Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных
|
|
Скачать 1.51 Mb.
|
|
- p<0,05, статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента, сравнение cо здоровыми детьми. -данные Р.А.Жетишева.; *** - p<0,05 - статистически значимые различия между двумя вариантами сепсиса. Вариант Б отличается как правило более высокими значениями параметров MCV MCH MCHC (108452 фл., 32514 пг., 31113 г/дл. соответственно) что сочеталось с гиперкоагуляционной и гиперагрегационной направленностью гемостаза. Сдвиг в сторону макроцитоза (у одной больной Р. MCV составил 171фл.!) в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов отмечен у 59% детей. Оценка MCV MCH и их динамики являются объективными критериями фрагментации эритроцитов в ходе ДВС-синдрома и могут быть использованы с диагностической целью. Размах распределения MCV эритроцитов на гистограмме (ширина основания и градиент между минимальным и максимальным значениями MCV) свидетельствующие о гетерогенности популяции эритроцитов при сепсисе выявлен при обоих вариантах сепсиса но более выражен при варианте А. О степени фрагментации эритроцитов можно судить сопоставляя «пик» гистограммы распределения эритроцитов по объему со средними значениями MCV а также на основании снижения параметра МСН. «Пик» гистограммы MCV при септическом ДВС-синдроме всегда не совпадает со средними значениями и смещен влево то есть в сторону микроцитоза (пик у здоровых и при пневмонии совпадает со средним значением MCV), поэтому средние значения MCV в сравнении с гистограммой распределения на наш взгляд менее показательны. Смещение гистограммы распределения MCV в сторону микро- или макроцитоза позволяет дифференцировать клинико-лабораторные варианты неонатального сепсиса. Вся кривая распределения при варианте А смещена по отношению к гистограмме здорового влево а при варианте Б – вправо. ^ С  опоставление MCHC и осмолярности плазмы позволяет оценить состояние мембран клеток что может иметь прогностическое значение при неонатальном сепсисе. При гипоэргическом варианте сепсиса в начале процесса лейкоцитоз более 25000 в 1 мкл. с регенеративным сдвигом отмечен в 3 раза реже, чем при гиперэргическом варианте. У 22,4% доношенных детей с гипоэргическим вариантом сепсиса исходно выявлена лейкопения с выраженной нейтропенией, что в 3 раза чаще, чем при варианте Б. При этом у большинства из них также отмечен регенеративный сдвиг. Для детей данной группы характерно раннее появление токсической зернистости. 41,6% детей при варианте А в начале процесса имели абсолютную лимфопению. При варианте Б у 72% доношенных детей и у 71,4% недоношенных отмечался выраженный лейкоцитоз. 2/3 детей имели выраженный нейтрофилез с регенеративным сдвигом, лимфопения встречалась в 2 раза реже, чем при варианте А. В 3 раза реже, чем у детей в группе А, выявлена нейтропения. Благоприятными признаками при данном варианте, на наш взгляд, является более высокая частота лимфоцитоза и моноцитоза. Уже в начале процесса при гипоэргическом варианте сепсиса у большинства детей, не зависимо от срока гестации, выявлена эозинопения менее 100 в 1 мкл., часто сочетающаяся с ухудшением клинического состояния. Моноцитоз в первых анализах крови при гипоэргическом варианте встречался в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте сепсиса. У детей с вариантом А в 3 раза чаще, чем при варианте Б, встречалась абсолютная моноцитопения, что, по нашим наблюдениям, является прогностически неблагоприятным признаком. В 3 раза чаще у детей с гипоэргическим вариантом встречается тромбоцитопения в начале процесса. Ни у одного из детей с вариантом А, независимо от срока гестации, не отмечен тромбоцитоз. У четверти детей при варианте Б, в начале процесса, выявлен тромбоцитоз. В разгар заболевания выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и регенеративным сдвигом встречался у детей с обеими вариантами сепсиса, чаще у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса, но абсолютное содержание лейкоцитов и нейтрофилов при варианте А было значительно выше. Как и в начале процесса, в разгар, для варианта А, характерна выраженная лейкопения. Лейкопения для варианта А имеет чувствительность 64-874% и является специфичным признаком данного варианта. Более высокая (в 2 раза) частота кризов лейкопении при варианте А указывает на низкие резервные возможности костного мозга при гипоэргическом варианте. Об этом же свидетельствуют: а) эозинопения б) отсутствие полицитемии в разгар в) наличие анемии уже в первые сутки жизни во всех гестационных группах данного варианта (у 35,2% доношенных и у 41,4% недоношенных со сроком гестации 32-36 недель). Нейтропения встречается в 7 раз чаще при варианте А. Специфичность признака позволяющего дифференцировать вырианты -956% для доношенных и 83% - для недоношенных. Но этот признак имеет невысокую чувствительность – 38-41%. Кризы нейтропении в динамике процесса в 4 раза чаще встречаются при гипоэргическом варианте. Сдвиг «влево» выявлен при обоих вариантах сепсиса, но характер его был совершенно различен: при гипоэргическом варианте «левый» сдвиг не является регенеративным. ^
Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса; ♠ - Р <0,05 – между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; ☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией. В стадии разгара у 89,6% доношенных и у 92,0% недоношенных детей группы «А» отмечена анэозинофилия (в виде эпизодов от 3-х до 11 раз а у 21% - на протяжении всего заболевания при летальном его исходе), что позволяет считать этот признак специфичным для гипоэргического варианта сепсиса. Эозинопения – высокочувствительный (896-920%) и специфичный (834%) признак варианта А. Обращает на себя внимание, что эозинофилия не отмечена ни у одного доношенного ребенка и зарегистрирована только у 4,6% детей со сроком гестации 32-36 недель с гипоэргическим вариантом сепсиса в начале процесса, что заставляет предполагать нарушение дезинтоксикационной функции, выполняемой этими клетками при сепсисе и усугубление тяжести эндотоксикоза (Тур А.Ф., Шабалов Н.П., 1970). Обращает на себя внимание, что в первых анализах крови эозинофилия при варианте Б сепсиса выявлена у 23,4% доношенных и у 20,4% недоношенных детей со сроком гестации 32-36 недель. При гиперэргическом варианте сепсиса свыше 80% как доношенных, так и недоношенных детей имели эозинофилию, часто сочетающуюся с улучшением клинического состояния (уменьшением признаков токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). Лишь 16-17% детей группы Б имели единичный эпизод эозинопении. Отмеченный нами факт подтверждает наблюдение М.С. Маслова, назвавшего эозинофилию «красной зарей выздоровления». На высокую частоту эозинофилии при сепсисе в стадию выздоровления обращали внимание и другие исследователи (Кассирский И.А., 1948; Яновский Д.Н., 1957). Интересно, что именно частая эозинофилия при сепсисе, а точнее при затяжном течении сепсиса легла в основу, так называемой аллергической теории сепсиса, выдвинутой А.В. Мельниковым (1943) и Н.Д. Стражеско (1947). Вместе с тем, обращает на себя внимание, быстрое развитие неврологической симптоматики у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса. Конечно, неврологическая симптоматика при сепсисе имеет сложный генез, но все же, по аналогии, с патогенезом неврологических расстройств у больных с гиперэозинофильными синдромами, нельзя исключить действие эозинофильного нейротоксина (EDN), выработанного активированными эозинофилами, на клетки ЦНС при сепсисе. При гипоэргическом варианте сепсиса лимфопения в разгар процесса отмечена в 2-3 раза чаще, чем у детей с гиперэргическим вариантом. При гиперэргическом варианте на фоне повышенного или нормального содержания нейтрофилов у 86,4% детей абсолютное содержание лимфоцитов значительно колебалось от эпизодов лимфопении до стойкого лимфоцитоза. При этом лимфоцитоз выявлен более, чем у 80% детей с вариантом Б. Таким образом, длительная лимфопения (более 2-х недель)- высокочувствительный признак (100%) но не имеет высокой специфичности так как отмечается в виде эпизодов у 324% доношенных и 51% недоношенных в варианте Б. У 80% детей при варианте А выявлена тромбоцитопения. Тромбоцитоз в разгар процесса у детей с вариантом Б зарегистрирован в 2-3 раза чаще, чем у детей с А вариантом. Анализ динамики комплекса использованных нами клеточных индексов реактивности выявил существенные различия их динамики при двух вариантах сепсиса. Наблюдавшийся при гипоэргическом варианте в разгар процесс часто на фоне нейтропении ядерный сдвиг нейтрофилов до промиелоцитов при одновременном отсутствии в ряду клеток метамиелоцитов и нередко миелоцитов («провал») по нашему мнению свидетельствует о том что ИЯС в данном случае, не является регенеративным. Мы расценили его как признак истощения резервов костномозгового пула нейтрофилов. В начальной стадии сепсиса у 70% детей при А-варианте ядерный сдвиг отсутствовал. Наличие токсической зернистости нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза часто полное отсутствием эозинофилов были характерны для гипоэргического варианта. Признаком варианта «А» мы считаем прогрессивное повышение ЛИИ с одновременным падением ИИР в то время как при гиперэргическом варианте «Б» повышение ЛИИ сочеталось с возрастанием ИИР характеризующего пропорцию между клетками- продуцентами цитокинов. Другой особенностью гипоэргического «А» варианта явились исключительно высокая по абсолютному значению величина ЛИИ. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности, мы считаем паттерном стадии разгара при варианте «А»: ЛИИ более 34; ЛИ менее 05; ИИР менее 25. На наш взгляд определение лейкоцитарных индексов реактивности является простым и доступным для практического врача методом оценки характера системного воспалительного ответа при 2-х вариантах сепсиса. Пневмония на начальном этапе своего развития имеет ряд общих черт с вариантом Б, однако все индексы оказались в пределах нормы. ^
Р 005 (различия между вариантами сепсиса) Р 005 (различия межу стадиями процесса) Гематологические изменения при двух вариантах неонатального сепсиса, позволяющие провести дифференциальную диагностику, представлены в таблице № 8. Таблица № 8. Гематологические изменения у больных с гипоэргическим и гиперэргическим вариантами неонатального сепсиса с массой тела более 1000 грамм.
Комплексное изучение синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) при неонатальном сепсисе мы начали с исследования системы гемостаза учитывая общность медиаторов воспаления иммунитета гемостаза и считая (как большинство отечественных и зарубежных клиницистов) ДВС-синдром не осложнением а обязательной составляющей патогенеза сепсиса. В связи со сложностью трактовки гемостазиологических тестов у новорожденного, вследствие их лабильности в первые дни жизни мы предприняли сначала исследование особенностей гемостаза здоровых новорожденных в динамике 1-й недели жизни и пришли к неожиданному заключению: 1) Высокая лабильность параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза при относительной стабильности ключевого фактора протеолитического каскада Хф. и отсутствия клиники тромбозов и геморрагий отражает процессы адаптации к переходным состояниям гемодинамики дыхания кроветворения обмена и другим. 2) Внутри самой системы гемостаза отдельные ее звенья могут выполнять функцию поддержания баланса (гипокоагуляционный сдвиг может уравновешиваться гиперагрегационным сдвигом), соответственно обеспечивая гомеостаз. Представления о внутрисистемных механизмах компенсации позволило нам в дальнейшем неоднозначно трактовать гемостазиологические изменения а соотносить их со всем комплексом клинико- лабораторных данных. Так как ДВС-синдром представляет собой компонент системного воспалительного ответа как инфекционный так и неинфекционной природы [Bertok L.J.1998; Bistrian B.R. 1999; Антонов А.К. и соав., 2001] нами была предпринята попытка поиска различий в характеристике неонатального ДВС-синдрома различного генеза: постасфиктического постоперационного (асептического) и инфекционно-септического. На основании анализа динамики гемостаза по 27 параметрам включающим коагуляционное антикоагуляционное и тромбоцитарное звенья мы сформировали 2 различных паттерна ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе которые обозначили как декомпенсированный и сверхкомпенсированный вариант ДВС – синдрома. Особенности ДВС-синдрома нашли позднее отражение в различной качественной характеристике параметров красной крови в частности MCV MCH MCHC и характера гистограммы распределения эритроцитов по объему при двух вариантах сепсиса. Так как многие прокоагулянты все антикоагулянты КВММ ПГ ФН ФВ орозомукоид СРБ являются белками острой фазы то определение их содержания, позволяло оценить различия в спектре медиаторов системного воспалительного ответа. Декомпенсированный вариант ДВС-синдрома характеризовался всеми признаками коагулопатии потребления без видимой фазы гиперкоагуляции, удлинением всех общекоагуляционных тестов низким содержанием антитромбина III плазминогена, высокой концентрацией ПДФ. Количество и функциональная активность тромбоцитов были низкими. Содержание Y, YIII X факторов, фибриногена, фибронектина (являющихся одновременно белками острой фазы воспаления), факторa XIII, высокомолекулярного кининогена при декомпенсированным варианте было существенно снижено. Их низкие концентрации мы расценили как результат потребления в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синтезе. На основании этих данных а также общей гипопротеинемии мы пришли к заключению о низкой белково-синтетической способности детей с декомпенсированным вариантом ДВС-синдрома. Маркером декомпенсированного варианта явился низкий уровень VIIIф. который при всех других исследованных вариантах ДВС-синдрома оказался высоким в том числе и при асептических вариантах ДВС-синдрома. Противоречивость данных литературы относительно уровня VIIIф. при ДВС-синдроме на наш взгляд, находит свое объяснение в наших наблюдениях так как VIIIф. не только прокоагулянт но и белок острой фазы. ^
Примечание: Группа А - гипоэргический вариант сепсиса (декомпенсированный ДВС-синдром). Группа Б – гиперэргический вариант сепсиса (сверкомпенсированный ДВС-с-м). При сверхкомпенсированном варианте ДВС-синдрома имел место колебательный характер гемостазиологических параметров с выраженной направленностью к гиперкоагуляции (укорочение AЧТВ ПТВ) повышенным содержанием основных антикоагулянтов (AT-III и α1-AT) плазминогена более высокой агрегацией тромбоцитов на адреналин. Сверхкомпенсированный вариант характеризовался гиперпродукцией YIII, IX, X, XIII факторов сочетаясь с высоким уровнем фибронектина ФВ КВММ орозомукоида СРБ. Мы сделали вывод о гиперпродукции соответствующих стимуляторов при достаточном пластическом и энергетическом обеспечении синтеза белка. Наши данные о высоком содержании при обоих вариантах именно α1-АТ обеспечивающего 88% антипротеазной активности плазмы [В.В.Серов 1995] а также С1-ИН подавляющего контактную активацию тромбиновой и калликреин-кининовой систем подтверждают факт “протеолитического взрыва” при сепсисе [Balduyck M., 2000]. Абсолютные величины уровней α1-АТ и С1-ИН при гипоэргическом «А»-варианте сепсиса в сравнении с гиперэргическим «Б»-вариантом были достоверно выше что указывают на наш взгляд и на более высокий уровень протеаз при варианте «А». Очевидно при варианте “А” не обеспечено соответствующего уровня антимедиаторов в частности из-за дефицита эозинофилов и низкой белково-синтетической способности организма. Таблица № 10. Функциональная активность тромбоцитов при гипоэргическом варианте сепсиса (вариант А) и гиперэргическом варианте сепсиса (вариант Б) (разгар инфекционного процесса).
Примечание: Группа А - гипоэргический вариант сепсиса (декомпенсированный ДВС-синдром). Группа Б – гиперэргический вариант сепсиса (сверкомпенсированный ДВС-синдром). * - достоверно ниже в сравнении с группой здоровых (р 0,05). Таким образом эндотоксикоз при гипоэргическом сепсисе «А» имеет на наш взгляд отличную от варианта «Б» качественную характеристику что отражается в гемостазиограмме. В итоге мы сформулировали концепцию о гетерогенности системного воспалительного ответа при неонатальном сепсисе. Различия в частоте клинической манифестации ДВС-синдрома в виде тромбо-геморрагических расстройств (лишь у 37% доношенных больных при варианте Б) мы связываем с отсутствием дефицита белков коагуляционного каскада меньшей степенью блокады контактной активации свертывания торможением фибринолиза а также компенсаторно повышенной агрегацией тромбоцитов. Улучшение клинического состояния новорожденных (как видно из табл. № 9) сопровождалось существенным стиранием различий между двумя вариантами: у выживших детей не отмечалось достоверных различий по концентрации ФГ, VIIIф., VIIф., IХф., Xф., ВМК, 1-АТ, С1-ИН. Что касается ДВС-синдрома при других формах неонатальной патологии (см.таб. № 12), то было показано что гипокоагуляционный криз, выявляемый у всех детей, перенесших полостные операции и отмечаемый в первые 4 дня после вмешательства, при отсутствии дополнительных, отягощающих факторов (например, повторной операции или инфекции) не повторялся. Эта непродолжительность криза и способность к самокомпенсации в системе гемостаза указывает на наличие пластических и энергетических резервов, вследствие менее тяжелого антенатального страдания при отсутствии инфекционных осложнений, была отличительным признаком послеоперационного ДВС-синдрома. Как правило ДВС-синдром другого генеза носил волнообразный характер большинства параметров гемостаза в динамике, и дети имели повторные кризы гипокоагуляции. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям