1. 1 Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности и смертности населения: демографические, социальные и экономические последствия
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
^ В большинстве развитых стран меры по снижению частоты и тяжести дорожно-транспортных происшествий основаны на системном подходе, предусматривающем:
При общности тенденций имеются свои особенности практической реализации вышеуказанных направлений в отдельных странах, изучение которых (особенно в странах с минимальным уровнем смертности, в первую очередь Великобритании, Швеции, Нидерландах) весьма важно при разработке аналогичных систем в других странах и регионах, тем более, что как показывает, например, опыт Великобритании в результате проведения комплексных мер удалось за 20 лет добиться двукратного снижения смертности от ДТП (Dobson R., 2003). Как считает К.А. Теодоридис (1998), сознание политическим руководством, обществом, руководителями конкретных организаций того, что число транспортных аварий и их последствий реально может быть снижено более чем на 30-50%, составляет реальную гарантию более эффективной борьбы с этим злом. Построение многоотраслевого институционального потенциала как в правительственной, так и в неправительственной сфере - важнейший фактор дорожно-транспортной безопасности. Оно может быть осуществлено только общенациональным политическим участием (Wesemann P., 2000), принятием комплексных стратегических программ (Trinca G.W., 1998; Centers for Disease Control and Prevention. Motor vehicle safety: a 20th century public health achievement./Morbidity and Mortality Weekly Report. – 1999; Koornstra M., 2002). В период резкого увеличения автомобильного транспорта в 60-е годы XX века во многих развитых странах были созданы службы транспортной безопасности (обычно в рамках министерства транспорта). При этом отсутствовала их должная координация с другими заинтересованными службами (Sleet D.A., 1987; Waller P., 2001). В последующем стали создаваться органы технической и научной поддержки дорожного транспорта на национальном уровне (например, Шведский национальный институт дорожно-транспортных исследований, Лаборатория дорожных исследований Великобритании, Центры исследования автокатастроф в Аделаиде и Сиднее и другие). В США такие исследовательские центры были включены в Национальный совет по безопасности транспорта (National transportation safety board // TR News. – 1998). Национальная служба транспортной безопасности в США (Национальная администрация безопасности движения на шоссейных дорогах) выпустила набор стандартов безопасности для транспортных средств, обеспечивает финансирование на уровне штатов эффективных программ дорожной безопасности, исследует дефекты систем безопасности в механических транспортных средствах, пропагандирует меры личной безопасности. В Нидерландах были разработаны и реализованы основные принципы безопасности дорожного движения в рамках Национальной программы «устойчивая безопасность» (Wegman F., Elsenaar P., 1997). В частности, была сформулирована концепция безопасной и стабильной транспортной системы, под которой подразумевается следующее:
Среди прочего здесь разработана классификация дорог с учетом их функций:
Причем с помощью соответствующего проектирования должна быть обеспечена совместимость функций дорог и их соответствующее обустройство. Система «устойчивой безопасности» в Нидерландах среди прочего включает:
Во Вьетнаме существует национальный комитет по транспортной безопасности, который реализует общегосударственную политику предотвращения ДТП. В Таиланде создан Центр операций по дорожной безопасности, куда входят как государственные учреждения, так и неправительственные организации. В Колумбии функционирует межведомственный комитет по эпидемиологическому учету случаев телесных повреждений, вызванных внешними причинами, и организована соответствующая база данных. Постоянный парламентский комитет по дорожной безопасности существует в Австралии и парламентский консультационный совет по транспортной безопасности в Великобритании. Во Франции существует межминистерский Комитет по безопасности дорожного движения. Для интеграции усилий отдельных стран важное значение имеет наличие Европейского совета по транспортной безопасности, базирующегося в Брюсселе. При разработке национальных программ могут быть использованы принципы, заложенные в шведскую программу безопасности “Вижн Зеро”:
Примерами общественных организаций, участвующих в мероприятиях по предотвращению ДТП, могут служить организация «Матери против вождения в нетрезвом виде» (МАДД), функционирующая в США и Канаде; организация “ВОВ” в Бельгии, выступающая против вождения в нетрезвом состоянии; организации, представляющие автопромышленность, страховщиков и водителей в США, участвующих в “Road Ready Teens”, ориентированном на профилактику ДТП среди молодых водителей. Примерами конкретных мер, предпринимаемых разными странами с целью снижения числа ДТП, могут служить следующие:
Вмешательства на местном, региональном и национальном уровне являются самым лучшим способом обеспечить эффективность и быструю реакцию на местные условия. Однако в некоторых областях международные организации могут играть ключевую роль. Евросоюз, ВОЗ, организация экономического сотрудничества и развития, Европейская конференция министров транспорта и Экономическая комиссия ООН для Европы участвуют в:
Международные доноры и международные финансовые организации, такие как Всемирный банк, Европейский банк реконструкции и развития, Европейский инвестиционный банк, а также доноры и агентства по развитию, действующие в Европейском регионе, могут оказать важнейшую поддержку путем внедрения программ по созданию потенциала для улучшения безопасности на дорогах. Международные доноры и международные финансовые организации будут способствовать обеспечению дорожной безопасности, если сделают улучшение безопасности на дорогах условием финансирования проектов по развитию транспортной инфраструктуры и планированию землепользования. Таким образом, дорожно-транспортный травматизм следует рассматривать как проблему, которую можно предупредить и которая хорошо поддается воздействию целенаправленных мероприятий (Bolen J., 1997). Их можно свести в следующие блоки (Rumar K., 1999):
Уже на этапе проектирования развития той или иной территории нужно учитывать вопросы безопасности дорожного движения. В настоящее время такой опыт имеется только в Нидерландах (Wegman F., 1994). Важным является развитие системы и поощрение пользования общественным транспортом. (Litman T., 2003). К числу мероприятий, направленных на снижение риска ДТП и их тяжести, можно отнести следующие:
Важно отметить, что политика дорожной безопасности должна рассматриваться в контексте общей транспортной политики, способствуя более целостному использованию всех видов транспорта и развивая те виды транспорта, которые наносят наименьший вред окружающей среде (железные дороги, речной транспорт, короткие морские перевозки и их сочетание), а также пропагандируя использование общественного транспорта, что позволит уменьшить неблагоприятное воздействие, вызванное моторизацией. Опыт реализации некоторых конкретных мероприятий в рамках данной системы в отдельных странах приведен в приложении А. Как отмечалось в докладе ВОЗ ”Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе” (2002), здравоохранение должно стать главным действующим лицом, координатором в надзоре за травматизмом и в процессе оказания помощи после аварии. Для этого ему необходимо:
Особо следует отметить, что здравоохранение должно быть инициатором и координатором в проведении пропаганды в средствах массовой информации по формированию стереотипов законопослушного поведения участников дорожного движения, воспитанию внутренней культуры и водительской дисциплины. Таким образом, в мире накоплен значительный опыт профилактики и уменьшения последствий дорожно-транспортного травматизма, который при определенной модификации может и должен быть использован в Росси, где данная проблема является особенно острой. 1.6. Отечественный и зарубежный опыт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в ходе их эвакуации до больничных учреждений с использованием вертолетов. В данном обзоре представлены сведения по истории становления санитарной авиации и обобщены основные тенденции использования вертолетов в целях медицинской эвакуации в развитых странах мира в настоящее время. ^ По-видимому, первое упоминание об успешном применении воздушного пути для медицинской транспортировки пациентов следует отнести к 1870 году. Во время прусско-французской войны из осажденного Парижа удалось эвакуировать на воздушных шарах 160 раненых (Mehra A. – 2000; Morley AP. Letter - 1996). Активное участие в данной эвакуации принимал французский физиолог и “отец аэромедицины” Пауль Берт (Paul Bert) (Mehra A. – 2000). Следует отметить, что некоторые специалисты ставят под сомнение достоверность этой информации, считая её историческим мифом (Lam D. - 1990). В 1909 г. капитан армии США Джордж Госманом (George Gosman) разрабатывает и создает аппарат тяжелее воздуха, специально предназначенный для медицинской эвакуации раненых и больных (Sparks J. -1963). Однако, этот аэроплан ни разу не довелось использовать по его прямому назначению. Вероятно, первым самолетом, который использовался в качестве штатного санитарно-транспортного средства, является французский “Dorand AR II” (вступил в эксплуатацию в 1917 г) (Ford B. - 2004; Mehra A– 2000). Преимущества воздушного пути эвакуации пострадавших первыми успешно использовали военные. Так в 1922 осуществлялась массовая эвакуация раненых по воздуху во время французской военной компании в Северной Африке. В течение нескольких месяцев самолетами Франции было возвращено на родину около 3 тысяч соотечественников, нуждавшихся в срочном лечении. В 1933 г в Великобритании начала работу первая в мире служба гражданской санитарной авиации, которая обслуживала островную часть Шотландии (Martin MRR- 1970). Данная служба, но уже под другим названием, продолжает функционировать в Шотландии до настоящего времени. С середины 30-х годов XX века стали осуществляться перевозки раненых на большие расстояния и на значительных высотах: немецкие авиаторы эвакуировали на самолетах из Испании в Германию несколько тысяч солдат и офицеров (Ford B. - 2004; Lam D. - 1990). Значительное развитие санитарные перевозки воздушным путем получили в период Второй мировой войны. Только авиацией США было эвакуировано более миллиона раненых. Обращает на себя внимание низкая частота наступления летального исхода во время длительной транспортировки воздушным транспортом на родину пострадавших с Европейского театра военных действий, которая составила всего 4 случая на 100 тыс. эвакуированных (Nicholl JP– 1997; Sparks J. -1963). В восьмидесятых годах двадцатого века стали создаваться специальные медицинские аэромобильные формирования. Так после событий в Бейруте в 1985 году (нападение на посольство США) американские военные врачи ощутили необходимость создания медицинской части быстрого реагирования, так как тыловые стационарные госпитали слишком удалены от места одномоментного возникновения массовых санитарных потерь. Год спустя в Европе были созданы 4 оперативные аэромобильные медицинские части: Flying Ambulances Surgical Traumas – F.A.S.T. – в ФРГ, Великобритании, Испании и Турции. Каждая из частей являлась формированием постоянной готовности, и после получения сигнала тревоги из штаба американских военных сил в Европе должна была быть готова к отправлению через 2 часа. Оборудование, собранное в специальные комплекты (весом 2.800 кг), поставлялось от ангара до военно-транспортного самолета вертолетом. F.A.S.T.-team могла взять на борт самолета кроме 20 человек медицинского персонала до 50 пациентов и провести около 15 хирургических операций. (L.Gabrielle, K.Elmekki-1987). По-видимому, первое применение вертолетов для медицинской эвакуации тяжелобольных было осуществлено в самом начале 50-х годов ХХ века на острове Борнео. Воздушным путем из удаленных поселений в джунглях осуществлялась доставка в стационары аборигенов, заболевших полиомиелитом и нуждавшихся в проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В те годы на борту вертолетов не было не только аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но и медицинского персонала.  ИВЛ во время полета проводил пилот вертолета с помощью простого дыхательного меха с ручным приводом (Meier D.R. Samper E.R. – 1989; Wilson N.T. – 1958). Начиная с вооруженного конфликта в Корее (1950-1953 г.г.) при организации медицинской эвакуации раненых с передовой непосредственно в госпитали стал широко использоваться воздушный транспорт. Впервые в Корее вертолет был использован в целях медицинской эвакуации 4 августа 1950 г, т.е. через месяц после начала боевых действий. Эвакуации осуществлялись вертолетом “Bell 47”, с наружным расположением носилок (рисунок 1.1.). Транспортировка преимущественно проводилась на госпитальное судно “Respose & Consolation”, имеющее на палубе специально оборудованные посадочные площадки (Mehra A.– 2000). В период с января 1951 г. по январь 1953 г. в тыл было вывезено более 17 тысяч пациентов (Driscoll R.S.– 2001). В 1950 гг. в армии было создано вертолетное подразделение, используемое исключительно для эвакуации раненых. Была разработана специальная программа деятельности, включавшая вопросы осуществления связи, медицинского наблюдения, обеспечения парамедицинским персоналом. Уровень смертности (особенно в случаях тяжелых повреждений) значительно сократился по сравнению с годами Второй мировой войны. (J.A.Moylan -1988). Опыт использования подобного подразделения во время войны во Вьетнаме подтвердил значимость вертолетной транспортировки пострадавших. Отсрочка в лечении и доставке раненых в госпиталь не превышала 35 мин. с момента ранения. Высокая оценка эффективности применения вертолетов для эвакуации раненных, полученная в ходе вооруженного конфликта на Корейском полуострове, была подтверждена во время боевых действий во Вьетнаме. Уступая по численности Советской 40 армии, военнослужащие которой участвовали в выполнении интернационального долга в Демократической республике Афганистан, американские войска во Вьетнаме располагали значительно большим вертолетным парком. Широкое применение вертолетов в решении задач медицинского обеспечения боевых действий сухопутных войск позволило накопить и обобщить значительный опыт. Были сделаны следующие выводы: использование вертолетов позволило сократить сроки доставки пострадавших на этап оказания специализированной медицинской помощи, избежать многоэтапности при организации проведения лечебно-эвакуационных мероприятий, уменьшить количество осложнений связанных с перегрузкой пострадавших в эвакоприемниках, осуществлять медицинскую эвакуацию “по назначению”, а не “по направлению”, начинать оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям в первые минуты после ранения на борту вертолета в период эвакуации, т.е. соединить доставку пострадавших с оказанием медицинской помощи в пути следования. Во второй половине 60-х годов прошлого века уже в нескольких городах США возникла, а затем начала активно развиваться гражданская санитарная авиация, основу персонала которой составили парамедики и медицинские сестры, а материальную базу - специально оборудованные вертолеты. Необходимо отметить, что в ряде административно-территориальных образований США (штатов) в крупных госпиталях в состав медицинских вертолетных бригад включались врачи и медицинские сестры, получившие дополнительную подготовку по реаниматологии, хирургии и анестезиологии и именно этим формированиям удалось добиться наиболее впечатляющих результатов. В 1968 году было предложено распространить опыт использования вертолетов для доставки пострадавших с места получения травмы в лечебно-профилактические учреждения на гражданскую систему здравоохранения. С этого времени службы вертолетной медицинской транспортировки как на базе больниц, так и в системе социального обеспечения стали неотъемлемой частью структуры служб скорой медицинской помощи (СМП) в США. С 1972 года начала действовать первая гражданская службы воздушно-медицинской транспортировки на базе больницы Св.Антония в Денвере. В медицинскую бригаду воздушного судна включались медицинские сестры, получившие подготовку по оказанию неотложной помощи и умевшие проводить некоторые инвазивные процедуры по спасению жизни и стабилизации состояния пациентов на месте происшествия или в небольших сельских больницах, куда доставляли пациентов для оказания экстренной помощи. Основное внимание уделяли обеспечению безопасной транспортировки пациентов в тяжелом состоянии с серьезными травмами. Практически ежевечерняя демонстрация по американскому телевидению хроникальных кадров, демонстрирующих спасение тяжелораненых с помощью вертолетов, привлекла к этому виду техники пристальное внимание, как организаторов здравоохранения, так и политиков, оказывающих влияние на выбор вариантов организации медицинского обеспечения населения и финансирование здравоохранения. (Elvik R. - 2002). Этот интерес совпал по времени с переосмыслением принципов организации внебольничной медицинской помощи в США. К этому моменту стала особенно очевидной необходимость перенесения части методов интенсивной терапии, ранее доступных только крупным стационарам, на догоспитальный этап лечения. Особенно это касалось группы пациентов с тяжелыми травмами (Nicholl JP, Turner N., Stevens K. et. al. -2003). Тогда же стала очевидной необходимость значительного сокращения времени от момента получения травмы пострадавшим до его доставки в приемное отделение больницы. Для решения возникшей проблемы были созданы специализированные медицинские вертолеты, в экипаже которых удачно был совмещен профессионализм медиков, имеющих хорошую подготовку в области неотложной медицины, и опыт высококлассных пилотов и штурманов. В 1987 году в США насчитывалось 154 вертолетных службы СМП, функционирующих в 6 регионах. Программой деятельности каждой из этих служб было предусмотрено приблизительно 623 полета в год, 23% из которых составляли вертолетные вылеты к месту происшествия в целях оказания помощи и медицинской эвакуации пострадавших, остальные полеты приходились на межбольничные перевозки. В государственном масштабе в 1988 году была доставлена в лечебно-профилактические учреждения почти 121 тысяча пострадавших, т.е. на 11 % больше, чем в 1987 году. Среднее расстояние полета составляло около 195 км. Общая протяженность вылетов в целях медицинской эвакуации составила около 240 млн. км. Почти в 90% случаев перевозки осуществлялись вертолетными службами, функционирующими при больницах (Air medical transport services: a marriage of aviation and medicine// Mayo Clinic Proceedings. -1989. –v.64: p. 1315 – 1319) Тенденция к увеличению числа пострадавших доставленных в лечебные учреждения воздушным транспортом сохранялась и в дальнейшем. В настоящее время в США действуют примерно 700 медицинских вертолетов, которые совершают около 350 тысяч полетов в год. Они обслуживают более 30 процентов серьезных аварий, автокатастроф и прочих происшествий. Стоимость каждого полета колеблется от пяти до восьми тысяч долларов, что более чем в пять раз превышает стоимость вызова "скорой помощи". Большую часть расходов несут на себе государственные органы. Большинство вертолетов принадлежат госпиталям, однако в последнее время в США стали появляться специальные авиакомпании, специализирующиеся исключительно на этом виде деятельности. Кроме того, некоторые вертолеты, которыми пользуются медики, принадлежат частным компаниям, выполняющим и другую работу. В США на начальном этапе организации вертолетной медицинской службы, нацеленной на оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП, использовались военная техника, военные пилоты и военные медики (MAST1). Первым местом, где такая служба начала реально функционировать был город Сан-Антонио в Техасе. За первые 10 лет работы (1969-1978 гг.) силами MAST в этом городе было эвакуировано с места происшествия и доставлено в военный госпиталь (травматологический центр первого уровня) более 16 тыс. пострадавших в ДТП (Martin MRR.- 1970). К концу 70-х г.г. число компаний, использующих санитарную авиацию для обслуживания больных и пострадавших на континентальной части США достигло 500, еще 200 работало на Аляске (Collett H. – 1989). В течение последующих 20 лет произошло укрупнение и слияние ряда компаний, число их сократилось до 150 (Lockey D, Weller R.– 1999). В настоящее время значительная часть территории страны является зоной обслуживания той или иной вертолетной медицинской службы (рисунок 1.2.). В конце 80х годов появились статьи, авторы которых, признавая важность санитарной авиации в то же время подвергали критике использующиеся в медицинских целях типы летательных аппаратов. Так J.J.Cottrell и Ch.Garrard (Cottrell J.J., Garrard Ch. -1989) рекомендуют внедрить в целях медицинской транспортировки последние современные модели дирижаблей и даже воздушных шаров. ^ На протяжении последних тридцати лет практически во всех промышленно развитых государствах вертолеты медицинского предназначения стали играть достаточно значимую роль в оказании догоспитальной помощи травматологи-  Рисунок 1.2. - Расположение пунктов базирования службы санитарной авиации на территории США по данным на 01 октября 2004 года. ческим больным. В настоящее время сохраняется тенденция к расширению использования санавиации. Этот процесс особенно заметен в Канаде, Австралии, США, Германии, Великобритании, Швейцарии, Норвегии. Так, например, в США за период с 1998 по 2005 г количество гражданских вертолетов медицинского назначения удвоилось и к настоящему времени превышает 700 машин. Очевидно, что в странах, где оказание экстренной медицинской помощи является социальным обязательством государства и осуществляется за счет налогоплательщиков, использование такого дорогостоящего способа транспортировки пациентов, как вертолет, требует строгого экономического обоснования. Публикаций по этой теме сравнительно немного. Большинство работ, выполненных в данном направлении, свидетельствуют в пользу применения вертолетов при оказании экстренной внебольничной помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой при удаленности места происшествия от специализированного травматологического центра на 75 - 100 км и больше. Первое большое исследование по данной теме было опубликовано ещё в 1983 году Baxt W.G. и Moody P. (Baxt WG, Moody P.– 1987). В данной работе авторы показали, что у лиц с политравмой оказание медицинской помощи медперсоналом санитарного вертолета ведет к снижению уровня атрибутированной летальности на 53% в сравнении с результатами работы наземной скорой помощи. Для создания сопоставимых по степени тяжести групп сравнения авторы исследования использовали шкалу тяжести травм и повреждений TRISS1. Однако, в своем исследовании Baxt W.G. и Moody P. оговаривались, что уровень профессиональной подготовки среди медиков вертолета был существенно выше по сравнению с их коллегами, работающими в наземных бригадах скорой медицинской помощи. Это обстоятельство оказывало соответствующее влияние, как на объем, так и качество помощи, оказываемой на месте происшествия. К заключению о большей эффективности применения санитарных вертолетов при оказании помощи пациентам с тяжелыми травмами пришел и C.R. Boyd с соавт. (Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. - 1987). Данное исследование было основано на анализе данных по использованию санавиации в удаленных районах Канады. Всего проанализировано 872 случая транспортировки пострадавших с места происшествия в стационар как санитарными вертолетами, так и наземным медицинским транспортом. Оказалось, что у пациентов с сопоставимыми по степени тяжести травмами (использовалась шкала TRISS) оказание медицинской помощи и эвакуация бригадой медицинского вертолета приводило к снижению догоспитальной летальности на 25%, и это различие оказалось статистически высоко достоверным (p < 0,001). В этой работе авторы так же отмечали более высокий уровень профессионализма у бортовых медиков санитарного вертолета по сравнению с работниками наземной службы скорой помощи. Во второй половине 80-х годов прошлого века было опубликовано исследование L.F. Urdaneta с соавт. (Urdaneta LF, Miller BK, Ringenberg BJ et.al. - 1987), в котором авторы получили данные, практически не отличающиеся от результатов, представленных в цитируемой выше работе C.R. Boyd с соавт. Следует отметить, что и в этом случае сопоставлялась эффективность использования вертолетов и наземной службы скорой медицинской помощи в удаленных сельских районах Канады. В 1988 году O.Wicki и С.Hofliger (Wicki O., Hofliger С. - 1988) опубликовали статью, в которой проанализировав опыт применения вертолетов в Альпийском регионе в 1986 году, пришли к следующим выводам: показанием к применению спасательного вертолета является не только тяжесть повреждения, полученного пострадавшим, но и труднодоступность места происшествия, когда применение медицинских вертолетов позволяет резко (до 20 раз) сократить время доставки пострадавших в лечебно-профилактические учреждения. Оказание первой врачебной помощи на месте происшествия, восстановление транспортабельности и щадящая перевозка непосредственно с места получения травмы в специализированную клинику - вот мероприятия, которые, по мнению авторов статьи, уменьшают количество развивающихся осложнений и сокращают длительность стационарного лечения. В 90-х годах двадцатого столетия был опубликован ряд статей, в которых делался вывод от том, что большая эффективность применения вертолетов при оказании экстренной медицинской помощи лицам с механической травмой преимущественно связана с существенно лучшей подготовкой медиков по сравнению с их коллегами, работающими на наземном транспорте (Jacobs LM, Gabram SG, Sztajnkrycer MD. - 1999; Moylan J.A.– 1998; Schmidt U, Frame SB, Nerlich ML. et.al. - 1992; Schwartz RJ, Jacobs LM, Juda RJ. - 1990). В частности, в своей работе Schwartz RJ с соавторами (Schwartz RJ, Jacobs LM, Juda RJ. - 1990) показали, что применение медицинских вертолетов при оказании экстренной помощи пострадавшим с тупой травмой приводило к достоверному снижению уровня догоспитальной летальности. Одновременно указывалось на существенно более высокий уровень оказываемой помощи медиками вертолетной бригады на месте происшествия. Так, например, частота использования интубации трахеи бортовым медперсоналом вертолета была выше в 14 раз по сравнению с частотой использования этого метода сотрудниками наземной скорой медицинской помощи. Группы сравнения включали пациентов с одинаковым уровнем тяжести состояния по шкале TRISS. Интересно, что при обоих вариантах организации транспортировки пострадавших длительность оказания медицинской помощи на месте происшествия оказалась одинаковой. В своей работе L.M. Jacobs (Jacobs LM, Gabram SG, Sztajnkrycer MD. et.al. - 1999) с соавторами проанализировали результаты использования медицинских вертолетов за предшествующие 25 лет на примере пострадавших с тяжелой механической травмой. Группы сравнения в данном ретроспективном исследовании создавались на основе шкалы тяжести повреждений (ISS1). Оказалось, что оказание медицинской помощи сотрудниками санавиации сопровождалось снижением уровня общей летальности на 13% (без разделения групп пациентов на подгруппы в соответствии со шкалой ISS). При сопоставлении подгрупп пациентов, сформированных в соответствии со значениями баллов по шкале ISS, различия в уровне летальности достигали 35%. Столь выраженное повышение выживаемости было типичным при значениях ISS от 4 до 13 баллов. У лиц со значениями ISS свыше 13 баллов уровень летальности не зависел от того, кто участвовал в догоспитальной интенсивной терапии и эвакуации пациента, – наземная служба скорой медицинской помощи или бригада медицинского вертолета. Практически аналогичные результаты представлены в работе P. Cunningham с соавт. (Cummings G., O’Keefe G. - 2000). Более сложен вопрос об экономической оправданности применения санитарных вертолетов при оказании медицинской помощи пострадавших с механической травмой. В сравнительно недавней работе, выполненной по данной проблеме норвежским ученым R. Elvik (Elvik R.- 2002), было отмечено, что такие исследования достаточно сложны и не вполне корректны без определения в денежном эквиваленте стоимости человеческой жизни, а это мало приемлемо с моральной точки зрения. Однако, несмотря на указанные этические сложности, периодически в медицинской печати появляются публикации, посвященные экономическому анализу работы санитарной авиации. Около 10 лет назад американские ученые Gearhart P.A. с соавт. (Gearhart PA, Wuerz R., Localio AR. - 1997) разработали и применили в практике достаточно оригинальный статистический показатель – отношение затрат на обследование и оказание помощи больному к числу лет, на которые была продлена жизнь пострадавшего благодаря указанным вмешательствам. Оказалось, что этот показатель (исчисляемый как отношение суммарной стоимости эвакуации медицинским вертолетом и дальнейшего стационарного лечения к числу последующих лет жизни пациента) для лиц с тяжелой политравмой составил 2,5 тыс. долларов США (с колебаниями от 1400 до 9677 $/год). Для сравнения: этот показатель при обследовании и лечении пациенток с раком молочной железы, больных артериальной гипертензией, а также патологией печени, требующей трансплантации органа, варьировал от 11 тыс. до 43 тыс. долларов США на каждый год последующей жизни больного. Таким образом, в соответствии с данным подходом, затраты на применение медицинских вертолетов для оказании экстренной помощи лицам с тяжелой политравмой являются вполне экономически оправданными. По данным цитируемых авторов, в США в 1994-1995 гг. прямые затраты на один вылет санитарного вертолета для оказания медицинской помощи на месте происшествия и эвакуация пострадавшего по воздуху в ближайший травматологический центр в среднем составляли 2214 долларов (с колебаниями от 1,5 до 4,5 тыс. долларов США). В работе M.D. De Wing, опубликованной в 2000 году (De Wing M.D., Curry T., Stephenson E. et al. - 2000), представлен анализ экономической целесообразности применения медицинских вертолетов при оказании экстренной помощи пострадавшим, получившим тяжелые ожоги. Были образованы две группы сравнения, включающие пациентов, доставленных наземной и вертолетной службой скорой помощи. Пациенты обеих групп имели одинаковую площадь (> 30% от общей поверхности тела) и степень ожогов (≥ 3 ст.). Использование вертолетов было сопряжено с сокращением времени эвакуации пациентов с места происшествия и повышением стоимости оказываемой помощи в сравнении с применением наземной службы. Оказалось, что больные из обеих групп не имели достоверных различий по общей длительности госпитализации, а также по частоте применения и продолжительности проведения искусственной вентиляции легких. De Wing делает вывод, что применение медицинских вертолетов в условиях Калифорнийского побережья США становится экономически оправданным при площади ожогов у пациента более 30%, а также при удаленности специализированного ожогового центра от места происшествия, превышающей 200 миль (320 км). ^ Основные межгосударственные отличия в применении санавиации, включая вертолеты медицинского предназначения, касаются следующих двух аспектов: а) образовательного уровня медицинского состава, задействованного в оказании помощи пострадавшим, и как следствие, – объема медицинской помощи, оказываемой бригадой на месте происшествия; б) технических особенностей вертолетов, используемых медицинской службой, а также режима их эксплуатации (круглосуточно, только в светлое время суток). 1.6.3.1. Великобритания. Первые публикации, поднимающие вопрос о необходимости создания авиамедицинской службы, интегрированной в систему наземной скорой помощи, появились в английской печати более 25 лет назад (Martin MRR. - 1970). К концу двадцатого столетия в Великобритании было создано девять организаций, имеющих медицинские вертолеты для экстренной эвакуацию в стационары пациентов, в том числе - травматологического профиля (British Orthopaedic Association. The care of severely injured patients in the United Kingdom // London: British Orthopaedic Association, 1997). Три вертолета и четыре самолета медицинского предназначения базируются в Шотландии, их работа финансируется из государственного бюджета. В шотландской санавиации работают специалисты со средним медицинским образованием. В графствах Вилтшир и Суссекс вертолеты находятся в совместном пользовании медицинской службы и местных подразделений полиции. На них также работают медики без высшего специального образования. Только в составе Экстренной вертолетной медицинской службы (HEMS1) Лондона используется медицинский вертолет, в бригаду которого входят и врач, и медсестра (Black JJ, Ward ME, Lockey DJ. - 2004; Nicholl JP., Turner N., Stevens K. et al. -2003). Все вышеперечисленные подразделения санавиации работают только в дневное время, причем три из них - только в будние дни. Круглосуточно без выходных дней работают только самолеты санитарной авиации, базирующиеся на аэродроме Абердин в Шотландии. Кроме того, имеются 12 вертолетов, находящихся в оперативном управлении армии и флота. Их предназначение – поисковые и спасательные работы в составе службы SAR2. Не менее 80% вылетов указанных вертолетов осуществляется в интересах гражданского населения Великобритании (Budden G. -1997). Штатные медики SAR не имеют высшего медицинского образования, но могут при необходимости дополнительно принять на борт врача или даже бригаду экстренной помощи при вылете на аварии и происшествия с наличием заведомо тяжелых пострадавших. Среди всех вызов медицинского вертолета службы HEMS Лондона более половины составляет оказание экстренной помощи пострадавшим в ДТП, ещё одна треть – падения с высоты, а также огнестрельные и ножевые ранения (Hoefliger C. -1997). Межгоспитальные перевозки занимают крайне незначительное место в структуре работы HEMS. В других частях Великобритании медицинские вертолеты сравнительно реже используются для экстренной помощи пострадавшим в ДТП. Обычно по данному поводу осуществляется не более 30-40% вылетов санавиации (Cooke W. - 1992). Заканчивая краткое описание службы санавиации в Великобритании, следует упомянуть несколько частных авиакомпаний, располагающих преимущественно самолетами медицинского предназначения и занимающихся в основном международными перевозками пациентов (транспортировка из-за границы внезапно заболевших англичан). Как правило, таким способом эвакуируют только пациентов в стабильном состоянии, после ликвидации всех угрожающих жизни проявлений болезни. 1.6.3.2. Франция. Франция обладает хорошо развитой системой оказания экстренной медицинской помощи, в которую входит служба санитарной авиации, имеющая в своем составе врачебный персонал. Медицинские вертолеты в данной стране используются не только для оказания помощи пострадавшим в ДТП, но и при широком круге других угрожающих жизни состояний (Beaulieu PFM., Vilain LB. - 1992). В 1987 на основании особого Декрета правительства (Decret 87-1005, 1987) (Decret 87-1005 du 16 decembre 1987 relatif aux missions et a l'organisation des SAMU // Journal Officiel du.- 1987.- 17 decembre), были утверждены основные принципы оказания скорой медицинской помощи во Франции. Согласно данному документу каждая область в стране имеет головное учреждение экстренной медицинской помощи (SAMU1), базирующуюся в одном из крупных стационаров регионального значения. В SAMU имеются диспетчерская, ряд других специальных служб, оборудованные вертолетные площадки. Персонал SAMU состоит из врачебного и фельдшерского состава, радиотелефонистов, административного состава (Huguenard P. -1997). Организационно в состав региональной системы SAMU входят периферические подстанции врачебных бригад скорой помощи, которые для своей работы могут использовать как наземный, так и вертолетный транспорт (SMUR2). Считается, что в зону ответственности одного SAMU должно входить около 1 млн. жителей, однако, по данным на 1999 год, реально во Франции, имеющей 55 млн. жителей, функционировало около 100 SAMU и 300 SMUR (Huguenard P. -1997). В SAMU круглосуточно дежурят ответственные врачи, получающие вызовы от населения и уполномоченные принимать решение о направлении к месту происшествия медицинской бригады на вертолете или на наземном транспорте. Географическое расположение SAMU хорошо продумано и позволяет (в случае возникновения у пациента критических ситуаций) сократить время в пути для бригады скорой помощи до 10 минут. Ответственный врач SAMU не только уполномочен принимать решение о направлении к пострадавшему медицинского вертолета, но и имеет в своем распоряжении средства прямой связи с другими службами экстренного реагирования страны (полиция, армия). Ответственный врач SAMU в случае острой необходимости в праве использовать для доставки медицинских бригад к месту происшествия вертолеты, принадлежащие силовым ведомствам Франции (Pace J.- 1945). Так широко практикуется сотрудничество учреждений системы оказания экстренной медицинской помощи и национальной жандармерии. Например, в 1988 году только за летний период 2 вертолета воздушной базы национальной жандармерии Амьена 33 раза вылетали для оказания медицинской помощи пострадавшим (Amizet L., Fullana J.-P., Mechauri M. -1989). Во Франции используются разнообразные модели медицинских вертолетов. Они различаются по дальности действия, скорости полета, эвакуационной вместимости. Служба санавиации данной страны хорошо организована и отлично вписывается в общую систему оказания экстренной медицинской помощи страны. Санавиация достаточно щедро финансируется из бюджета Франции. 1.6.3.3. Германия. Формированию современной службы санавиации в Германии способствовал значительный рост числа ДТП на дорогах страны в конце 80-х - начале 90-х гг. прошлого столетия (Dietz H. - 1991; Haas NP, Hoffmann RF, Mauch C, von Fournier C, Sudcamp NP. - 1995; Kugler G.- 1991). Первая программа по использованию медицинских вертолетов при оказании помощи пострадавшим в ДТП в Германии была разработана и реализована немецкой автомобильной ассоциацией (ADAC) (Kugler G. - 1991). В настоящее время в стране имеется более 50 вертолетных площадок, большая часть которых расположена возле крупных стационаров. Каждая из площадок оборудована системой заправки вертолетов и системой их технического обслуживания. За каждой из вертолетных площадок закреплена территория обслуживания, равная 50-70 км, что позволяет достичь наиболее удаленных точек в данной зоне за 8 минут. В этом отношении немецкая система в значительной степени совпадает с французской и лондонской. В некоторых областях Германии “подлетное” время для медицинских вертолетов даже меньше, например в Мюнхене радиус дальности полета составляет только 30 км (Lipp MDW, Thierbach A. -1996). Время, необходимое на подъем в воздух вертолета после получения указания на полет, составляет не более двух минут. Вертолет может быть направлен ответственным врачом службы экстренной помощи не только для оказания помощи пострадавшим в ДТП, но и к другим категориям пациентов в критическом состоянии. Более того, в настоящее время в Германии наметилась тенденция к сокращению доли вылетов медицинских вертолетов к месту автодорожных аварий. Аналитики объясняют это обстоятельство снижением общего количества ДТП и уменьшением степени тяжести травм, получаемы при авариях. В последнее десятилетие прошлого века около половины вызовов медицинских вертолетов приходилось на обслуживание травматологических пациентов, а вторая половина - на обслуживание терапевтических больных в критическом состоянии (Moeke H. -1996.). Около 70% всех вызовов вертолета приходятся на первичные обращения граждан, дополнительные 8% занимают межгоспитальные перевозки. Практически при каждом пятом вылете вертолета, экипаж ещё до прибытия на место вызова получал указание на возвращение на базу (Kugler G. - 1991). В Германии полеты гражданских медицинских вертолетов осуществляются в светлое время суток. Некоторые вертолеты немецкой армии и службы спасения имеют разрешения на полеты в ночное время. При острой необходимости они могут привлекаться для межгоспитальных перевозок пациентов в тяжелом состоянии в темное время суток. В состав бригады медицинских вертолетов всегда включается врач, а также медицинская сестра или парамедик. В Германии использование врачей для оказания экстренной внегоспитальной помощи является достаточно давней традицией, отличающей эту страну от многих государств мира. Решение о направлении медицинского вертолета на место происшествия является прерогативой Центра по контролю спасательных операций (RCC). Во всех случаях ДТП вместе с вертолетом на место происшествия направляется бригада наземной службы скорой помощи. Таким образом, эвакуация пострадавших после оказания им на месте аварии необходимой медицинской помощи может осуществляться как «по воздуху», так и наземным транспортом. Например, по данным службы экстренной медицинской помощи Ганновера около 40% пострадавших с места аварии были эвакуированы медицинским вертолетом, оставшиеся 60% - автомобильным санитарным транспортом (Lipp MDW, Thierbach A. -1996). В Германии в эксплуатации в качестве медицинских вертолетов преимущественно используются модель “BK-117” и “Bell UH1D”. Считается, что уровень развития вертолетной медицины в Германии выше, чем в Великобритании. Это связано с наличием специально подготовленного врача в бригаде вертолета и лучшим финансированием работы санавиации со стороны государства (Lipp MDW. -1996). 1.6.3.4. Швейцария. В 1979 г была основана действующая до настоящего времени Швейцарская авиационная служба спасения (REGA). Создание вертолетной службы экстренной медицинской помощи, входящей в REGA, было обосновано сложностью использования наземной системы скорой медицинской помощи в горных районах страны. Оказание помощи пострадавшим в области Базеля и на юге Baden – Wuttemberg осуществлялось при помощи вертолетов REGA, располагавшихся на территории кантональной университетской больницы г.Базеля. Экипаж вертолета состоял из пилота, его помощника и врача – хирурга с анестезиологической подготовкой (Demartines N., Kiener A., Schneidegger D., Harder F. -1990) К концу прошлого столетия в Швейцарии имелось 15 современных поисково- спасательных вертолетов (рисунок 1.3.), оборудованных двумя двигателями (преимущественно - Augusta A-109-K2), которые базировались на 11 площадках (Hoefliger C. -1997). Медицинские вертолеты имеют допуск к круглосуточным полетам, однако в ночное время период от получения указания на вылет до подъема вертолета в воздух значительно больше, чем днем (20 и 5 минут соответственно). На борту каждого вертолета находится пилот, врач и парамедик. Наиболее частый повод к вылетам в горную часть страны – оказание медицинской помощи при травмах у альпинистов и спортсменов-горнолыжников; в равнинной части Швейцарии медицинские вертолеты в основном задействованы при оказании помощи пострадавшим в ДТП (Malacrida RL, Anselmi LC, Genoni M, et al. -1993). В течение года медицинские вертолеты Швейцарии производят около 7 тысяч экстренных вылетов к пострадавшим и дополнительно совершают около 2 тысяч межгоспитальных перевозок больных (Hoefliger C. -1997).  Рисунок 1.3.. Вертолет медицинского предназначения “Augusta A-109-K2” Швейцарской авиационной службы спасения REGA. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям