Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса»
|
|
Скачать 6.14 Mb.
|
|
^ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОКН) 1.6.1. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ^ Проблема раннего распознавания предынфарктного состояния (ПС), выдвинутая 30 лет назад на 1 Учредительной Всесоюзной кардиологической конференции (г. Каунас, 1962 г.), не потеряла своей актуальности и сегодня. Меняется терминология («угрожающий инфаркт миокарда», «промежуточный коронарный синдром», «нестабильная стенокардия»), меняется классификация ИБС, но проблема остается (о чем свидетельствует разброс мнений авторов о частоте перехода ПС в ИМ: 5,3% – 24%). Не менее важной задачей является поиск путей более совершенного купирования предынфарктного состояний в сомом начале его возникновения. Однако, работ, обобщающих опыт предупреждения инфаркта миокарда врачами догоспитального этапа – все еще недостаточно (В.А. Фиалко, 1967, 1969г., В.И. Беликриницкий, с соавт. 1982, М.А. Зубарев, 1982; Г.П. Кириенко, 1989). Целью настоящей работыявляется анализ результатов оказания экстренной медицинской помощи больным ОКН врачами кардиологических бригад и преемственного лечения (при госпитализации) в кардиологическом центре (КЦ) за 1986-1987 гг. Анализу подверглись 105 «карт вызова» больных с острыми формами ИБС, госпитализированных кардиологическими бригадами в КЦ. У всех больных диагноз верифицирован, с помощью ЭКГ, лабораторных исследований, а у умерших – на секции. При углубленном изучении катамнеза все больные распределены в следующие группы: I. Развивающийся И.М. – 55 (52,4%); II. Нестабильная стенокардия (Н.С.) – 40 (38%); III. Прочие заболевания – 10 (9,5%). Во II группе (НС), подвергшейся более детальному анализу, больные распределялись: по полу: М – 70%, женщины– 30%; преобладали лица в возрасте 60-69(25%) и 70-79 лет (37,5%). Н.С. развилась на фоне ГБ – 57,5%, постинфарктного кардиосклероза – 45,5%, нарушений ритма сердца – 37%. Наиболее часто ПС. развивалось в определенные отрезки времени суток: 0-6 ч. – 26%, 7-12 ч. – 26 %. В подавляющем числе случаев ПС развивалось на протяжении 7 суток (80%), предельный срок постепенного развития заболевания равнялся 21 дню. Из 2-х разновидностей ПС: «острое» и «подострое» (по терминологии Б.П. Кушелевского) – преобладали больные с «подострым» ПС («прогрессирующая стенокардия»). Безболевая форма ИБС выявлена в 10 случаях. У 36 больных Н.С. длительность болевого синдрома ДБП составила: 30 минут – 16,6%, ДБП: до 1 ч. – 25%; ДБП до 3-х часов – 44,4%. Из трех компонентов нарастающего болевого синдрома: усиление, удлинение, учащение – все три компонента отмечены в 25% случаях, Ус Уч – в 20%, Уд Ус – в 17,5%. По степени интенсивности ангинозной боли выделено 3 группы больных: 1) умеренная боль – 27%; 2) средней интенсивности – 30,5%; 3) интенсивная – 42,3%. Острые очаговые изменения на ЭКГ (как правило, ишемия миокарда) зарегистрированы на догоспитальном этапе у больных с ПС в 40% случаев. Для купирования ангинозных приступов врачами кардиологических бригад применялись как наркотические – 27%, так и ненаркотические анальгетики – 73%, в различных сочетаниях с другими препаратами. Причем, в 50% случаев больным с ОКН вводился в/в гепарин на догоспитальном этапе в дозе 10000 ед. с продолжением антикоагулянтной терапии в стационаре. ВЫВОДЫ
^ (ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРОБЛЕМУ) ОЧЕРК Выход в свет «Рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиологического общества (ЕКО): «Острый коронарный синдром (ОКС) без стойкого подъема сегмента S-T на ЭКГ» (М.,2001) – является важной вехой в решении одной из ключевых проблем неотложной кардиологии ХХ столетия – предупреждения инфаркта миокарда на самом ближайшем этапе возможного его развития. Событие выходит за рамки рядового по двум причинам. Во-первых, документ ЕКО подтверждает положение о непреходящей актуальности проблемы раннего распознавания и лечения ОКС на фоне широкой распространенности ИБС, и все еще высокой инвалидизации и летальности при инфаркте миокарда. По последним данным ЕКО показатель летальности от ИМ колеблется в пределах 8-16%, что мало отличается от уровня этого показателя, достигнутого в 60-70 годы(10%-17%), как за рубежом, так и у нас [Е.И.Чазов с соавт.,1977]; 24% – 1959; 17%-13%: -1966-1988; 11,8%-1998 г.Екатеринбург) [Б.П.Кушелевский с соавт.,1967; С.С.Барац,1984; Я.Л.Габинский, 1998]. В то же время наблюдается рост обращаемости больных ОКН за скорой медицинской помощью (по данным ССМП г.Екатеринбурга удельный вес вызовов к больным ОКН из всех выездов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 г. составил 28,1%, что в 1,8раза больше чем в 1992 г.). Во-вторых, опубликованные “Рекомендации” свидетельствуют о том, что более чем в 40-летнем периоде споров и сомнений в научной клинической среде по поводу патогенетической сущности (и обратимости) трудно диагносцируемой “предстадии” развивающегося патологического процесса в коронарных артериях, а также терминологии и критериев диагностики, наконец, наступил перелом! Ранее существовавшее понятие об угрожающем инфаркте миокарда, “недостаточно оформленное в кардиологии” (по выражению проф.Б.П.Кушелевского), обозначалось различными терминами: ”предынфарктное состояние” – наиболее часто, впервые введенное у нас Б.П.Кушелевским,1963, а вслед за ним др. авторами (Л.И.Алейникова,1966; В.А.Фиалко,1966, В.И.Белокриницкий,1971). За рубежом наиболее распространенными терминами являлись — 1mpending infarction [Vacil, 1959; Resnik1960]; Intermediaresyndrom [Holzman, 1962] lesion – повреждение [Zuckerman, 1962], нередко отождествлявшиеся с “острой очаговой дистрофией” [А.Л.Мясников,1963], позднее – нестабильная стенокардия [Conti c соавт., 1973]. ^ “Острого коронарного синдрома” без стойкого подъема сегмента S-T. Одним из главных препятствий на пути формирования современных взглядов на ОКС служил диссонанс между накопленными клинически ми наблюдениями (особенно активизировавшимися в связи с организацией кардиологических бригад СМП в 1958 г. в г.Ленинграде, в 1960 г. в г.Свердловске, в 1961 г. в Москве и др.городах) и отсутствием данных о коронарогенном патолого-анатомическом субстрате «затяжных» приступов стенокардии – нередко встречающейся острой форме ИБС (особенно на догоспитальном этапе – от 54,4до 83,5% в разные годы по данным ССМ П г.Екатеринбурга). В результате интенсивного изучения ОКС (как клиницистами, так и морфологами, др.специалистами) в последнее десятилетие ХХ века с применением современных патоморфологических, ангиоскопических и биологических методов – понята и в значительной мере объяснена сложная природа острого коронарного синдрома. В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Обе формы ОКН являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия [12] с последующей вазоконстрикцией коронарной артерии и микроэмболией (по данным ЕКО). Правомерно здесь отметить, что определенный (и немаловажный) вклад в изучение и решение (организационное и клиническое) вопросов диагностики предынфарктного синдрома (ПС) и предупреждение инфаркта миокарда в самый ближайший период его развития – на догоспитальном этапе (ДГЭ) – внесла в 60-70 годы прошлого столетия – Свердловская кардиологическая школа, руководимая профессором, лауреатом Государственной премии Б.П.Кушелевским. Благодаря его идее, выдвинутой впервые в нашей стране (1963), – об обратимости предынфарктного синдрома и возможности “проспективной” диагностики ПС прямо у постели больного (в противоположность более распространенному тогда мнению о возможности только “ретроспективной “ диагностики ПС у перенесших инфаркт миокарда: А.В. Виноградов, З.И. Янушкевичус, А.А. Грацианский, И.Е. Ганелина, М.Я. Руда, Gazes, G.J. Kinlen и другие), – удалось к 1965 г. – перейти от ретроспективного, “созерцательного” периода изучения ПС к практическому решению одной из ключевых проблем кардиологии. Именно к этому времени относится завершение создания в крупном промышленном центре Среднего Урала 3-х звеньевой комплексной системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране): кардиологическая скорая помощь → инфарктное отделение → (на базе клиники проф. Б.П.Кушелевского) → кардиологическая поликлиническая служба. Сказанное подтвержают следующие цифры. Так среди больных с предынфарктным состоянием при раннем распознавании, эффективном лечении и своевременной госпитализации врачами кардиологических бригад частота перехода ПС в инфаркт миокарда на протяжении многих лет составляет 5,3%-7,5% [В.А.Фиалко с соавт. 1967, 1991]. Тогда как у больных ПС, направленных на госпитализацию в более поздние сроки (и без введения гепарина) участковыми врачами, удельный вес перехода в инфаркт миокарда значительно выше и составляет: 16,4%-24,0%. Таким образом, уже тогда преимущества раннего распознавания, адекватного лечения с применением гепарина на ДГЭ и тактики ранней госпитализации при состояниях, угрожающих развитием инфаркта миокарда, были очевидны. Примечание. Однако, чем дальше на Восток, тем больший консерватизм и неприятие встречали в научной терапевтической среде данная концепция и термин, предложенные Б.П. Кушелевским. Так, в 1971 г., когда автор, приехавший в Томский мед. институт на работу ассистентом, выступил с «визитным» докладом (необходимый «ритуал» по существующей традиции ВУЗа для новых сотрудников) на тему: «О распознавании предынфарктного состояния и предупреждения инфаркта миокарда в условиях специализированной кардиологической СМП», то услышал в свой адрес и адрес научного руководителя от ученых – резкие критические замечания: по поводу «неудачной» формулировки мало известной еще здесь формы ИБС, «недостоверности», «бездоказательности» приведенных клинических симптомов, да еще – при отсутствии «анатомического субстрата» болезни и т.д. и т.п. Клинические характеристики различных форм ИБС хорошо известны. Они зафиксированы в классификации ишемической болезни сердца ВОЗ (1979): стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как промежуточный “синдром” между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. По современным представлениям (во многом совпадающим и с прежними наблюдениями кардиологов) – наибольшего внимания в прогностическом отношении требуют две формы ОКН: 1) нестабильная стенокардия (с одной стороны повышенный риск развития инфаркта миокарда, а с другой возможность его предупреждения); 2) развивающийся инфаркт миокарда (приостановление дальнейшего развития ИМ, уменьшение внутрикоронар-ного тромбоза и осложнений, а также и риска внезапной смерти). Диагностика (и дифференциальная диагностика) ОКС строится на 3-х основных клинических и параклинических критериях (с учетом выраженности клинических проявлений, условий возникновения и интенсивности лечения – по Е.Braunwald, 1989):
На основании указанных критериев ставится диагноз ОКС (с конкретизацией клинической формы обострения ИБС). Различают 2 типа острого коронарного синдрома. ^ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой тотальной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета сосуда при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей). II тип. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, настораживающего характера в отношении острой ишемии миокарда. У них нет стойких подъемов сегмента ST, но отмечаются стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т, а также неспецифические изменения на ЭКГ (cюда правомерно отнести и впервые описанный нами в 1967 г. «косонаправленный» вверх от изолинии S-T с незначительным смещением или без него точки j). В после дующем, подтвержденный признак в работах В.И. Белокриницкого (1971г.). У части таких больных ЭКГ на момент осмотра может быть нормальной. К этой категории относятся и больные с безболевыми формами ИБС, но с преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ. Таким образом, указанные клинические критерии (включающие стратификацию риска) позволяют подойти к разработке алгоритма диагностики, экстренной помощи и тактики ранней госпитализации больных с острыми коронарными синдромами на догоспитальном этапе, не только в рамках “Рекомендаций” ЕКО, но и с учетом собственного накопленного опыта специализированной службы скорой медицинской помощи. При этом следует подчеркнуть, что на новом витке развития неотложной кардиологии с появлением (наряду с консервативной тактикой) активных (интервенционных) методов лечения больных с острой коронарной патологией – ещё больше возрастает роль врачей кардиологических бригад в осуществлении умелой диагностики и целенаправленной госпитализации пациентов с ОКС в специализированные центры. Такое взаимодействие специализированных бригад по «Программе неотложной интервенционной кардиологической помощи» осуществляется в г. Екатеринбурге в течение 7 лет с 3-мя кардиологическими центрами. ^ ВОЗМОЖНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Одной из ключевых проблем современной неотложной кардиологии остается оказание скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС). Среди вызовов СМП к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1/5 составляют вызовы по поводу ИБС, из них к пациентам с длительной загрудинной болью – 83,2%. Целью исследования являлось изучение возможностей своевременной диагностики ОКС, качества оказания экстренной помощи врачебными бригадами в соответствии со стандартами СМП. Изучались и исходы болезни в рамках взаимодействия станции СМП и кардиологических стационаров города. Для анализа (методом случайной выборки) отобраны 100 карт вызова: 49 линейных бригад и 51 реанимационно-кардиологической бригады за 2002 г. с диагнозами: «Нестабильная стенокардия» и «Инфаркт миокарда без зубца Q». Верификация диагнозов, качества оказания ЭМП и исходов болезни проводилась на основании записей в картах вызова СМП и данных катамнеза и анализа ЭКГ в динамике на догоспитальном этапе и в стационаре. Сроки развития заболевания к моменту приезда врача СМП в 53% случаев составляли от 3 до 6 часов, из них до 1 часа – 27% случаев. Госпитализированы 74% пациентов, отказались от госпитализации 26% больных. При формулировке диагноза врача, как правило, пользовались терминами: «Нестабильная стенокардия», (в том числе впервые возникшая – 14%), «Развивающийся инфаркт миокарда». Диагностика строилась на трех основных клинических и параклинических критериях: длительность ангинозного приступа (более 20-30 минут); анализе структуры болевого синдрома (усиление, увеличение длительности, учащение болей; оценки изменений сегмента S-T в динамике. Факторы, усугубляющие тяжесть течения ОКС (по Е. Braunwald), выявлены в 78% случаев (из них повышение артериального давления – в 61% случаев). Изменения на ЭКГ наблюдались в 81% случаев. Положительная динамика на ЭКГ отмечена в 32,5% случаев, отрицательная – в 8,5% наблюдений. Экстренная медицинская помощь оказана 85% больных. Основное внимание врачей на догоспитальном этапе было направлено на купирование ангинозного приступа и оценку транспортабельности больных перед госпитализацией. по показаниям в 18% случаев перед госпитализацией вводился клексан подкожно, в дозе 1 мг/кг (с учетом возможности продолжения лечения в стационаре). Расхождения диагнозов в группе госпитализированных больных выявлены в 13,5% случаев (как правило, у врачей линейных бригад в связи с гипердиагностикой ОКС). В группе госпитализированных пациентов ОКС инфаркт миокарда развился в течение 24 ч. у 7,8% больных, причем все они не получали клексан на догоспитальном этапе. 2 больных умерли в стационаре по причинам, не связанным с коронарной патологией. Таким образом, благоприятные исходы у 92,2% больных с ОКС подтверждают эффективность применения сложившейся двухэтапной модели комплексной профилактики инфаркта миокарда в Екатеринбурге. ^ И ИЗОПТИНА ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СКОРОЙ ПОМОЩИ Среди всех вызовов, поступающих на станцию скорой помощи г. Томска по поводу внезапных заболеваний, сердечно-сосудистые нарушения составляют около 30%, из них острые нарушения ритма – 20%. Новокаинамид, строфантин и другие антиаритмические препараты, применяемые в течение многих лет, малоэффективны или обладают нежелательным побочным действием. Поэтому вполне понятен интерес врачей скорой помощи к новым лекарственным средствам, нормализующим сердечный ритм. По современным представлениям, в сложном механизме расстройств ритма сердца важное место отводится нарушениям минерального обмена и изменению биохимизма миокарда, наступающим в результате потери ионов калия и магния, а также вследствие повреждающего действия катехоламинов. В связи с этим наше внимание привлекли сравнительно новые препараты, такие как панангин, изоптин, и обзидан. Аспарагинат калия и магния обусловливают антиаритмический эффект панангина. Изоптин обладает коронарорасширяющим и противоаритмическим действием, воздействуя на ионный обмен и р-адренорецепторы (Б.Е. Вотчал и соавт.; В.Л. Дощи-цин; И.М. Швецов; Е.И. Чазов; Флекенштейн А.). Индерал (обзидан) блокирует р-адренорецепторы, устраняя вредное влияние катехоламинов на сердце, что проявляется в отрицательном инотропном и хронотропном действии (В.Б. Исаченко и соавт.; Л.В. Розенштраух). О применении данных препаратов при острых нарушениях ритма сердца в условиях кардиологической скорой помощи имеются немногочисленные сведения (А.А. Кедров; Л.Б. Лазебник и соавт.; Е.Н. Спирина), что и побудило нас к настоящему исследованию. Под нашим наблюдением находились 214 больных от 17 до 83 лет с различными, преимущественно острыми или пароксизмально протекавшими нарушениями ритма; преобладали женщины (128). Наиболее часто нарушения ритма развивались у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на почве атеросклероза коронарных артерий (105), гипертонической болезнью в сочетании с атеросклерозом (59), ревматическими пороками сердца (19), вегетативно-сосудистой дистонией (31). В 6 случаях имел место аритмический коллапс, в 2 – острый отек легких. Провоцирующими факторами являлись алкогольная интоксикация (7), введение лекарств – 4 (атропин – 1, эуфиллин – 2, сердечные гликозиды – 1), электроимпульсная терапия (переход параксизмальной тахикардии в экстрасистолическую аритмию) – 1, нервно-психическое или физическое переутомление и др. По видам нарушений ритма больные распределялись следующим образом: пароксизмальная тахикардия – 123 (из них наджелудочковая форма – 120, желудочковая – 3), пароксизмальная мерцательная аритмия – 66, стойкая форма мерцательной аритмии с учащением ритма – 8, экстрасистолия – 12, синусовая тахикардия – 5. В большинстве случаев (65,4%) противоаритмические препараты вводились в первые 4 ч. с момента развития приступа, нередко после безуспешного применения сердечных гликозидов (60%), новокаинамида (11,6%), папаверина, эуфиллина, гипотензивных, седативных средств. До и после введения препаратов регистрировались артериальное давление, пульс и ЭКГ. Панангин был применен у 52 больных с различными нарушениями ритма в дозе 10-20 мл внутривенно струйно медленно. Только у 5 больных его вводили в сочетании с новокаинамидом (при пароксизмальной тахикардии – у 4 и мерцании предсердий – у 1). Положительного эффекта от введения панангина удалось достичь у 21 из 52 (40,3%) больных, причем у 4 прекращение приступа и восстановление ритма были временными. У 31 (59,7%) больного панангин оказался неэффективным, однако у 7 произошло заметное урежение сердецных сокращений (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – у 1, мерцательная аритмия – у 6). Эффективность препарата снижалась при длительности приступа свыше 4 ч. Лучшие результаты получены при экстрасистолиях (у 9 больных из 12) и при приступах мерцательной аритмии (у 11 из 26). Данные литературы свидетельствуют, что лучший эффект достигается при лечении экстрасистолических аритмий и пароксизмальной формы мерцательной аритмии, хуже поддаются лечению панангином пароксизмальная тахикардия и особенно стойкая форма мерцательной аритмии (Л.З. Лауцевичус и соавт.; Л.Б. Ла-зебник и соавт.). Побочные действия, наблюдающиеся иногда в виде чувства жара, неприятных ощущений в голове, покалывания слизистых оболочек и кожи, зависели, по-видимому, от быстроты введения препарата. После введения панангина многие больные отмечали исчезновение сердцебиения и уменьшение или прекращение болей в области сердца и за грудиной. Одновременно наблюдалась положительная динамика ЭКГ в виде восстановления положения интервала S-T (у 1/3 больных), нормализации зубцов Т (у 1/4). Артериальное давление имело тенденцию к небольшому понижению (в среднем систолическое давление понижалось на 10 мм). Обзидан применили у 82 больных в дозе 5-10 мл 0,1% раствора внутривенно струйно в течении 10 минут. Препарат вводили обычно без сочетания с другими лекарствами. Только в 2 случаях при сочетании аритмии с отеками легких обзидан вводили вместе со строфантином. Результаты лечения обзиданом различных нарушений ритма. Стойкий положительный эффект достигнут у 47 из 82 больных (57%). В 35 наблюдениях тахикардию или тахиаритмию полностью ликвидировать не удалось, но у многих больных (22) произошло заметное урежение частоты сердечных сокращений. Наиболее эффективным препарат оказался при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии. Значительно реже удавалось достичь эффекта при мерцательной аритмии, особенно при постоянной ее форме. Полученные результаты в основном совпадают с литературными данными (Ю.В. Аншелевич; А.А. Дубинский и С.В. Лебедев; В.Л. Дощицин; Witte и Parsi), но превышают результаты, полученные Е.Н. Спириной при пероральном применении индерала, а также Н.В. Шатиловой и Г.Г. Животовской, вводивших индерал внутривенно. Побочные явления имели место у 4 больных. У одного больного после введения препарата усилилась одышка, появилась тошнота, потливость на фоне некоторого снижения артериального давления – со 150/90 мм до 130/90 мм. У другого больного после введения препарата произошел ларингоспазм, купированный через 20 минут введением пипольфена внутримышечно. У 3-го больного появилась головная боль на фоне понижения артериального давления до 105/80 – 95/60 мм. У 4-й больной наступил коллапс с падением артериального давления со 125/80 до 70/0 мм. Введение норадреналина (0,2 мл) со строфантином (0,5 мл) внутривенно восстановило исходные цифры артериального давления. У 2 больных обзидан в сочетании со строфантином был применен для купирования мерцательной тахиаритмии на фоне острого отека легких. Как известно, выраженная сердечная недостаточность (острая и хроническая) является одним из противопоказаний к введению β-адреноблокаторов (Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов; Witte и Parsi). Однако при введении обзидана в сочетании со строфантином вместе с урежением ритма исчезли явления отека легких. Эти наблюдения, а также данные литературы (Б.П. Кушелев-ский и соавт.; В.Я. Городинская; Е.Н. Спирина) дают основания считать целесообразным применение комбинации β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов при острой левожелудочковой недостаточности, протекающей на фоне тахисистолии и тахиаритмии при повышенном артериальном давлении и не купирующейся другими лекарственными средствами. После введения обзидана положительные сдвиги конечной части желудочкового комплекса ЭКГ отмечены у 82% больных, при этом восстановление сниженной амплитуды зубца Т или переход его из отрицательного в положительный, а также приближение к изоэлектрической линии смещенного интервала S-T, по-видимому, связаны с урежением ритма сердечных сокращений, а также с уменьшением перегрузки и ишемии миокарда (В.Л. Дощицин; Ю.В. Аншелевич; Б.Е. Вотчал; Е.И. Чазов и соавт.). Многие больные отмечали исчезновение сердцебиения, перебоев в области сердца, уменьшение или исчезновение болей в области сердца и за грудиной, уменьшение одышки. Умеренное снижение артериального давления было у 49 больных: в среднем систолическое давление снижалось на 22 мм, а диастолическое – на 15 мм. У 10 больных произошел нерезкий подъем артериального давления. Изоптин был применен у 80 больных внутривенно быстро по 2,0-4,0 мл 0,25% раствора. Положительный эффект удалось достичь у 51 из 80 (64%) больных. У 27 больных синусовый ритм не был восстановлен, но у 20 из них было достигнуто урежение ритма (74%). Из 56 наблюдений наджелу-дочковой пароксизмальной тахикардии синусовый ритм был восстановлен в 49 (87,3%), а в 3 отмечено его урежение. Таким образом, при этом виде аритмии наши результаты превышают данные, полученные В.Г. Кукес и соавт. Обращает на себя внимание хорошая переносимость препарата, мягкость его действия, плавный переход аритмии в синусовый ритм. Осложнений не было ни в одном случае. Препарат обладает выраженным обезболивающим действием. Приступы стенокардии купировались даже в тех случаях, когда ритм нормализовать не удалось (у 26 из 30 больных). У 12 из 14 больных заметно уменьшилась одышка во время введения препарата. Изоплин в отличие от обзидана не оказывал гипотензивного действия, а в ряде случаев (5 из 6) способствовал нормализации сниженного артериального давления. После введения препарата и нормализации ритма положительная динамика интервала S-T имела место у 63,6% больных, а зубца Т – у 39%. Здесь, по-видимому, проявилась не только противоаритмическое, но и коронаро-литическое действие изоптина (Б.Е. Вотчал; Е.И. Чазов; В.Л. Дощицин; В.Г. Кукес). ВЫВОДЫ
^ РОЛЬ В УЛУЧШЕНИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В последние годы все больше уделяется внимания дистанционно-диагностической консультативной службе в оказании квалифицированной кардиологической помощи населению. В Свердловске второй год успешно работает такой центр, оснащенный аппаратурой, созданной Всесоюзным научно-исследовательским институтом «Стандартэлектрон», для передачи электрокардиографической информации по каналам телефонной связи. В настоящее время медицинская промышленность еще не в состоянии обеспечить электрокардиографами все линейные бригады скорой помощи, здравпункты, лечебные учреждения в сельской местности. Кроме того, несмотря на возрастающую квалификацию городских и сельских врачей, врачей линейных бригад скорой помощи, среди них не хватает специалистов, владеющих расшифровкой ЭКГ. Существенное значение имеет и тот факт, что у электрокардиографа в кардиологическом центре находится опытный специалист-кардиолог, способный не только правильно оценить ЭКГ, но и дать квалифицированную консультацию по диагностике и лечению больного. Наличие 40 передатчиков и 4 центральных пультов позволило развивать консультативную службу в трех направлениях: 1) оказание экстренной консультативной помощи в диагностике и лечении врачам линейных бригад скорой помощи и медицинским учреждениям города и области в случаях неотложной кардиологической помощи; 2) оказание консультативной помощи в электрокардиологической диагностике и лечении тяжелых больных медицинским учреждениям Свердловска и Свердловской области; 3) проведение массовых электрокардиографических исследований рабочих и служащих крупных промышленных предприятий с целью выявления патологических ЭКГ. Создание такой службы позволило улучшить оказание кардиологической помощи населению на догоспитальном этапе, приблизить линейные бригады скорой помощи по уровню диагностических и лечебных возможностей к специализированным. Улучшилась ранняя диагностика инфаркта миокарда и предынфарктных состояний и своевременная госпитализация больных в кардиологический центр. Были проанализированы 610 ЭКГ, переданных в дистанционно-консультативный центр (ДКЦ) линейными бригадами скорой помощи. Инфаркт миокарда диагностирован у 32 больных, острая коронарная недостаточность и предынфарктное состояние – у 48, ишемическая болезнь сердца, стенокардия – у 152, ишемическая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом – у 75, ревматизм – у 44, гипертоническая болезнь, гипертонический криз – у 232, миокардиопатия — у 27. Нарушения сердечного ритма отмечены у 126 больных (у 84 острые, у 42 – хронические). У 27 и 32 больных инфарктом миокарда, диагностированных в ДКЦ, заболевание протекало с атипичным началом и не резко выраженным болевым синдромом. Все больные инфарктом миокарда, а также с острой коронарной недостаточностью госпитализированы в инфарктное отделение кардиологического центра после лечебных мероприятий, назначенных врачом. ДКЦ без вызова кардиологических бригад. В среднем время госпитализации таких больных сократилось на 11/2- 2 ч., что существенно снизило количество осложнений и неблагоприятных исходов. В этой группе больных наблюдался лишь один летальный исход. Число больных, получающих квалифицированную кардиологическую помощь на догоспитальном этапе, увеличивалось ежедневно в среднем в 2,5 раза. Передача ЭКГ по телефону позволила выявить ряд больных с периодами краткой преходящей ишемии миокарда. У 17 больных на ЭКГ, переданных по телефону, зарегистрированы признаки ишемии миокарда (у 6 больных приступ стенокардии, у 11 – ангинозный приступ на фоне гипертонического криза). Все эти больные с диагнозом острой коронарной недостаточности были доставлены в кардиологический центр, и на ЭКГ, снятой в приемном покое через 45 мин. – 11/2 ч. после передачи ЭКГ по телефону, признаки ишемии миокарда исчезли. Это помогает для ретроспективного объективного дифференцирования болей коронарного генеза и в ряде случаев может заменить специальное исследование. Особенно перспективной представляется совместная работа линейных бригад скорой помощи и ДКЦ по выявлению и устранению острых нарушений сердечного ритма (первое направление в работе ДКЦ). В ДКЦ линейными бригадами скорой помощи переданы 84 ЭКГ больных с острыми нарушениями сердечного ритма. Вид аритмии определял врач ДКЦ, и по его лечебным рекомендациям начиналось восстановление сердечного ритма. У 65 больных сердечный ритм удалось восстановить на дому различными медикаментозными средствами под мониторным контролем на аппарате СПИ-1 в ДКЦ. Те больные, у которых сердечный ритм восстановить не удалось, были госпитализированы в кардиологический центр, в специальные палаты для больных с острыми нарушениями сердечного ритма. Вторым направлением работы ДКЦ является консультативная помощь районам области. Электрокардиографы установлены в 15 районах. Обеспечение передатчиками самых отдаленных от центра районов в радиусе до 600 км дает возможность получать квалифицированную кардиологическую консультацию в любое время суток. Для плановых консультаций каждому району выделены дни и часы передач. Используется консультация с передачей в динамике ЭКГ больных, находящихся в стационаре области после проведенного лечения, рекомендованного врачами ДКЦ. На особый учет ставятся больные инфарктом миокарда и ЭКГ, переданные из области в неотложном порядке. В таких случаях обязательны повторные передачи и консультации. Особое значение приобретает создание специального архива ЭКГ и карт обследуемых больных из города и области в ДКЦ. Третье направление работы ДКЦ – изучение возможностей массовых электрокардиографических исследований рабочих промышленных предприятий с передачей ЭКГ по телефону. Такого рода скрининг для выявления патологических ЭКГ с дальнейшим обследованием данного контингента в амбулаторных, а по необходимости и в стационарных условиях с постановкой их на диспансерный учет позволяет выявить как больных с различной сердечно-сосудистой патологией, так и людей, здоровье которых находится на грани нормы и патологии, и провести профилактическую работу. Так, в течение 1978 г. обследованы 1102 человека четырех промышленных предприятий Свердловска. У 228 из них обнаружены патологические изменения ЭКГ. Они были направлены в кардиологический центр для специального обследования. Стационарное обследование и лечение проведены у 45 больных. Массовые профилактические осмотры рабочих крупных промышленных предприятий с использованием аппаратуры по передаче ЭКГ в кардиологический центр, а в перспективе последующая машинная обработка информации с созданием специального архива ЭКГ позволят существенно улучшить выявление и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. ^ Тhе агtiс1е апа1уsеs mistakes made by the physicians of the Ambulance Service. On the basis оf their own longstanding work-experience in the Ambulance Service, thе аuthors offer recommendations for minimizing the mistakes. the revealed tendency to their reduction is confirmation of the correctness of the recommendations. Проблема минимизации ошибок в диагностике острых форм ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), прежде всего острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, – одна из актуальных проблем для врачей-интернистов, в частности врачей скорой помощи. Этому вопросу прямо или косвенно посвящен ряд публикаций, предназначенных для врачей как госпитального [1-5], тик и догоспитального этапов оказания медицинской помощи. В настоящей работе обобщаются многолетние результаты изучения причин возникновения и способов предупреждения диагностических и тактических ошибок у врачей и фельдшеров станции скорой медицинской помощи (СМП), в том числе и при острой коронарной недостаточности, на основе метода системного анализа (медицинская эрология) [наши данные]. В исследовании приводятся данные анализа 640 карт вызова врачей линейных бригад (ЛБ) к больным с острыми формами ИБС и различными видами кардиалгий. Все случаи верифицированы электрокардиографически, а также с учетом развития болезни в динамике при повторных вызовах или по данным катамнеза. Проведенный анализ показал, что ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической или логической связи между тремя основными компонентами лечебно-диагностического процесса: клинической информацией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценка этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом. Все указанные компоненты взаимосвязаны и образуют единую замкнутую информационную систему, в основе которой лежит так называемый «триединый принцип». Отсутствие или неполноценность хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы. В результате создаются предпосылки для возникновения ошибок. По нашим данным, в результате нарушения указанной логической связи диагностические ошибки были допущены в 11% случаев, лечебные – в 10% случаев, тактические – в 14-22,5% случаев, ошибок в трактовке изменений на ЭКГ – в 13-17% случаев. Наибольшее количество ошибок у больных с ИБС допускалось при остром инфаркте миокарда и, особенно, при нестабильной стенокардии. Часто к возникновению диагностических ошибок у врачей ЛБ приводило наличие первично установленного диагноза: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – в 10-15% случаев, кардиосклероз – в 15-16% случаев, стенокардия напряжения II–III функционального класса – в 8-12% случаев, гипертонический криз – в 7% случаев, нейроциркуляторная дистония – в 4-8% случаев. Большое значение для возникновения ошибок имеют погрешности в сборе анамнеза, неправильная оценка ведущего симптомокомплекса, отсутствие логики построения диагноза. Ошибки, обусловленные этими причинами, в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой – 25-27% от общего числа. У выпускников медицинских вузов преобладают навыки так называемого нозологического мышления, направленного от диагноза к симптомам [Наумов Л.Б., 1976]. Такой тип мышления более пригоден для работы в стационаре, куда больной поступает, как правило, с уже установленным диагнозом. Для врача скорой помощи оптимальным является синдромный, направленный от симптомов к диагнозу подход, с выделением ведущего симптомокомплекса. В определенных условиях (в стационаре) приемлем нозологический тип мышления, однако в условиях СМП, он чаще приводит к диагностическим ошибкам. Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы на плохой сон, шум в голове, раздражительность и т.д., давность которых, исчисляется месяцами или годами. Врача скорой помощи должны интересовать, прежде всего, те жалобы, которые вынудили больного вызвать бригаду СМП, т.е. из всех предъявленных больным жалоб врач должен выделить ведущие. Анамнез. У врача скорой помощи нет времени расспрашивать больного обо всех моментах его жизни. Поэтому прежде всего нужно выяснить все, что касается данного приступа: условия, причины его возникновения; меры самопомощи, эффект от их применения. При этом все данные о сегодняшнем приступе должны соотноситься с данными о предыдущих приступах в сравнении: есть отличие или нет; если есть, то в чем: удлинение, учащение, усиление. Этому важному разделу анамнеза впервые одним из авторов (В.А. Фиалко) дано название «Анамнез приступа» – anamnesis accessus. В дальнейшем, если позволяют условия, время, состояние больного, то выясняют и нозологический анамнез. Предложенная нами схема сбора анамнеза приемлема не только для работы с больными с ИБС. Точно так же можно получить информацию и при других заболеваниях. Сбор анамнеза состоит из двух компонентов: «пассивного» и «активного». Диагностические, а вслед за ними тактические ошибки возникают от невнимания к деталям анамнеза. Так, у больных с гипертоническим кризом нужно выяснить, не появились ли затрудненный вдох, покашливания. Если больной скажет, что кашель, одышка беспокоит давно, (курильщик, страдает заболеваниями легких), то основания для тревоги нет. Но если окажется, что жалобы на затрудненное дыхание связаны с настоящим приступом (активный сбор анамнеза!), то нельзя не принять их во внимание – они могут быть ранними симптомами начинающегося отека легких. Боль в сердце при гипертоническом кризе иногда трактуется как один из его симптомов. Но, как показывает опыт, она может иметь и коронарный генез. Нужно тщательно проанализировать характер этой боли, условия ее возникновения. При боли в сердце у больного с гипертонической болезнью требуется подтверждение или исключение ее коронарного генеза. Нитроглицериновая проба под контролем ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике. Поэтому на городской станции СМП Екатеринбурга действующими стандартами предусмотрено в обязательном порядке проводить электрокардиографическое обследование всех больных с гипертоническим кризом, с жалобами на боли в сердце и на затрудненное дыхание. ^ В описании объективных данных также есть особенности, связанные с работой службы СМП. Так, при осмотре больного с гипертоническим кризом обязательно исследовать неврологический статус для исключения острого нарушения мозгового кровообращения, обязательно проводить аускультацию легких для своевременной диагностики начинающегося отека легких. Полнота осмотра определяется необходимой и разумной достаточностью. Например, при заболеваниях сердца, обследуя сердечно-сосудистою систему, нужно определить границы сердца, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, дефицит пульса, артериальное давление, размеры печени. Другая группа ошибок связана с неправильной трактовкой данных ЭКГ. Так, после оснащения всех ЛБ СМП электрокардиографами (1989-7990 гг.) количество диагностических ошибок при промежуточных формах ИБС, по сравнению с периодом, когда врачи ЛБ пользовались приставками для передачи данных ЭКГ по телефону, возросло в 5 раз (с 2% в 1987 г. до 10% в 1990 г.) из-за неправильно расшифрованных врачами ЭКГ данных. Изучение катамнеза 238 больных показало, что врачи ЛБ в 47,3% случаев неверно интерпретировали данные ЭКГ: недооценка этих данных была отмечена в 10% случаев, переоценка – в 37,2% случаев. В значительной мере это связано с тем, что, получив начальную подготовку по основам ЭКГ, врачи ЛБ не имеют условий для совершенствования своих знаний. Когда эта возможность есть (например, у врачей кардиологических бригад), ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных ЭКГ, встречаются значительно реже. Известно, что классическими признаками острого инфаркта миокарда принято считать монофазную кривую, наличие патологического зубца Q, повышение активности ферментов в крови. В условиях работы бригады СМП эти признаки малопригодны, так как информативность ЭКГ в первые часы развития инфаркта миокарда составляет 24,2%, а в первые сутки заболевания – около 40% [Фиалко В.А., 1968]. Улучшению диагностики, по крайней мере, на догоспитальном этапе, вряд ли поможет и выделение формы ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ. Помочь в диагностике острых форм ИБС может оценка так называемых «малых» признаков на ЭКГ. Как нам удалось установить, более 30 лет назад, у части больных с нестабильной стенокардией на высоте болевого приступа может отмечаться своеобразное пологое, косонаправленное кверху от изолинии смещение сегмента ST, частично или полностью сливающееся с зубцом Т. При этом точка J в 74% случаев оставалась на изоэлектрической линии, а в 25% случаев была несколько приподнята. Из 228 больных с нестабильной стенокардией такое смещение сегмента ST было выявлено у 11,4% пациентов. Описанные нами изменения на ЭКГ чаще наблюдаются у больных с нестабильной стенокардией, в случаях, когда нарастание ангинозной боли имеет затяжной характер. М  ноголетнее изучение в динамике клинико-электрокардиографических данных у больных с ИБС дает нам основание отнести описанные нами изменения сегмента ST на ЭКГ к одному из ранних признаков ишемии миокарда (в ряде случаев преходящей). По нашему мнению, этот признак может быть использован как дополнительный при диагностике острого коронарного синдрома (рис. 1,2).А Б Рис. 1. На ЭКГ показана (+) динамика у больной Р. 53 лет. DS СМП: «Впервые возникшая стенокардия». (А.) в период ангинозного приступа: V4, V5 изменения ST в виде косонаправленной вверх кривой (ДБП>20) [без смещения точка j]. (Б.) после обезболивания: нормализация интервала ST (из кн.одного из авторов – В.Ф: «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 1996, 189 с). Примечательно, что указанные изменения ST на рис. 1 А.Б. удивительно точно напоминают описание профессором А.В. Виноградовым структуры выраженного болевого приступа при стенокардии, являясь как бы его графическим изображением: «Боли при стенокардии нарастают постепенно… Достигнув своей кульминации…, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения» (Виноградов, 1980). Данные, полученные при выяснении ведущих жалоб, анамнеза (с обязательным выделением анамнеза приступа), объективных данных, включая результаты дополнительного обследования (ЭКГ и др.), образуют ведущий симптомомокомплекс, наличие которого позволит перейти к процессу формулировки диагноза. Диагноз. При формулировке диагноза соблюдают основные требования к его структуре:
Когда не известен этиологический фактор, допустимо написание син-дромного диагноза, например: «Пароксизм мерцательной аритмии». При наличии двух конкурирующих диагнозов на первое место ставится тот, который представляет большую угрозу для здоровья или жизни больного. На основании доминирующего диагноза (синдрома) строится и тактика лечения. Завершая анализ причин, способствующих возникновению диагностических ошибок, авторы считают, что путь к их минимизации заключается в постоянном самосовершенствовании медицинского персонала, систематическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов и в обеспечении информационной поддержки сотрудников СМП. Важную роль в выполнении этих задач (проведении экспертной оценки, анализе ошибок, разработке и внедрении новых методов диагностики и т.п.) играют врачи специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи, способные не только оказывать высококвалифицированную ЭМП при первичных выездах к больным, но и выполнять консультативную функцию для врачей и фельдшеров СМП в сложных диагностических и лечебных случаях.  ^ На ЭКГ, зарегистрированной через 2 суток от начала ангинозного приступа (рис. 2Б), - отчетливые признаки инфаркта миокарда, в т. ч. и в отведениях, с «безобидными» на первый взгляд, изменениями конечной части желуд. комплекса в виде косонаправленного S-T без смещения точки J (V2,V3- рис. 2А) ^ В НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ И НЕВРОПАТОЛОГИИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА (РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ: 1960-1987 ГГ.) Известно, что в лечебно-диагностическом процессе клиника всегда впереди. Конечно, нельзя преувеличивать диагностическое значение параклинических (в том числе и лабораторных) методов, но не следует и преуменьшать их ценность, если они сопоставляются с клиническими проявлениями болезни. Данное суждение в равной степени относится и к догоспитальному этапу. У современного поколения организаторов здравоохранения и специалистов СМП такой взгляд может вызвать недоумение. И, действительно, в современных условиях под влиянием финансово-экономического криза и новой доктрины СМП, выдвинутой МЗ РФ (приказ № 100, 1999), резко ограничивающих объем и характер экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), идея лабораторной диагностики на ДГЭ выглядит как nonsense! Однако история показывает, что как создание самих спецбригад, так и широкая на профессиональном уровне, организация лабораторного дела в СМП Свердловска (Екатеринбург) – было «велением времени» и неотъемлемой частью клинического направления в работе спецбригад (Б.П. Кушелевский, 1960). Параклинические методы в сочетании с изучением клиники раннего периода ургентных заболеваний (в первую очередь – сердечно-сосудистых) в значительном мере способствовали осуществлению главных задач, поставленных перед спецбригадами: ранняя диагностика, ранняя дифференцированная терапия и ранняя госпитализация больных по показаниям. Базой для осуществления лабораторной диагностики у постели больного на дому и обучения медперсонала спецбригад экспресс-методам проведения анализов явилась организация на ССМП клинико-биохимической ургент-ной лаборатории (К. Ф. Новикова, Э.Ф. Форштадт, 1960; Р.Г. Бикмуха-метова, 1968; И.П. Пахомова, 1987), а также оснащение спецбригад портативными походными лабораториями. ^ На дому, помимо электрокардиографии, электроэнцефалографии фельдшерами-лаборантами кардиологических и неврологических бригад выполнялись – 1)забор крови из вены для последующего комплексного биохимического исследования: - трансаминазы, тромботеста, фибриногена, С-реактивного белка, белковых фракций, мазков крови, спинно-мозговой жидкости; 2)экспресс-анализ с результатом прямо у постели больного: - подсчет абсолютного числа лейкоцитов в крови, подсчет абсолютного числа эозинофилов в крови, РОЭ (СОЭ), протромбиновый индекс, время свертывания крови, тест толерантности к гепарину, микроскопическое ис следование клеточного состава спинно-мозговой жидкости. Всего 15 видов анализов. Необходимость столь широкого спектра клинико-биохимических исследований в условиях СМП была вызвана рядом обстоятельств, характерных для обсуждаемого периода времени:
Широкое внедрение параклинических методов диагностики внезапных сердечно-сосудистых заболеваний и необходимого контроля терапии гепарином и фибринолизином стало возможным в связи с господствовавшим тогда принципом доктрины СМП – оказания экстренной помощи больному в максимальном объеме! Анализ результатов определения различных лабораторных анализов и их диагностической значимости в распознавании предынфарктных состояний, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и тромбо-эмболий магистральных сосудов, а также значения лабораторных тестов в контроле за лечением гепарином – показал их неравноценность. К наиболее ценным в этом отношении (в порядке нарастания) следует отнести: протромбиновый индекс (ПТИ), время свертываемости, фибриноген крови, тест толерантности к гепарину (для суждения о нарастании угрозы тромбообразования – в предынфарктном периоде, при преходящих нарушениях мозгового кровообращения); трансаминазы крови – в подтверждение развития инфаркта миокарда (при отсутствии патогномоничных изменений на ЭКГ); микроскопическое исследование спинномозговой жидкости в диф. диагностике характера мозгового инсульта – увеличило процент совпадений диагноза врачей НБ с патологоанатомическими до 86,7% (Д.Г. Шефер с соавт., 1970). Небезынтересно отметить, что в период оформления понятия «предынфарктного состояния» и споров в научных клинических кругах о его сходстве с продромальным периодом инфаркта миокарда (Б.П. Кушелевский, 1966; В.А. Фиалко, 1966; Л.И. Алейникова с соавт., 1978; А.В. Виноградов, 1980 и др.), существенное значение для объективизации его и выделения в самостоятельную клиническую (нозологическую) форму с названием «предынфарктное состояние» (теперь – нестабильная стенокардия) из всех лабораторных показателей – имели изменения в периферической крови. А именно: умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в 40% случаев и впервые установленная нами эозинопения в ранние сроки заболевания в 76% случаев (исследование проводилось совместно с Р.Г. Бикмухаметовой, 1966). При прослеживании динамики этих показателей крови обнаружено 2 перекреста: первый (ранний) образуется между вторым и третьем часом заболевания при снижении количества эозинофилов и увеличения лейкоцитов; второй (поздний) – между третьими и четвертыми сутками предынфарктного периода, при нормализации обоих показателей (Рис. 1,2).  Рис. 1. Динамика средних значений показателей крови у больных с предынфарктным состоянием в зависимости от продолжительности заболевания: 1 – эозинофилы (абс. число); 2 – лейкоциты; 3 – РОЭ (по В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой)  Рис 2. Динамика средних значений показателей крови у больных острым инфаркта миокарда в зависимости от продолжительности заболевания: 1 – эози-нофилы (абс. число); 2 – лейкоциты; 3 – РОЭ (по В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой) Анэозинофилия при предынфарктных состояниях выявлялась в единичных случаях (8,7%). Изменений со стороны РОЭ здесь не наблюдалось. На ЭКГ, в противовес лабораторным данным, столь характерных изменений для предынфарктного состояния, обнаружено не было (подробнее об этом см. в других работах автора по ОКН). Изложенные материалы показывают, что в составе специализированной скорой помощи (СПС) Екатеринбурга (Свердловска) сложилась и в течение продолжительного времени действовала уникальная для догоспитального этапа лабораторная служба. Клинические данные и лабораторные тесты, как показал наш опыт, существенно дополняя друг друга, позволили повысить качество диагностики и эффективность экстренной специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами. Причем, некоторые из лабораторных тестов с течением времени стали использоваться в качестве дополнительных критериев в дифференциальной диагностике характера патологического процесса (показатели периферической крови при предынфарктных состояниях, клеточный состав спинномозговой жидкости при мозговых инсультах и др.). Они отнесены к приоритетным методикам Екатеринбургской СМП (см. подробнее в разделе 1.11.). В дальнейшем, полученные результаты клинических и параклинических исследований послужили основой для разработки автором критериев распознавания внезапных заболеваний в 1 (острой) стадии на догоспитальном этапе (В.А. Фиалко, 1991-2000). ^ ПРИОРИТЕТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА СРЕДНЕГО УРАЛА ^ ВВЕДЕНИЕ В конце 50-х, начале 60-х годов в нашей стране произошел поистине “революционный” скачок в развитии “скорой помощи”- создание специализированных бригад (СБ), который по своему значению приравнивается к таким достижениям мирового уровня в области современных технологий по организации ургентной помощи больным с жизнеопасными заболеваниями, как создание палат интенсивной терапии (в нашей стране и некоторых других странах спецбригады опередили появление ПИТ на несколько лет). Литературные источники свидетельствуют, что мировой приоритет в организации специализированной скорой помощи на догоспитальном этапе принадлежит российской “скорой”, опередившей европейцев на 10 лет (создание 1-й противошоковой бригады: Ленинград – 1957 г., ФРГ– 1966 г.), 1-й противоинфарктной бригады на 11-13 лет (Ленинград -1958, Свердловск, 1960, Москва -1961 г.; ФРГ -1971 г.); 1-й неврологической – на 9лет (Свердловск, Москва – 1962; ФРГ, Финляндия -1971) [Б.А. Комаров, 1986; О.Braun et al.,1990]. Благодаря этому авторитет “советской” скорой помощи в 60-е годы поднялся так высоко, что на базе СМП г.Киева был создан учебный центр европейского значения для подготовки работников СМП под эгидой ВОЗ [И.И.Усиченко,1977]. Недаром европейские специалисты ургентной медицины положительно оценивают работу “скорой помощи” по нашему принципу, в том числе специализированные бригады. Ведь они переняли этот принцип у нас, сделав 2-х и 3-х уровневую модель СМП, при которой врачи спецбригад осуществляют контроль и консультации парамедиков. Причем, такая модель наиболее характерна для СМП Северной Ирландии, Израиля, Франции, Германии, Англии. ^ , а практическое значение и результаты высокоэффективной экстренной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами, острыми отравлениями, черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения – общеизвестны [В.Г.Альперович с со-авт.,1961; Е.М.Филиппченко, М.С.Жилов и др., 1961; В.С.Белкин, 1968; Б.П.Кушелевский, В.А.Фиалко, И.М.Хейнонен, 1970; Д.Г.Шефер, Л.С.Шмушкевич, В.Н.Штуц, В.Ф.Капинос,1970; В.И.Белокриницкий,1971; А.М.Даниленко с соавт., 1982; Ю.М.Янкин с соавт.,1992; Г.А.Лужников, 1968; В.В.Коллонтай, Б.А.Мелешко, 1970; В.Г.Сенцов с соавт., 1999). Кроме того, создание специализированных бригад в значительной степени способствовало разрешению ряда малоизученных проблем “острой клиники”. Среди них: определение понятий и выделение в самостоятельные клинические формы – эректильной стадии шока (Ленинград), продромального периода инфаркта миокарда (предынфарктное состояние, Свердловск); лечение на догоспитальном этапе кардиогенного шока (Москва, Киев), отека легких (Москва, Свердловск); разработка принципов и методики антикоагулянтной и тромболитической терапии (Ленинград, Свердловск, Москва); создание системы экстренной помощи на догоспитальном (ДГЭ) и госпитальном этапах больным с острой церебральной недостаточностью, при коматозных состояниях (Екатеринбург); разработка и обоснование организации тактики выездных бригад (ОТВБ-Екатеринбург). Следует особо отметить, что в момента организации специализированной службы, в лице врачей спецбригад фактически впервые на догоспитальном этапе был создан институт собственных высококвалифицированных – в вопросах СМП – консультантов. В сложившуюся за многие десятилетия систему специализированной скорой медицинской помощи догоспитального и госпитального этапов РФ – заметный вклад внесла и специализированная служба станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга. За 40-летний период существования, помимо организационного сходства с подобными службами ССМП в крупных городах, у нас определились свои особенности развития, достижения и приоритеты. 1.11.(1.) ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ^ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ССМП) Г. СВЕРДЛОВСКА (ЕКАТЕРИНБУРГА) 1.1. Клиническое направление Такую особенность деятельности ССМП г.Екатеринбурга в подходах ко всей проблеме оказания экстренной помощи и, в частности специализированной, отметил один из видных современных клиницистов, проф. Л.А.Лещинский (1996). Клиническое направление было положено в основу работы первой кардиологической бригады (послужившей прообразом для спецбригад других профилей, прежде всего – неврологических) ее основателем – крупным интернистом, проф.Б.П.Кушелевским. В последующем тесная связь (СБ) с клиниками проф.Б.П.Кушелевского и проф. Д.Г.Шефера (являвшимися и первыми научными консультантами СБ) не прерывалась. При этом с самого начала важное значение придавалось не только организационно-техническим вопросам, но и тщательному отбору врачей и средних медицинских работников для работы в СБ – по характерологическим качествам, культурному уровню и способности к обучению и освоению специальных экспресс-методов диагностики, необходимых медицинских манипуляций, а врачей – к освоению навыков клинического мышления. Критериями для отбора врачей являлись, помимо глубокого понимания ими значения и принципов организации “противотромбозной службы” (первоначальное название специализированной службы, куда входили кардиологические, а затем неврологические “противоинсультные” бригады – центр по борьбе с тромбозами и эмболиями – ТЭЦ), но еще и способности к необычной, до сего времени - клинической деятельности во внебольничных условиях и к быстрому, самостоятельному проведению сложных лечебно-тактических мероприятий при жизнеопасных состояниях. Требовательность учителей и постоянная необходимость преодоления кризисных ситуаций, с которыми врачи и фельдшера СБ сталкивались чаще, чем медицинские работники линейных бригад (ЛБ) – приводили к неизбежному отсеву определенной части медперсонала СБ. Наиболее способным врачам была предоставлена возможность прохождения клинической ординатуры и (или) поступления в заочную аспирантуру. ^ , которая будет показана ниже на конкретных цифрах и примерах. Здесь же лишь подчеркнем, что для врачей СБ (и не только) навыки этого стиля стали привычными и находят воплощение и сегодня в повседневной практике СМП, при осуществлении лечебно-диагностического процесса, клиническом анализе и разборе медицинских ошибок, научном подходе к совершенствованию используемых и разработке новых технологий оказания экстренной помощи, а также в образовательном процессе медперсонала ССМП. Клиническое направление неизбежно привело врачей к необходимости научного анализа и обобщения своей деятельности, а в сочетании – оба направления оказались плодотворными для проведения научно-практической работы (см. подробнее в разделе 1.4.) и совершенствованию профессионального уровня врачей СБ. 1.2. Профилактическое направление – одна из характерных черт работы кардиологических бригад с самого начала их организации. Оно включает: а) предупреждение инфаркта миокарда на ближайшем этапе его развития – путем выявления предынфарктного состояния, на основании разработанных клинических и лабораторных критериев (Б.П.Кушелевский, 1966; В.А.Фиалко, 1966) и активного их купирования с применением ге парина и (или) современных антиангинальных средств в условиях СМП и в клинике; б) предупреждение тромбо-эмболических и др. осложнений у больных инфарктом миокарда – путем раннего применения на ДГЭ активных антиангинальных препаратов, гепарина и фибринолизина, др. тромболитических лекарств; в) организацию и практическое осуществление принципа преемственного наблюдения и лечения больных группы риска (прежде всего с ИБС, ЦВН и др.) между выездными бригадами СМП (ЛБ, СБ) и поликлиниками (назначение активных вызовов, передача списков больных и др. формы). 1.3. Принцип “опережающего” развития специализированных бригад ССМП в системе специализированной службы города. За ССМП утвердилась репутация службы, давшей толчок к качественно новому этапу развития всей системы оказания специализированной неотложной помощи как на догоспитальном, так и госпитальном уровнях, взаимодействующих между собой. В Екатеринбурге и др. городах Свердловской области сложилась схема 2-х этапной организации специализированной экстренной помощи: вначале создание специализированной службы СМП, как бы “протезирующей” отсутствующий профиль стационарного уровня, затем через некоторое время (от 1 до 6 лет) открытие специализированного центра (отделения) в стационаре, взаимодействующего в дальнейшем с ССМП. Так возникли кардиологический, нейросо-судистый, токсикологический центры (В.Ф.Капинос, 1967, Л.Г.Бусыгина с соавт., 1998, В.А.Фиалко с соавт., 1999, Р.А.Хальфин с соавт., 1999). Симптоматично, что тот же опережающий принцип был использован совсем недавно и при создании на базе неврологических бригад СМП мобильной службы экспертизы терминальных состояний, обеспечивающей экстренной специализированной консультативной помощью больных с острой церебральной недостаточностью не только на этапе СМП, но и – в условиях децентрализованной госпитализации пациентов с данной патологией – в различных стационарах города (А.А.Белкин, 1997). 1.4. ССМП – как база для проведения учебно-методической и научно-практической работы. Указанное направление тесно связано с клинической направленностью развития СПС. С самого начала под руководством профессоров Б.П.Кушелевского, И.М.Хейнонена и Д.Г.Шефера – специализированное отделение ССМП нашего города – формировалось не только как подвижный лечебно-диагностический центр, но и как база для проведения учебно-методической и научно-практической работы. Дальнейшее развитие идеи и практики целенаправленного обучения специалистов СМП разного уровня привело к созданию на базе специализированной службы и организационно-методического отдела ССМП г. Екатеринбурга, ставшего фактически – учебно-методическим центром для врачей и фельдшеров города и области (А.Ю.Шапошников, В.А.Фиалко, С.Л.Леонтьев, В.И.Белокриницкий, О.В.Колясников, И.Б.Улыбин, И.М.Зыков, 1994; А.В.Бушуев с соавт., 1998). Следует отметить, что предшествовали и, в значительной степени определили создание УМЦ СМП, 2 события: 1) организация по инициативе В.И.Белокриницкого и С.А.Иорданиди в 1978 г. цикла по СМП для студентов мединститута старших курсов (впервые в стране); и 2) организация интернатуры по специальности “врач скорой помощи” (Р.Г.Бикмухаметова, В.А.Фиалко, 1982). Этому способствовало и полноценное оснащение СБ необходимой, портативной современной диагностической и лечебной аппаратурой, вплоть до походной экспресс-лаборатории, обеспечивающей прямо у постели больного микроскопию периферической крови, спинно-мозговой жидкости (после люмбальной пункции), определение основных показателей свертывающей системы крови (всего более 10 видов анализов). Кроме того, на ССМП была создана уникальная в своем роде для догоспитального этапа – биохимическая лаборатория ургентной диагностики инфарктов миокарда и других сердечно-сосудистых катастроф (К.Ф.Новикова,1960). Указанные направления развития и оснащение СБ соответствовали господствующей тогда доктрине скорой медицинской помощи, определявшей необходимость оказания экстренной помощи в максимальном объеме. Все это способствовало изучению и решению ряда малоизученных проблем “острой клиники” совместными усилиями специалистов ургентной медицины на догоспитальном и госпитальном уровнях. Главные из них: 1) ранняя диагностика, 2) ранняя дифференцированная терапия и 3) ранняя госпитализация больных с различными формами ОКН, острыми нарушениями мозгового кровообращения и др. сердечно-сосудистыми катастрофами и терминальными состояниями. Эти проблемы нашли отражение в многочисленных научных статьях, 5 монографиях и 9 диссертационных работах врачей СБ. Ряд приоритетных методов ранней диагностики, оказания экстренной помощи и тактики – получили одобрение и практическое применение не только у врачей и фельдшеров ССМП г. Екатеринбурга и Свердловской области, но и на ССМП других регионов страны. 1.11.(2.) ДОСТИЖЕНИЯ И ПРИОРИТЕТЫ ^ (СВЕРДЛОВСКА) И ИХ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО ЛИТЕРАТУРНЫМ ДАННЫМ (данная таблица не публиковалась ранее)
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям