Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса»
|
|
Скачать 6.14 Mb.
|
|
^ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» – В ПРОШЛОМ И НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ 2.2.1.ОБ ОПЫТЕ РАБОТЫ И УРОКАХ БЮДЖЕТНОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ ГОРОДСКОЙ СТАНЦИИ И БОЛЬНИЦЫ ^ Административно-бюджетное объединение одной из старейших и крупных станций в стране – с городской клинической больницей скорой медицинской помощи в 1,5 миллионном городе (приказ № 265 от 29.04.80 г.), явившееся следствием шаблонного подхода к этой проблеме руководства здравоохранения, – за 6 лет (1981-1986 гг.) совместной работы привело к ухудшению как материальной, так и всех основных показателей работы СМП и, прежде всего, оперативности в оказании экстренной медицинской помощи больным, потере самостоятельности и престижа не только у населения, но и у медицинских работников города. Такое объединение оказалось несостоятельным по всем основным позициям:
Положительные сдвиги в организации и работе городской станции скорой медицинской помощи за последние 3 года (1987-1990 гг.) после разъединения с ГКБ СМП (1.04.87 г.): - получение ССМП в 1989 г. статуса объединения «Скорая медицинская помощь» и организация новых служб: создание при станции отдела АСУ, внедрение «АСУ-скорая помощь» с алгоритмизацией работы диспетчерской, создание оргметодотдела для оказания методической помощи станциям и отделениям в районах области, компьютеризация основных процессов по сбору и обработке информации в области управления работой диспетчерской и выездных бригад; - увеличение втрое возможности направления врачей и фельдшеров на ФУВ и курсы повышения квалификации; - стабилизация текучести кадров (укомплектованность врачами в 1987 г. – 68,7%, в 1990 г. – 72,4%);
ВЫВОДЫ
Одним из главных критериев, определяющим форму организации службы СМП в каждом городе (объединенные или самостоятельные станции и БСМП), является сравнительный объем выполняемой работы на догоспитальном и госпитальном этапах. Тот этап (или медицинское учреждение), где объем работы превалирует и должен быть ведущим звеном и иметь приоритетное значение в вопросах скорой помощи.
_____________________________________________________ ** РЗФО – районные зональные функциональные объединения подстанций с районными стационарами и поликлиниками. ^ В УСЛОВИЯХ АСУ - «СКОРАЯ ПОМОЩЬ» Необходимость внедрения АСУ – скорая помощь в Екатеринбурге была продиктована:
В связи с этим, наше внимание привлекла система «совершенствования функциональной и информационной структур управления станции скорой медицинской помощи», (АСУ – «Скорая помощь»), разработанная проф. В.М. Тавровским (1983) и внедренная к 1987 г. на СМП в ряде городов (Новокузнецк, Новосибирск, Улан-Уде, Пермь, Тюмень, Барнаул). Примечание. Впервые автору «Тактической медицины» удалось познакомиться с системой В.М. Тавровского на СМП в г. Новокузнецке (гл. врач А.З. Виноградов), во время целевой командировки в 1983 г. С самим проф. В.М. Тавровским – первая встреча состоялась в г. Тюмени, 1986 г. В основе новой системы лежит принцип алгоритмизации действий диспетчера отдела 03 (который приобретает приоритетное значение), эвакуатора, выездного врача, а также кодифицированный сбор и автоматическая обработка информации. Введение алгоритмов позволило снизить субъективный компонент, который сказывался особенно отрицательно на работе отдела «03» и оперотде-ла. Врачам же это дало возможность применения научно-обоснованных методов оказания помощи. В отличие от традиционных способов управления деятельностью медицинского персонала выездных бригад СМП коренным образом менялась сущность анализа их работы: выборочность контроля, анализ работы по отклонениям, выявление ресурсов и причин их потери на основе –экспертной оценки карт вызова.. Информация выдавалась в виде суточных, месячных, квартальных и других сводок. Поскольку модель системы была разработана для СМП относительно небольших городов (с населением не более 500 тыс. человек) с несколькими подстанциями и рассредоточенными на них специализированными бригадами, в ней явно не были учтены особенности организации службы СМП в 1,5 миллионом городе: Объем обращаемости более 300000 вызовов в год, большее число подстанций (12), превалирование основного массива вызовов в 5 районах города (из 7), меньшая «засоренность» непрофильными вызовами (по сравнению с теми городами, где была уже внедрена АСУ и т.д.) По понятным причинам, г. Екатеринбург не мог полностью вписаться в рамки системы: во-первых, целесообразно было рассредоточение не всех специализированных бригад, а ограничиться БИТ; во-вторых, нереальным оказалось перекладывание всего объема круглосуточного рабочего контроля (РК) за бригадами (при наличии 12 заведующих подстанциями) полностью на плечи 2-х старших врачей диспетчерской. Члены «группы внедрения» в процессе введения АСУ, уже на первых этапах проводили также коррекцию алгоритмов действий диспетчеров «03» с учетом местных условий (ситуация 66-К, детские ситуации), а также алгоритмов эвакуаторов (алгоритмы «посыла» бригад), без чего невозможно было наладить эффективное функционирование АСУ. Первые результаты не замедлили сказаться. Из 13 проанализированных показателей деятельности СМП в 10 были достигнуты положительные результаты за сравнительно короткий срок – 1,5 года. Особенно, заслуживает внимания улучшение своевременности выезда бригады – на 4,3%, сокращение времени ожидания бригады – до 18.7 мин., что меньше нашего прежнего результата на 2,4 мин. и меньше Пермского на 3,1, Новосибирского на 6,9%. На этот показатель влияет, и сокращение необоснованного времени пребывания на вызове, в среднем на 4 мин. Алгоритмизация работы диспетчерской привела к повышению «точности предположения повода» вызова и совпадения его с окончательным диагнозом врача до 81,3% (в 1986 году от 40 до 68%). Это позволило по-новому использовать спецбригады и направлять их первично по вызову населения, что значительно ускорило и расширило возможности оказания квалифицированной помощи. Резко сократилось количество жалоб на диспетчерскую: с 19 в 1986 г. до 2-х (!) в 1989 г. В результате более рационального использования бригад появилась возможность сократить до 20 линейных бригад (без ухудшения качества оказания помощи). Экономический эффект составил 480000 руб. при минимальных затратах на внедрение АСУ. В процессе эксплуатации выявлен ряд недостатков системы В.М. Тавровс-кого. Кроме указанных выше, – еще и статичность, недостаточная оперативность в выдаче результатов деятельности СМП не ранее, чем через 1 сутки, громоздкость процесса подготовки закодированных карт вызова к автоматической обработке и их задержка на ВЦ, приводящая к помехам в своевременном проведении анализа дефектов медперсонала зав. подстанциями и к отсрочке принятия необходимых решений руководством СМП. Таким образом, исчерпавшая себя к 1990 году, система В.М. Тавровского и появившиеся материальные возможности создания собственного отдела АСУ и приобретения компьютерной техники, – привели к необходимости поиска более совершенных вариантов АСУ – «Скорая помощь». Новый тип АСУ – «Скорая помощь», внедрение которой осуществляется в настоящее время (с февраля – марта 1991 года), разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте непромышленной сферы (ВНИИНС, г. Москва). При разработке и внедрении новой АСУ (получившей название АDIS – автоматизированная диспетчерская) учтен накопленный опыт работы с предыдущей системой с сохранением некоторых ее принципов: алгоритмизация диспетчерской (с изменением ситуации и алгоритмов диспетчера отделов – «03» и эвакуаторов), приоритетность отдела 03 в определении профиля вызова и направляемой бригады СМП и др. Существенными отличиями новой системы являются:
При опытной эксплуатации АСУ ВНИИНС – новая система показала свои преимущества не только как более оперативная система управления службой СМП, но и как метод, позволяющий повысить эффективность оказания экстренной помощи больным на необходимый уровень на догоспитальном этапе. Таким образом, первый опыт работы СМП в условиях АСУ, приобретенный в последние годы, начиная с внедрения системы В.М. Тавровского, сыграл свою положительную роль, как в приобретении руководителями СМП навыков управления нетрадиционными методами, так и в психологической адаптации коллектива к работе в новых условиях. Примечание. При дальнейшем совершенствовании системы АDJS в базу данных для оперативного и отсроченного анализа не только старших врачей диспетчерской, но зав. подстанциями, старших специалистов спецбригад – были включены: – % летальных случаев в присутствии линейной бригады, специализированной бригады, программа «Поисковый вызов». Эти и другие данные (в том числе об отклонениях от лечебных и тактических установок) старший врач получает каждые 3 часа и имеет возможность оперативно принимать важные решения. ^ (К ИСТОРИИ ВОПРОСА) ОЧЕРК Преобразования в системе “Скорой медицинской помощи” России, начатые 3 года назад с выходом приказа МЗ РФ № 100, 1999 “О совершенствовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ” – немыслимы без параллельного совершенствования организации 2-х этапов, непосредственно участвующих в оказании помощи больным с ургентной патологией: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их взаимопреемственной и взаимотерпимой работы. Целью настоящей работы является попытка проанализировать не только первые итоги проводимой реформы службы СМП, но и некоторые аспекты, тормозящие (одни напрямую, другие подспудно) формирование эффективного взаимодействия 2-х основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП). I-й период реформы к настоящему времени закончен. На 3-й Всероссийской научно-практической конференции “Скорая помощь -2002” подведены итоги дискуссии о путях развития службы СМП в России (включая обсуждение проблемы на 6 конференциях по СМП как Всероссийского значения совместно с Пленумом Межведомственного научного совета по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ: Москва (2000, 2001), С.Петербург (2002), так и – межрегионального уровня: г. Омск, (2000); Екатеринбург, (2000), Челябинск, (2001)). Материалы дискуссии нашли отражение в более чем 400 опубликованных научных статьях и тезисах, а также методических материалах и 3-х монографиях по вопросам СМП (С-Петербург-1:, и СПб МАПО, 2001 совм.с СМП Екатеринбурга; Екатеринбург – 2:; 2001, 2002). Создан Всероссийский координационный совет СМП, назначен главный специалист СМП при МЗ РФ (впервые в истории службы). МЗ РФ совместно со специалистами ведущих научных центров – НИИ СМП г.г. Москвы и С-Петербурга, СПб МАПО – определены 2 основные позиции и направления дальнейшего развития реформы: 1. Одобрена и рекомендована (исходя из реалий многоукладной структуры службы) – ^ , – как основная для крупных городов, разработанная и предложенная авторами Екатеринбургской СМП. (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999, 2000) 2. Выдвинута концепция (на базе нового представления) об экстренной медицинской помощи как едином специфическом организационно-технологическом комплексе, включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализированный” вид медицинской помощи. Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, преемственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002). Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, преемственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002). ^ (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других документах, регламентирующих работу службы). Нельзя не согласиться с появившимся в печати предложением ряда ведущих специалистов СМП (СПб МАПО, НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, СПб и др.) о необходимости пересмотра прежнего понятия и формулировки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ориентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на приоритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экстренной помощи на ДГЭ (сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар). Здесь по нашему мнению, наиболее подходящим термином является – «адекватный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливающий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП. Нужны и более современные формы организации и функционирования 2-х этапной системы – с непременным взаимодействием ССМП (помимо рутинной работы с поликлиниками и стационарами) – с научно-клинической базой (там, где она есть). Одной из таких форм может стать действующая в г. Екатеринбурге с 1997 г. Научно-практическое и организационно-методическое объединение (на «функциональной» основе) на базе: СМП + Уральская Государственная медицинская академия (ряд ведущих кафедр); НИИ и НПЦ + некоторые промпредприятия, выпускающие ме-даппаратуру (А.В. Бушуев, В.А. Фиалко г. Екатеринбург, 2000). Таким образом, налицо признаки своеобразного “Ренесcанса” (renessance) – возрождения скорой медицинской помощи (второго за последние 50 лет: 1-й имел место в конце 50-х годов прошлого столетия и длился более 10 лет). Нынешнее повсеместное возрастание интереса к проблемам скорой медицинской помощи со стороны клиницистов, связанных с ургентной медициной, и организаторов здравоохранения – наблюдается на протяжении ближайших 5-6 лет. В начале он проявился (и усилился в связи с начавшейся реформой службы СМП) к ДГЭ, наименее изученной области ургентной медицины. А в последнее время коснулся госпитального этапа, и, в целом, всей 2-х этапной системы оказания экстренной медицинской помощи. Современные тенденции ренессанса в контексте проводимой реформы СМП: а) примат врачебных бригад (в рамках 3-х уровневой смешанной модели СМП) – с усилением роли специализированных бригад и их консультативной функции; б) сближение 2-х этапов ЭМП и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических проблем на основе изучения и обобщения обоюдного опыта и применения научно-обоснованных современных медицинских технологий и алгоритмов оказания СМП.; ___________________ * Авторская работа. Публикация в Сб. матер. науч.-практ. конф. “Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до-и госпитальном этапах”. ГУЗ, МУ “ССМП”, ЗАО “Ур. выставки-2000”. Екатеринбург, 2002. с. 6-8. в) возврат к неотложной профилактике жизнеопасных осложнений на ДГЭ (В.В. Руксин,СПб, 2002, В.А. Фиалко, Екатеринбург, 2002) г) преодоление “обособленности” и активизация взаимодействия СМП с амбулаторно-поликлинической службой (и прежде всего “очищение” СМП от «непрофильных» вызовов) (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999; М.В. Руденко; Л.П. Круглова, М., 2002;). Каждому периоду т.н. “Ренессанса” свойственны не только преобразования и прогресс в любой сфере человеческой деятельности (будь то искусство или медицина), но и, подчас, мучительная переоценка прежних ценностей, трудности преодоления устоявшихся традиций и предрассудков. О них говорят обычно в кулуарах, в открытой печати такие материалы публиковать не принято, а при анализе факторов, тормозящих внедрение нового, им не придается серьезного значения (по сравнению с финансово-экономическими трудностями или организационными упущениями). Сейчас в начале XXI века, когда вновь заговорили на всех уровнях о необходимости объединить усилия 2-х этапов ЭМП, «сблизить» их для достижения целей реформы, уместно напомнить современным организаторам СМП (и привлечь внимание других коллег) о вещах не только объединяющих 2 этапа, но и о предрассудках “традиционно” их разъединяющих. Одним из таких живучих предрассудков является т.н. “Доминантный синдром” (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, главенствующий): взгляд на первичность (первостепенность) опыта и положения госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей и положения догоспитального этапа. Вся история взаимоотношений и сотрудничества рассматриваемых этапов экстренной медицины, с тех пор, как появилась 1-я в мире Станция скорой медицинской помощи по инициативе авторитетных врачей-организаторов и клиницистов за рубежом (Вена, 1881 г.) и в России в конце XIX в. (Москва, 1898, С.Петербург, 1899) – свидетельствует о присутствии этого синдрома. Таким образом, госпитальному этапу присуще исторически “сознание первенства” (поскольку больницы возникли на много веков раньше СМП), но присущ также и “исторический консерватизм”, поскольку на протяжении веков в организации и работе госпитальной базы принципиально мало что изменилось. Стационарная форма обеспечения помощи больным оказалась более устойчивой к переменам в противовес станциям СМП, чья организационная структура, виды бригад, функции в течение прошедшего столетия менялись несколько раз, как за рубежом, так и у нас, и до сих пор у службы СМП остается много нерешенных проблем. Исторической подоплекой утверждения и дальнейшей «подпитки» «доминантного синдрома», помимо хронологического первенства, служили как сам принцип организации первых выездных бригад (ВБ) при пожарных командах или полицейских участках (что практикуется в западных странах до сих пор), так и «сословный» состав при укомплектации ВБ санитарами – «парамедиками» (в России фельдшерами). Низкая медицинская квалификация и оплата труда, несложный объем первой (доврачебной) помощи «обмирающим» и – основная задача – немедленная доставка в больницу с места происшествия (как правило, с улицы, где не требовалась сложная диагностика) – способствовали формированию и сохранению в клинических кругах (да и у населения) представления об СМП и ее сотрудниках – как о службе второстепенного плана. Не исключено, что данные обстоятельства породили расхожие выражения, адресованные работникам ДГЭ. У нас: «Они на голову ниже медработников больниц»; на Западе – фразу (принадлежащую старым немецким клиницистам): «Diagnоze durch Die Hose» – «диагноз через штаны», выражавшую полупрезрительное отношение к профессиональному уровню медиков СМП. И это несмотря на то, что уже с середины XX столетия скорая помощь все больше становится врачебной в нашей стране и (по нашему примеру) на европейском Западе. На долгом, более чем 120-летнем пути (в г.Екатеринбурге-80-летнем) существования, а иногда «сосуществования» 2-х взаимосвязанных служб ЭМП наблюдались колебания в выраженности ДС. Усиление ДС всегда сказывалось отрицательно на процессе взаимодействия этапов и взаимоотношений сотрудников. Именно под его влиянием усиливались: обособленность ССМП и стационаров, конфликты на уровне руководителей и медперсонала выездных бригад (ВБ) и приемных отделений (ПП) больниц. Недооценка опыта ДГЭ, вплоть до принижения его роли, в зависимости от уровня организаторов, – приводило к ответному ДС и к досадным ошибкам, иногда крупномасштабного характера, которые отбрасывали службу СМП назад. В этом отношении примерами могут служить 3 ошибки МЗ страны в разные периоды:
Как правило, подобные «эксперименты» оказывались несостоятельными. И наоборот, ослабление ДС, преодоление его оказывалось плодотворным для обеих служб. Здесь ярким примером может служить создание специализированных бригад, приведшее к «революционному» скачку в развитии всей службы ЭМП в конце 50-х, начале 60-х годов в нашей стране, а позднее (!) за рубежом. Нужно отдать должное проф. Б.П. Кушелевскому, первому в мировой практике, предложившему создание кардиологических специализированных бригад на станциях скорой медицинской помощи в известном выступлении на XIV Всесоюзном съезде терапевтов в 1956 году. Таким образом, он первый нарушил устоявшуюся традицию (“о первичности” стационарного звена), начав реорганизацию устаревшей системы ЭМП при инфарктах миокарда, в первую очередь с ДГЭ. Специализированное инфарктное отделение было создано 4 года спустя (после кардиобригад). Так было положено начало 2-х этапной преемственной системе ЭМП. Придав клиническую направленность работе врачей СМП (впервые в медицинской практике), Б.П.Кушелевский, заложил основу консультативной деятельности специалистов ДГЭ. По этой схеме, ставшей классической, в г. Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все профильные специализированные центры ЭМП, начиная с 60-х годов, вплоть до настоящего времени. Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальнейшая логика событий показала, что оба этапа, по крайней мере, находятся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной эффективной преемственной системы оказания экстренной специализированной помощи опережающая роль ССМП – несомненна. Опыт последних 4-х десятилетий XX века успешного функционирования системы 2-х этапной (как специализированной, так и неспециализированной) ЭМП в г.Екатеринбурге (одной из старейших и эффективных в стране, включающей 88 бригад, из них 19 специализированных, а также и 10 стационарных центров специализированной ЭМП) – убедительно свидетельствует, что есть проблемы не только организационного, но и лечебно-тактического плана (особенно в области ранней диагностики, с изучением специфики острой клиники, раннего начала лечения и госпитализации), которые нельзя решить без сотрудничества и объединения научно-практического потенциала скорой медицинской помощи и госпитальной базы – на основе корректности и обоюдного преодоления “доминантного” синдрома. Конкретным доказательством результативности такого взаимодействия являются как прежние достижения и приоритеты, так и новые, свидетельствующие о дальнейшем усовершенствовании и развитии 2-х этапной системы экстренной медицинской помощи. Среди них: создание технологических моделей, повышающих качество оказания экстренной медицинской помощи (с разработкой лечебно-диагностических и тактических алгоритмов) – при бронхиальной астме, острых травмах, отравлениях, коматозных состояниях, и др. Результаты оптимизации ЭМП на до- и госпитальном этапах, их приоритетность отражены в выполненных и опубликованных авторами СМП совместно с клиниками УГМА г.Екатеринбурга и г.С.Петербурга научных работах, в том числе и 3-х монографиях, упомянутых выше. ^ ПОМОЩИ: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ * (ОЧЕРК) Повсеместное возрождение интереса к скорой медицинской помощи на протяжении ближайших 5-ти лет, как со стороны организаторов здравоохранения, так и клиницистов, связанных с ургентной медициной, обусловлено обостренной потребностью преобразований службы СМП в современных условиях. Это второй «ренессанс» за последние 45 лет (первый имел место в конце 50-х годов XX столетия и длился 10 лет). Преобразования в системе СМП немыслимы без параллельного совершенствования организации двух этапов оказания экстренной медицинской помощи: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их преемственной и взаимотерпимой работы. В настоящей работе проанализированы не только первые итоги проводимой реформы службы СМП, но и некоторые тенденции, влияющие (одни напрямую, другие подспудно) на формирование эффективного взаимодействия двух основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП), как специализированной, так и неспециализированной. Подведены итоги I периода реформыСМП, начатойв 1999г. и более всего коснувшейся ДГЭ. Определены основные позиции и направления дальнейшего развития службы ЭМП, нашедшие отражение в решениях четырех всероссийских конференций СМП (2000-2003) и в Решении Коллегии МЗ РФ от 24.12.2002 г. Выдвинута концепция об экстренной медицинской помощи как «едином специфическом организационно-технологическом комплексе», включающем в себя два этапа: догоспитальный и госпитальный. Наметились и основные тенденции развития двухэтапной системы оказания СМП. Положительные тенденции: сближение двух этапов и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических задач на основе обобщения опыта; разработка новой концепции «больницыскорой медицинской помощи» (БСМП) с учетом прошлых ошибок; концентрация в специализированных центрах ЭМП больных с тяжелой ургентной патологией; организация управления потоками госпитализации больных в неотложном порядке; возврат к неотложной профилактике на ДГЭ. Из отрицательных тенденций заслуживают внимания три взаимосвязанных явления: увеличение частоты вызовов фельдшеров на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном (фельдшерском) объеме (по данным разных авторов с 10% до 30% и 50% в крупных городах); возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям в 3 раза и увеличение нагрузки на медперсонал приемных отделений БСМП, причем за счет гипердиагностики: в 25-32% случаев (при хирургических заболеваниях) и в 12-14% случаев у больных терапевтического _______________________ *Опублик. в соавт. с М.А. Кириченко, А.В. Бушуевым.//Скорая мед. помощь. – 2003-4 г., № 3. с. 15-17. профиля. В то же время, по нашим данным, прослеживается и другая тенденция: увеличение количества выездов на повторные вызова к пациентам, получившим отказ в госпитализации, и повторная их доставка в те же стационары (в 63,8% случаев). Среди факторов, препятствующих эффективному взаимодействию двух основных структур ЭМП, помимо финансово-экономических трудностей и организационных помех, выделяется приверженность к некоторым предрассудкам. Одним из таких живучих предрассудков является так называемый «доминантный синдром» (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, главенствующий): взгляд на первичность (первостепенность) госпитального этапа и вторичность (второстепенность) догоспитального звена. Исторически ДС обусловлен тем, что первая станция СМП (1881 г., Вена) появилась на много веков позднее, чем первые больницы. Таким образом, историческое и хронологическое первенство принадлежит госпитальному этапу (что является «питательной средой» для чувства превосходства). Не исключено, что здесь кроются причины до сих пор неразрешенных проблем двухэтапной системы СМП, неизученность особенностей экстренной медицинской помощи (ЭМП) на ДГЭ и ошибки в реорганизации, допущенные ранее (многократная реорганизация «неотложной» помощи, объединение станций и больниц СМП в крупных городах и др.). Несостоятельность и вредность предрассудка стала очевидной, когда устоявшуюся традицию «первичности» стационарного звена нарушил проф. Б.П. Кушелевский. Начав реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда, он впервые в мировой практике выдвинул идею создания специализированных кардиологических бригад на ДГЭ (1956), организованных в Санкт-Петербурге (Ленинграде) в 1958 г., в Свердловске в 1960 г., в Москве в 1961 г., а затем и в других промышленных центрах. Так был создан прецедент двух-этапной преемственной системы специализированной ЭМП. По этой схеме: вначале специализированные бригады СМП, а затем специализированные отделения стационара, ставшей классической, в Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все профильные центры ЭМП. В настоящее время в Екатеринбурге функционирует двухэтапная система ЭМП (как специализированная, так и неспециализированная) со следующей структурой. Догоспитальный этап: выездные бригады – 81, из них 19 специализированных. Госпитальный этап: многопрофильные стационары – 12, из них 5 детских и 7 «взрослых», выполняющих роль БСМП. Госпитализация больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, осуществляется в 17 центров (из них 3 детских). В 2002 г. удельный вес больных, доставляемых в стационары бригадами СМП, составил 36,7% от общего количество вызовов (без перевозок). В специализированных центрах СМП сосредоточено от 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией. Управление потоками госпитализации с 1985 г. осуществляет бюро госпитализации СМП. Накоплен опыт взаимодействия станции СМП не только с госпитальной базой и поликлиниками, но и с научно-клиническими учреждениями и некоторыми промышленными предприятиями, выпускающими медицинскую аппаратуру (при координирующей роли кафедры токсикологии и СМП УГМА), что приобрело форму своеобразного научно-практического и организационно методического объединения. Таким образом, анализ наметившихся преобразований СМП и опыта оказания ЭМП в Екатеринбурге свидетельствует о перспективности выбранного направления. ^ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА * В последние годы в приказах и программных документах МЗ РФ (Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ»; Комментарий к приказу МЗ РФ № 93 от 11.03.2003 г. «Об утверждении отраслевой программы «Скорая медицинская помощь», директор московского НИИ СМП имени Н. В. Склифосовского - А.С. Ермолов), в научных статьях - при обсуждении проблем развития «Скорой медицинской помощи» - авторы относительно роли и значения специализированной службы догоспитального этапа высказывают противоречивые мнения, подчас, диаметрально противоположного характера. От высокой оценки (Р.А. Хальфин, А.П. Боярский, Н.В. Ножкина, 1999; И.С. Элькис, А.В. Вахрамеев, А.М. Сидоров, 2000; В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 2000; В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко, 2001; Т.Н. Галкин, 2001; Н.М. Годлевская, 2000; Ю.М. Янкин, 2002), до разочарования (В.В. Марков, 2000; Ю.С. Ким, 2000; А.Н. Осипов, 2004) и даже негативного отношения - как к неэффективной, «нерентабельной» для станции СМП службы(М.И. Рошаль, Л.А. Остроумова и другие, 2000; М.И. Шуховцев, 2003). В тоже время специально проведенное недавно исследование этого вопроса группой авторов в масштабах области, показало, что случаи неэффективности специализированных бригад (СБ), как правило, были связаны с дефектами организации их работы, в частности – с несовершенством алгоритма направления СБ на вызовы. (А.Б. Блохин, В.А. Фиалко, В.П. Попов, М.А. Кириченко, 2005). Приведенные данные свидетельствуют как о том, что время эйфории в отношении приоритетной роли спецбригад прошло, так и о том, что они были и остаются своего рода «брендом» СМП догоспитального этапа, а потребность в них в крупных городах и необходимость сохранения и в современных условиях в реорганизованном виде – очевидна. Это обусловлено следующими обстоятельствами: ________________________ *В соавт. с М.А. Кириченко, В.И. Беликриницким, А.В. Бушуевым, А.Д. Николаевым, И.В. Холкиным. Опублик. в Сб. научных работ рег. научной конф., посвящ. 45-летию орг. специализ. службы СМП г. Екатеринбурга. 20 октября 2005 г. Екатеринбург, 2005. с. 13-17.
3) Ограниченными финансово-экономическими возможностями обеспечения всех выездных бригад дорогостоящей портативной медицинской аппаратурой, эффективными медикаментами и медицинским персоналом высокой квалификации. 4) Отставанием в реформировании госпитальной базы и недостаточной готовностью приёмных отделений больниц (исключая центры специализи рованной помощи) к оказанию квалифицированной ЭМП (экстренной медицинской помощи) (в 60% – 70%) вследствие недостаточного финансирования и причин организационного плана. Анализ опубликованных материалов по обсуждаемой проблеме и наш 45 летний опыт организации специализированной СМП дает основание выделить наиболее прогрессивные тенденции дальнейшего развития службы: 1.Сохранение базовых (классических) принципов и целей, обеспечивающих своевременную квалифицированную ЭМП больным с тяжелой ургентной патологией как на догоспитальном, так и госпитальном этапах: - регулирование механизма функционирования взаимопреемственной2-х этапной системы специализированной СМП с учетом категории станций СМП, мощности и типа стационаров (многопрофильные больницы) и потоков госпитализации больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, с концентрацией их в специализированных центрах по профилям патологии.
2.Перераспределение функций при осуществлении ЛДП между различны ми видами выездных бригад – врачебной (ВВБ); фельдшерской (ФВБ); СБ:
3.О консультативной функции специализированной службы. Приведенные выше факты, повседневный практический опыт, данные зарубежной литературы по организации СМП, свидетельствуют о том, что по-прежнему одной из важных специфических функций СБ – является консультативная помощь врачам и фельдшерам выездных бригад, и в меньшей степени – врачам стационаров в сложных ситуациях лечебно-диагностического процесса при ургентной патологии. В современных условиях соотношение удельного веса «первичных» выездов (по вызову больных) и «вторичных» (на себя), по вызову врачей СМП или других ЛПУ (главным образом, для межбольничных перевозок больных в крайне тяжелом состоянии) изменилось в пользу «первичных». Но все же и в настоящее время потребность в консультативной помощи СБ на ДГЭ – существует:
Организационно консультативная функция как у нас, так и, особенно, в странах дальнего зарубежья осуществляется в двух вариантах:
Остается несомненным, что и в настоящее время наличие специализированной службы в структуре СМП, адаптированной к современным условиям, обеспечивает не только высокий уровень своевременной квалифицированной медицинской помощи больным и пострадавшим с тяжелой (и сложной) ургентной патологией, но и вносит свой вклад в такие разделы как разработка и апробация новых медицинских технологий, подготовка специалистов СМП. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям