Лапароскопическая ассоциированная операция при деструктивном панкреатите
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
^
Несмотря на развитие методов диагностики, интенсивной, антибактериальной терапии и энтерального питания частота постнекротических нагноений остается высокой и летальность от них достигает 12–80%, а при запоздалом или малоэффективном оперативном лечении приводит к почти 100% летальности. Отчасти подобные результаты объясняются чрезмерным увлечением малоинвазивными методами лечения, особенно инфицированного панкреонекроза, не имеющего тенденции к отграничению, и поздним выполнением оперативных вмешательств на фоне полиорганной недостаточности. За последние 15 лет под нашим наблюдением находилось 2827 больных острым панкреатитом, из них 389 с неинфицированным и 282 с инфицированным панкреонекрозом. Среди последних у 153 выявлен инфицированный панкреонекроз без тенденции к отграничению, у 77 – нагноившаяся постнекротическая киста и у 52 – абсцесс поджелудочной железы. Из них 69 поступили с инфицированным панкреонекрозом и перитонитом в результате прорыва нагноившейся кисты, абсцесса или флегмоны забрюшинного пространства в брюшную полость, причем 7 – через 3–5 суток после выписки из других стационаров с «улучшением», 29 переведены из других лечебных учреждений в связи с неэффективностью консервативного или хирургического лечения (10 после минимально инвазивных и 9 после традиционных операций), у 130 инфицированный панкреонекроз развился в стационаре несмотря на современную терапию. Преобладающим этиологическим фактором инфицированного панкреонекроза был алкоголь – 218 , ЖКБ – 39, травма ПЖ – 5, ЭПСТ – 3, не установлена причина у 17 больных. Инфицированный панкреонекроз проявлялся пальпирующимся инфильтратом (84%), лихорадкой (93%), динамической кишечной непроходимостью (74%). Ведущими методами диагностики инфицирования были УЗИ и КТ в динамике, тонкоигольная пункция. Из 389 больных стерильным панкреонекрозом у 234 обнаружено острое скопление жидкости, разрешенное у 173 с помощью лапароскопа и у 37 дренированием под контролем УЗ. Еще 24 больных неинфицированным панкреонекрозом со скоплением жидкости были оперированы в связи с неэффективностью консервативного и «закрытого» метода дренирования. Чрескожное дренирование под УЗ-контролем применено у 53 больных инфицированным панкреонекрозом после отбора больных для этой манипуляции. Эффективность метода составила 50%. Анализ неудач «закрытых» вмешательств при инфицированном панкреонекрозе обнаружил ряд причин, при выявлении которых трудно рассчитывать на успех:
В связи с этим полагаем, что «закрытые» методы при инфицированном панкреонекрозе эффективны лишь при отграниченных очагах диаметром до 5–7 см и объемом до 50–70 мл без выраженного перифокального воспаления, как правило, при нагноившихся постнекротических кистах и абсцессах. При обнаружении противопоказаний или неэффективности «закрытых» методов лечения инфицированного панкреонекроза показано применение «открытых» методов операции, среди которых наиболее эффективным оказался «открытый» живот, предполагающий программированные санации забрюшинного пространства каждые 48–72 часа. Таким образом, «закрытые» методы лечения наиболее эффективны при стерильном панкронекрозе и остром скоплении жидкости. При инфицированном панкреонекрозе эффективность «закрытых» методов составляет 50%, и лишь при его отграниченных формах. Дифференцированное применение «закрытых» и «открытых» методов лечения инфицированного панкреонекроза привело к снижению летальности в этой группе больных до 27,2%. ^ Кафедра хирургических болезней № 2 УрГМА, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УрО РАН, ЦГКБ № 1, г. Екатеринбург ^ В последние годы наблюдается рост числа больных с острым панкреатитом. Проводимая консервативная терапия не всегда эффективна. Неблагоприятные исходы при панкреонекрозе в ранние сроки связаны с эндогенной интоксикацией за счет поражения поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и других органов. В более поздний период – с развитием инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, аррозивных кровотечений в связи с несвоевременным дренированием гнойных очагов и удалением секвестров поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Поражение последней обусловлено поступлением активного экссудата с задней поверхности железы, не покрытой брюшиной и присоединением инфекции. Процесс в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке развивается не одномоментно, он продолжителен во времени, поэтому при однократной операции провести одномоментную санацию невозможно. Необходимы повторные динамические вмешательства. В то же время больные панкреонекрозом плохо переносят лапаротомии, не говоря уже о релапаротомиях. Учитывая изложенное выше, нами 20 лет назад разработана технология малоинвазивного лечения больных панкреонекрозом, включающая три этапа. 1 этап. Диагностическая и лечебная лапароскопия, применяемая для лечения пациентов с панкреонекрозом с 1981 г. Оценивается распространенность процесса, проводится санация брюшной полости. Удаляется токсический выпот, при необходимости устанавливаются микроирригаторы и дренажи, выполняется блокада круглой связки печени. 2 этап. С 1984 г. в клинике применяется бурсооментоскопия, выполняемая из минилапаротомного доступа с использованием специально разработанного (патент № 95115437/14(026350)). В отличие от традиционной лапаротомии, в связи с небольшим размером операционной раны уменьшается объем травмируемых тканей. При бурсооментоскопии можно выполнить все вмешательства, ранее выполнявшиеся при лапаротомии, а в дальнейшем производить динамические вмешательства по мере необходимости. Проводится эвакуация выпота из сальниковой сумки, обкалывание антиферментными и антибактериальными средствами, подведение дренажей. При геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки для предотвращения ее дальнейшего поражения вследствие поступления активного экссудата с задней поверхности железы выполняется абдоминизация поджелудочной железы. Она заключается в рассечении париетальной брюшины по нижнему краю железы, выделении последней из парапанкреатической клетчатки и подведении под нее Т-образной трубки. У некоторых больных применяется катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии, криодеструкция и гипотермия поджелудочной железы. Мы всегда придавали большое значение в течении и исходах панкреонекроза поражению забрюшинной клетчатки. В настоящее время это признается всеми. Вопрос в том – когда выполнять абдоминизацию, вскрывать забрюшинную клетчатку. Часть хирургов считает, что это следует делать только после развития инфекционных осложнений. Мы убеждены, что при распространенном панкреонекрозе и массивном пропитывании забрюшинной клетчатки это следует делать во время первичного вмешательства, так как это предупредит дальнейшее распространение процесса. На основании многочисленных исследований доказано, что при распространенном панкреонекрозе с поражением забрюшинной клетчатки инфицирование ее наблюдается практически во всех случаях. 3 этап. Динамическая программированная бурсооментоскопия. Одну ревизию выполняем всем больным. На основании многолетнего опыта оптимальным сроком для ее проведения считаем 4–6 сутки после первичной операции. Основной задачей первой ревизии является оценка локализации и объема некротического поражения. К 4–6 суткам четко определяется демаркация с необратимо поврежденными тканями. К этому же сроку начинают формироваться гнойные очаги в поджелудочной железе, сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. При первой ревизии устанавливаются показания для проведения повторных вмешательств. При наличии признаков нагноения и секвестрации контрольно-динамические осмотры продолжают вплоть до их купирования и выполнения сальниковой сумки грануляциями. Своевременное удаление экссудата, вскрытие гнойных полостей и удаление секвестров снижают риск развития септических осложнений и аррозивных кровотечений. Наиболее полно провести санации удается после абдоминизации поджелудочной железы. За 10 последние лет в клинике лечились 7026 пациентов с острым панкреатитом. Панкреонекроз был диагностирован у 728 пациентов (10,4%). При лапароскопической санации ферментативного перитонита случаев его прогрессирования, потребовавших лапаротомии, отмечено не было. При бурсооментоскопии, выполняемой из минидоступа, абдоминизация поджелудочной железы при поражении забрюшинной клетчатки уже при первичной операции позволяет в условиях малой травматичности доступа предотвратить тяжелые осложнения инфекционного характера и аррозивные кровотечения, являющиеся основной причиной гибели больных в фазу инфекционных осложнений. При последующих этапных бурсооментоскопиях проводится вскрытие гнойников, удаление секвестров, что также способствует снижению количества осложнений и уменьшению количества люмботомий. Бурсооментоскопии выполняются в зависимости от тяжести процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В среднем количество санаций у одного пациента составило 4,5, максимальное число санаций достигало 21. Летальность у больных панкреонекрозом составила 11,7%. В настоящее время описанная технология является в клинике операцией выбора при лечении больных панкреонекрозом. 20-летний опыт применения малоинвазивной технологии лечения пациентов с панкреонекрозом, включающей лапароскопию, создание бурсооментостомы и выполнение программированных бурсооментоскопий с использованием специального инструментария, позволяет провести полноценное оперативное вмешательство без травматичной традиционной лапаротомии, снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения. ^ МУ ЦГБ № 23, г. Екатеринбург |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям