Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса»
|
|
Скачать 6.14 Mb.
|
|
^ Конечно, реорганизация ургентной службы догоспитального этапа не может быть осуществлена без четкого определения задач, т.е. современной доктрины СМП. Однако, этот важнейший вопрос не нашел в настоящее время достаточно глубокого обоснования и отражения в программных документах МЗ и в литературе. Прежняя доктрина, как известно, ориентированная на оказание пациентам экстренной помощи на догоспитальном этапе – в максимальном объеме [Приказы МЗ СССР: №1490 от 29.12.1984; № 404 от 25.05.1988 и др. документы, регламентирующие работу СМП]- раскритикована, как “необеспе-чивающая необходимой эффективности”! (?). Ей противопоставлена новая формулировка, ориентированная на фельдшерские выездные бригады, и сужающая (и снижающая) объем экстренной помощи больным до уровня задач, направленных “на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма; с последующей доставкой их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи”[Приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999]. При этом упущен очень важный момент, т.к. лечебно-диагностическая деятельность врача или фельдшера СМП, его тактические решения должны носить всегда превентивный характер и быть направлены не только на коррекцию уже нарушенных функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений. Высказывается мнение, что такое противопоставление “доктрин” неправомерно по двум причинам. Первая причина – поскольку официально планируется “постепенное” изменение соотношений врачебных и фельдшерских бригад в сторону преобладания последних, службе скорой помощи предстоит работать по “смешанной” 2-х или 3-х уровневой модели (ФВБ+ВВБ; ФВБ+ЛВБ+СБ; БИТ). И уже в связи с этим (да еще в условиях организационного несовершенства смежных этапов), логически – должны действовать принципы той и другой (т.е. “смешанной” доктрины). Вторая причина- под термином “максимальный” объем помощи – следует понимать (как и раньше) - полноценный объем, и уровень оказания экстренной помощи в пределах имеющегося оснащения бригад. В связи с этим, по мнению авторов, с юридической и медицинской точек зрения – ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЕ ДОКТРИН НЕВЕРНО! Они должны дополнять друг друга. И новую доктрину необходимо сформулировать так, чтобы и для врача, и для фельдшера СМП было обязательным ПОЛНОЦЕННОЕ оказание экстренной помощи по показаниям. Ибо последнее немыслимо без предварительной установки хотя бы предположительного (синдромного) диагноза. Тем более, что в структуре “обращаемости” большинства СМП преобладают “квартирные” вызовы к больным с внезапными и хроническими заболеваниями (до 80% и более), требующими дифференциальной диагностики и соответствующей тактики. Учитывая “исторический” консерватизм ЛПУ поликлинического и стационарного этапов, да еще находящихся в тисках финансового кризиса, рассчитывать на их быстрое реформирование нет оснований. И СМП придется в процессе реформирования здравоохранения выполнять не только свои прямые задачи – поддерживать и сохранять нарушенные витальные функции пациентов, но и “протезировать”, как и раньше – какой-то (возможно и немалый) период времени недостающие функции других этапов здравоохранения. На этом фоне, по нашему мнению, неправомерно (и преждевременно!) делать выводы, умаляющие значение врачебных бригад. Особенно, если к объективному анализу их работы, примешиваются явно конъюнктурные оценки относительно “высокой затратности”, “неэффективности” и приводится в доказательство мало убедительная разница в стоимости 1 вызова врачебной и фельдшерской бригады (соответственно): 80-120 руб. и 70-80 руб. В долларовом выражении это соответствует 3,2$-4,8$ (по нынешнему курсу). Конечно, в сравнении со стоимостью 1 выезда во Франции (120$) или Германии (73,3$) наши суммы (в т.ч. и стоимость 1 вызова специализированной бригады 4,8-11,2$) никак не укладываются в характеристику “высоко затратной“, неэкономной службы СМП! ^ , (т.к. долгие годы в крупных городских центрах до 1988г., – наряду с врачебными выездными бригадами [ВВБ] трудились и фельдшера в качестве и.о. врачей [ФВБ], работающие в сельской местности и до сих пор) – оказалась жизнестойкой, и за многие десятилетия вполне оправдала возложенные на нее задачи и “затраты”. Речь идет о ранней диагностике, рано начатой терапии в максимально доступном для СМП объеме, и ранней госпитализации больных с жизнеопасными состояниями (в т.ч. с протезированием витальных функций в необходимых случаях). Эффективность лечения и последствия в виде исходов у таких больных – напрямую зависят от уровня организации и качества оказания скорой помощи на догоспитальном этапе. [А.Е. Жуков, 1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999; J.R.Hedgers, 1990]Тем более, что в структуре устранимых потерь трудового потенциала населения, зависящих от уровня организации здравоохранения, на долю СМП приходится 19% [Целевая Федеральная программа: Совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи, М. 1994]. Указанное положение подтверждают данные сравнительного анализа деятельности ССМП г.Екатеринбурга (население 1,4-1,3 млн.), проведенного за 20 лет: 1978-1997гг.[24,29,31], представленные в таблице 2. Следует отметить, что модель СМП Уральского областного центра – типичная для многих городов России (с населением в пределах 500 тыс.-1-1,5 млн.), была принята за основу при составлении Приказа МЗ СССР N 404 от 1988 г. ^ деятельности ССМП г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам: 1) смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады; ^
Как видно из таблицы, весь 20-летний срок работы ССМП разбит на 2 периода, каждый из которых имеет свои особенности, отраженные в показателях. За основу анализа взяты 12 основных показателей (8 количественных и 4 качественных). В 10 из них во II периоде отмечается положительная динамика. Наиболее значительно выражены положительные результаты, касающиеся оперативности работы диспетчерской и, связанные с этим – улучшение своевременности выполнения вызова (на 10,0-14,0%) и сокращение времени ожидания бригады в адресе (в 2,2 раза), а также профильность посыла СБ. Доля СБ в вызовах с летальным исходом выросла на 15%, достигнут самый большой процент (за последние 20 лет) попадания бригад к умирающим больным за счет быстроты доезда (летальность в присутствии бригады) – 14,3%. За счет упорядочения вопросов госпитализации (организация бюро госпитализации) удалось снизить на 11% количество больных, доставленных бригадами СМП не по назначению, сократить удельный вес перевозок пациентов санитарным транспортом СМП с 24% до 9% (в 2,5 раза) за счет необоснованных заявок от медработников ЛПУ. Из качественных показателей заслуживают внимания – снижение общего процента расхождения диагнозов врачей в 3 раза и процента отказов в госпитализации в 2,2 раза; уменьшение случаев поздней диагностики инфаркта миокарда в 2,7 раза; “острого живота” в 1,5 раза. Нельзя не отметить, что улучшение перечисленных показателей лечебно-диагностического процесса совпало с упразднением фельдшерских выездных бригад (в 1988 г.) и переходом на “докторскую” модель работы СМП. В какой-то степени это отразилось и на снижении обращаемости населения на станцию скорой помощи за счет хронических больных, которым импонировало безотказное выполнение инъекций и других процедур на дому фельдшерами. Обращает на себя внимание и то, что многие показатели СМП г.Екатеринбурга выглядят в сравнении со средними данными по стране не хуже, а некоторые лучше, чем на других СМП. Судя по всему, несмотря на дестабилизирующую обстановку в стране и городе в последние годы, оперативность работы службы и качество оказания помощи удалось не только удержать на необходимом уровне, но и улучшить. Этому способствовало осуществление целого ряда структурных и организационно-методических преобразований, проведенных в рамках “антикризисной программы” ГУЗО с учетом предшествующего прогрессивного опыта ССМП. Комплекс мероприятий включает: внедрение АСУ с алгоритмизацией диспетчерской (вариант ADIS), перевод всей информации и контроля за лечебно-диагностической деятельностью ВБ на автоматизированный режим, стандартизацию оснащения, качества оказания экстренной помощи и экспертной оценки медицинских ошибок; реорганизацию в структуре, видах, количестве и оснащении выездных бригад; после сертификации врачей и фельдшеров, дополнительного оснащения линейных бригад дефибрилляторами и интубационными наборами – передача им функций БИТ – “сплошная битизация”, реорганизацию специализированных бригад (без увеличения их числа), увеличение профиль-ности их посыла с преобладанием первичных выездов непосредственно по вызову больного в 15 раз. Практически решены проблемы: обеспечения пациентов с жизнеопасными состояниями экстренной специализированной помощью и уменьшения напрасной траты ресурсов (НТР). Вся организационно-методическая и лечебно-диагностическая работа базируется на приоритетных научных и методических разработках врачей СМП совместно с кафедрами УГМА, включающих: “тактическую доктрину” (организация тактики выездных бригад” – ОТВБ) и комплексную систему информационной поддержки решений врача СМП [В.П. Дитятев, В.Ф. Антюфьев, В.А. Фиалко, А.В. Бушуев. 1999; И.Б. Улыбин с соавт.,1998; В.А. Фиалко с соавт., 1998]. Представленный анализ этапов развития российской скорой помощи и результаты деятельности конкретной станции СМП г.Екатеринбурга – дают право на более оптимистическую оценку организации и эффективности деятельности отечественной модели (вполне оправдывающей скромные затраты на ее содержание). ^ В реформировании службы скорой помощи, согласно новой доктрине, фельдшерским бригадам отведена первостепенная роль. Фактически должна резко измениться вся система СМП: замена существующей “врачебной модели”, другой моделью, где примат принадлежит фельдшерским бригадам. Поскольку системные преобразования в такой службе, как “скорая помощь”, тесно взаимодействующей с другими этапами здравоохранения, не проходят бесследно не только для самой “скорой”, но и для них – необходимо серьезное аргументированное обоснование перехода на другую форму работы с учетом готовности поликлиник и приемных покоев к такой перестройке. Авторы настоящего обзора отмечают, что аргументация, обосновывающая выбор “фельдшерской модели” нуждается в коррективах, поскольку предложенные “образцы” решения проблемы (на примере станций СМП, которые никогда не относились к эталонным, исключая, конечно, столичные) не проясняют ситуацию. В поле зрения реформаторов оказались станции СМП в основном сельскохозяйственных районов России, преимущественно северо-западных и тех Восточно-Сибирских областей, где с самого начала преобладал опыт работы чисто фельдшерской скорой помощи [В.Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999]. В то же время, не принят во внимание более распространенный и длительный опыт организации службы скорой помощи по “смешанному” варианту индустриальных городов Урала и Сибири. По-видимому, неправомерно на таком “шатком” основании делать далеко идущие выводы о “приоритете фельдшерских бригад как меры оправданной, эффективной, незатратной и которую надо повсеместно реализовать”!?. Дело в том, что фельдшерскую модель не нужно “реализовывать”, т.к. она для России не нова! Сельские районные СМП, где как правило, работают одни фельдшера (редко встретишь врача даже в роли заведующего пунктом СМП), другой “модели” и не знают. Если судить по зарплате и стоимости одного вызова (70-80 руб. или 2,04-3,3$), то фельдшерские бригады – действительно “мера не затратная”. Но ведь фактические затраты оцениваются не только по данным одного догоспитального этапа, без учета результатов (и последствий для больных) работы медперсонала СМП, выявленных на других этапах (в поликлинике, стационаре). Следующий показатель – “приоритетности” фельдшерских бригад – эффективность. Вот о чем свидетельствует все тот же опыт организации деятельности СМП по “смешанной” модели в 70-80 годах Екатеринбургской ССМП, когда в составе выездных бригад, помимо врачебных работали 20 ФВБ (15,0% – 20,0% от общего количества бригад), см. табл.3 ^ врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. ССМП г. Екатеринбурга (Свердловска)
Как показывает анализ, по важнейшим качественным показателям фельдшера выездных бригад заметно “проигрывают” врачам линейных бригад. Хотя у нас всегда проводился строгий отбор наиболее подготовленных фельдшеров для самостоятельной работы в качестве и.о. врача через лечебно-контрольную комиссию (ЛКК). Наиболее выражены дефекты в диагностике (как в группе госпитализированных, так и, особенно, в группе больных, оставленных дома, вследствие недооценки симптомов болезни или их неправильной интерпретации – по данным “поисковой работы”). То же и в отношении дефектов оказании экстренной помощи. Для работы фельдшеров характерна большая активность в госпитализации больных, более чем в 2/3 случаев необоснованная. Но здесь не столько вина, сколько беда фельдшеров, которым, с одной стороны, не хватает соответствующих знаний и необходимых навыков клинического мышления – в силу специфики их образования. С другой стороны, проблема усугубляется тем, что в числе вызовов, с которыми постоянно сталкиваются фельдшера, преобладают выезды к больным с внезапными заболеваниями и обострениями хронических болезней на дому. Ибо такова структура обращаемости населения на СМП в средних и крупных городах, где “квартирная” помощь не отделена и входит в обязанности СМП, (83% составляют вызовы на квартиры к больным с различными заболеваниями и 17% – уличные: на травмы и несчастные случаи). Небезынтересно отметить, что работа фельдшерских выездных бригад является одним из факторов увеличения обращаемости “непрофильных” больных на СМП, т.к. безотказное лечение больных без неотложных показаний (инъекции лекарств и др. процедуры), т.е. выполнение функций процедурных кабинетов поликлиник, импонирует больным и открывает им путь для беспрепятственного обращения на СМП. Понятно, что, если объективно оценивать только что рассмотренные данные о самостоятельной работе фельдшеров, – становится ясно, что в реальных российских условиях повсеместный переход на модель с преимущественным удельным весом фельдшерских бригад – будет шагом назад в качественном отношении. Судя по цифрам неоправданно большого объема госпитализации, осуществлявшегося фельдшерскими бригадами (что подтверждает и впечатляющая цифра отказов в госпитализации – более 1/3 от доставленных больных), – малозатратными их не назовешь. Тем более, что возникала перегрузка медперсонала приемных покоев больниц и дополнительная нагрузка на санитарный транспорт ССМП. Достаточно сказать, что в анализируемые годы удельный вес “перевозок” вследствие перетранспортировки больных из одного стационара в другой – составлял 24%, из них по “вине”: фельдшерских бригад – 15%, врачебных бригад – 9%. Итак, в связи с вышеизложенным, учитывая напрасные траты интеллектуальных и материальных (прежде всего транспортных) ресурсов – вряд ли можно отнести к экономной, “незатратной” и перспективной “фельдшерскую” модель службы СМП. Значит ли это, что фельдшерским бригадам нет места в службе скорой помощи будущего? Конечно, нет. Нельзя переоценивать, но и не нужно недооценивать роль фельдшеров на самостоятельной работе. Они незаменимы в бригадах санитарного транспорта по перевозке больных, рожениц. Опыт ряда станций СМП у нас и за рубежом [В.А. Фиалко, 1985; Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; И.В. Чубатов, 1999; T.Delamoth et al, 1990] показывает, что при соответствующем отборе и подготовке – фельдшера могут заменить (и разгрузить) врача в случаях, где достаточно проведения синдромной диагностики и экстренной помощи в объеме фельдшерских знаний и оснащенности (уличные случаи, заболевания “острого живота”, некоторые травмы, “ожоги”). Или там, где заранее известно (из беседы диспетчера с вызывающим по телефону), что неотложная помощь не нужна (острые респираторные заболевания, протекающие без осложнений, выпадение трубки при МКБ). В поликлинике фельдшера также могут быть использованы для разгрузки участкового врача на приеме больных из группы длительно и часто болеющих (ДЧБ) и (или) температурящих. Для этого им должна быть обеспечена информационная поддержка в виде разработки стандартизованных алгоритмов, методических рекомендаций по СМП, обучение по специальным учебным программам, как в период обучения в медицинском колледже, так и последипломная подготовка на базе станций скорой помощи, имеющих оснащенную учебную базу или на базе специальных учебных центров. Рациональная организация работы фельдшерских бригад и контроль могут быть обеспечены на основе специально разработанных алгоритмов диспетчеров по приему вызовов (отдела 03) и посыла бригад (оперотдел). Целесообразность сохранения или восстановления фельдшерских выездных бригад, в т.ч. и перевозочных, и их соотношение с количеством врачебных бригад -должно быть мотивировано, т.е. основано на статистических и финансово-экономических расчетах, с учетом имеющегося опыта и местных условий, категории станций скорой помощи. По нашему мнению, для городов с миллионным (полуторамиллионным) населением – наиболее оптимальным удельным весом ФВБ в составе всех выездных бригад – является 15%-20% уровень. Обоснование данного утверждения подробно изложено в разделе III, таблица 6. ^ Разделение функций между поликлиниками и станциями СМП и взаимодействие между ними – одна из самых острых (хотя и “старых”) ключевых проблем здравоохранения (насчитывающая 60 с лишним лет). Неоднократные попытки решить ее, начиная с 1926 г., каждый раз оканчивались неудачей (за исключением, пожалуй, последней реорганизации 2-х служб догоспитального этапа, по приказу МЗ СССР N 404, в 1988 г.) [В.Г. Апанасенко с соавт.,1989, 1994; А.Ю. Шапошников с соавт., 1995; В.Н. Налитов, 1998; Приказ МЗ СССР № 404 от 20.05.1988]. Как показывают события, проблема далека от окончательного разрешения и в настоящее время, что дезорганизует работу как станций СМП, так и поликлиник [В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999; Приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999]. Трудности заключаются, прежде всего, в том, что:
^
^ (жизнеопасные состояния) - компетенция “станции скорой помощи”, независимо от места происшествия. Две точки зрения имеют свое продолжение и практическое воплощение в разных вариантах организации СМП и НМП в различных городах у нас, и за рубежом в зависимости от объема и структуры обращаемости населения за скорой медицинской помощью (потоки обращаемости). ^ Поток I – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями, обусловленными внезапными заболеваниями или обострением хронических болезней и несчастными случаями, с улиц, общественных мест (17%-15%); Поток II – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями из квартир (63%-45%); ^ – вызовы к больным с хроническими заболеваниями вне обострений или с обострениями не жизнеопасного характера, и к температурящим больным без осложнений (т.н. “непрофильный” контингент): 20%-40%, из них 15% составляют лица, не нуждающиеся в скорой медицинской помощи. Там, где регистрируются высокие (и сверхвысокие) показатели обращаемости в сравнении со средними по стране (298,7:1000 жителей в 1997 г., исключая столичные города) бригады СМП “обслуживают” все 3потока, а близкие к “средним” показателям – 2 потока (I, II). Там же, где на СМП идет в основном 1-й поток – выявляется и самый низкий интенсивный показатель. Обращает не себя внимание, что из 3-х потоков – первые два объединяет необходимость срочного оказания медицинской помощи больным по жизнеопасным показаниям. По существу, они и относятся к компетенции “скорой помощи”, независимо от места происшествия – улица или квартира. А 3-й поток больных, не относящийся к экстренным случаям, - прерогатива поликлиники. Именно здесь кроются причины конфронтации 2-х служб догоспитального этапа и неоправданного увеличения объема и неэффективности работы СМП от 20,0 до 45,0%. И, когда речь заходит о несвойственных функциях для “скорой” и передаче их поликлиникам, то, как правило, имеется ввиду контингент “непрофильных” для СМП больных. Таблица 4 Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний (Приказ МЗ СССР № 404 от 20.05.88 г.)
8. Постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз без стенокардии.
Однако, есть варианты, когда проблема решается иначе. Так, на ССМП г.Санкт-Петербурга при разделении функций между “скорой” и “неотложной” помощью в ведение поликлиник были переданы не только “непрофильные” вызовы, но и “квартирная” экстренная помощь. [В.Г.Апанасенко с соавт., 1989; В.Н.Налитов, 1999; А.А.Карпеев, 1999]. Таким образом, создана при поликлиниках, по сути дела, параллельная служба “неотложной помощи”, объединившая под одной “крышей” разные функции и разные потоки обращаемости. Пример не типичный, а вариант не приемлемый для большинства городских и сельских СМП и поликлиник. Примечание. По имеющейся информации, Комитет по здравоохранению г.С.Петербурга, учитывая отрицательный 15-летний опыт оказания ЭМП двумя раздельными службами (ССМП – улица, поликлиническая «неотложка» -квартиры), принял решение о реорганизации 2-х названных служб с возвратом к старой форме и воссоединении уличной и квартирной помощи в рамках Станции СМП в 2003 !). ^ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА: “СКОРОЙ И “НЕОТЛОЖНОЙ” ПОМОЩИ Углубленное изучение истории вопроса, и имеющийся опыт «реорганизации» 2-х служб догоспитального этапа [Ю.Н.Кудрявцев, В.Ю.Шило, 1989; А.Ю.Шапошников, М.А.Кириченко, В.А.Фиалко, 1995 и др.] показывают, что в соответствии с историческими и местными традициями в “провинции” не делят экстренную помощь по месту происшествия – на “уличную” и “квартирную”. Так, в г. Екатеринбурге с 1951 г. на случаи с экстренными поводами выезжают бригады СМП, независимо от места происшествия. Для непрофильных больных предусмотрены (подвергающиеся периодической “реорганизации”) пункты продленного приема на дому – ППНД (по старой терминологии – “неотложка”). Все попытки сломать оправдавшую себя систему (а их было 4 за последние 40 лет) - кончались неудачей с негативными последствиями для больных и для обеих служб догоспитального этапа. Вследствие организационной “неразберихи” и подмены функций то одной, то другой службы догоспитального этапа, для “скорой” это оборачивалось увеличением объема обращаемости за счет “непрофильных” больных (при упразднении ППНД). Для поликлиник – передачей им несвойственных функций оказания экстренной (“неотложной”) помощи на квартирах. Создание параллельной службы экстренной помощи (как это сделано в С.Петербурге в 1988г.) ложилось тяжелым бременем на руководителей в организационном и финансово-экономическом отношениях, и на участковых врачей – профессионально неподготовленных и не оснащенных для оказания экстренной помощи. И сейчас, когда вновь официально поставлен вопрос “о четком разделении функций “СМП” и “НМП””, т.е. опять о реорганизации 2-х служб догоспитального этапа (в 5-й раз) просчеты начинаются уже на этапе обсуждения проблемы. Делаются не те акценты, оппоненты не понимают друг друга, т.к. говорят на разных языках, не берутся во внимание базовые разработки, опыт и ошибки предшественников [Протокол заседания дискусси-оного “Круглого стола” юбил. науч. практ. конф. Екатеринбургской СМП, 1998; В.Зайцева, 1999; И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999 и др.]. ^ лежат две ошибки. 1 ошибка – “терминологическая” – не принимается во внимание тождественность терминов “скорая” и “неотложная” помощь (J.R.Hengers, 1990)/ Неосведомленность или игнорирование исторических обстоятельств появления термина “неотложная” помощь у нас в 20-х годах XX столетия. Тогда, наряду со станциями “скорой помощи”, в силу их маломощности, была создана в городах параллельная служба в виде “пунктов неотложной помощи” при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин “неотложная” (жаргонное выражение “неотложка”) был введен, как условное обозначение новой службы, для отличия от СМП. После передачи всей экстренной помощи (уличной и квартирной) в 30-40-х годах станциям скорой помощи, упразднения службы экстренной помощи при поликлиниках и организации “пунктов медицинской помощи на дому (ППНД)” – для больных с не жизнеопасными заболеваниями, за ними закрепилось старое название (“неотложка”). С тех пор разница между терминами “скорая” и “неотложная” имеет только историческое значение. 2 ошибка – методологическая: К разделению функций между двумя службами догоспитального этапа – СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями подходят не с позиций определения тяжести повода (жизнеопасное состояние), а с позиций определения, прежде всего, места происшествия (улица или квартира). Такое смещение акцентов противоречит и задачам СМП, сформулированным в доктрине “скорой помощи”, и во всех приказах МЗ и Положениях о работе станций скорой помощи, включая Новый приказ МЗ России, 1999 г. [17]. В названных документах оказание скорой медицинской помощи при жизнеопасных состояниях отнесено к основной функции службы СМП, независимо от места происшествия (улица или квартира). Научно обоснованный подход к проблеме разделения функций между СМП и поликлиническими учреждениями целесообразно строить на принципе разделения больных на 2 категории: 1) с жизнеопасными заболеваниями (функция СМП независимо от места, откуда обратился больной); 2) с заболеваниями, не представляющими угрозы для здоровья и жизни больного (функция поликлиник и “пунктов помощи на дому” – ППНД, старое название “неотложка”). Эти положения взяты нами из приказа МЗ СССР N 404, 1988 г. Приказ сыграл прогрессивную роль, внеся ясность в принципы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Именно тогда были восстановлены в правах, упраздненные ранее, “Пункты медицинской помощи на дому” – ППНД в вечернее и ночное время. Наконец, был решен вопрос о разделении функций СМП и поликлиник по оказанию помощи экстренным и не экстренным больным. Таким образом, пресловутая “неотложная помощь” была отделена от “скорой “ и передана поликлиникам в виде ППНД. Внесена ясность и в терминологию: термин “неотложная” помощь – исключен из названия, как станции “скорой помощи”, так и пунктов медицинской помощи. Что и соответствует истинному пониманию и требованиям Приказа МЗ № 404 от 1988 г. (положения которого не отменены в Приказе МЗ № 100, 1999 г. – см. приложения 5 и 8) о разделении функций между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Важность данного принципа организации 2-х служб ДГЭ – подчеркнута и в учебном пособии: “Основы организации СМП” (Т.А. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, С.Петербург, СПб МАПО, 2001, стр.6).Действенность приказа N 404 (который, например, в Уральском регионе был выполнен почти повсеместно), можно проследить по показателям обращаемости населения на ССМП г.Екатеринбурга: интенсивный показатель снизился с 278,4 (в 1988) до 252,1 (в 1995), а по стране (исключая столичные города) с 314,8 (1987) до 298,5 (1994). В основном, за счет “очищения” потока обращаемости от “непрофильных” больных, при почти не изменившейся численности населения [Наши данные, 1988-1995]. Об этом же говорят и данные МЗ РФ: в 1994 г. отмечено сокращение вызовов по поводу хронических заболеваний на 1,1% [Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996: целевая федер. программа, М, 1994]. Поскольку все точки над i расставлены в упомянутом документе, и есть положительный опыт решения данной проблемы с учетом региональных условий, предлагается использовать его службам ДГЭ и в новых условиях. А за дефекты в работе (см. табл.5) каждая служба должна нести не только административную, но и экономическую ответственность (или, наоборот, иметь возможность материального стимулирования медперсонала за хорошую работу) на основании “Договора об экономических отношениях”, заключенного между ССМП и ЛПУ [В.Г.Апанасенко, В.А., Максимов, 1989], что и необходимо предусмотреть в новых минздравовских документах при реформировании указанных служб. ^
^ Аналитический обзор состояния вопроса по организации оказания скорой медицинской помощи в России и за рубежом – дает представление о пестрой картине существующих принципов и вариантов построения (организационной структуры) СМП и ее взаимодействия с другими этапами здравоохранения. 1. Принципы организации службы СМП 1.1.По географическому признаку: а) городские станции СМП б) сельские пункты, отделения СМП 1.2.По принципу взаимоотношения со стационарами и типу административного управления (и финансирования): а) самостоятельные станции СМП б) объединенные (работающие в составе больниц на правах подразделе-ний):
1.5. По принципу ведомственной принадлежности и финансирования: и (или) делением на государственную и негосударственную службу СМП (в Западных странах). 2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды) Отечественные модели:
2.4. ФВБ – 1 уровневая, фельдшерская модель Зарубежные модели: А. парамедики + врачи-консультанты (СБ) – 2-х уровневая модель с преобладанием парамедиков (США, Израиль, Канада, Австралия, частично Европа). с правом передачи больного ВВБ СМП в необходимых случаях. В. Врачи общей практики (ВОП) – 1 уровневая врачебная модель (Европа) с правом передачи больного для транспортировки врачу СМП. С. ВОП + врач-специалист + медсестра (парамедик) – 3-х уровневая модель с преобладанием врачебных ВБ (Европа). Следовательно, в основе организации системы скорой медицинской помощи лежат 5 принципов, ставших (за долгую историю службы), своего рода, классическими. На них и построена вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад в различных вариантах с учетом уровня приоритетности вызова, которые в нашей стране и за рубежом имеют и сходство и различие. ^ себя многоукладная система оказания СМП. В сложившейся ситуации стратегически наиболее разумным является рациональное использование наиболее перспективных форм деятельности службы. ^ А. Критерии разработки модели организации скорой медицинской помощи 1) Место расположения СМП, кол-во жителей: - город (до 100 тыс. жителей, до 500 тыс., 500 тыс. и более; от 1 млн. до 1,5 млн.; – мегаполис; – сельскохозяйственный район.
^
Из предлагаемых 3-х вариантов моделей наиболее оптимальными, по нашему мнению, являются: I – фельдшерская модель применительно к условиям работы отделения СМП – в сельской местности (ЦРБ) или пункта СМП в поселках и небольших районных городах; и III – “смешанная” – врачебно-фельдшерская модель, 4-х видов: две 2-х уровневых (средн. город) и две 3-х уровневых (применительно к условиям крупного города с 1- 1,5 млн. жителей). Выбор модели зависит от вышеуказанных критериев (условий). Так, при выборе соотношения фельдшерских и врачебных бригад, руководитель должен учитывать не только объем выполняемой работы (т.е. общее кол-во обращений жителей на ССМП), но и структуру обращаемости, а также уровень организации смежных этапов. В частности, необходимо учесть отсутствие или наличие в поликлиниках пунктов медицинской помощи на дому в вечернее время (ППНД) или других форм работы с группой хронических больных, разгружающих СМП от непрофильных больных. Практические вопросы организационного и финансово-экономического характера, безусловно, будут решаться на региональном уровне. Причем, право выбора того или иного варианта модели организации СМП необходимо предоставить главному врачу станции скорой помощи, с последующим согласованием с вышестоящими органами здравоохранения и обоснованием выбранной модели СМП. Что и будет способствовать реальному успеху осуществления реформы СМП. ^ У организаторов здравоохранения, сформулированная новая доктрина скорой помощи, как уже было отмечено, направленная на отход от “максимального” объема экстренной помощи и переход на доврачебную медицинскую помощь – вызывает тревогу. К такой “перестройке” не готова не только догоспитальная служба, но и еще более – госпитальная база, результаты работы которой с больными зависят напрямую от качества работы СМП, как раз в наиболее сложных и опасных для здоровья больных областях ургентной патологии. Ввиду указанных обстоятельств и вышеприведенных данных, значение лечебно-диагностической и консультативной деятельности врачебных бригад (с учетом дальнейшего совершенствования их работы) в разумном сочетании с фельдшерскими выездными бригадами (для высвобождения ВВБ от несвойственных функций по перевозке и вызовов к некоторым категориям больных, не нуждающихся во врачебной помощи) – не только не уменьшается, но и возрастает в новых условиях. Данное положение подтверждает и наш аналитический прогноз, касающийся выгод и потерь, ожидаемых при реформировании службы СМП в условиях действия новой доктрины (отход от принципа “максимального” объема экстренной помощи на ДГЭ). Результаты и последствия ожидаемой перестройки ориентировочно представлены в таблице 7 отдельно по догоспитальному и госпитальному этапам, по 3 критериям: экономическим, моральным и медицинским. Анализ проводился по 19 показателям работы СМП (уменьшение стоимости 1 вызова, увеличение обращаемости, ухудшение качества диагностики, сокращение полноценного объема помощи на ДГЭ, неоправданное увеличение госпитализации, освобождение ВВБ от несвойственных перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, деонтологические и юридические последствия). Деятельность госпитального этапа оценивалась по 11 параметрам, включающих: увеличение объема работ приемных покоев (ПП), увеличение запущенных форм заболеваний в результате отсроченного лечения, дезорганизацию профильности ургентной госпитализации в стационары, увеличение койко-дней, дней нетрудоспособности, дополнительные затраты на содержание мед. штата ПП, медоборудование. Судя по всему, ожидается преобладание “потерь”. На догоспитальном этапе – по 16 показателям (из 19), на госпитальном – в 10 из 11. Выгоды могут иметь место при “смешанной” модели работы – в виде частичного высвобождения ресурсов ВВБ за счет несвойственных (не врачебных) перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, где фельдшера по алгоритму посыла смогут заменить врачей. Особенно заметные потери (напрасная трата ресурсов – НТР) по большинству критериев (экономическим, моральным, медицинским) могут произойти на ДГЭ из-за ухудшения качественных показателей (диагностика, сокращение полноценного объема помощи, ухудшение эффективности экстренной помощи и госпитализации). На госпитальном этапе в виде последствий следует ожидать – увеличение объемов работы медперсонала приемных покоев больниц, увеличение поступления больных с запущенными формами и осложнениями заболеваний, дезорганизацию ургентной госпитализации в специализированные стационары (не по показаниям). То же и в отношении других качественных и количественных показателей работы стационаров. При оценке потерь и выгод реорганизации этапов здравоохранения основное внимание уделяется экономическим и лечебно-диагностическим вопросам и упускается из виду важный вопрос – о деонтологических и юридических последствиях упущений при перестройке работы медучреждений. В условиях расширения прав пациентов на их участие в лечебно-диагностическом процессе (закрепленных в законодательстве РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1) возможно увеличение претензий к врачам, вплоть до оформления судебных исков. В то время, как врачи СМП не объединены до сих пор в соответствующую ассоциацию для защиты от необоснованных и (или) чрезмерных юридических и штрафных санкций. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям