Лапароскопическая ассоциированная операция при деструктивном панкреатите
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
^
Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит, развивающийся в 28–100% случаев. Летальность при травме поджелудочной железы достигает 50%. Основными ее причинами остаются аррозивное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом. Они обусловлены несвоевременным удалением секвестров. Отсюда вытекает необходимость в многократных ревизиях, позволяющих предупреждать развитие осложнений и летальных исходов. Послеоперационное ведение пациентов до сегодняшнего дня предусматривало длительное сохранение широкого свищевого хода в сальниковую сумку, смену дренажей и промывании сальниковой сумки. При такой методике вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической зоне при развитии осложнений травматического панкреонекроза можно было проводить только при релапаротомии, которые в связи с травматичностью плохо переносились больными. Это диктует настойчивую необходимость создания постоянного минидоступа к поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, позволяющей в динамике следить за развитием патологического процесса, проводить профилактические и лечебные мероприятия, направленные на предупреждение возникновения аррозивного кровотечения и гнойных осложнений. Это было достигнуто нами путем абдоминизации и использованием программированной санационной бурсооментоскопии. Нами проанализированы истории болезни 136 пациентов, оперированных в клинике с 1996 по 2001 гг. Всем больным с травмой поджелудочной железы выполняли лапаротомию срединным доступом под эндотрахеальным наркозом. Для проведения сравнительного анализа использования разных методов лечения больные разделены на три группы:
Одну ревизию сальниковой сумки проводили всем больным. Оптимальным сроком для проведения бурсооментоскопии считали 5–6 сутки после первичной операции. При первой бурсооментоскопии устанавливали показания для выполнения повторных ревизий. В межсанационный период полость сальниковой сумки промывали через дренажи растворами антисептика. Последующие санации проводили через 2–3 суток. Показаниями к прекращению бурсооментоскопий были: отсутствие секвестров, значительное уменьшение отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, выполнение ее стенок грануляционной тканью, нормализация анализов. Из 136 пациентов с повреждением поджелудочной железы посттравматический панкреонекроз возник у 65% больных. При применении метода открытой программированной бурсооментоскопии наблюдалось достоверное уменьшение случаев тяжелого распространенного панкреонекроза с 27,8% и 15,2% в первой и второй группах до 4,9% в третьей. Из 136 пострадавших с травмой поджелудочной железы были отмечены осложнения в 25 наблюдениях (13,2%). При использовании предложенной нами технологии не наблюдалось аррозивных кровотечений и абсцессов сальниковой сумки и было установлено достоверное снижение числа осложнений панкреонекроза. Из 136 пациентов с повреждением поджелудочной железы умерло 29 человек (21,3%). Непосредственно посттравматический панкреонекроз с развившимися осложнениями был причиной гибели 5,9% от всех больных. Наблюдалось достоверное уменьшение летальности при использовании разработанной технологии с 13,9% до 2,4%. Таким образом, при включении в оперативное лечение абдоминизации поджелудочной железы и программированной открытой бурсооментоскопии были зафиксированы более гладкое течение послеоперационного периода и уменьшение летальности. Предложенный нами метод прост в исполнении, малозатратен и заслуживает внедрения в травматологическую практику. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., Посудневский В. И. ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва ^ Целью исследования была сравнительная оценка результатов применения малоинвазивных способов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ОП с традиционными способами санации и дренирования забрюшинного пространства. Обобщили опыт лечения 1307 больных с первым приступом ОП, находившихся на лечении только в нашей клинике с января 1995 по декабрь 2004 г. Гнойные поражения возникли у 68 пациентов (5,2%) на фоне тяжелого прогноза течения воспаления по прогностическим критериям Ranson в нашей модификации. Диагноз гнойных осложнений ОП устанавливали на основании данных объективного обследования (гипертермия, наличие воспалительного инфильтрата, лейкоцитоз, появление незрелых гранулоцитов в формуле крови), дополнительных методов диагностики (наличие деструктивных изменений в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве на основании данных УЗИ с оценкой степени их тяжести по Baltazar на основании данных КТ) и тонкоигольной пункции жидкостных образований забрюшинного пространства под контролем УЗИ. Всем больным в фазе энзимной токсемии до возникновения гнойных осложнений проводили консервативное лечение с обеспечением функционального покоя поджелудочной железе (ПЖ) путем отмывания тонкой кишки охлажденными электролитными растворами при поступлении на фоне интенсивной инфузионной терапии с обеспечением полного парентерального питания (ППП) с гипералиментацией по Дедрику. Одномоментную лапароскопическую санацию брюшной полости проводили по показаниям с постановкой дренажей на 3–5 часов. Антибактериальная терапия была обязательной у всех пациентов с использованием комбинации цефалоспоринов, амикоцина, диоксидина с флагилом и трихополом, а в течение последних двух лет – тиенамом. Всех больных с гнойными поражениями разделили на 2 группы. В первую группу включили 44 пациента, которым санации гнойно-некротических полостей выполняли одномоментно на 10–18 сутки от начала заболевания через широкий доступ с последующим дренированием забрюшинного пространства двухпросветными дренажами со сквозными капиллярными проводниками. Во вторую группу включили 24 больных, которым проводили только пункционное лечение (5), пункционное лечение с последующим пункционным дренированием (4), пункционное дренирование с последующей санацией гнойной полости через минидоступ (6) и временное наружное дренирование гнойных полостей с последующей санацией их через широкий доступ с наружным дренированием двухпросветными дренажами со сквозными капиллярными проводниками (9). Изучение трофологического статуса (ТС) у больных с гнойно-некротическими осложнениями на основании антропометрических и лабораторных данных свидетельствовало о тяжелом белково-энергетическом дефиците и полиорганной недостаточности, что было обусловлено отрицательным азотистым балансом вследствие потерь как висцерального, так и соматического пула белков, несмотря на проведение ППП. Операции у больных первой группы сопровождались повышенной кровоточивостью тканей, большой кровопотерей, что требовало проведения в послеоперационном периоде ИВЛ. Послеоперационный период у всех больных протекал на фоне динамической кишечной непроходимости и гастростаза, что затрудняло раннее проведение энтерального зондового питания (ЭЗП) как дополнительного источника белково-энергетического обеспечения, путем введения сбалансированных смесей в тощую кишку через эндоскопически установленный зонд. Вместе с тем у 3 больных первой группы в связи с неадекватностью санации гнойных полостей при первой санации потребовалось проведение дополнительных вмешательств, что было отрицательным моментом при таком способе хирургического лечения, т. к. к 10 суткам заболевания не у всех пациентов было четкое формирование гнойных полостей и отграничение секвестров. Малоинвазивные вмешательства способствовали уменьшению интоксикации и нормализации температуры вследствие снижения давления в гнойных полостях и создания оттока гнойного содержимого. При наличии динамической кишечной непроходимости отмечали ее устранение, что позволяло больным проводить адекватное белково-энергетическое обеспечение при сочетании ППП и ЭЗП или только с использованием ЭЗП. При наличии гастростаза, обусловленного гнойным поражением забрюшинного пространства в области двенадцатиперстной кишки, больным удавалось полностью устранять желудочные потери путем их возврата в тощую кишку. Такие вмешательства позволяли корригировать гомеостаз, добиваться положительного азотистого баланса, уменьшить проявления полиорганной недостаточности. Вместе с тем, при наличии секвестров отмечали их четкое отграничение от стенок гнойно-некротических полостей, что позволяло проводить их удаление с использованием малоинвазивных доступов, а широкие лапаротомии не сопровождались повышенной кровоточивостью при санации гнойных полостей. У 4 больных пункционное лечение гнойных поражений способствовало полному излечению. Изменение тактики лечения гнойно-некротических осложнений способствовало снижению летальности. Так, из 44 больных первой группы умерли 15 (34,09%), тогда как из 24 пациентов второй группы умерли 2 (8,3%). Общая летальность составила 24,9% (из 68 больных умерли 17). Прудков М. И., Чернядьев С. А., Совцов С. А., Машкин А. М., Данков М. В., Чернов В. Ф., Ручкин В. И., Шаляпин В. Г., Якшиев Ш. Р. ^ Шифр МКБ 10 – К 85. Острый (некротизирующий) панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, при котором активированные панкреатические ферменты оказывают прямое повреждающее действие на паренхиму поджелудочной железы и окружающие ткани. Основные причины: желчнокаменная болезнь, алкоголь и другие пищевые воздействия, травмы поджелудочной железы, редкие причины (лекарственные воздействия, беременность, инфекции и т. п.). Независимо от причины, тяжесть острого панкреатита и его прогноз чаще всего коррелируются с массой и тяжестью изменений в забрюшинной клетчатке. Наиболее опасны распространенные формы острого некротизирующего панкреатита (панкреонекроза), исход лечения которых прямо зависит от своевременности их выявления и скорейшего назначения адекватного медикаментозного лечения. ^ Все больные острым панкреатитом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. ^
^ содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), диастаза мочи, осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.
^ содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, амилаза крови, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ),диастаза мочи, осадок мочи. ^ УЗИ (КТ и МРТ), ФГДС (при наличии желтухи), ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным). ^
^
Осложнения:
Исходы: деформации и стриктуры протоков поджелудочной железы, индуративный панкреатит, псевдокисты. Время нахождения больного в приемном покое – 2 часа. Если наличие острого панкреатита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика тяжелых форм острого панкреатита. При поступлении должен развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы панкреатита и всех выявленных на этот момент осложнений. Гипердиагностика отечной формы острого панкреатита, равно как и случаи «утяжеления» формы острого панкреатита в процессе лечения, в большинстве случаев свидетельствуют о недостаточной квалификации врачей и недостаточной оснащенности хирургического стационара. Основой неинвазивной верификации тяжелого панкреатита может служить шок, высокий уровень гиперамилаземии (свыше 100 г/ч.л), синдромы перитонизма и воспалительного ответа, результат экстренного УЗИ (КТ, МРТ). При сомнении в форме панкреатита и его дифференциальной диагностике с другими заболеваниями показана экстренная диагностическая лапароскопия. Формулировка развернутого диагноза Примеры:
ЛЕЧЕНИЕ Острый панкреатит, отечная форма
Критерий эффективности – выраженный положительный эффект через 6–8 часов и полное купирование всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток. Отсутствие такого эффекта чаще свидетельствует о другом ургентном заболевании или изначально более тяжелой форме острого панкреатита. ^ Панкреатогенный шок
* Регулярное использование цистостатиков вместо сандостатина и октреотида свидетельствует о недостаточном медикаментозном обеспечении.
Успех лечения во многом определяется адекватностью терапии и своевременностью ее назначения, поэтому больные нуждаются в интенсивном и целенаправленном лечении тяжелого панкреатита с момента поступления в хирургический стационар. Диагностическая лапароскопия в этот период показана для верификации тяжелого панкреатита (при неэффективности неинвазивных методик) и дифференциальной диагностики с другими ургентными заболеваниями. При этом обязательно исследование перитонеального экссудата на активность амилазы. Лечебную лапароскопию (санацию брюшной полости при наличии панкреатогенного перитонита, холецистостомию при механической желтухе, марсупиализацию при напряженном или явно инфицированном оментобурсите) целесообразнее выполнять после адекватной предоперационной подготовки. Широкая лапаротомия, выполненная в этот период, как правило, является ошибкой, ухудшающей состояние больного, повышающей риск инфицирования некрозов и сужающей возможности применения в дальнейшем методов минимальной хирургической инвазии. Ранние дренирующие операции (марсупиализация, люмботомия (в т. ч. мини-) должны использоваться как «операция отчаяния» по узким показаниям при неэффективности комплексного консервативного лечения. ^
Период инфицирования некрозов
^ Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в масштабах области целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:
* Выполнение широкой лапаротомии в этот период существенно снижает целесообразность перевода пациента в связи малоэффективностью миниинвазивных технологий.
^ Выбор анестезии осуществляется индивидуально в соответствии с видом предстоящего вмешательства и тяжестью состояния пациента. Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия являются общий наркоз и комбинированные виды обезболивания. При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспечепечных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия с современной седационой поддержкой. Наличие признаков распространенного перитонита является показанием к применению эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. ^
Диспансеризация Через 6–8 месяцев после перенесенного панкреаонекроза больной должен быть исследован на предмет хронического индуративного панкреатита, стриктур протоков и кист поджелудочной железы. Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения стационара общей сети:
Дополнительное оборудование специализированного стационара
Сухоруков А. М., Попов А. Е., Маслов С. В., Левин В. В. КрасГМА, кафедра хирургии ФПКиППС, МУЗ ГКБ № 20, г. Красноярск ^ В последнее время наблюдается неуклонный рост числа больных с острым панкреатитом и его деструктивными формами. (Данилов М. В., Федоров Д. В., 2000 г.; Савельев В. С. с соавт., 2001 г.; Гальперин Э. И. с соавт., 2001, 2003 гг.; Гостищев В. К. с соавт., 2000, 2003 гг. и др.). Широкое внедрение в хирургическую практику «маллоинвазивных» методов лечения, рекомендованных IX Всероссийским съездом хирургов, привело к сокращению числа «открытых» вмешательств при панкреонекрозе. В тоже время мы наблюдаем рост числа постнекротических кист (ПНК) поджелудочной железы (ПЖ). По данным различных авторов, таких как Дадвани С. А. с соавт., 1999 г.; Жерлов Г. К. с соавт.,1999 г.; Савельев В. С. с соавт., 2001 г.; Луценко В. Д. с соавт., 2003 г., ПНК составляют от 80 до 90% от числа всех кист ПЖ. Можно предположить, что купирование воспалительного процесса в ПЖ в стерильных условиях способствует образованию в ПЖ ПНК, что существенно влияет на структуру осложнений ДП. Широкое распространение получила классификация кист ПЖ (по Данилову М. В., Федорову В. Д., 1995). Однако в своей практике мы используем более простую, рабочую классификацию кист ПЖ. Кисты ПЖ: I Истинные кисты; II Ложные (постнекротические) кисты А Сформированные кисты; В Несформированные кисты: 1 Неосложненные кисты; 2 Осложненные кисты (нагноившиеся, напряженные, с разрывом стенки, с кровотечением, с секвестрацией и т.д.). За период с 2000 по 2004 гг. в I ХО ГКБ № 20 г. Красноярска находилось на лечении 48 больных с ДП осложненным ПНК. Большинство из данных больных были с несформированными ПНК – 31 больной или 64,6% от общего числа ПНК. При клинико-лабораторном обследовании и выявлении кисты ПЖ важна информация о размерах кисты, ее локализации, степени сформированности (сформированность определяется толщиной стенки кисты). Если по данным проведенных исследований размеры ПНК достигают 5 см и более и отсутствуют признаки инфицирования, производится попытка чрезкожной пункции ПНК – 12 больных (38,7%) под УЗИ контролем, с аспирации содержимого кисты. В случае необходимости производятся несколько пункций ПНК. При повторном заполнении полости кисты производится чрезкожное дренирование ПНК – 8 больных (25,8%) по Сельдингеру. К осложнениям несформированных ПНК можно отнести: нагноение ПНК – 7 больных (23%) от общего числа несформированных ПНК; напряженные ПНК – 2 больных (6,7%); разрывы ПНК – 1 больной (3,3%); кровотечение из ПНК – 1 больной (3,3%). Всем этим больным потребовалось лапаротомия, вскрытие кисты, ее марсупиализация с наружным дренированием. За последние пять лет послеоперационная летальность наблюдалась только при осложненных ПНК на фоне ДП у больных с полиорганной недостаточностью, тяжелой сопутствующей патологией и составила 6,3%. На плановом оперативном лечении находилось 17 больных со сформированными ПНК. К этой категории мы относим больных, если после перенесенного ДП и образования кисты прошло 3 месяца и более, а толщина ее стенки не менее 3–4 мм. Подход к хирургическому лечению сформированных ПНК отличается от вышеописанной тактики и заключается в следующем. Наиболее перспективным считаем радикальные операции по удалению ПНК с частью ПЖ. Нами проведено левосторонних гемипанкреатэктомий с ПНК – 5 (29,4%). При невозможности выполнения радикальной операции производим внутреннее дренирование кисты. Предпочтение отдаем цистодуоденостомиям – 4 (23,5%) и цистоэнтеростомиям на отключенной петле кишки по Ру – 3 (17,6%). Кроме того, выполняем цистоэнтеростомии с петлей тонкой кишки с Брауновским анастомозом – 2 (11,9%), цистогастростомии – 3 (17,6%), в том числе эндоскопическим методом – 1 (5,9%). К осложнениям «малоинвазивных» манипуляций при несформированных ПНК, которые мы имели за текущий период, можно отнести:
Всего наблюдалось осложнений у 8 больных (25,8%). Послеоперационные осложнения при сформированных ПНК: несостоятельность цистоэнтероанастомоза на кишечной петле – 1; закрытие гастроцистоанастомоза с рецидивом кисты – 1. Всего наблюдалось осложнений у двух больных (11,8%). Послеоперационной летальности при сформированных ПНК не было. Таким образом, на основе полученных данных хирургического лечения больных с различными ПНК поджелудочной железы, возникающих на фоне ДП, можно сделать следующие выводы. Проведение «малоинвазивных» мероприятий необходимо проводить в оптимальные сроки с учетом локализации кисты, а также в зависимости от степени гипертензии в кисте, связи ее с протоковой системой. Это позволяет уменьшить число осложнений, наблюдающихся при данных манипуляциях. Оперативные вмешательства у больных со сформированными ПНК необходимо производить по возможности радикально или с применением внутреннего дренирования. – – |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям