Лапароскопическая ассоциированная операция при деструктивном панкреатите
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
^
Цель исследования – изучение результатов лечения инфицированного панкреонекроза из лапаротомного и миниинвазивного доступов у больных с высоким операционным риском. Заболеваемость острым панкреатитом в России неуклонно увеличивается. Доля больных инфицированным панкреонекрозом составляет, по мнению разных авторов, от 10% до 20% в структуре заболеваемости острым панкреатитом. В общем числе больных, госпитализированных с диагнозом острый панкреатит, доля лиц пожилого и старческого возраста составляет 11–16%. Данная категория пациентов нуждается в применении особого подхода, что связано с наличием возрастных изменений организма, сопутствующих заболеваний и нетипичности проявлений основного заболевания. Остаются высокими цифры послеоперационной летальности, достигающие 40% при инфицированных формах панкреонекроза. В период с 1999 по 2004 гг. были оперированы 40 больных инфицированным панкреонекрозом в возрасте от 55 до 74 лет. Из лапаротомного доступа оперированы 30 пациентов (1 группа), 10 больных – из минидоступа (2 группа). Билиарная этиология панкреатита была диагностирована у 5 больных, алкогольная – у 16 больных, причина заболевания не была выявлена у 19 пациентов. В сроки до 24 часов с момента начала заболевания были госпитализированы 19 пациентов. Средний срок от начала заболевания до выполнения операции составил 16,3±3,5 дней. Субтотальный панкреонекроз диагностирован у 70% больных 1 группы и у 80% больных 2 группы, тотальный панкреонекроз – у 30% и 20% больных соответственно. Ограниченные поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки имели место у 56,6% больных 1 группы и 40% пациентов 2 группы. У остальных больных инфицированный панкреонекроз осложнился распространенным гнойно-некротическим поражением забрюшинной клетчатки. Правосторонняя локализация гнойно-воспалительного процесса обнаружена у 7 больных 1 группы и у 2 пациентов 2 группы, левосторонняя локализация – у 3 больных 1 группы и 3 пациентов 2 группы, центральная локализация – у 1 и 1 больного соответственно. У 2 пациентов 1 группы имело место тотальное поражение забрюшинной клетчатки, больных с подобным объемом забрюшинного некроза во 2 группе не было. Наиболее частыми ранними осложнениями были печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность и эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта. Реже встречались дыхательная, церебральная недостаточность и гемореологические нарушения. Существенных отличий по структуре осложнений в 1 и 2 группах больных не отмечено, но число осложнений было достоверно меньшим у больных 2 группы. Среднее количество ранних осложнений у больных 1 группы составило 1,2 Ед, у пациентов 2 группы – 0,5 Ед. В структуре поздних осложнений инфицированного панкреонекроза флегмона забрюшинной клетчатки была диагностирована у 13 больных 1 группы и 6 пациентов 2 группы, абсцесс сальниковой сумки – у 7 и 2 больных соответственно. Панкреатогенный сепсис развился у 6 больных 1 группы и у 2 пациентов 2 группы. Вторичный перитонит встречался у 16,7% больных 1 группы и у 20% пациентов 2 группы. Достоверных статистических отличий по частоте перечисленных осложнений между группами не было. У больных 2 группы не встречались кишечные и панкреатические свищи. В 1 группе ранняя летальность составила 10%, поздняя – 20%. Среди больных 2 группы ранних летальных исходов не было, в позднем послеоперационном периоде умерли 2 пациента (20%). Применение традиционных методик оперативного лечения деструктивных форм острого панкреатита является травматичным, особенно у данной категории больных, миниинвазивные технологии позволяют снизить риск хирургического вмешательства и улучшить результаты лечения этой сложной патологии. Галимзянов Ф. В. г. Екатеринбург ^ Для ретроспективного анализа мы взяли 314 больных, которые были разделены методом случайного распределения на три группы. 47 (14%) больных лечились по поводу панкреатогенного инфильтрата (1 группа больных), 58 (19%) пациентов – по поводу панкреатогенного абсцесса (2 группа больных). Эти группы представлены для сравнительной характеристики с панкреатогенной флегмоной, им проводились традиционные методы лечения. По поводу панкреатогенной флегмоны проходили лечение 209 (67%) человек, которые составили основную 3 группу больных. Из 209 пациентов с панкреатогенной флегмоной 93 человека лечились традиционно (IIIа подгруппа) и 116 человек – с применением малоинвазивных методик (IIIб подгруппа). Средний возраст пациентов во всех группах составил 43±0,74 лет. Все 314 больных ранее перенесли тяжелый панкреатит (Атланта, 1992). Средние сроки от начала заболевания до госпитализации при панкреатогенных инфильтратах составили 8±0,7 дней; при панкреатогенных абсцессах – 15±0,6 дней; при панкреатогенных флегмонах – 16±0,6 и 16±0,5 дней. Ряд симптомов (боль в верхних отделах живота, рвота, метеоризм) при инфицированных формах некротизирующего панкреатита имели специфических характер. Наиболее часто болевой синдром встречался при панкреатогенных инфильтратах и абсцессах. При панкреатогенных инфильтратах он более выражен, чем при панкреатогенных абсцессах. Рвота также более характерна для панкреатогенных инфильтратов, чем для панкреатогенных флегмон и абсцессов. Проявления ее при последних двух формах инфицированного некроза одинаковы. Метеоризм чаще всего сопровождал течение панкреатогенных инфильтратов. При панкреатогенных абсцессах и флегмонах частота его одинакова. Симптом Керте одинаково часто проявлялся при панкреатогенных инфильтратах и абсцессах и менее всего был выражен при панкреатогенных флегмонах. Симптом Воскресенского чаще всего встречался при панкреатогенных инфильтратах, проявления этого симптома при панкреатогенных абсцессах и флегмонах в одинаковой степени были меньше. Особенности течения панкреатогенной флегмоны объяснялись факторами, определяющими тяжесть состояния больных, которые в свою очередь определяли прогноз. Сюда можно отнести обширность поражения забрюшинной клетчатки, которую мы условно делим на квадранты, наличие отрицательного азотистого баланса, водно-электролитных изменений, анемии, иммунологических сдвигов. Хирургическое лечение панкреатогенных флегмон забрюшинной клетчатки заключалось в дренировании формирующихся гнойно-некротических осложнений после определения объема поражения забрюшинного клетчаточного пространства с учетом локализации инфицированных очагов и программированных санациях. Определенная «запланированность» вмешательств, использование сложных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) и оперирования создают условия и необходимость концентрации и лечения таких больных в специализированных центрах. Материально-техническое обеспечение минимально инвазивных вмешательств при панкреатогенных флегмонах осуществлялось при помощи специального набора инструментов, выпускающихся отечественной и зарубежной промышленностью, а также предложенными нами специальными моделями для оперирования в забрюшинном пространстве. Операции осуществлялись из минидоступа и эндовидеохирургически. Преимущества минилюмботомии были связаны с малотравматичностью за счет прецизионности выполнения манипуляций. С помощью многофункционального ранорасширителя «Мини-Ассистент» и ретроперитонеоскопов можно было адекватно выполнить большинство несложных оперативных приемов, определяющих адекватную санацию гнойно-некротических очагов, также возможны открытые манипуляции под контролем зрения при хорошей освещенности волоконно-оптическим осветителем достаточно труднодоступных отделов забрюшинного пространства. Дренирование осуществлялось тремя типами малых доступов. Четыре передних располагались в проекции соответствующих квадрантов клетчаточных пространств. Два задних (люмботомии) дополняли дренирование и формировали условия для сквозного промывания любого из квадрантов. Объем дренирования определяли в соответствии с предполагаемым объемом изменений. При этом каждый разрез формировали с таким расчетом, чтобы его можно было использовать в последующем для многократной программной санации образующихся полостей. Анализируя полученные результаты, мы условно выделили два временных периода с 1991 г. по 1995 г. и с 1996 г. по 2002 г. Первый период характеризовался высокой летальностью при лечении больных с некротизирующим панкреатитом, осложненным панкреатогенной флегмоной. Это было связано с недостаточночной диагностической вооруженностью и, как следствие, отсутствием четких критериев для отбора больных на операцию, с использованием широких лапаротомных доступов, отсутствием этапности в оказании хирургической помощи. Появление новых диагностических возможностей (КТ, МРТ), новых лекарственных препаратов (сандостатин, тиенам) совпало по времени с кардинальным пересмотром хирургической тактики и оперативной техники. Двухэтапная хирургическая тактика, применение малоинвазивных доступов, регулярные санации гнойно-некротических очагов с использованием видеоэндохирургии позволили снизить процент летальности до 11,2% – в 2,6 раза. При традиционном способе лечения из 93 пациентов умерли 27. Летальность составила 29±4,71%. При использовании малоинвазивных технологий из 116 больных умерли 13. Летальность составила 11,2±3,62%, Р < 0,01. При малоинвазивных способах лечения реже, чем при традиционном способе лечения отмечалась полиорганная недостаточность (4±1,8% и 26±4,6% соответственно), реже, чем при традиционном способе лечения возникал сепсис (5,2±2,1% и 9,7±3,1% соответственно), реже течение заболевания осложнялось развитием кишечных свищей (6,9±2,4% и 9,7±3,1%, соответственно). При малоинвазивных способах лечения чаще, чем при традиционном способе лечения развивался гидроторакс (соответственно, 19,0±3,6% и 11,8±3,4%), но реже возникала пневмония (6,0±2,2% и 41,9±5,1%). Прогрессирование перитонита также было реже (4±1,8% и 14,0±3,6%). При малоинвазивных способах лечения реже, чем при традиционном способе лечения встречался абсцесс брюшной полости (5,2±2,06% и 10,8±3,22%). При малоинвазивных способах лечения реже, чем при традиционном способе лечения наблюдалось аррозивное кровотечение (1,7±1,2% и 11,8±3,35%). Частота развития язв и эррозий желудочно-кишечного тракта была одинакова в обеих группах. При малоинвазивных способах лечения – 25,0±4,02%, при традиционных – 24,7±4,47%. Такие осложнения, как флегмона передней брюшной стенки, механическая кишечная непроходимость, ТЭЛА, аспирационный синдром, в анализируемой группе больных встречались только при традиционных способах лечения. Среди умерших оперативные вмешательства по поводу тяжелого острого панкреатита у большинства больных были выполнены в ранние сроки от начала заболевания. Средние сроки от начала заболевания до первого оперативного вмешательства среди выздоровевших составили 15,4±0,822, среди умерших – 4,7±0,723 (Р < 0,01). Средние сроки от начала заболевания до оперативного вмешательства среди умерших были меньше, что подтверждает повышение риска неблагоприятного исхода при ранних операциях по поводу тяжелых форм острого панкреатита. ^ г. Екатеринбург |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям