Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных

Скачать 1.51 Mb.

Название	Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных
страница	4/7
	В.Л. Лисс
Дата	11.04.2013
Размер	1.51 Mb.
Тип	Автореферат диссертации

Содержание

Рисунок № 7. Белки острой фазы у здоровых доношенных детей, а также при гипоэргическом «А» и гиперэргическом «Б» вариантах сепси
Гиперэргический сепсис (вариант Б)
Особенностям гормонального профиля
Ат-iii  012
Таблица № 15. Лечение при различных вариантах сепсиса новорожденных.
Гиперэргический вариант сепсиса (Б)
Спец. иммунотерапия
Переливание нейтрофильной массы, назначение GM-CSF
Антиагрегантная терапия
Таблица № 16. Общая характеристика групп детей перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде.
Масса тела

1 2 3 4 5 6 7

Примечание:  р0,05 между кризом гипокоагуляции и периодом стабилизации у оперированных детей и между фазами гипокоагуляции или гиперкоагуляции и улучшением.

В ходе работы по изучению острофазовых белков у больных с сепсисом получены данные, на наш взгляд, помогающие дифференцировать два варианта неонатального сепсиса. Полученные результаты этого исследования и представлены на рисунке № 7.

Различия в спектре исследованных параметров выявились по концентрации большинства изученных белков, но особенно: ФГ ФН ВМК α2-МГ АТ-III ПГ, YIII фактору.

Варианту «Б» несмотря на активно текущий ДВС с гиперкоагуляционной направленностью были свойственны более высокие уровни всех перечисленных белков чем при варианте «А».

Общим для обоих вариантов сепсиса, как указывалось, является повышение у 100% больных α1-АТ С₁-ИН и фактора Виллебранда (ФВ) что свидетельствует о высоком уровне протеолитической активности плазмы повреждении эндотелия повышенной проницаемости сосудистой стенки при септическом системном воспалительном ответе. Однако абсолютные величины уровней α1-АТ (29 г/л) и С₁-ИН (062 г/л) при гипоэргическом «А»-варианте в сравнении с гиперэргическим «Б»-вариантом (21 г/л и 03 г/л соответственно) были достоверно выше.

Это указывает на более высокий уровень протеаз при варианте «А», заставляющий предполагать более выраженные повреждения, в том числе и сосудистой стенки при гипоэргическом варианте, что находит свое подтверждение в клинической картине у этих больных: высокая частота сосудисто-тромбоцитарных геморрагических расстройств, отеков, гипотензии, олигоанурии и т.д.

Повышение ингибиторов связано с рядом обстоятельств, однако при гипоэргическом варианте сепсиса, выявляется закономерность, установленная нами ранее у детей с гемолитической болезнью новорожденных – снижение АТ-III сопровождается закономерным компенсаторным повышением 1-АТ и 2-МГ, а затем и С1-ИН.

Повышенный уровень 1-АТ, возможно, связан еще с одним обстоятельством - он может ингибировать тромбин, факторы IХа, ХIа, XIIa, плазмин, калликреин, трипсин, микробные сериновые протеиназы, однако основная протеиназа на которую направлено действие 1–АТ является эластаза нейтрофилов, способная разрушать коллаген и эластин.

^ Рисунок № 7. Белки острой фазы у здоровых доношенных детей, а также при гипоэргическом «А» и гиперэргическом «Б» вариантах сепсиса в разгар процесса.

Интересным, в свете литературных данных, представляется выявленный высокий уровень С1-ингибитора, особенно при сепсисе «А». Возможно, это обстоятельство способствует более высокой частоте манифестации геморрагических расстройств при варианте «А». С другой стороны, многочисленные органные повреждения у больных с сепсисом, связывают с ишемией и реперфузией органов. Основное патогенетическое звено этих повреждений связано с эффектами активированных полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯ). Так вот, блокируя взаимодействие ПМЯ с эндотелиоцитами, С1-ИН оказывает выраженный клеточный протективный эффект, поэтому его повышение в 2 раза, по сравнению с сепсисом «Б», у больных с сепсисом «А» представляется реакцией на более выраженное повреждение клеток, коррелируя с рН и уровнем глюкозы (r=0,67; r=0,77 соответственно). Как мы уже указывали, метаболический ацидоз и гипергликемия являются характерными признаками сепсиса, особенно его гипоэргического варианта, и связаны, на наш взгляд, с цитолизом и нарушением функции клеточных мембран.

Низкий уровень общего белка плазмы (Мm = 292 27 г/л) ее гиперосмолярность (при «А» варианте - 309-312 мосм/л при «Б»-варианте- 298-303 мосм/л) дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) (в группе «А-765-785 мл/кг «Б» -797- 915 мл/кг) - также подтверждают высказанную точку зрения. Это коррелирует с более высокой и длительной (до 2-х недель) при варианте «А» гипотензией требовавшей постоянной инотропной поддержки.

Повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ) и орозомукоида (ОМ) имело место в обеих группах однако не у всех больных (орозомукоид - у 91% детей а СРБ - у 66% больных независимо от варианта). Высокий уровень ФВ у 100% септических детей обеих групп (см. рис. № 7) свидетельствует о системном повреждении эндотелия при любом клинико-лабораторном варианте сепсиса.

Далее мы исследовали параметры гуморального иммунитета на основании уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов а также оценивали бактерицидную активность фагоцитов в тесте с нитро-синим тетразолием.

Таблица № 13. Сравнительная характеристика содержания иммуноглобулинов (Ig) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у детей с двумя вариантами сепсиса и пневмонией (Mm).

Показатель	Гипоэргический сепсис (вариант А)		^ Гиперэргический сепсис (вариант Б)		Пневмония		Здоровые
	Начало	Разгар	Начало	Разгар	Начало	Разгар	Здоровые
	n =31	n =31	n =55	n =55	n =62	n =62	n =17
IgG (г/л)	3,30,6 **	4,50,42 ***	4,40,2	6,10,05	6,00,4	8,70,7	9,10,4
IgМ (г/л)	0,60,07 **	0,660,44 ***	1,40,09	1,340,05	У 73% отс. У остальн. 0,50,17	0,80,06	0,340,03
IgА (%+)	100**	100	75	85	33	67	34
ЦИК (у.е)	33,02,2 **	50,03,8 ***	44,84,4	116,24,4	51,09,3*	97,010,0*	29,32,0

Примечание: * р0,05 между стадией начала и разгара пневмонии

** р0,05 между стадиями начала при двух вариантах сепсиса

Низкий уровень IgG при первом обследовании у всех детей с неонатальным сепсисом, характеризует иммунитет матери и соответственно низкий пассивный иммунитет новорожденного. Наиболее низкие значения IgG в группе «А» были обнаружены у недоношенных детей со сроком гестации 32-36 недель.

В стадии разгара процесса увеличивался уровень IgM ЦИК при обоих вариантах неонатального сепсиса но в большей мере при гиперэргическом. Показатели НСТ – теста как стимулированной так и особенно уровня базальной продукции активных форм кислорода, выявили различия между вариантами. Разность между стимулированной и базальной активностью, характеризующая низкий «резерв» функциональной активности, была наименьшей при варианте А. Это согласуется с имевшей место токсической зернистостью нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза. Уровень IgA был более высоким при гипоэргическом сепсисе и коррелировал с концентрацией α1-АТ и ФВ. Повышение уровня IgA при сепсисе мы связываем с двумя причинами. С одной стороны, возможен его транспорт через поврежденную гипоксией и инфекцией плаценту. С другой, складывается впечатление, что он может служить показателем острофазового процесса, так его уровень был высоким и часто коррелировал с повышением уровней СРБ, ФН, α1-АТ при асептическом воспалении (после операции).

Особое значение в оценке воспалительной реакции при сепсисе принадлежит факторам неспецифической резестентности, таким как фагоцитоз. Еще по данным Бермана В.М. и соавт. (1958) главными особенностями воспалительной реакции в ранний внеутробный период является незавершенность фагоцитоза, а также ее лабильность, неустойчивость, подверженность колебаниям, тенденция к угасанию в зависимости от воздействия факторов внешней среды, поэтому изучению особенностей воспалительной реакции, особенно ее неспецифическим факторам мы придавали особое значение.

Рисунок № 8.

При варианте «Б» (гиперэргическом) уровни ЦИК IgM и функциональная активность фагоцитов (НСТ-тест) были исходно выше, чем при гипоэргическом, возрастая в динамике септического процесса в 3-35 раза а затем снижались коррелируя с уровнями моноцитов лимфоцитов эозинофилов индексов ЛИ ИИР. Следует отметить что длительное прогрессивное повышение уровня ЦИК, является неблагоприятным прогностическим признаком при любом варианте неонатального сепсиса. Оно свидетельствует о нарушении элиминации ЦИК по-видимому связанной с депрессией моноцитарных клеток («эндотоксиновая толерантность»). Патогенный эффект высоких концентраций ЦИК возможно также ответственен за освобождение ферментов ПМЯ и повреждение сосудистой стенки. С другой стороны, одним из возможных механизмов поддержания напряженности внутреннего пути активации коагуляции при гиперэргическом варианте сепсиса, на наш взгляд, мог быть именно высокий уровень ЦИК. Известно, что при болезни Шенлейн-Геноха (иммунокомплексное заболевание) гиперкоагуляционная фаза длительна.

Полученные нами данные о нарушении как базальной так и стимулированной продукции кислородных радикалов в НСТ-тесте, подтвердили представление о низкой фагоцитарной активности фагоцитов новорожденных с перинатальной патологией. Они согласуются с результатами полученными Агафоновой Т.А.(1992) выявившей дефект хемотаксиса на С5а при высоком уровне метаболической активности и хемокинеза у детей с хронической внутриутробной гипоксией и острой интранатальной асфиксией. Автор выявил ингибиторы хемотаксиса в сыворотке этих детей а также нарушения метаболизма и лизосомальной секреции фагоцитов.

Более выраженное при гипоэргическом варианте «А» нарушение способности фагоцитов к полноценному ответу в НСТ-тесте на фоне нейтропении мы связываем как с более высоким уровнем ЭТ способного активировать нейтрофилы с освобождением эластазы [Ерюхин И.А. Шашков 1995; Bossink A.W. et al. 1999] повреждать клетки стимулировать апоптоз нейтрофилов [Srugo I. et al. 1991; Atici A. et al. 1996] так и с низким уровнем Т₃, выявленного нами при гипоэргическом варианте неонатального сепсиса.

^ Особенностям гормонального профиля септических больных посвящено много работ. Выявлены: повреждение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у погибших больных [Sumita S. et al. 1994], супрессия ТТГ- ответа на рилизинг гормон гипоталамуса у септических больных с полиорганной недостаточностью – центральная супрессия [Leon-Sanz M., 1997] «синдром низкого Т₃» (без повышенной продукции тропного гормона) сочетающийся с тяжелом течением неонатального сепсиса [Schilling J.U. 2000]. Miers W.R., Barrett E.J. (1998) описали синдром резистентности организма септического больного к экзогенному и эндогенному гормону роста- СТГ депрессию продукции тестостерона и повышении эстрадиола. Lorente J.A. (1997) выявил сниженную чувствительность рецепторов к норадреналину при тяжелом сепсисе диссоциация концентрации АКТГ β эндорфинов и кортизола (последние 2 гормона были повышены без адекватного увеличения АКТГ).

Имеются многочисленные сообщения о надпочечниковой недостаточности при септическом шоке у детей. Недавно высказана точка зрения что прокальцитонин синтезирующийся мононуклеарами крови а также клетками АПУД системы является не только маркером сепсиса но показателем степени его тяжести и даже прогностическим признаком. Его синтез модулируется ЛПС. Анализ работ свидетельствует также о том что на разных стадиях септического процесса, имеется различный гормональный статус. При этом если вначале процесса имеет место адаптивная стимуляция желез внутренней секреции то в дальнейшем их дисфункция.

Наш выбор определяемых гормонов был обусловлен прежде всего необходимостью проверить предположение о нарушении белково-синтетической функции печени и нарушении усвоения глюкозы при гипоэргическом варианте сепсиса. Как известно гормоны щитовидной железы контролируют 25 ферментов белкового синтеза. Гормоны щитовидной железы также контролируют синтез ферментов фагоцитов обеспечивающий метаболический взрыв лежащий в основе их бактерицидности.

Анализ уровней ТТГ Т₃ и базального СТГ в разгар процесса подтвердил наличие гормональных дисфункций у 100% новорожденных с сепсисом и выявил различия при 2-х клинико-лабораторных его вариантах гипоэргическом (А) и гиперэргическом (Б).

Полученные нами данные об исходно низких концентрациях ТТГ и Т₃ низком уровне общего белка низком IgG при гипоэргическом варианте «А» указывают на незрелость системы: гипоталамус – гипофиз - щитовидная железа уже при рождении и предполагают несостоятельность механизмов иммунологической защиты и их гормонального обеспечения, что отличает эту группу от гиперэргического варианта «Б».

Р
исунок № 9. Содержание СТГ, Т₃ , ТТГ при варианте А и вариант Б неонатальном сепсисе (в сопоставимых единицах) (разгар процесса).

Гипотиреоидизм септического генеза отмеченный нами только при гипоэргическом варианте согласуются с представлением о повреждающем эффекте ЭТ в частности рецепторов для ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы. На повреждение всей гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной оси у погибших больных указывают Leon Sans М. и др. (1994). В целом такой вариант SIRS можно охарактеризовать как “дефицитный”. Необходимо иметь ввиду не только дефицит белков энергодефицит но и дефицит лимфокинов вследствие лимфопении а также возможный дефицит цитокинов моноцитарного происхождения.

Таблица № 13. Чувствительность и специфичность признаков, позволяющих дифференцировать сепсис и неонатальную пневмонию в разгар процесса.

№	ПРИЗНАК	Чувствительность (Частота признака %)		Специфичность для сепсиса
№	ПРИЗНАК	СЕПСИС	ПНЕВМОНИЯ	Специфичность для сепсиса
1	АЧТВ  30 или  140 сек	100	13 174	870 826
2	ПТВ   30 сек	100	8	920
3	Тромбоцитопения  120000	91-100 	2	980
4	Лейкоцитоз  25000 в мкл Лейкопения  3000 в мкл	53-72  20-64 	110 80	890 920
5	Эозинопения или полное отсутствие эозинофилов	18-92 	96	904
6	Индекс ЛИИ  35	100	86	914
7	Индекс ИИР  05	100	40	960
8	Сдвиг до промиелоцитов	66-92 	110	890
9	MCV  94 фл	857	58	942
10	Гипергликемия 65 ммоль/л	79-100 	80	920
11	Гиперкалиемия	43-64 	64	936
12	Гипокальцемиея	43-70 	32	968
13	1 антитрипсин  20 г/л	100	118	882
14	С1 ингибитор  03 г/л	100	136	864
15	Дефицит ОЦК  30%	19-33 	80	920
16	Брадикардия в начале	67-81 	336 	670
17	Гипопротеинемия	9- 58 	32	968
18	Гипербилирубинемия	29-42	128	872
19	Повышение трансаминаз 07	38-41 	64	936
 только в начале процесса  зависит от варианта сепсиса

У детей с гиперэргическим вариантом - «Б» не отмечено признаков угнетения функции щитовидной железы, как исходно так и в динамике септического процесса. Различия в характере гормональных дисфункций мы связываем со степенью эндотоксинемии. Известно что ЭТ в зависимости от концентрации способен оказывать различное воздействие на оси: гипоталамус - гипофиз - надпочечники и гипофиз - щитовидная железа. [Leon-Sanz M., Lorente J.A. 1997]. Повышенную продукцию Т₃ (154% детей) мы наблюдали только при гиперэргическом варианте «Б». В этой же группе характерной чертой гормонального профиля был высокий базальный уровень СТГ. Резистентность организма септического больного к эндогенному (и экзогенному) фактору роста связывают с двумя обстоятельствами [Hiimskerk V.H. et al. 1997]:

снижением под влиянием цитокинов экспрессии рецепторов для СТГ на клетках печени и снижением вследствие этого продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1);
наличием общего сигнального пути у СТГ и ИЛ-1 на клетках печени что препятствует реализации анаболических эффектов СТГ

Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных данных включающих гемостазиологические гормональные иммунологические клеточные характеристики а также ряд белков острой фазы подтвердило наши представления о существовании двух вариантов неонатального сепсиса и позволило сформировать 2 различных паттерна соответственно вариантам сепсиса.

В таблице № 13 приведены предлагаемые нами критерии дифференциальной диагностики между сепсисом и локальной инфекцией- пневмонией. Большинство из них обладает высокой специфичностью в отношении диагноза сепсис но не все имеют высокую чувствительность.

В таблице № 14 представлены предлагаемые нами критерии дифференцировки между двумя клинико- лабораторными вариантами неонатального сепсиса у детей с массой более 1500 гр. Часть признаков имеет место лишь в начале процесса или только в разгар. Имеются особенности связанные с гестационным возрастом у глубоконедоношенных. У детей менее 1000 грамм нам не удалось выделить варианты.

Лечение. Все дети получали комплексную лекарственную терапию. Рассматривая подход к лечению новорожденных детей с сепсисом, прежде всего надо подчеркнуть, что при всех вариантах основным является противоинфекционная терапия - рациональный выбор антибиотиков однако часть детей не откликается даже на адекватную терапию антибиотиками без иммунологической поддержки (специфическая пассивная иммунотерапия).

Стартовая антибактериальная терапия проводилась сочетанием ампициллина с гентамицином в возрастных дозировках. У 50% детей группы А стартовая антибактериальная терапия оказалась неэффективной (курс составил 3-4 дня), что потребовало замены антибиотиков. В дальнейшем эти дети потребовали в среднем 4-6 курсов антибактериальной терапии. В 35% случаев, как исходные антибиотики использовались аминогликозиды 2 поколения и цефалоспорины III поколения, при этом наблюдался благоприятное течение заболевания.

Таблица № 14 . Чувствительность и специфичность признаков, позволяющих дифференцировать два клинико-лабораторных варианта неонатального сепсиса.

(гипоэргический – А и гиперэргический- Б).

№	ПРИЗНАК	Чувствительность (Частота признака %)		Специфичность для варианта сепсиса
№	ПРИЗНАК	СЕПСИС А	СЕПСИС Б	Специфичность для варианта сепсиса
1	АЧТВ  35 сек АЧТВ  180 сек	152 846	872 75	848 для Б 925 для А
2	ПТВ  14 сек ПТВ  33 сек	76 675	561 123	924 для Б 877 для А
3	Тромбоцитопения  80000	91-100	18	82 для Б
4	Гипоагрегация тромбоцитов	100	20	80 для А
5	Лейкоцитоз  25000 в мкл Лейкопения  3000 в мкл	53 64	72 20	28 для Б 80 дляА
7	Эозинопения или полное отсутствие эозинофилов	92	18	82 для А
8	Индекс ЛИИ  35	100	8,6	91,6 для А
9	Индекс ИИР  05	100	14,5	85,5 для А
8	Сдвиг до промиелоцитов	92	66	34 дляА
10	MCV  94 фл	857	35,4	50,3 для А
11	ФГ  10 г/л	89	7	93 для А
	ФН  013	92	11	89 дляА
12	^ АТ-III  012	97	17	83 для А
14	Гипергликемия 65 ммоль/л	100	79	21 для А
15	Гиперкалиемия	64	43	57 для А
16	Гипокальциемия	70	43	57 для А
17	Гипопротеинемия	580	9	910 для А
18	Гипербилирубинемия	420	29	710 для А
19	Повышение трансаминаз 07	416	378	622 для А
20	BE  ^--11 ацидоз метаб.	86	160	840
21	Дефицит ОЦК  30%	19	33	81 для Б
22	Синдром «low» Т₃ или  ТТГ норма Т₃	313 472	00 00	100 для А 100 для А
23	СТГ  50 нг/мл	255	655	745 для Б

У детей группы Б стартовая антибиотикотерапия была эффективна в 62,5% случаев (курс в среднем составил 7-10 дней). У 25% детей начальными антибиотиками явились аминогликозиды и цефалоспорины III поколения (все дети поступили на отделение реанимации в возрасте более 10 дней). Количество курсов антибактериальной терапии было меньше, чем в группе А и составило 3-4 курса.

У детей с пневмониями эффективность стартовой антибиотикотерапии отмечалась в 86% случаев. Дети получили в среднем 2 курса антибиотиков.

Как известно, новорожденные характеризуются низким резервом пула гранулоцитов, что является одним из факторов, способствующих генерализации инфекции. В последнее 10 лет в клинической практике нашли применение колониестимулирующие факторы (КСФ). Мы применяли гранацит (гранулоцитарный КСФ) у 14 новорожденных (из них 10 - с гипоэргическим вариантом сепсиса и у 4 с пневмонией) и у 1 ребенка 10 лет с ожоговой болезнью, осложнившейся нейтропенией (1,2х10⁹). Применение граноцита в течении 3 дней по 5 мкг/кг при инфекционном процессе у большинства детей приводит к стимуляции нейтропоэза и клиническому улучшению. У недоношенных (<32-х недель) более выражен ядерный сдвиг, чем пролиферативный эффект. У 21,4% глубоконедоношенных детей на фоне увеличения количества нейтрофилов положительная динамика клиники инфекционно-септического процесса отсутствовала.

Достаточно широко в настоящее время для лечения сепсиса применяют препараты иммуноглобулинов, содержащих в высоких концентрациях IgG (интраглобин) или IgM (пентоглобин). На нашем отделении для лечения применяют только препараты содержащие IgM в повышенном количестве, исходя из двух клинических наблюдений:

1) У части детей с сепсисом применение интраглобина вызывает ухудшение состояния.

2) Титр антител к различным возбудителям инфекционных процессов, как бактериальных, так и вирусных, примерно одинаков, как в препаратах, содержащих IgG, так и IgM.

Также необходимо учитывать, что рецепторы для IgM имеются на Т-хелперах, поэтому применение его имеет ни только быстрый клинический эффект, связанный с элиминацией возбудителя, но и со стимуляцией «долговременного» иммунного ответа. C другой стороны, возможность ухудшения состояния на фоне применения интраглобина может объясняться тем, что рецепторы для Fc- фрагмента IgG имеются на многих типах клеток, продуцирующих цитокины, а также киллерах/супрессорах, тем самым, он способен не только увеличить количество циркулирующих цитокинов, но и подавлять «долговременный» иммунный ответ.

На небольшой группе детей, мы проанализировали эффект пентаглобина. Препарат получало 45 человек. Все дети получали пентаглобин в разгар инфекционного процесса. При своевременном назначении пентаглобина детям группы А (17 детей), не менее 2-3 раз, наблюдалось более благоприятное течение инфекционно-септического процесса. Но, несмотря на, применение пенгаглобина неблагоприятный исход наблюдался в 60% случаев.

В группе Б препарат получили 16 детей. Пятикратно лекарство получил только один ребенок. Остальные получили пентаглобин 1-3 раза. Дети имели, по сравнению с вариантом А, более выраженный ответ на применение иммуноглобулин, в виде положительной динамики клинико-рентгенологической картины, лабораторно - снижение уровня лейкоцитоза, снижение ЛИИ, повышение индекса реактивности, стабилизации биохимических показателей. Смертность на фоне применения препарата составила 20%.

В группе детей с пневмониями пентаглобин получали 12 детей, благоприятный исход наблюдался в 100% случаев применения препарата.

По нашим наблюдениям, переливание свежей и консервированной крови, а также препаратов, приготовленной из нее, у детей с вариантом Б сепсиса может вызвать ухудшение, как клинического состояния, так и лабораторных показателей, возможно связанное с дополнительным поступлением с клетками медиаторов воспаления и прокоагулянтов. При гиперэргическом варианте сепсиса высокоэффективны методы экстракорпоральной детоксикации, в частности, плазмаферез, гемосорбция, по-видимому, уменьшающие уровень и цитокинов, и ЦИК, и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью, то есть в качестве заместительной терапии. Что касается использования больших доз гормона, воздействующего на многие обменные процессы, лимфоидную ткань, стабилизирующего мембраны, то этот вопрос нельзя считать научно разработанным, скорее терапия пока носит эмпирический характер.

Длительность инотропной поддержки при гипоэргическом варианте сепсиса составила в среднем 9,45,4 суток (в 29,4% случаев использовалась комбинация допамина, добутрекса и/или адреналина). При гиперэргическом варианте длительность применения инотропов составила 5,02,1 суток (комбинированное использование инотропных средств наблюдалось в 4%). У детей с пневмониями длительность инотропной поддержки составила 4,01,5 суток (комбинированное терапию получали всего 3,2% детей). Таким образом, хотя при гипоэргическом варианте сепсиса меньшее количество детей получали инотропные препараты, длительность ее была в 2 раза большей, они требовали для стабизации гемодинамики гораздо большие дозы инотропов и в 6 раз большие количество детей нуждались в комбинированной терапии.

Базовым раствором при проведении инфузионной терапии был 10% раствор глюкозы с электролитами. При выборе концентрации раствора глюкозы обязательно учитывалась осмолярность плазмы крови больного, так как изотоническим является только 5% раствор (осмолярность=300,61,6). У части детей мы проконтролировали осмолярность вводимых препаратов. Результаты работы показали, что осмолярность применяемых растворов нередко колебалась от 330 до 780 мосмоль/л, то есть большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии, являются гиперосмолярными. Эти исследования еще раз убедили нас, что осмолярность, как плазмы крови детей, находящихся в критическом состоянии, так и осмолярность растворов, применяемых при проведении инфузионной терапии у больных, требует постоянного лабораторного контроля и коррекции при необходимости.

^ Таблица № 15. Лечение при различных вариантах сепсиса новорожденных.

Препараты	Гипоэргический вариант сепсиса (А)	^ Гиперэргический вариант сепсиса (Б)
Антибиотики	Эффективны при рациональном выборе и максимальной дозе. Рано противогрибковые препараты	Недостаточный эффект даже при рациональном выборе
Интраглобин	Положительный эффект дискуссионен	Возможно ухудшение
Пентаглобин	Показано раннее курсовое применение	Может быть эффективен при раннем однократном применении
^ Спец. иммунотерапия	Положительный эффект	Недостаточный эффект
Переливание свежей крови	Положительный эффект	Ухудшение
^ Переливание нейтрофильной массы, назначение GM-CSF	Положительный эффект	Ухудшение
Терапия интерфероном	Положительный эффект	Не показана
Плазмаферез	Нет эффекта	Положительный эффект
Глюкокортикоиды	Ухудшение	Положительный эффект в первые часы болезни
^ Антиагрегантная терапия	Нет эффекта или ухудшение	Положительный эффект

Динамика. По мере стихания инфекционного процесса на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см.табл. № 16). У 67,2% доношенных детей с гипоэргическим вариантом и 75,2 % доношенных с гиперэргическим вариантом, а также у всех недоношенных детей, независимо от варианта сепсиса, имелись признаки энцефалопатии. У детей, перенесших пневмонию, энцефалопатия наблюдалась у половины больных. Ведущим синдромами при выписке из ДГБ №1 были: (см. табл. № 16).

Средний койко-день у выживших доношенных детей при варианте А, в среднем, составил 68,1 суток, при Б варианте 51,9 суток. У недоношенных детей сохраняются та же закономерность: при гипоэргическом сепсисе дети дольше находились в стационаре.

Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 4 раза, как у доношенных, так и недоношенных детей, выше.

^ Таблица № 16. Общая характеристика групп детей перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде.

ПОКАЗАТЕЛИ		Доношенные		^ Масса тела 1500-2500 г		Пневмония
ПОКАЗАТЕЛИ		А (n=31)	Б (n=55)	А (n=22)	Б (n=29)	n=62
Средняя длительность ИВЛ (сут)		8,6■	6,8	19,5♠■	7,0	4,7
Сред. длит. инфузион. терапии (сут)		18,9■	15,5☻	22,0■	18,3	5,3
Оперативные вмешательства (%)		33,6■	28,0☻	28,8■	42,6☻	4,8
БЛД (%)		4,8■	8,0☻	19,2■	14,2☻	1,6
ЦНС при выписке (%)	Синдром гипервозбудимости	0,0■	8,0	4,8♠■	50,0☻	24,0
	Синдром угнетения	33,6	52,0☻	28,8♠	14,2	12,8
	Судорожный	9,6	12,0☻	4,8	14,2☻	1,6
	Гипертензионно-гидроцефальный	9,6	4,0	9,6♠	28,4	3,2
Средняя длительность пребывания в реанимации(сут)		23,5■	15,6☻	33,4■	18,6	5,4
Средняя длительность пребывания в стационаре (выжившие) (сут)		68,1■	51,9	67,2■	43,7☻	24,7
Средняя длительность пребывания в стационаре (умершие) (сут)		32,6♠■	4,3	56,3♠■	13,7☻	0,0
Летальность (%)		35,2♠■	9,0	54,0♠■	13,6☻	1,6

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Клинико-лабораторные особенности течения системной красной волчанки у больных с криоглобулинемией		Гипертрофическая кардиомиопатия : клинико-инструментальная характеристика, варианты клинического
	Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей		Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической
	«Варианты поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных, рожденных женщинами с сифилисом»		Клинико-патологоанатомические аспекты диагностики сепсиса
	Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса		Клинико-морфологические особенности сепсиса в родах и послеродовом периоде 14. 00. 15 патологическая
	I. Основные вопросы для изучения: Расспрос больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей Лабораторные и инструментальные методы обследования при патологии мочевыводящих путей. Клинико-лабораторные...		Особенности течения сепсиса в раннем послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста

Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных

Начало

Доношенные

А (n=31)

Б (n=55)

А (n=22)

Б (n=29)

n=62

8,6■

4,7

18,9■

5,3

4,8

1,6

24,0

12,8

1,6

3,2

5,4

24,7

0,0

35,2♠■

9,0

1,6

Похожие: