Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных
|
|
Скачать 1.51 Mb.
|
|
Клинические анализы крови |
|
Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса. ♠ - Р <0,05 – между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; ☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией. В разгар септического процесса при обоих вариантах отмечается гиперосмия более выраженная при варианте А (см.рис.№ 5). Мы связываем это с катаболической направленностью обменных процессов деструктивными изменениями в тканях гипоксией и ацидозом. Гиперосмия вызывая клеточную гипогидратацию, усиливает тяжесть неврологических расстройств при сепсисе. Гипоэргический вариант сепсиса у доношенных детей сопровождается более высоким уровнем общего билирубина, за счет более высокого содержания неконъюгированной фракции в начале процесса и конъюгированной в более поздние сроки. Это согласуется с усиленным гемолизом эритроцитов в очагах кровоизлияний на фоне физиологической желтухи. Высокий уровень прямого билирубина у доношенных детей при обоих вариантах свидетельствует о внутрипеченочном холестазе и поражении печени септического генеза что является признаком тяжелого сепсиса. Метаболический ацидоз имеет место при обоих вариантах особенно у детей со сроком гестации 32-36 недель. Он был несколько ниже у доношенных новорожденных с вариантом Б. По-видимому, он связан как с активацией анаэробного гликолиза, гемодинамическими нарушениями, гемической гипоксией, поражением канальцев почек, эндотоксикозом, так с цитолизом и гемолизом. Гиперкалиемия которая раньше появляется при гиперэргическом варианте но является непродолжительной коррелирует (r=063) со степенью ацидоза и связана с теми же причинами. Геморрагический синдром имеющийся у большинства детей при варианте А вносит свой дополнительный вклад в уровень гиперкалиемии. Р  исунок № 5 . Гипокальциемия отмечена при варианте Б у 50% детей уже в начале процесса вне зависимости от срока гестации. При варианте А она выявляется в разгар сепсиса у большинства детей. Гипокальциемия по-видимому является следствием нескольких факторов: гипофункции паращитовидных желез повышенной продукции кальцитонина (согласно современным представлениям прокальцитонин – маркер сепсиса) а также нарушением всасывания Са связанное с ишемией почек (снижение кальцитриола). Гипопротеинемия является характерной чертой варианта А у недоношенных. Мы связываем ее с низкой белково-синтетической функцией печени при гипоэргическом варианте, как вследствие снижения субстратного и энергетического обеспечения так и гормональной недостаточностью. Гипотиреоидизм выявленный при гипоэргическом варианте согласуется с этим представлением. ^ , их интерпретация занимает одно из ведущих мест в клинической практике, особенно в динамике патологического процесса. Важнейшее диагностическое значение имеет соотношение форменных элементов крови. Кроме диагностического значения данные клинического анализа крови часто имеют большую прогностическую значимость. Поэтому, касаясь особенностей клинического анализа крови при сепсисе, хотелось бы привести слова из монографии профессора Мельникова А.В. (1943 г.), посвященной септическим осложнениям при огнестрельных ранениях: «Анализ крови – важный заключительный аккорд в оценке сепсиса, но лишь при наличии нескольких анализов, обеспечивающих динамичность наблюдения……….». При гипоэргическом варианте сепсиса у трети доношенных и у 41,4% детей со сроком гестации 32-36 недель уже исходно выявлена анемия. Анемия сохранялась в течение всего периода наблюдения максимально была выражена на 2-й неделе и носила гипорегенераторный характер. При гиперэргическом варианте исходно анемия отмечена всего у 16,0% доношенных и 14,2% недоношенных детей. Она появляется в разгар септического процесса, менее глубокая, чем при варианте А и носит регенераторный характер. Полицитемия, в первые сутки жизни, зарегистрирована у 40% доношенных детей и у 55-66% недоношенных со сроком гестации 32-36 недель, независимо от варианта сепсиса. Вероятно, полицитемия при гипоэргическом и гиперэргическом вариантах неонатального сепсиса имеет различный генез: при варианте А сепсиса связана с высоким уровнем эритропоэтина, а при варианте Б – повышенной экспрессией рецепторов к эритропоэтину, а возможно и к другим БАВ, и не только на эритроцитах, но и на других клетках. Наше предположение, о различном генезе полицитемии при сепсисе, подтверждается тем фактом, что у умерших детей с гиперэргическим вариантом сепсиса, на аутопсии обнаружили выраженные пролиферативные реакции в различных тканях, например, у всех - множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения. Кроме того, даже в разгар заболевания, на фоне адекватной терапии, у 9,0% доношенных и 6,2% недоношенных при данном варианте сепсиса выявлена полицитемия. Для детей этой группы, как это будет описано ниже, вообще характерна панцитофилия, как в начале, так и в разгар заболевания, что также свидетельствует в пользу нашего предположения. Повышение СОЭ отмечено всего у 6,4% доношенных и у 9,2% недоношенных новорожденных в начале процесса и у 41,6% доношенных и у 55,2% недоношенных в разгар заболевания при варианте А, что в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте. Выделенные нами 2 гемостазиологических паттерна ДВС-синдрома предполагают различия в качественной характеристике клеток красной крови так как фрагментация эритроцитов в мазке крови давно используется как диагностический признак хотя отсутствие в мазке фрагментированных эритроцитов-шистоцитов не отменяет диагноза ДВС-синдрома. Автоматизированный анализ крови позволяет получить одновременно большое количество параметров объективно характеризующих состояние эритроцитов. Мы ставили своей задачей получение ответа на вопросы: «отражают ли отдельные параметры красной крови характер ДВС-синдрома степень фрагментации клеток как они коррелируют с гемостазиологическими параметрами». Два клинико-лабораторных варианта неонатального сепсиса достоверно различаются по MCV MCH и особенно по гистограмме (см.таб № 5 и рис. № 6). Вариант А характеризовался более низкими значениями MCV MCH MCHC (89121 фл., 29113 пг., 27311 г/дл. соответственно) что сочеталось с общей гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью гемостаза. У 929% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (А) в разгар ДВС-синдрома отсутствовали кризы гиперкоагуляции (укорочение времени АЧТВ и ПТВ) а степень гипокоагуляционного сдвига составляла по АЧТВ -2953 сек и по ПТВ -196 сек. У части детей в варианте А отмечались и высокие значения MCV то есть макроцитоз. При этом выявлены 2 варианта динамики: у 35% детей макроцитоз кратковременно отмечен на начальной стадии сепсиса после чего следовал резкий сдвиг в сторону микроцитоза что сочеталось с ухудшением клинического состояния ребенка; у 294% макроцитоз сопровождался снижением МСН концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) указывающих на набухание исходно не крупных клеток часто предшествовал летальному исходу. Нами обнаружена слабая положительная корреляционная зависимость между снижением МСV и низким уровнем фибриногена (r=0,54). Этот факт согласуется с давно известными наблюдениями американских исследователей Rampling M.W. и Flexman C. (1979), что дефибринация крови приводит к уменьшению пластичности эритроцитов и их гемолизу, причем, связывание фибриногена с клетками и его десорбция определяется концентрацией ионов кальция и уровнем рН. Необходимо учитывать, что именно при гипоэргическом варианте сепсиса определяется более выраженные и длительно существующие гипокальциемия и метаболический ацидоз. Таблица № 6. Параметры красной крови в динамике неонатального сепсиса при гипоэргическом А и гиперэргическом Б вариантах и пневмонии (М m).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям