Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
|
|
Скачать 1.12 Mb.
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме б) успешности выполнения различных нейропси-хологических тестов (7, 36). В выявленных различиях действия разных препаратов предполагается возможной роль химической асимметрии мозга (5).Обязательно определение профилей асимметрии (правшества-левшества) больных с установлением превосходства правой или левой половин парных органов движений (рук и ног) и чувств (зрения, слуха, тактильного чувства). Важно сравнение скорости и качества восстановления психической деятельности правшей и левшей с одинаковыми поражениями мозга. Процесс восстановления психической жизни при тяжелой ЧМТ часто начинается с нуля: больной находится в коматозном состоянии, то есть без любых признаков психической деятельности. Есть только тяжело поврежденный мозг. Основное внимание на этом этапе приходится на изучение пространственно-временной организации электрических процессов мозга. Может быть еще невозможной активизация определенных отделов того или иного полушария мозга больного. Отсутствуют спонтанные или вызванные воздействиями извне явления психики. Они предполагаются возможными только в будущем. Полное возобновление психики тем менее достижимо, чем более длительной и глубокой была кома. Прогностически благоприятны любые признаки возобновления асимметрии мозга и взаимозависимых соотношений между мозгом и психикой. Оно делает доступными: а) активизацию различных отделов мозга путем изменения содержания задаваемой больному пси хической деятельности и б) провоцирование явлений психики, активи зируя функции соответствующих отделов мозга, в частности, с помощью психотропных препаратов, 29.4. ПРОГНОСТИЧЕСКИ ^ В предсказании полноты психического восстановления значимы 1) индивидуальные свойства каждого больного, 2) характеристики ЧМТ, 3) фактор лечения. 29.4.1. Индивидуальные особенности больного Сроки и качество восстановления психической деятельности зависимы от правшества-левшества, возраста, преморбидного психического и соматического здоровья, состояния больного в момент ЧМТ. Прогностическая значимость перечисленных признаков так или иначе опосредована состоянием (постепенным проявлением, нарастанием) функциональной асимметрии больших полушарий мозга и их рабочих связей с разными отрезками срединных структур мозга. В 40-х годах А.Р.Лурия (40) и Е.Н.Гурова (11) отметили лучшее восстановление нарушенной из-за ЧМТ речи у левшей, имеющих иной, чем правши, тип «доминантности полушарий по речи». С 60-х годов основное внимание уделялось несходству восстановления психической деятельности при преимущественном травматическом поражении правого и левого полушарий мозга правшей и левшей. Данные клинических и клинико-электроэнцефалографических исследований (12, 22, 23) заставляют задуматься над тем, что понятие «доминантность полушария» более широко, чем определяющееся лишь по речи. Доминантны оба полушария. Одно превосходит другое в своей «специальности». Это особо отчетливо повторяется у всех правшей. Левое и правое полушария доминантны соответственно в функциях по обеспечению двух главных сфер психики — 1) психомоторной : речи и основанных на ней вербальных мышления и памяти, организации движений, 2) психосенсорной: восприятия мира и самого себя в этом мире, сохранении индивидуального опыта восприятия и переживания. Можно, пожалуй, сказать, что полным восстановление психической деятельности с возвращением прежних эмоционально-личностных свойств может быть только у больного, у которого в ходе реабилитационных мероприятий «вернулись» все индивидуальные особенности асимметрии его мозга и обеспечиваемой ими психической жизни пациента. 29.4.1.1. Асимметрия мозга Прогноз тем лучше, чем более четки показатели нарастания (возвращения) бывших у каждого больного асимметрий. Ниже это иллюстрируется на примерах: 1) регресса астенического синдрома при легком и средне-тяжелом ушибах мозга, и 2) первых клинических проявлений асимметрии мозга у больных с тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся длительной комой, посткоматозными бессознательными состояниями (25). Прогностически благоприятным оказалось возрастание величин Кпу и Кпрод, сопутствующее регрессу астенического синдрома. Больные были разделены по локализации ушиба на 3 группы: в 1) левом 2) правом и 3) обоих полушариях мозга. 466 ^   Кпу и Кпрод определялись в сроки до 180 суток после ЧМТ. Сравнивались со структурой и выраженностью астенического синдрома. В таблице приведены Кпу и Кпрод — начальные (в момент наибольшей выраженности астении) и установленные через полгода (при исчезновении симптомов астении). Таблица 29-1 Видно, что начальная величина Клу резко различна у больных с ушибом левого и правого полушария. Кпу наиболее низок у больных с преимущественным левополушарным поражением (3,4 %) и выше более, чем в 10 раз, при поражении правого полушария мозга (44,4 %). Это может быть обусловлено тенденцией к игнорированию слов, предъявляемых на левое ухо. Усредненная для всех больных с 2-сторонними ушибами мозга величина Клу в момент наибольшей выраженности астенического синдрома была равна 27,4%. Достаточно показательна динамика изученных коэффициентов, сопутствующая регрессу синдрома. Через 6 месяцев после ЧМТ Клу повышается у больных первой группы до 18,1 % и уменьшается во второй группе до средних величин (25,9 %), у больных третьей группы Кпу уменьшается, хотя остается почти в рамках средних показателей (19,7 %). Важнее увеличение второго показателя — Кпрод. Он увеличивается на 13 % — в первой и на 7 % во второй и третьей группах. Эти данные иллюстрируют возвращение прежних степеней асимметрий (в частности, асимметрии слуха в пробе на дихотическое прослушивание слов). Оно сопутствует и, по-видимому, способствует регрессу астенического синдрома, в частности, повышению эффективности умственной деятельности (34, 35). Труднее определить и описать прогностически благоприятные клинические признаки намечающейся, все более явственно проявляющейся асимметрии мозга. Это — патологические признаки, различные при преимущественном поражении правого и левого полушарий мозга. В литературе они не обсуждаются. Но их возможно предположить уже в динамике посткоматозных бессознательных состояний. Показательны три обнаруженных факта. 1. На разных стадиях вегетативного состояния как бы «совершенствуются» движения, но с различной скоростью при повреждении разных полушарий. Смена движений: хаотических — направленных к боли — спонтанных — псевдопроизволь- ных — произвольных, происходит (при прочих равных условиях) быстрее при поражении правого и медленнее — левого полушария мозга; в этом клиническом факте негативно, то есть через патологию проявляется, по-видимому, различие полушарий в функциях по организации движений.
29.4.1.2. Правшество-левшество Понимаются здесь более широко, чем лишь право-или леворукость. Асимметричны функции ног, органов чувств. Сочетания (индивидуальные профили) всех асимметрий многообразны. Этому соответствует скорее множество вариантов функциональной асимметрии мозга. Она одинакова, судя по полученным данным, у всех правшей. Максимально четким у них предполагается распределение между гемисферами ролей по обеспечению целостной психической деятельности. В очаговой патологии мозга это отражается в двух строго несходных картинах психических нарушений вследствие поражения правой и левой ге-мисфер. Левши различны между собой по числу левых асимметрий. Распределение функций между полушариями мозга разных левшей, по-видимому, многообразно. Может быть: а) близким к характерному для правшей (например, у левоногого с прав-шеством других парных органов), б) расплывчатым при расхождении двигательных и сенсорных асимметрий и в) близким к противоположному по 467 ^ сравнению с правшами (например, у лиц с сочетанием лсвоухости и праворукости доминантным по речи может быть правое полушарие). Этому соответствуют психические нарушения: а) отличающиеся от своих аналогов у правшей, б) отсутствующие у правшей феномены (в частности, зеркальные формы деятельности). При поражении одного полушария, например, левого могут быть нарушения, у правшей возникающие при поражении другого (правого) полушария. Так, сумеречное состояние сознания у правшей проявляется при ЧМТ с преимущественным страданием левой лобно-височ-ной области; у левшей оно может быть при поражении правой лобно-височной области. Описана правосторонняя пространственная агнозия при внутримозговой травматической гематоме левой височно-теменно-затылочной области. Но и она была не полной противоположностью левосторонней пространственной агнозии правшей при поражении правого полушария мозга.Левшество может быть прогностически значимым признаком, определяющим отличия психопатологии ЧМТ левшей от присущей правшам. Возможны худшие и лучшие отличия левшей. Среди первых — большая частота ЧМТ у левшей по сравнению с правшами: л евши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшествий (59). Важнее вторые, лучшие, уже упомянутые отличия левшей. Среди них: быстрый регресс афазий (II, 40), относительно благоприятное течение и исходы, например, при сотрясении мозга (44), а также при тяжелой ЧМТ после длительной комы с более быстрым, чем у правшей, прохождением стадий восстановления психической деятельности (22), более тонкой диф-ференцировкой психопатологической симптоматики после восстановления формальных признаков ясного сознания, проявляющейся, в частности, явлениями дереализации и деперсонализации, очень редкими у правшей с такой патологией. Поэтому можно думать об относительно более благоприятном прогнозе восстановления психической деятельности большинства левшей по сравнению с правшами. 29.4.1.3. Возраст больного Подчеркивается как один из важных прогностических критериев (48). Возможность полного выздоровления с восстановлением психической деятельности наиболее вероятна в возрасте 20—30 лет и меньше в возрасте до 10 лет (58). Ни один больной старше 40 лет после 3-месячного вегетативно- го статуса не дошел даже до способности самостоятельно передвигаться (55). У пожилых и стариков отмечено затяжное течение психических нарушений при внутричерепных гематомах без четких симптомов сдавления (42, 48). Среди переживших длительную кому не было больных в возрасте до 2 и старше 52 лет; психическое восстановление было наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет; наибольший удельный вес среди оставшихся в вегетативном статусе составляли больные в возрасте от 2 до 14 лет (30). Разная прогностическая значимость указанных периодов онтогенеза опосредована, по-видимому, динамикой функциональной асимметрии мозга, соответствующей ей зрелостью самой психики. Она достигает максимума к 15-20-летнему возрасту, сохраняется далее на этом уровне, определяя наивысшую эффективность психической деятельности. Снижается у пожилых, определяя падение эффективности психической деятельности, едва ли полно восстановимой даже после средне-тяжелой ЧМТ. При построении прогноза значимы особенности начального и позднего этапов онтогенеза. Дети первых лет жизни и старики: 1) сходны между собой: асимметрия их мозга меньше, чем у лиц зрелого возраста; 2) принципиально различны — противоположны: с увеличением возраста асимметрия мозга усиливается у детей и снижается у стариков. Прогностически благоприятна высокая степень преморбидной асимметрии функций полушарий. Она свидетельствует о функциональной зрелости мозга и психической деятельности. При этом легче достижимо возобновление асимметрии мозга после травмы и восстановление психической деятельности даже после тяжелой ЧМТ. Оно тем более достижимо, чем старше дети-подростки. Недостижимо у стариков, детей первых лет жизни. 29.4.1.3.1. Крайние возрастные периоды Ранний детский и старческий периоды жизни прогностически неблагоприятны различным образом, хотя оба они характеризуются меньшей, чем в зрелом возрасте, представленностью функциональной асимметрии мозга. Но у детей ожидается в будущем ее максимум, а у пожилых и стариков он остался в прошлом, дальше продолжается лишь снижение асимметрий мозга и психики. Асимметрии тем вы-раженнее, чем старше дети и чем моложе пожилые люди. Это определяет различную прогностическую значимость самого возраста больного. У детей и стариков она хуже, чем у лиц зрелого возраста; у стариков хуже, чем у детей. 468 ^ Это рельефно выступает и в несходстве структуры психопатологической картины ЧМТ у детей (16) и у пожилых, стариков (15).Показательны, например, различия патологии сознания. Меньшей, чем у больных зрелого возраста, выраженности функциональной асимметрии мозга соответствуют сходства нарушений сознания больных обеих групп: преобладание дефипитарных симптомов над продуктивными и малая зависимость структуры нарушений сознания от преимущественного поражения правого или левого полушария мозга. Разнонаправленности (в сторону увеличения у детей, уменьшения — у стариков) соответствуют различия: кома, последующий вегетативный статус длиннее у детей, утрата сознания коротка у пожилых и стариков. Дифференпиро ванн ость структуры синдромов дезинтеграции сознания по мере увеличения возраста пострадавших нарастает у детей и снижается у пожилых и стариков. Состояния спутанности сознания редки и быстро обратимы у детей со скорым появлением симптомов восстановления и затянуты, малообратимы у стариков, для которых характерны отсутствующие у детей кон-фабуляции, подчас — обильные. Они выражают феномен «ухода в прошлое» при крайней тусклости, неотчетливости восприятия событий настоящего времени. Помрачения сознания у детей при ЧМТ тем более возможны, чем выше возраст, и отмечаются обычно, начиная с 11 — 12 летнего возраста; эти синдромы практически отсутствуют у стариков и тем менее возможны, чем выше возраст. У детей с тяжелой ЧМТ даже при лучших исходах с возвращением к учебе, активной социальной жизни возможны искажения функциональной асимметрии мозга, требующие специального изучения. 29.4.1.4. Преморбидные эмоционально-личностные особенности Зачастую предопределяют качество и полноту восстановления психической деятельности. Их прогностическая значимость наиболее очевидна при ЧМТ легкой, средней степени тяжести и стерта при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительной комой. Иллюстрируется многими наблюдениями над больными, перенесшими ЧМТ легкой, средней и даже тяжелой степени, сопровождавшейся сравнительно короткой комой. Прогностически благоприятны полное премор-бидное психическое здоровье, высокая активность в достижении четко определяемых целей, разумно внимательное отношение к своему здоровью, вла- дение приемами его регулирования. Такие больные, как правило, соблюдают постельный режим в остром периоде легкой и средне-тяжелой ЧМТ, точно выполняют все рекомендации врачей. Это иллюстрируется следующим наблюдением. Больной Ф-в, правша, 33 лет, инжснср-испытатель автомобилестроительного завода, член сборной команды СССР по автомобильному спорту; в качестве гонщика участвовал во многих всесоюзных и международных соревнованиях. Женат. Отличается высокой целеустремленностью, много тренировался, стремился к достижению самых высоких результатов в спорте. Владеет приемами аутотренинга, легко регулирует свое соматическое и психическое состояние; может привести себя в любое — желательное для конкретной ситуации — состояние. Обучился быстрому чтению: одним взглядом улавливает целые строки, быстро осмысляет прочитанное. 23/1 — 1983 г. получил травму в момент соревнований. Из 18 участвовавших в гонках больной оказался в числе трех, набравших одинаковое количество баллов. Была назначена дополнительная гонка для трех этих спортсменов. Во время гонки «машина сбилась с курса» и больной вместе со вторым членом экипажа «налетел и стукнулся» о забор. Последнее, что помнит больной, — это отверстие в заборе и мысль — «думал, все надо сделать, чтобы проскочить в это отверстие». Больной сразу потерял сознание. В машине скорой помощи открыл глаза, понимал обращенные к нему вопросы, отвечал на них. Доставлен в 36 городскую клиническую больницу, оттуда переведен в институт нейрохирургии (И/б 87769). Установлен диагноз: закрытая ЧМТ; легкий ушиб мозга. На второй день после травмы: симптомы базально-лобного поражения слева (аносмия слева), дисфункция оптомоторных путей в левом полушарии (ослабление оптокинетического нистагма вправо), нарушения диэнцефально-ромбенцефального уровня (симметричная гипсррсфлсксия калорического нистагма с выраженной вегетосенсорной реакцией). Психическое состояние на четвертый день после травмы: лежит в постели, полностью ориентирован, охотно беседует, Быстро и правильно отвечает на все вопросы. Тщательно описывает свое психическое состояние начиная с первых дней после травмы. Подчеркивает, что в первый день «плохо понимал, что с ним случилось... потом все шире становился объем восприятия... памяти». Стал вспоминать ситуацию гонок — то, как оценивал своих противников и рассчитывал план гонок. Воспроизводит день травмы за исключением отрезка времени от момента травмы до того, как «пришел в себя» по дороге в больницу. Точно называет текущие число, день недели, время суток. Адекватен в поведении. Озабочен случившимся. На шестой день поле травмы: хорошо помнит врача, все содержание беседы. Стремится использовать ситуацию осмотра, чтобы сообщить о своем состоянии. Отмечает замедленность, безразличие: «голова какая-то тупая», «быстро устаю». Сообщает, что пытался воспользоваться приемами аутотренинга и «один раз удалось ввести себя в нормальное состояние». Вчера по разрешению лечащего врача поднимался, пытался ходить, но испытал ощущение «нарушения равновесия». Больной быстро схватывает смысл вопросов, легко концентрирует внимание и часто делает тонкие замечания. В этот день отмечены: выраженная лабильность вазомоторов лица (легко краснеет, бледнеет), резкий гипергидроз ладоней, стоп. Мраморность кожных покровов, синюшные пятна на голенях, коленах. Полный объем взор-ных движений, отсутствие нистагма. Живость роговичных рефлексов с генерализованной реакцией. Небольшая асимметрия липа: сглаженность левой носогубной складки. Высокий нижнечелюстной рефлекс (со слов больного — иногда дрожание нижней челюсти). В позе Барре (верхней и нижней) хорошо удерживает руки и ноги, но явна неустойчивость балансирования 469 ^  кистей и стоп. Мышечный тонус без особенностей. Сухожильные рефлексы на руках живые, без асимметрии; коленные — низки; ахилловы — оживлены. Брюшные рефлексы живые. Проба на синергию Бабинского удается легко. Неуверенно выполняет палшеносовую и пальце-пальцевую пробы при закрытых глазах (особенно левой рукой). Неловко выполняет коленно-пяточную пробу, хуже — левой ногой. В сенсибилизированной пробе Ромберга при закрытых глазах пошатывается, больше влево.К 7-му дню восстановились обоняние слева, функции оптомоторных путей в левом полушарии, уменьшились стволовые нарушения уровня задней черепной ямки, но оставалась ирритация супратенториальных вестибулярных образований. При ЭЭГ-исследовании в этот день: негрубыс изменения (общемозговые) с признаками раздражения диэнцефальных структур; нерезкая межполушарная асимметрия по задним областям за счет признаков раздражения справа и нерезкого угнетения биопотенциалов слева. В ходе лечения с помощью аналгина, паглюферала 2, ком-пламина и бемитила по 750 мг в день в течение 18 последующих дней больной активен, ходит, общается с больными по палате. Ситуацию беседы и осмотра врачей, особенно — психиатра — стремится использовать для разбора динамики своего состояния. Сказал, что за последние дни несколько раз наступало «полное просветление головы», бывшее всегда ему присущим. Подробно рассказывает о расстройствах, которые, по его словам, не имели бы значения, если бы он не был спортсменом-автогонщиком: — при ходьбе иногда «теряет равновесие», чуть отшатывается в сторону и только после этого сам больной осознает это нарушение; подчеркивает при этом, что он до ЧМТ «сознанием своим контролировал быстро и точно все движения, любое свое положение в пространстве»; — затруднено чтение и пока не доступно привычное для него быстрое прочиты-вание; — особо останавливает внимание врача на том, что ему трудно стоять с закрытыми глазами, не колеблясь, не шатаясь, с вытянутыми вперед руками и поставленными в одну линию (пальцы одной к пятке другой) ногами. На 15-й день сам отмечает улучшение самочувствия, но утверждает, что он «еще далек от обычной своей формы, нет той быстроты реакции и соображения, какие были раньше». Выписан с рекомендацией продолжить лечение. При контрольном осмотре на 26-й день после ЧМТ по окончании курса лечения бемитилом: Свое состояние оценивает как «вполне удовлетворительное». Но при волнении (был на гонках, переживал за товарищей) возникали тяжесть и шум в голове. Продолжает жаловаться на «недостаточность равновесия», что может ему мешать «в совершенствовании спортивного мастерства». Получает пирацетам по 1600 мг, а затем — энцефабол по 0,1 утром и днем, феназепам 0,005 на ночь и в/м инъекции церебролизина по 2 мл №15. Через 2,5 месяца после ЧМТ состояние, по оценке больного, «значительно лучше, меньше утомляемость, нет жалоб на нарушение равновесия». ЭЭГ: негрубые общемозговые изменения с признаками вовлечения срединных структур мозга; на этом фоне — эпилептоидные знаки, преобладающие справа без фокальных признаков. Через 3 месяца приступил к тренировкам. Через 4 месяца после травмы участвовал в соревнованиях на первенство в СССР. Занял первое место, показав более высокие, чем до болезни, результаты. В этом наблюдении иллюстрируется благоприятное прогностическое значение преморбидных характерологических и поведенческих особенностей больного: высокая целеустремленность, владение приемами аутотренинга, постоянное совершенство- вание двигательного поведения, точное восприятие положения своего тела в пространстве, развитые гностические и гаптические эмоции. Поражение мозга было двусторонним. В начале больше проявлялись симптомы поражения левого, затем — правого полушария и стволово-мозжечковая недостаточность. Собственно психические нарушения проявлялись в последовательности: кома, наступившая сразу вслед за травмой и длившаяся, по-видимому, меньше получаса — умеренное оглушение или об-нубиляции в первые 2 дня («плохо понимал, что случилось») — ясное сознание. Здесь бросались в глаза тщательная оценка больным своего состояния, стремление разбирать нарушения вместе с врачом, строгое соблюдение всех рекомендаций врачей. Отмечена амнезия на период комы. 29.4.1.5. Преморбидное психическое и соматическое нездоровье Неблагоприятно в прогнозе восстановления психической деятельности после ЧМТ. Иллюстрируется это следующим наблюдением. Больной Х-в, 22 лет, с 5-дневного возраста страдает эпилептическими припадками. Выявился гипофизарный нанизм. По мере взросления становилось все более очевидным резкое отставание больного в психическом развитии. С 10 летнего возраста посещал вспомогательную школу. Научился писать, выполнять простейшие арифметические действия. Из-за учащения припадков переведен на домашнее обучение. Всю жизнь лечился противосудорожными препаратами. В 17-летнем возрасте была серия припадков (с преобладанием судорог в правых конечностях). В течение 3 дней после этого не мог говорить, не узнавал родных, в последующем — замедленная речь. При продолжающейся противосудорожной терапии (гексами-дин 0,25 на ночь, паглюферал №1 по 1 табл. 3 раза в день, диакарб по 0,25 2 раза в неделю) проявились и стали повторяться приступы ярости, злобы со склонностью к самоповреждению. 27/VI—1984 г. в момент приступа ярости, агрессивности пытался выброситься в окно и ударился головой о стену. Сознания не терял, речь стала невнятной, еще более замедленной. На следующий день сонлив, проспал сутки и 29/VI доставлен в институт нейрохирургии (И/б 92931). Установлен диагноз: сотрясение головного мозга у больного с гипофизарным нанизмом, эпилептическим синдромом. При поступлении в институт на оклики не реагирует, лежит с закрытыми глазами. Реакция на свет правого зрачка слабее, чем левого. К концу осмотра отвечал на некоторые вопросы, но вяло, невнятно, тихо. В течение последующих дней периодически становится беспокойным, пытается встать, удариться головой о стену; беспокойство усиливается к вечеру. На 5-й день после травмы: сонлив, по легко пробуждается. Выполняет элементарные инструкции (показать язык, пожать руку). Называет себя, возраст, год своего рождения. Не может назвать текущий год, дату. Понимает, что находится в больнице, что навещала его мать, что есть у него брат. Но тут же сказал, что «играл с кошечкой», которая сидела будто в его кровати. 470 ^  Затруднено клиническое обследование больного из-за непонимания цели осмотров, трудностей осмысления вопросов. Так, не отвечает на вопросы нейроофтальмолога, либо отвечает невнятно. Не выполняет инструкции. Глазные яблоки повернуты преимущественно влево, корнеальные рефлексы низкие. Зрачки равны, реакция их на свет вялая. Конвергенцию вызвать не удается. Движения глазных яблок ограничены вверх и вправо. Острота зрения на правый глаз: 0,02—0,03, левый: 0,01. Отонсв-рологически определяется стволовая симптоматика заднечерсп-ного уровня (гипестезия слизистой носа, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, симметричная гиперрефлексия калорического нистагма).В последующем благодушен, дурашлив, многоречив. При этом речь растянута, скандирована. Правильно называет свои имя и возраст. Не может сказать, какой идет год. Вместо этого повторяет вопрос врача. Ничего не может сказать об обстоятельствах травмы, да и о самой травме. Оживляется при появлении матери. Называет ее Лялей, тянется к ней, спрашивает, выпишут ли его домой. Не знает, как зовут лечащего врача. Не различает его среди других врачей. Не может сказать, сколько времени находится в институте. Когда мать при больном рассказывает, что он легко запоминает рассказы для детей, читаемые по радио, пересказывает их, он улыбается, говорит: «знаю много сказок, могу петь песни». Начинает петь, но оказывается, что забыл слова. Тут же спрашивает врача, будут ли «делать уколы». Хихикая, просит сделать укол, «чтоб было щекотно, но не больно». Легко идет на разговор о дне его рождения, хотя его дату назвать не может. На вопрос врача, кого же он пригласит на день рождения, указательным пальцем показывает на мать, смеясь, говорит: «Лялю» и далее (как 3—4-летний ребенок) перечисляет брата, других родственников. Никаких жалоб не предъявляет. Выписан через 13 дней после травмы с рекомендациями продолжить противосудорож-ное лечение. В этом наблюдении сотрясение мозга отмечено у больного со сложной преморбидной патологией, в том числе — резким отставанием в психическом развитии (ограничение интересов больного «играми в солдатики», детскими сказками), многословноетъю при замедленной и скандированной речи, благодушием, прерывавшимся приступами дисфории с агрессивностью и тенденцией к самоповреждению. Утраты сознания в момент травмы не было, но в остром периоде усугубились прежние психические расстройства, особенно — нарушения речи. Восстановление психической деятельности менее достижимо или недостижимо у лиц, злоупотреблявших алкоголем и особенно — страдающих хроническим алкоголизмом. У них обычно на 2—3-й день после поступления в стационар на фоне вынужденного воздержания от алкоголя развивается делириозное состояние. Приведем наблюдение. Б-й К-н, 44 лет, левша, (Кпу = —61,6 %), сварщик, живет один, жена ушла, так как больной «пьет давно и ежедневно». 5/1-84 г. в состоянии алкогольного опьянения избит на улице. На несколько минут терял сознание. Но сам дошел до дома. Испытывал головные боли, головокружение, слабость в правой ноге. Проснувшись утром, увидел окровавленную подушку под своей головой. Направлен в институт нейрохирургии (И/б 91167). При поступлении упорядочен в поведении. Ориентирован в месте и времени. Адекватен в оценке своего состояния. Отечность мягких тканей лица. Тремор пальцев рук. Сухожильные рефлексы чуть выше справа. На основании данных комплексного обследования поставлен диагноз: Закрытая ЧМТ. Сотрясение мозга. В течение первых двух дней был относительно упорядочен. На 3-й день стал беспокойным, напряженным. Ночью не спал. Усилились дрожь в теле, тремор рук, появились подозрительность и страхи. Говорил, что 5 человек пришли к нему с ножами, чтобы убить его. Кричал. Ночью не спал. Беспрерывно пытался встать. Что-то бормотал. Персоналом был вынужденно фиксирован к кровати. Вводился седуксен, димедрол, пиполъфен, ГОМК. Успокоение достигалось лишь на короткое время. При осмотре утром 5-го дня после ЧМТ лежит в постели с фиксированными руками и ногами. Лицо покрыто ссадинами. Вокруг обоих глаз — кровоподтеки. Тремор пальцев рук. Во всем теле — мелкая дрожь. По просьбе врача называет себя, возраст, адрес места жительства и место работы. Знает, что находится в лечебном учреждении, но не может назвать его. На альтернативный вопрос, болен он или здоров, говорит: «здоров», но тут же говорит, что его избили. Речь невнятна, тиха, плохо разборчива (бормотание). К концу разговора больной становится живее, речь — четче. При расспросах сообщил, что всю ночь участвовал в похоронах. Но не уверен, что это было не во сне. Через 12 дней после ЧМТ (на фоне лечения витаминами, нейролептиками, транквилизаторами и эндоназального электрофореза левой формы глютаминовой кислоты) больной стал спокойнее, упорядоченнее в поведении. Не помнил о том, что на него «нападали с ножами». Но говорит, что были «кошмары», «жуткие видения», «чего-то боялся». Сам не может определить длительности такого состояния. В этом наблюдении у больного с сотрясением мозга, страдавшего хроническим алкоголизмом, на фоне вынужденного воздержания от алкоголя развилось острое психотическое состояние с галлюцинаторными переживаниями; галлюцинации определяли все поведение больного. К моменту выписки отмечены выраженный астенический синдром, личностный дефект, определявшийся длительным злоупотреблением алкоголем. Наблюдение иллюстрирует прогностическую неблагоприятность хронического алкоголизма у больных с ЧМТ. 29.4.1.6. Психическое состояние в момент травмы Значимо в последующей утрате или сохранении сознания, формировании амнезий. Может косвенно отразиться и на качестве восстановления психической деятельности в целом. Это суждение основано на сравнительном изучении психопатологии различных форм ЧМТ у лиц, находившихся в момент травмы в: 1) творческом процессе, требовавшем высокой психической активности, 2) алкогольном опьянении, 3) психотическом состоянии. Б-й Б-н, правша, 44 лет, кинооператор, получил ЧМТ 25/ VI1-1982 г. во время съемок. В момент съемок «особо значимых сцен» ударился головой о голову сотрудника. Направлен в ин- 471 ^ ститут нейрохирургии (И/б 86215). Установлен диагноз: ушиб мозга средней степени тяжести; линейный перелом чешуи кости в правой лобно-височной области; ушиб и кровоизлияние в мягкие ткани лобно-орбитальной области. Сознания не терял. Оставался активным и организовал всю работу по оказанию помощи другому пострадавшему. Через 9 дней: многоречив, благодушен, расторможен, считает себя «абсолютно здоровым».
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям