основными причинами запоздалого поступления пострадавших в стационар являлись: несвоевременное прибытие транспорта (37,7%), большие расстояния до лечебных учреждений (41,9%), поздний вызов на место происшествия (12,4%). Первая помощь была оказана только 5,7% пострадавших. Догоспитальная помощь была своевременной и полноценной лишь у 6,8% - 13,7% пострадавших. Восстановление сердечной деятельности осуществлялось в 13,1% случаев, дыхания – в 6%, мероприятия по борьбе с шоком – в 16,3%; иммобилизация – в 36,3%. Без установленного диагноза были доставлены в ЛПУ 45,8-63% пострадавших, у 6,4–7,8% он был неясным. В 26,3% случаев не были распознаны внутренние кровотечения, в 64% – повреждения органов грудной клетки, в 11.3% – органов брюшной полости, в 2,7% – конечностей. Машины санитарного транспорта были недостаточно оснащены медицинским оборудованием и медикаментами, не приспособлены для сельских дорог и больших расстояний. С.М. Журавлев и соавторы (1993) приводят данные о низком качестве диагностики на догоспитальном этапе, где погибает более 60% пострадавших. В 38,7% случаев не были диагностированы тяжелые повреждения органов грудной и брюшной полости, в 45% - тяжелые переломы костей таза и верхнего отдела бедра. Вместе с тем важным является решение вопроса о соотношении времени на проведение полного (а не синдромального) объема диагностики, оказания адекватной помощи на догоспитальном этапе и времени транспортировки пострадавшего в стационар. Важным фактором, влияющим на уровень смертности вследствие ДТП, является организация оказания медицинской помощи пострадавшим на стационарном этапе. По данным R. Martinez (1996), C.N. Mak (2003), соотношение между случаями смерти в результате дорожно-транспортных происшествий, повреждениями, требующими госпитализации, и легкими травмами составляет 1:15:70. При этом, уровень летальности при лечении в специализированных травматологических отделениях у взрослых вдвое и у детей втрое ниже по сравнению с таковым в случае лечения в общехирургических отделениях. (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004). Основополагающим законодательным документом, определяющим правовые основы обеспечения безопасности дорожного движения в России, является Федеральный закон от 10.12.95 № 196 «О безопасности дорожного движения», в котором определены медицинские аспекты проблемы. В частности, указывается, что в случае ДТП оказывается доврачебная помощь на месте его получения, квалифицированная медицинская помощь на месте ДТП, в пути следования в ЛПУ и в лечебном учреждении. Этим законом, а также постановлением Правительства РФ от 29.05.95 № 647 «Об утверждении Правил учета дорожно-транспортных происшествий» и Приказом МЗ РФ от 17.10.95 № 282 «О введении правил учета дорожно-транспортных происшествий» определено также, что в государственную статистику ДТП включаются лишь те из них, при которых имеются раненые и погибшие (за некоторым исключением). Раненым считается лицо, получившее в ДТП телесные повреждения, обусловившие госпитализацию на срок не менее 1 суток или необходимость амбулаторного лечения, а погибшим – лицо, погибшее на месте происшествия или умершее в течение 7 суток после такового. Как отмечалось в предыдущих разделах, указанный подход отличается от принятого в других (в первую очередь, добившихся существенных результатов в обеспечении безопасности дорожного движения) странах мира, что затрудняет сопоставимость статистических данных и не способствует полноте учета показателей заболеваемости и смертности от травм (Mohan D., 2002). Поэтому одной из приоритетных задач системы здравоохранения в современных условиях является обеспечение полной и достоверной информации и донесение ее до широкой аудитории. Система здравоохранения, исследуя причины и факторы ДТП, способы их предотвращения и снижения тяжести травм, обеспечивая информированность заинтересованных лиц (от политических деятелей до участников дорожного движения), призвана сыграть координирующую роль в снижении уровня травматизма (Loimer H, Guarnieri M., 1996; Henderson M. 1996; Mackay G., 2001.). Проблема координации деятельности всех служб, в т.ч. в плане создания единой базы данных, актуальна и для других стран. В большинстве стран существуют различные национальные системы сбора данных о ДТП, использующие протоколы полиции, данные учреждений здравоохранения, страховых компаний, специализированных учреждений и правительственных ведомств и др. Но качество и достоверность этих данных в разных странах и для разных систем внутри одной страны различны. В связи с этим ВОЗ опубликовала «Руководство по отслеживанию травматизма», призванное унифицировать существующие подходы (Holder Y. et аl., 2001). Наряду с системами, функционирующими в отдельных странах, есть также объединения региональных систем:
Обилие источников информации, их многоотраслевой характер затрудняет согласование всех данных, координацию и распределение информации между отдельными пользователями. Скоординированные системы получения и управления данными существуют лишь в нескольких странах. Так, Национальная система выборочного исследования автомобильного транспорта в США включает информацию из четырех источников:
Данное обстоятельство позволяет оценить общую картину и разработать соответствующие решения на национальном уровне (Fatality analysis reporting system (FARS): web-based encyclopedia, Washington, DC, National Highway Traffic Safety Administration, 1996). В системе адекватного информационного обеспечения проблемы ДТП отдельный блок проблем связан с оценкой качества оказанной медицинской помощи, которая в настоящее время, по существу, отсутствует (Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999). Кондратьев В.Д., Лисин В.В. (2000) среди проблем в организации медицинского обеспечения при ДТП выделяют несовершенство законодательной базы. Так, существует законодательное требование (Положение о ГИБДД МЦД РФ, утвержденное Указом Президента РФ от 15.06.1998 г. № 711) об оказании медицинской помощи пострадавшим при ДТП работниками дорожно-патрульной службы ГИБДД. Однако медицинская деятельность относится к лицензируемым видам деятельности. Лицензирование же медицинской деятельности подразделений ДПС ГИБДД возможно только при наличии штатных медицинских работников, что нормативно не предусмотрено, отсутствуют и соответствующие стандарты объемов и качества медицинской помощи, что делает невозможным адекватную организации данной деятельности и подготовку специалистов. Ни в одном законодательном акте не учтена также ответственность водителя за состояние своего здоровья, что является одним из факторов ДТП, не говоря уже о психофизиологических особенностях водителей, их личностных и характерологических характеристиках, влияющих в т.ч. на частоту нарушений ПДД. Не определено законодательно понятие алкогольного и наркотического опьянения. Проблема адекватного медицинского обеспечения профилактики и ликвидации последствий ДТП, в первую очередь, должна быть полностью определена и закреплена в соответствующих законодательных документах. Следующим необходимым условием для создания системы безопасности на дорогах (в т.ч. в части медицинского обеспечения) должно быть формирование единой информационной базы, сопоставимой с таковой в других странах. Третий комплекс проблем касается разработки алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на различных этапах. Учитывая, с одной стороны, многогранность задач, связанных с решением данной проблемы, а с другой, специфичность этих проблем, рассмотрению этих вопросов посвящен специальный раздел. 1.4. Организационные основы оказания помощи пострадавшим с сочетанными травмами как неотъемлемый элемент совершенствования оказания помощи при дорожно-транспортных травмах Следует подчеркнуть, что доля сочетанных травм при дорожно-транспортных происшествиях достигает 70%, частота осложнений при них – 80% и более; уровень инвалидизации – 33%, летальности от 33% до 89% (Ерюхин И.А., 1996; Брискин Б.С. и соавт., 1997; Охотский В.П., 1997). Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью, она требует привлечения многих специалистов — реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов. В последнее время, этой проблеме стало уделяться гораздо больше внимания. Тем не менее, пока еще нет государственной статистики такого рода повреждений, только начинают определяться важнейшие организационные принципы оказания помощи этим пострадавшим. На заседании объединенного пленума комиссии МЗ РФ и РАМН (Ярославль, 1999), посвященного данной проблеме, обращалось внимание на отсутствие единых подходов в организации помощи при сочетанной травме. Как отмечают И.С.Элькис, М.Г.Вартапетов (1997), в настоящее время нет единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Более того, по-разному употребляются и термины, характеризующие данный вид повреждений, поэтому для оптимального понимания проблем необходимо определиться в понятиях. Изолированная травма – повреждение одного внутреннего органа; повреждение одного сегмента конечности. Сочетанная травма – повреждение двух и более областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности). Множественная травма – повреждение двух и более органов одной анатомической области; повреждение двух и более сегментов конечности. Комбинированная травма – патологическое состояние, вызванное одновременным или последовательным воздействием двух и более поражающих факторов, при которых наиболее отчетливо выступает феномен взаимного отягощения, отличается по своему течению и исходам от одиночных повреждений. Все вышеуказанное может объединяться термином политравма, который более уместно употреблять в качестве своего рода сигнала для оказания экстренной (в первую очередь, противошоковой) терапии (Haas N.P. еt аl., 1995). Проблема политравм – это в значительной степени проблема пострадавших в ДТП. Несмотря на то, что задача помощи пострадавшим с политравмой разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими. Не последнюю роль играет то, что специфика организации помощи при сочетанной травме не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще. В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощных больницах, располагающих квалифицированными кадрами специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург). Однако мировой опыт последних тридцати лет свидетельствует о необходимости концентрировать таких пострадавших в специализированных травмоцентрах. На протяжении последних пятидесяти лет наибольшие достижения в разработке проблемы лечения сочетанных повреждений получены благодаря усилиям научных коллективов трех учреждений нашей страны, а именно Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Ежегодно в каждое из этих учреждений доставляют около 700 пострадавших с сочетанной травмой, большинство из которых являются жертвами дорожно-транспортных происшествий, 25% получают сочетанную травму вследствие падения с высоты и около 20% - от прочих причин. Реанимационные отделения этих центров функционируют в тесном контакте как со станциями СМП, так и с отделениями сочетанной травмы, травматологии, неотложной торакоабдоминальной хирургии и неотложной нейрохирургии. Изучение состава пострадавших, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, показало, что 35,1% из них пострадали в автотранспортных происшествиях (Марчук В.Г., 2000). У всех пострадавших были сочетанные и множественные повреждения (в т.ч., у 22,1% было повреждение более трех сегментов). У 46,5% имелись повреждения головы; у 35,9% – груди; у 51,9% – живота; у 32,1% – таза; у 16% – позвоночника; у 87,8% – конечностей. В среднем на одного пациента приходилось 2,7 повреждений. Частота политравм составляет в крупном промышленном городе в среднем 1 на 1000 населения в год, а летальность при политравме – 23,2% (Бондаренко А.В. и соавт., 2004). Для планирования оказания медицинской помощи наряду с видами повреждений важное значение (особенно при оказании помощи на догоспитальном этапе) имеет анализ частоты проявления отдельных симптомов (синдромов). По данным В.И. Потапова, Н.А. Мишиной (1994), В.А. Соколова, В.И. Потапова (1999) основными синдромами у пострадавших при ДТП являются: острая кровопотеря и шок (в 60-70% случаев), острая дыхательная недостаточность (15-20%), мозговая кома (20-25%), прочие (10%). Главным и определяющим синдромом у пострадавших с сочетанной травмой, по мнению В.А. Соколова (1999), является травматический шок (у 60% пострадавших), а также расстройства дыхания. Как отмечают Е.К. Гуманенко (1997, 1999), П.Г. Брюсов и соавт. (2000), основными формами течения острого периода травматической болезни могут быть: травматический шок (в 62,8% случаев), травматическая кома (18,3%), острая дыхательная недостаточность (13,2%), острая сердечная недостаточность (5,7%). При этом авторы подчеркивают значимость такого патогенетического механизма, как резкое снижение поступления в ткани кислорода при травматическом шоке (гипоперфузия), что ведет к развитию раннего эндотоксикоза, метаболическому ацидозу и является фактором риска развития острого повреждения легких. ^ , принято разделять на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. Состав пострадавших и приоритеты лечения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств. Данное обстоятельство обусловлено, в т.ч. высокой летальностью на догоспитальном и реанимационном этапах. В результате от исходного количества пострадавших выживает только часть пострадавших, причём из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются далеко не все, часть - становятся инвалидами. Различные аспекты классификации, диагностики и лечения сочетанной травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях травматологов и хирургов СССР и России, начиная с 1957 г. Благодаря работам сотрудников Военно-медицинской Академии, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, ЦИТО достигнут известный прогресс в понимании проблемы. Учитывая множественность повреждений при ДТП и их тяжесть, понятна необходимость оказания им своевременной квалифицированной медицинской помощи. Однако существует ряд проблем в организации оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе (позднее прибытие бригад скорой помощи, отсутствие в ряде случаев синдромальной трактовки тяжести состояния, формальный подход при лечении тяжелой травмы), что доказывает необходимость срочной госпитализации пациентов (Nicholl J.P. еt аl., 1996). В России ситуация усугубляется тем, что у персонала выездных бригад практически отсутствует возможность получения оперативной квалифицированной консультативной поддержки профильных специалистов (Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под редакцией С.А. Селезнева, В.А. Черкасова – Пермь, 1999; Костомарова Л.Г. и соавт., 2005). В этих условиях особенно важна роль диспетчерской службы, на которую возлагается обеспечение устойчивой связи с бригадами, в числе прочего обеспечивающей помощь при принятии решения по ведению пациента, психологическую поддержку сотрудников бригад. Большее внимание следует уделять также разработке и широкому внедрению алгоритмов действий медицинского персонала. О проблемах оказания помощи пострадавшим с политравмой и на догоспитальном этапе, и в стационаре свидетельствуют и данные других исследований. В Саратове только 20% вызовов к пострадавшим при травмах обслуживаются реанимационными бригадами и бригадами интенсивной терапии, что не позволяет обеспечить должное качество помощи на догоспитальном этапе и является фактором, способствующим развитию летальных осложнений (Садчиков Д.В. и соавт., 2005). В работе бригад СМП не используется алгоритм диагностики тяжести состояния пострадавшего и выявления различных повреждений. Практически те же проблемы существуют при оказании помощи на уровне центральных районных больниц, причем здесь они сочетаются с недостаточной материально-технической базой для оказания должного объема помощи. На этапе многопрофильного стационара зачастую многие диагностические службы отделены от экстренных операционных, что ведет к несогласованности их действий и многочисленным внутристационарным транспортировкам больных, находящихся в тяжелом состоянии, что может привести к прогрессированию тяжести. Ввиду отсутствия ряда технических средств в стационаре не используются эффективные технологии анестезиолого-реанимационной помощи (Ерюхин И.А., 1996). Ошибки в диагностике у пострадавших с политравмой составляют в среднем 20%; у 33% пострадавших правильный полный диагноз ставится с опозданием, что исключает возможность проведения своевременной адекватной терапии (Межидов С.М., Самсон С.П., 2004). Это связано как с субъективными причинами (незнание врачами особенностей клинического течения политравм), так и объективными причинами (тяжесть состояния, стертые или измененные клинические симптомы, утрата сознания и др.). При оказании помощи этим пациентам в стационаре необходимо выявить доминирующее повреждение, определить характер, объем и последовательность лечебно-диагностических мероприятий (Ostern H.A., 1999; Noytkolb D. et al., 2001). Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20 до 60% (Плаксин С.А., 1995; Шевалаев Г.А. и соавт., 2002; Бондаренко А.В. и соавт., 2004; Altemeyer K.H. еt аl., 2004). Около 80% летальных исходов происходят в первые 12 часов, а более половины – в течение первых 6 часов после поступления в стационар (Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л., 2002). Наиболее высокий уровень летальности отмечается при сочетании черепно-мозговой травмы и повреждений внутренних органов. Из общего числа умерших 51,7% погибают в первые сутки поступления. При этом важно подчеркнуть, что анализ уровней летальности должен проводиться с учетом тяжести травм (индекс тяжести травм – ISS – был разработан Бэйкером в 70-е годы). Так, при минимальном значении индекса (от 1 до 8) летальность составляет 0,2%, при значении же более 50 – составляет 54% (P. Giot, 2001). В России для определения тяжести и исходов шокогенных травм используются система оценок по Ю.Н. Цибину и шкалы разработанные клиникой ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова. Анализируя причины низкого уровня диагностики множественных повреждений и, следовательно, недостаточно высокой эффективности лечения, важно отметить следующее обстоятельство. При оказании помощи линейными бригадами и врачами общехирургических стационаров, как правило, выделяется один, ведущий, по мнению врачей, диагноз, не учитывается сочетание повреждений, проводится ограниченный объем лечебно-диагностических мероприятий. Это ведет к дефектам в оказании медицинской помощи, которые, в свою очередь, могут являться причиной или способствовать развитию летальных исходов (Гончаров А.В., 2002). Так, по данным И.А. Ерюхина, В.Г. Марчука (1998), при наличии (в качестве ведущих) повреждений головы и шеи наличие дефектов имело место в 77% случаев (на 1 пациента в среднем приходилось 2,2 дефекта); при повреждении груди – в 63% (в среднем 2,2 дефектов); живота и таза – в 75% (в среднем 2,5 дефекта); позвоночника – в 83% (2,1 дефект); конечностей – в 56% (1,7 дефекта). Наличие указанных дефектов в 78% случаев привело к развитию осложнений, которые в 24,6% случаев способствовали развитию летальных исходов. Эти данные доказывают необходимость создания региональных специализированных многопрофильных центров для лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, роль которых состоит не только в оказании адекватной медицинской помощи данному контингенту пациентов, но и в осуществлении методических функций, в т.ч. по обобщению опыта, совершенствованию лечебно-диагностического процесса, обучению медицинского персонала. Планируя систему оказания помощи пациентам с сочетанными повреждениями, следует иметь в виду и такое обстоятельство. В.А. Соколов (1998, 2005) считает, что построение диагноза при сочетанной травме должно быть следующим:
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к следующим группам:
Не отрицая значения указанной классификации, следует, однако подчеркнуть специфичность течения травматической болезни при тяжелой сочетанной травме, которая обусловлена рядом синдромов: синдром взаимного отягощения; комплекс ответных реакций на «болевую агрессию»; ускоренность и интенсивность происходящих в организме разрушений; синдром «порочных кругов»; синдром депрессии иммунной системы (Брунс В.А. и соавт., 1994; Плаксин С.А., 1995; Meislin H. et аl., 1999). Это определяет общие для всех видов повреждений патологические процессы – травматический шок, кровопотерю, дыхательную недостаточность. Поэтому тактика ведения пострадавших должна включать два основных элемента:
Оперативное лечение в этих случаях проводится только по абсолютным показаниям. Последовательность оперативных пособий определяется степенью опасности патологии и ее влиянием на функции систем жизнеобеспечения. Основными принципами оказания медицинской помощи пациентам с травматической болезнью являются (Лебедев В.Ф., Марчук В.Г., 1996):
И.А. Ерюхин (1996) указывает на необходимость раннего начала лечения на догоспитальном этапе (включая восстановление сердечной деятельности, внешнего дыхания, в т.ч. с использованием искусственной вентиляции легких, осуществление интенсивной, в т.ч. инфузионной терапии в пути следования), упреждающего лечения (профилактики) осложнений; постепенного восстановительного хирургического лечения с этапной реабилитацией. Специфика представленных особенностей политравм и необходимость оказания пострадавшим экстренной медицинской помощи позволяет, по мнению А.Н. Нагнибеды (1991), сформулировать новые подходы к оказанию помощи пострадавшим, основанные на концепции травматогенеза. Автор считает, что травматогенез – это триада, объединяющая условия, механизм причинения и вероятность его реализации у пострадавших при ДТП. Сведения о травматогенезе служат объективным эквивалентом жалоб и анамнеза при невозможности или затруднении контакта с пострадавшим, что позволяет использовать его в качестве алгоритма построения рациональной диагностической и лечебной тактики путем достоверного исключения вероятных по травматогенезу повреждений путем применения объективных методов исследования. Травматогенез является основой построения вероятностных и ситуационных диагностических моделей, предназначенных для использования в условиях дефицита времени, квалифицированного медицинского персонала и диагностических средств, в т.ч. при чрезвычайных ситуациях и несоответствии потребностей в силах и средствах скорой медицинской помощи их наличию. С.Ф. Багненко и соавт. (2000) считают, что на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с политравмой основными принципами должны быть минимальное время от момента получения травмы до получения первой врачебной помощи, достаточность объема и качества помощи на месте и при транспортировке, доставка пострадавшего в специализированный стационар. В стационаре этими принципами являются достаточный объем и качество противошоковой терапии, минимальное время и максимальный объем диагностических исследований на фоне продолжения противошоковой терапии, привлечение всех необходимых специалистов, обеспечение поэтапного оперативного лечения. В.Ф. Лебедев и В.Г. Марчук (1996) полагают важным наличие в приемном отделении формализованной сортировочной карты, позволяющей унифицировать подходы к оценке тяжести повреждений, их локализации, определению очередности диагностических и лечебных мероприятий, противошоковой и других видов терапии. В лечебных отделениях такие же функции должна выполнять специальная история болезни. Лечение пострадавших в стационарных условиях должно проводиться в специализированных (противошоковых) центрах (отделениях), самостоятельных или базирующихся в крупных многопрофильных стационарах (Гафаров Х.З., Муругов В.С., 1999). Они должны включать ряд блоков:
А.С. Пушков (2000) считает, что на стационарном этапе помощь пострадавшим может быть организована в двух вариантах:
После перевода из названного отделения пациент должен наблюдаться тем специалистом, по профилю которого имеется наиболее тяжелое повреждение (он и должен выполнять роль координатора). Второй вариант реализован в некоторых регионах России, в частности, в Московском НИИ скорой помощи им. Склифосовского, где наряду с отделением сочетанной травмы есть также отделение неотложной торакоабдоминальной и нейрохирургии (Ермолов А.С. и соавт., 2003). Причем, опыт функционирования отделения доказывает его эффективность: при общем уровне летальности от политравм, составляющем в среднем 33%, в данном ЛПУ она почти вдвое ниже (17-18%). Несколько иные показатели, которые все же доказывают существенные различия в уровне летальности пострадавших при традиционной организации медицинской помощи и оказании ее в специализированном отделении для больных с множественной и сочетанной травмой приводит А.В. Бондаренко (2004): 8,2% и 13,4% - соответственно, особенно при сочетанной травме с наличием черепно-мозговых повреждений (26,4% и 13,2%). А.А. Пронских, Ю.С. Федоров (1999) считают, что возможны два варианта стационарного лечения: либо госпитализация в специализированный центр непосредственно с места ДТП, либо перегоспитализация из другого стационара. В составе бригад, осуществлявших лечение пострадавших в специализированном центре, по мнению автора должны быть наряду с вышеуказанными специалистами (хирург, нейрохирург, травматолог) также анестезиолог-реаниматолог и специалист по политравме. В отделении обязательно должна быть организована возможность проведения УЗ-диагностики, эндоскопии, компьютерной томографии. При лечении пациентов с политравмами координирующую роль должен играть реаниматолог, а само лечение должно осуществляться в отделении политравм, где пациента одновременно наблюдают все специалисты (хирург, нейрохирург, травматолог и др.). Причем комплексное лечение должно предусматривать наличие «ортопедической» реанимации (при лечении переломов таза и конечностей), а также раннюю реабилитацию (Бондаренко А.В. и соавт., 2004; Hoffman P.A., Goris R.J., 1991). При планировании объема помощи пострадавшим с политравмой необходимо учитывать данные, полученные П.Г. Брюсовым и соавт. (1998). Хирургическая активность при сочетанной травме колеблется от 69,9% до 100% и составляет в среднем 87,8%. Наибольшее количество операций выполняется при наличии в качестве ведущих повреждений конечностей (у 30% пострадавших) и груди (27,1%), далее по уровню убывания следуют повреждения живота (14,1%), таза (13,1%), черепа и головного мозга (12,9%), позвоночника и спинного мозга (2,8%). Если при средней степени тяжести больного операции выполнялись в 69,4% случаев, то при тяжелой степени повреждений в – 90,7%, а при крайне тяжелой травме – во всех случаях. По характеру оперативных вмешательств П.Г. Брюсов выделяет первичные, проводимые по поводу повреждений органов и систем, их ранних осложнений (79,3% операций); вторичные, связанные с наличием поздних осложнений (12,5%); реабилитационные – предпринимаемые по поводу отдаленных последствий (8,2%). По срочности выделяют экстренные, срочные и отсроченные операции, выполняемые соответственно в 42,9%, 27,9%, 13,3% случаев. Среди первичных операций следует выделять реанимационные, проводимые в первые 20-30 мин. от момента поступления (при наличии асфиксии или профузного кровотечения), на долю которых приходится 2,2% операций. Однотипные операции целесообразно выполнять симультантно или последовательно, разнотипные – поэтапно. Автор особо подчеркивает, что при ранних первичных оперативных вмешательствах (кроме реанимационных), выполняемых в течение 1-2 суток после травмы, летальность значительно ниже (15,2%), чем при операциях, выполняемых по тем же показаниям на 3-7 сутки (27,4%). В.Л. Карташкин (2003) считает, что в стационаре лечение пострадавших с политравмой должно организационно строиться следующим образом: на первом этапе, минуя приемное отделение, пострадавший поступает в противошоковую операционную, где проводится комплексная диагностика и операции по жизненным показаниям; затем – в хирургическую реанимацию и на третьем этапе – в клинику сочетанной травмы. Ганноверской школой политравмы в 1990 г. была предложена система «damage control» (контроль повреждений), согласно которой лечение этих пациентов проводится в ряд этапов (Соколов В.А., 2005): в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие операции, затем проводится интенсивная терапия для полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза, через 1-2 суток выполняются восстановительные операции, а через 5-7 суток и позже – остеосинтез переломов длинных костей. При этом необходимо учитывать три фактора:
В соответствии с данной системой в раннем периоде у пациента применяются лишь те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния. Учитывая значительную долю пострадавших с сочетанными травмами, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, в 80% - тяжелой степени (с содержанием алкоголя в крови более 2,5‰), Ю.Е. Хан и соавт. (1999) считают целесообразным создание специализированных травматологических отделений для лечения пострадавших в состоянии алкогольного опьянения и острого алкогольного психоза, поскольку у этих пациентов затруднена диагностика повреждений и наряду с другими мероприятиями должна осуществляться детоксикационная терапия. Если говорить «в чистом виде» о проблемах оказания медицинской помощи при ДТП, следует отметить, что они достаточно четко сформулированы в Приказе МЗ СССР №3 от 04.01.1983 (с последующими изменениями в Приказе МЗ СССР от 29.09.89 № 555 и Приказе МинЗдравМедПрома РФ от 20.08.96 №325). Их можно объединить в следующие группы:
Раскрывая их, в частности, можно отметить, что по данным В.А. Радушкевича и Л.И. Дежурного (2000), почти каждый четвертый (23%) случай смерти в результате ДТП был предотвратим при условии своевременного и адекватного оказания медицинской помощи. Для ускорения и повышения качества медицинской помощи пострадавшим в сельской местности А.З. Фархатов (2000) считает необходимым в ЦРБ, расположенных в населенных пунктах вдоль трасс, обязательное наличие палат интенсивной терапии, оснащение их (а также ФАПов) необходимой аппаратурой для оказания неотложной помощи, обязательное повышение квалификации медперсонала по вопросам реанимации. Немаловажным условием является наличие протоколов медицинского ведения пострадавших на каждом из этапов оказания медицинской помощи. В частности, едиными должны быть подходы в оценке тяжести повреждений (Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., 2001), в обосновании инфузионно-трансфузионной терапии (Шах Б.Н. и соавт., 2005), в порядке взаимодействия различных специалистов (Ермолов А.С. и соавт., 2003). И.Г. Файзуллин (2001) считает, что «трассовая» система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим себя исчерпала. Поэтому должна быть создана интегральная система помощи, включающая медицинские отряды быстрого реагирования в составе региональных центров медицины катастроф, подвижные реанимационные бригады, наличие сотрудников со средним медицинским образованием в составе постовой милицейской службы, передвижные лечебно-диагностические службы, а также лечебно-профилактические учреждения, расположенные не далее 10 км от трассы. Сведения о ДТП с подвижных медицинских постов должны передаваться оперативному дежурному ГИБДД, а также в Центр медицины катастроф. Представленный в разделе анализ позволяет выделить в проблеме оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП два основных направления:
Признавая значимость всех указанных мер как неотъемлемого условия снижения смертности от дорожно-транспортных травм, следует отметить, что в целом успешность решения проблемы сокращения числа ДТП и их последствий зависит от комплексности подходов. В этом плане большой научно-практический интерес представляет опыт зарубежных стран. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям