7 принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы
|
|
Скачать 1.29 Mb.
|
|
Рис. 7—2. Шкала комы Глазго При оценке неврологического статуса, ведущее значение, помимо оценки уровня сознания, придается симптомам нарастающего сдавления мозгового ствола (см. гл. 6.5., т. 1). Они имеют особое прогностическое значение и диктуют срочность и последовательность первоочередных лечебно-диагностических мероприятий. Возникновение и нарастание этих симптомов всегда соответствует ВЧГ и ее нарастанию в остром периоде ЧМТ, вне зависимости от того очаговый или диффузный характер травматического поражения мозга лежит в основе дислокационного процесса. В спою очередь, это определяет неотложность, приоритет или согласованное проведение диагностических и лечебных мероприятий (КТГ, эхоэнцефалоскопию и др., а также экстренные действия нейрохирурга и реаниматолога). Офтальмологический осмотр также позволяет провести топическую диагностику травматического поражения мозга (см. гл. 9, т. 1). Проверяется состояние зрачков (диаметр, фотореакция), корнеальные (живость, наличие генерализованного ответа, наличие или отсутствие рефлекторного взора вверх) и оку-лоцефалические рефлексы (см. гл. 6., т. 1). При этом соблюдаются все предосторожности, так при подозрении на травму шейного отдела позвоночника исключается проверка окулоцефалических рефлексов. Отоскопия позволяет выявить ушную гемо — ликворею при переломах основания СЧЯ) и (см. гл. 10, т. 1) оценить функциональное состояние мозгового ствола. 165 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  7.4.4. Оценка основныхлабораторных показателей С момента поступления больного в стационар производится забор крови для исследования группы и резус-фактора крови, RW, а также на наличие антител к вирусам гепатитов, ВИЧ, проводится общий анализ крови и мочи и осуществляется мониторинг состояния основных показателей внутренней среды (газообмена, водно-электролитного состава, глюкозы, азотистых соединений). Уже первые лабораторные данные могут помочь в дифференциальном диагнозе возможных дополнительных причин угнетения сознания (высокий уровень алкоголя в крови, гипер- или гипогликемия, почечная недостаточность, и др.). 7.4.5. Инструментальная диагностика ЧМТ 7.4.5.1. Рентгенологическая диагностика Является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические мероприятия, и плановую. К неотложным рентгеновским исследованиям относят:
7.4.5.2. Компьютерная томография И все же, в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ (см. гл. 19, т. 1). Этот метод может заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других органов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечебных мероприятий при повторных исследованиях 1370]. Компьютерный томограф должен входить в обязательный комплекс диагностического оборудования стационаров, принимающих пострадавших с ЧМТ, находиться на первом этаже или удобно со- общаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования. 7.4.5.3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (см. гл. 20, т 1) Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении [199]. МРТ дает возможность выявлять изоплотност-ные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно строить лечебную тактику [ 142]. 7.4.5.4. Церебральная ангиография и краниография Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ (см. т. Г, гл. 19.4, 19.5). В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую «нишу», но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность проведения КТ и МРТ исследования. 7.4.5.5. Ультразвуковые методы Ультразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхо-генности и влиянию на срединные структуры мозга (см. гл. 13.3, т. 1). ^ сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде ЧМТ [376], постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ) [253], а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ [209]. В то же время, в основном, используется как один из методов прикроватного мультимодального физиологического мониторинга в отделениях реанимации и ИТ [391]. 7.4.5.6. Показания к госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации Помимо хорошо известных показаний к пребыванию в отделении реанимации для больных с нарушениями жизненно-важных функций, существу- 166 ^  ют специфические показания, свойственные больным с ЧМТ.К ним относят:
Во всех этих случаях нахождение больного в отделении реанимации и ИТ позволяет уменьшить интервал времени, требуемый для оказания неотложной помощи при возможном ухудшении состояния больного и опасность вторичного повреждения мозга. В зависимости от полученных результатов первоочередного обследования, после стабилизации жизненно — важных функций, больной либо может потребовать срочного хирургического вмешательства, либо продолжения лечебно-диагностических мероприятий (плановых) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Для решения этих вопросов наиболее эффективно использование КТ. Если при первичном КТ исследовании нет данных за хирургический субстрат поражения мозга, а состояние больного остается тяжелым или отмечено его ухудшение — необходимо повторное КТ исследование, которое проводится в течение последующих 12 часов. Это обусловлено возможностью отсроченного формирования внутричерепных гематом или нарастанием объема тех небольших кровоизлияний, которые выявлялись при первичном КТ исследовании. Около 84% внутричерепных гематом образуются в первые 12 часов после травмы, а 7% — позже первых 24 часов после травмы [11]. ^ шательству при тяжелой ЧМТ, являются наличие эпидуральных, внутримозговых или субдуральных гематом, напряженной пневмоцефалии и окклю-зионной гидроцефалии, вдавленного перелома, проникающего черепно-мозгового ранения, приводящих к сдавлению головного мозга. Это проявляет- ся на КТ смещением срединных структур мозга, компрессией базальных цистерн. Клинически этому соответствуют различные (в том числе и пато-гномоничные) общемозговые и очаговые симптомы [581. При отсутствии показаний к нейрохирургическому вмешательству, или после оперативного вмешательства всем больным проводятся плановые лечебно-диагностические мероприятия, которые включают: применение методов интенсивной терапии с учетом данных мультимодалъного физиологического мониторинга жизненно-важных, в том числе церебральных функций [151, 152, 153, 176, 258]. ^ 7.5.1. Цель, составляющие и компоненты интенсивной терапии в остром периоде ЧМТ Основная цель интенсивной терапии при ЧМТ заключается в поддержании и временном замещении нарушенных жизненно-важных функций и основных механизмов гомеостаза с целью создания условий для максимально полного восстановления полноценной деятельности пораженного мозга. Хотя, рекомендации по ИТ в остром периоде тяжелой ЧМТ во многом являются сходными и для критических состояний другого генеза, имеется ряд особенностей определяемых первичным церебральным поражением. В связи с этим условно можно выделить две составляющих реанимационного комплекса применяемого в остром периоде тяжелой ЧМТ: I. ^ включает компоненты ИТ, применяемые у всех реанимационных больных в критических состояниях:
2) Специфическая составляющая — свойственная острому периоду тяжелой ЧМТ:
167 ^  — церебральная протекция (медикаментозная, физическая и метаболическая).Условность выделения двух составляющих комплекса ИТ в остром периоде тяжелой ЧМТ объясняется тем, что и первая и вторая составляющие в одинаковой степени важны для исхода и прогноза посттравматического периода. В настоящее время, многочисленными исследованиями показана роль вторичных механизмов повреждения головного мозга, развивающихся практически сразу после первичной травмы мозга (см. гл. 4, т. I). Запуск этих механизмов приводит к расширению очагов первичного травматического поражения, формированию новых патологических очагов и состояний, резко ухудшающих клиническое течение и исход травмы. Выделяют экстра- и интракраниальные механизмы или факторы вторичного повреждения мозга. К экстракраниальным факторам относят: артериальную гипотензию, гипоксию, гипонатриемию, гипертермию, гипогликемию, гнойно-воспалительные осложнения. Было показано также достоверное ухудшение исходов у больных, имевших, помимо выше перечисленных нарушений, эпизоды гипо-, гиперкапнии, гипергликемии и гипернатриемии [4, 14]. К интракраниальным факторам вторичного повреждения мозга относят: сдавление мозга внутричерепными гематомами, развитие ишемии мозга в результате его отека и дислокации, ангиоспаз-ма, интракраниальной инфекции и др. В связи с этим контроль и строгое соблюдение всех компонентов как неспецифической, так и специфической составляющих комплекса ИТ в остром периоде тяжелой ЧМТ оказывают непосредственное влияние на исход травмы [162]. В идеале, можно представить себе ситуацию, когда применяемые средства и методы ИТ позволят исключить действие факторов вторичного повреждения мозга от момента подготовки больного к транспортировке, до лечения в условиях специализированного стационара. Это означает, что все больные «пережившие» первичную травму, а тем более достигшие стационара должны выжить. К компонентам неспецифической составляющей комплекса ИТ относят: обеспечение адекватной вентиляции, поддержание стабильного эффективного уровня АД, поддержание параметров внутреннего гомеостаза, обеспечение метаболических потребностей организма. Все эти компоненты в силу их важности включены в Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ (1995), разработанные на основе принципов доказательной медицины — evidence based medicine f 162]. 7.5.2. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей С момента поступления больного в отделение реанимации и ИТ проводят весь спектр мероприятий, направленных на поддержание вентиляции, включая обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей и интубацию трахеи или трахео-стомию, санацию трахеобронхиального дерева, проведение ИВЛ с последующей дыхательной реабилитацией и переводом на самостоятельное дыхание. Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей пациента проводят в отделении реанимации и ИТ в том случае, если это не было сделано на догоспитальном этапе или в приемном отделении. Они включают: ларингоскопию с освобождением полости рото- и носоглотки от инородных предметов, рвотных масс, крови и пр.; временно для обеспечения дыхания может быть использован воздуховод. При сохраняющихся нарушениях целесообразно проведение диагностической бронхоскопии. Диагностическая и санационная бронхоскопия безусловно показана при наличии у больного ас-пирационного синдрома. На всех перечисленных этапах необходимо обеспечить достаточный приток кислорода через носовые катетеры, или маску, или воздуховод поддерживая РаО2 не ниже 60 мм рт. ст. или SatO2 не ниже 90%. Нарушения дыхания сопровождаемые гиповентиляцией, а тем более апное требуют срочного перевода больного на управляемую аппаратную ИВЛ [306]. Как уже было указано выше, эндотрахеальная интубация как этап перехода к осуществлению управляемой ИВЛ показана всем больным с угнетением сознания менее 9 баллов по ШКГ. Она показана также при сочетании ЧМТ с челюстно-лицевой травмой, при признаках обструкции верхних дыхательных путей, например, вследствие примой травмы гортани. Современные термопластичные полихлорвиниловые интубацион-ные трубки с манжетами низкого давления, оказывают минимально травмирующе воздействие на слизистые и ткани рото-, носоглотки и практически не ограничивают сроки и длительность интубации трахеи [349]. 7.5.3. Интубация — назотрахеальная, Оротрахеальная Оротрахеальная интубация, как этап предшествующий трахеостомии, осуществляется при явных рино- или отоликвореях, являющихся следствием переломов основания черепа. Следует учитывать то обстоятельство, что оротрахеальная интубация, в 168 ^ отличие от назотрахеальной, позволяет использовать трубки большего диаметра и меньшей длины, что существенно облегчает санационные процедуры, в том числе и бронхоскопию. Поэтому оротра-хеальная интубация безусловно показана больным с аспирационными и гнойно-воспалительными явлениями со стороны трахеобронхиальных путей [7, 15, 18].Оротрахеальная интубация может быть показана как этап подготовки к плановой трахсостомии, когда заведомо предполагается пролонгированная (более 7—10 дней) ИВЛ. Отрицательными моментами оротрахеально расположенной трубки являются ее повышенная смещаемость, что создает опасность спонтанной экстубации, смещения трубки в один из главных бронхов и однолегочной вентиляции, раздражения и травмирования трубкой бифуркации трахеи. Оротрахеальная интубационная трубка затрудняет санационную обработку полости ротоглотки. В то же время, при оротрахеальной интубации существенно снижается число нозокомиальных синуситов [21, 321]. Назотрахеальная интубация обеспечивает более физиологичное положение интубационной трубки с меньшим воздействием на ткани задней стенки глотки и гортани. Трубка более устойчива к смещению, позволяет адекватно санировать полость рта, оценивать глоточные рефлексы, самостоятельно глотать больному. Назотрахеальная интубация безусловно показана больным с предполагаемой продолжительностью ИВЛ до 7—10 дней, сохранными глоточным и кашлевым рефлексами, отсутствием гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких. Назотрахеальная интубация может быть выполнена больным с психомоторным возбуждением, нуждающимся в применении седативных средств. Следует помнить, что назотрахеальные трубки уже диаметром и более длинны, чем оротрахеальные, что затрудняет санацию трахеи. Кроме того, назотрахеальная интубация является фактором риска развития синуситов, поэтому она противопоказана больным с переломами основания черепа, сопровождающимися рино-, отоликворсей. Для обеспечения безопасности эндотрахсальной интубации (предупреждения реакций с рецепторов глотки и трахеи, а также мышечных реакций) с целью уменьшения опасности повышения внут-ригрудного и ВЧД показано включение в премеди-кацию коротко действующих седативных и миорс-лаксирующих средств. Особую осторожность следует проявлять при интубации больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника. Поэтому, во время интубации, помимо стандартной фиксации положения головы относительно оси тела, для уменьшения риска смещения позвонков могут быть эффективно применены эндоскопические методы интубации. Рентгенологический контроль легких следует проводить до и после осуществления эндотрахеаль-ной интубации и при переводе больного на управляемую ИВЛ [16]. 7.5.4. Трахеостомия При невозможности осуществить эндотрахеальную интубацию (травма, кровотечение из верхних дыхательных путей, неудалимые препятствия) проводят крикотиреоидотомию или экстренную тра-хеостомию. В отличие от экстренной — плановая трахеостомия осуществляется как любая плановая операция после тщательной подготовки больного, в контролируемых условиях, опытными специалистами, под общей анестезией. Она может быть осуществлена в отделении реанимации и ИТ при наличии соответствующих условий или в специальном помещении (операционная, манипуляционная и т.д.). Показаниями к плановой трахеостомии являются:
Следует иметь в виду, что плановая трахеосто-ма может быть легко, с минимальным косметическим дефектом, в короткие сроки закрыта при условии того, что отсутствуют осложнения пролонгированной интубации (прежде всего гнойно-воспалительного и трофического характера). В настоящее время все более широко используется техника чрезкожной дилатационной трахеостомии с использованием специальных наборов, производимых различными фирмами (Cooke, Portex). Эта техника позволяет осуществить всю процедуру трахеостомии бескровно, непосредственно в отделении реанимации и, примерно, в 2 раза быстрее [74, 158]. До сих пор при этой технике трахеостомии практически не описано случаев таких осложнений, как рубцевые сужения трахеи [231]. При 169 ^ чрезкожной пункционной дилатационной трахео-стомии менее вероятно образование, так называемых «карманов» в мягких тканях окружающих тра-хеостому, имеющих, как правило, высокий риск контоминации (рис. 7—3). Рис. 7—3. Пункционная чрезкожная трахеостомия. При любой технике наложения трахеостомы целесообразна регулярная замена трахеостомической трубки. При наличии гнойно-воспалительного процесса в трахее и бронхах целесообразна ежедневная смена трахеостомической трубки при проведении санационной бронхоскопии. Это позволяет визуализировать состояние слизистой трахеи выше места стояния трубки и, соответственно, в месте максимального воздействия трубкой на слизистую (в области изгиба трубки, раздуваемой манжеты и окончания трахеостомической трубки) и своевременно реагировать на воспалительные изменения, ведущие к нарушению целостности слизистой трахеи. При неосложненном состоянии трахестомы смену трубки возможно осуществлять через 2—3 дня. Общим правилом является контроль давления в манжете трахеостомической трубки, периодическое сдуванис манжеты (для восстановления кровообращения в слистой трахеи) в течение суток (через каждые 2 часа на 10—15 минут) с обязательной санацией трахеи в этот период времени, так как содержимое надманжеточного пространства (как правило уже инфицированное) спускается ниже уровня манжетки и может попасть в бронхи. Некоторые типы трахеостомических трубок позволяют изменять уровень стояния манжетки за счет смещения трубки по длиннику трахеи. Одно из грозных осложнений гнойно-воспалительного процесса в трахее, сочетающееся с трофическими нарушениями со стороны слизистой трахеи и пищевода — образование трахеопище-водного свища. Развитие данного осложнения резко ухудшает течение и прогноз у больных с ЧМТ is связи с сопутствующими повторными аспирация-ми желудочного содержимого, вентиляционными нарушениями и сложностями в ликвидации свища и его последствий, требующих, в ряде случаев, хирургического вмешательства. Наиболее эффективно — предупреждение развития данного осложнения, предполагающее выполнение целого комплекса профилактических мероприятий: интенсивное лечение гнойно-воспалительных процессов в трахее и бронхах, регулярная замена трахеостомических трубок при бронхоскопическом контроле состояния слизистых, использование двухманжеточных трахеостомических трубок или трубок с манжетами низкого давления, своевременное проведение гастростомии больным, требующим длительной и повторной интубации желудка желудочным зондом. 7.5.5. Санация трахеобронхиального дерева Все санационные процедуры у больных с ВЧГ, проявлениями дислокационного характера, а также до верификации цифр ВЧД следует осуществлять в условиях медикаментозной защиты и 100% оксигенации. Достоверно известно, что повторные эпизоды повышения внутри грудного давления неизбежные при кашле и десинхронизации с респиратором, которые возникают при санации трахеобронхиального дерева ведут к повышению ВЧД и являются фактором риска развития вторичного повреждения мозга [374] (рис. 7—4). С целью медикаментозной защиты местно может быть использован лидокаин, а внутривенно или внутримышечно — короткодействующие препараты седатирующего и миорелаксирующего действия. Следует акцентировать внимание персонала проводящего санационные манипуляции, что целесообразно не выходить санационным катетером за пределы трахеостомической трубки, стимулируя отхождение мокроты с помощью различных процедур (ингаляции, муколитики, а также с осторожностью применяя перкуссионный и вибрационный дыхательный массаж). 170 ^  Рис. 7—4. Возрастание внутричерепного давления (ВЧД) при десинхронизапии больного с респиратором по данным мультимо-дального прикроватного мониторинга. HR - частота седечных сокращений; SpO2— насыщение кислородом смешанной крови по данным дигитальной пульсоксимет-рии; АВР - инвазивное АД (систолическое, среднее и диастолическое - соответственно верхняя, средняя и нижняя кривые); ICP — ВЧД; СРР — церебральное перфузионное давление (ЦПД); Т1 — температура тела измеренная термодатчиком в подмышечной впадине; стрелками обозначены начало и окончание (в результате релаксации больного) эпизода десинхронизации с респиратором. 7.6. ИСКУССТВЕННАЯ ^ 7.6.1. Показания к ИВЛ Искусственная вентиляция легких направлена на поддержание адекватного газообмена и показана всем больным с тяжелой ЧМТ, находящимся в коматозном состоянии (менее 9 баллов по шкале комы Глазго) [242]. Критерием адекватности ИВЛ является отсутствие повторных эпизодов гипоксии, проявляемых апное или диспное с развитием циа- ноза, снижения РаО2 ниже 60 мм рт ст или SatO2 ниже 90%, а также эпизодов гипо- и гиперкапнии [4, 71, 290]. В то же время, необходимо учитывать, что ЙВЛ один из агрессивных методов ИТ и, в свою очередь, требует тщательного мониторинга, поскольку у больных с пролонгированной ИВЛ, в условиях тотальной миорелаксации следует иметь в виду вероятность случайного отсоединения от респиратора, а развитие стойкой десинхронизации с респиратором, ведет к нарушениям газообмена и росту ВЧД [207]. 171 ^  В связи с этим предпочтение следует отдавать респираторам, оснащенным системой тревожного оповещения (alarm) в ответ на десинхронизацию или отсоединение пациента от респиратора [9].7.6.2. Режимы ИВЛ Выбор режима ИВЛ, в том числе минутного объема вентиляции осуществляется по показаниям газового состава артериальной крови (РаО2, РаСО2), выдыхаемого воздуха (EtCO2) с учетом массы тела пациента, сопротивления в дыхательных путях, необходимостью подачи во вдыхаемую смесь кислорода и т.д.)- В течение многих лет считалось, что у больных с тяжелой ЧМТ следует поддерживать режим глубокой гипервентиляции (РаСО2 = 25 мм рт. ст. или меньше) поскольку гипокапния снижает ВЧД за счет уменьшения внутричерепного объема крови. Вместе с тем, хорошо известно, что гипокапния, вызывая сужение церебральных сосудов, уменьшает ВЧД за счет уменьшения объемного мозгового кровотока (ОМК) и внутричерепного объема крови [285]. Причем глубокая гипокапния вызывает более длительную редукцию ОМК, нарушая способность к ауторегуляции мозгового кровообращения и тем самым может усугублять ишемию мозга [194]. Это особенно опасно у больных в первые сутки после тяжелой Ч МТ, когда наблюдается значительное снижение мозгового кровотока [196]. Если возникает необходимость в использовании гипервентиляции, вызывающей снижение РаСО2< 30 мм рт. ст. — с целью выявления церебральной ишемии может быть полезным проведение мониторинга SjvO2 в луковице внутренней яремной вены, церебральной артериовенозной разницы по кислороду (ADVO2), церебральной инфракрасной спектроскопии rSO2 или мозгового кровотока [193]. Эти положения еще раз подчеркивают важное место ИВЛ в лечение тяжелой ЧМТ. 7.6.3. Типы ИВЛ (жесткая вентиляция, синхронизированная, спонтанная и прочее) При проведении ИВЛ основной задачей является постоянная оптимизация взаимосвязи пациент — респиратор для избежания сердечно-легочных осложнений [ПО, 366], а также нарастания ВЧГ, в том числе, при десинхронизации с респиратором [116]. Эта задача может быть достигнута, в том чис- ле, изменением режимов вентиляции больного, приспосабливая под состояние дыхательной активности, воздухо про водящих легочных путей и паренхимы легких больного [60]. Наиболее распространен тип перемежающейся принудительной вентиляции под положительным давлением (IPPV), который в максимальной степени позволяет управлять механикой и газообменной функцией легких [331]. Этот тип ИВЛ является основным при угнетении сознания ниже 8 баллов по ШКГ, сопровождаемом нарушениями дыхания, гиповентиляцией или апное. Целесообразно его применение вместе с методами и средствами борьбы с ВЧГ в период ее нарастания. Он показан при повышенной активности дыхательного центра, проявляющейся тахипное, несинхронностью больного с респиратором и применяется на фоне медикаментозной седатации и миорелаксации больного. Этот тип ИВЛ используется у больных с подавленной активностью дыхательного центра, например, требующих проведения лечебно-охранительного наркоза. На современных респираторах применение этого варианта принудительной вентиляции не исключает возможности отслеживания проявлений самостоятельного дыхания больного, что позволяет, либо углубить седатацию и миорелаксацию больного, либо перевести его в другой режим ИВЛ. Только в последнее время можно считать завершенной дискуссию по поводу целесообразности применения специального дополнения к вариантам принудительной ИВЛ [286] в виде автоматического создания положительного давления в конце выдоха (авто ПДКВ — auto PEEP) применительно к больным с Ч МТ. Хорошо известны положительные моменты применения ИВЛ с авто ПДКВ в виде увеличения площади газообмена из-за улучшения функциональной остаточной емкости легких, расправления спавшихся альвеол, оптимизации растяжимости легочной ткани и улучшения диффузии газов, при уменьшении фракции шунтируемой крови. Это, в свою очередь, позволяет снизить фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, и уменьшить отрицательные токсические эффекты кислорода. Неоценимы эффекты автоПДКВ у больных с обструктивными нарушениями дыхания, опасностью развития, а также при лечении таких легочных осложнений как ателектатические поражения легких и пневмония. В то же время, ПДКВ, повышая среднее давление в дыхательных путях, может привести к снижению венозного возврата, перерастяжению альвеол с последующей их гипоперфузией 172 ^ и увеличением мертвого пространства легких и даже к баротравме, а также — к снижению насосной функции правых отделов сердца, уменьшению сердечного выброса и снижению почечного кровотока [125, 293].Следует отметить, что все эти эффекты описаны при высоких значениях ПДКВ, превышающих 10 см Н2О. И все таки влияние режима автоПДКВ на ВЧД в условиях уже имеющейся ВЧГ представляет особый интерес при проведении ИТ у больных с ЧМТ. Можно предположить, что рост внутригрудно-го давления при ПДКВ приводя к увеличению центрального венозного давления затрудняет венозный отток из полости черепа и повышает ВЧД. Тем не менее показано, что ПДКВ ведет к увеличению ВЧД только при снижении системного АД [340], особенно при изначально повышенном ВЧД и измененной эластичности мозговой ткани [132]. Кроме того, придание возвышенного положения головному концу кровати пациента (под Z 30—40°), улучшающее венозный отток из полости черепа, снижает ВЧД и нивелирует даже указанные отрицательные эффекты ПДКВ [28]. Необходимость длительного (до месяца и более) механического замещения дыхания в принудительных режимах ИВЛ у больных с тяжелой ЧМТ обусловливает развитие разнообразных осложнений [143]. Кроме того, необходимость седатации, а в некоторых случаях и миорелаксации больных с целью синхронизации с респиратором затрудняет динамический неврологический контроль. В этой связи, переход к режиму синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких (SIMV), является следующим этапом на пути дыхательной реабилитации больного с тяжелой ЧМТ, дающим дополнительные возможности контроля его состояния и реализации возрастающей дыхательной активности [22]. Фактически, использование этого режима позволяет уменьшить вероятность десинхронизации пациента с респиратором, уменьшить степень седатации больного, постепенно увеличивать объем спонтанной дыхательной активности, при одновременном уменьшении объема работы респиратора [44]. SIMV режим вентиляции обычно применяется в сочетании с дополнением в виде поддержки давлением на вдохе (inspiratory pressure support ventilation — 1PSV). Сочетание SIMV с IPSV позволяет обеспечить адекватную ИВЛ в течение всего процесса дыхательной реабилитации, вплоть до перевода больного на спонтанное дыхание [53, 330]. Обычно это достигается постепенным, поэтапным уменьшением частоты дыхания и величины давления поддержки на вдохе при одновременном постепенном переходе на дыхание атмосферным кислородом (21%). Перевод больного на спонтанное дыхание возможен, если во время дыхания в режиме SIMV-IPSV при навязанной частоте дыхательных циклов — 4 и поддержке давлением не выше 15 см Н2О и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 21% он самостоятельно обеспечивает от 80 до 100% МОД при нормовентиляционных показателях спонтанной дыхательной активности. Обычно этому сопутствует полная стабилизация состояния больного при положительной динамике неврологического статуса. В современных дыхательных аппаратах реализована возможность спонтанного дыхания больного с постоянно положительным давлением в дыхательных путях (continous positive airware pressure — СРАР). Этот тип вентиляции дает возможность больному полностью осуществлять самостоятельную дыхательную активность при поддержке положительным давлением в дыхательных путях. Критериями перевода больного со спонтанного режима ИВЛ на самостоятельное дыхание являются: адекватная вентиляция (отсутствие тахипное или брадипное при нормовентиляционных показателях) в течение 1—2 дней с поддержкой дыхания не более 15 см вд. ст. при отсутствии гнойно-воспалительных изменений со стороны легких. Неотъемлемой частью проведения адекватной ИВЛ во всех режимах является использование систем согревания, увлажнения и обеззараживания подаваемого к пациенту воздуха. Это осуществляют с помощью современных увлажнителей — парообразователей или специальных фильтров сохраняющих до 100% влаги пациента, в том числе и бактериальных фильтров. Современные увлажнители и парообразователи снабжены системой контроля температуры воздуха непосредственно перед интубационной трубкой и предупреждают перегревание или переохлаждение больного вдыхаемым воздухом. В этих условиях резко снижаются потери влаги на перспирацию, что должно учитываться при определении водного баланса. Специальные бактериальные фильтры позволяют предупреждать попадание микрофлоры в дыхательные пути из атмосферы. Срок годности их ограничен от 24 до 72 часов в зависимости от типа фильтра и должен контролироваться персоналом. При отсутствие бактериальных фильтров в контуре пациента рекомендуется замена контура на стерильный не реже 1 раза в 3 дня. В насто- 173 ^ ящее время существуют сменные разовые (не подлежащие стерилизационной обработке) контуры пациента, которые предпочтительны в условиях, когда отсутствует возможность проведения регулярной стерилизации.7.6.4. Экстубация, деканюляция Экстубация больного в раннем периоде тяжелой ЧМТ обычно проводится при адекватном спонтанном и самостоятельном дыхании, восстановлении уровня сознания до 12—14 баллов по ШКГ, нормализации внутричерепного давления, отсутствии легочных осложнений гнойно-воспалительного и другого (пневмо-, гемоторакс и т.д.) характера, отсутствии грубых псевдобульбарных и бульбарных расстройств. Как правило, больной в это время уже может глотать воду и жидкую пищу с ложечки без попер-хивания даже при наличии назотрахеальной инту-бационной трубки. Экстубации предшествует визуализация (желательно с применением эндоскопа) состояния голосовых складок и надгортанника, активная санация и антибактериальная обработка ротоглотки (0,5% раствор диоксидина, биопарокс) с местной противовоспалительной терапией (омы-вание эмульсией гидрокортизона, орошение раствором с антигистаминным средством). Целесообразно совместить удаление интубаци-онной трубки с санационной и диагностической бронхоскопией. Сразу после экстубации следует продолжить все описанные процедуры в сочетании с аэрозольно-паровыми ингаляциями через маску. В отсроченном периоде при формировании вегетативного состояния и стойкого вегетативного статуса экстубация или деканюляция больного возможна при восстановлении глотания и глоточных рефлексов на фоне адекватного самостоятельного дыхания, отсутствия гнойно — воспалительных осложнений со стороны верхних дыхательных путей и легких. Обычно, к этому времени проводится «вертикализаиия» больного и он находится в положении сидя в постели или в кресле не менее 10— 12 часов в день. Деканюлирование в раннем периоде после тяжелой ЧМТ проводится при условии восстановления сознания больного (не ниже 10 баллов по ШКГ), функции глотания (контроль ЛОР специалиста), самостоятельного адекватного дыхания, отсутствии легочных осложнений, а также препятствий дыханию в виде стеноза трахеи. Декан юл ированию обычно предшествует различной длительности период времени, когда больной дышит через специальную безманжеточную трахе-остомическую трубку дающую возможность фони-ровать. Это так называемая разговорная (sprech) канюля с клапаном, направляющим выдыхаемую струю воздуха через естетственные дыхательные пути. 7.6.5. Осложнения ИВЛ, их диагностика, профилактика и лечение Одним из наиболее серьезных осложнений длительной респираторной терапии является развитие ИВЛ ассоциированной (нозокомиальной) пневмонии [91]. Нозокомиальные инфекции, в то же время, являются одним из частых осложнений у пациентов с тяжелой ЧМТ, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии [239, 289]. Это связано и с тем, что включение и запредельная активация защитных, адаптационных, иммунных и энергетических механизмов может приобретать и танатогенное значение [17, 19, 20]. В легких уже в первые минуты после травмы возникают микроциркуляторные изменения, нарушения проницаемости сосудистой стенки, отек паренхимы и т.д., которые ухудшают функциональные показатели дыхания и являются хорошей предпосылкой для развития инфекции [18, 52, 118, 203, 342], в первую очередь, представленной нозокомиальной (ИВЛ-ассоциированной) пневмонией [186, 328]. В настоящее время, большинство исследователей считают основным источником патогенных микроорганизмов, приводящих к развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии — желудочно-кишечный тракт, условно патогенная флора которого посредством микроаспирации секрета ротоглотки проникает в нижние отделы трахсобронхиального дерева. Благоприятные условия для микроаспираций глоточного содержимого создаются при развитии грубых псевдобульбарных и бульбарных расстройств у большинства больных с тяжелой ЧМТ, это происходит на фоне нарушений сознания, пролонгированной интубации и ИВЛ [69, 264, 363]. Частота ИВЛ-ассоциированной пневмонии, в среднем, составляет 5—10 случаев на 1000 госпитализированных пациентов, однако, у больных, находящихся на ИВЛ, этот показатель возрастает в 20 и более раз [157, 175, 208]. С учетом высокой летальности, составляющей от 33 до 71% [16, 90, 159] проблема диагностики, предупреждения и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии при тяжелой ЧМТ имеет особую акту- 174 ^ альность. К признакам, характеризующим се развитие относят: Клинические
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям