Кафедра стоматологии детского возраста icon

Кафедра стоматологии детского возраста





НазваниеКафедра стоматологии детского возраста
страница6/7
Т.Н.Терехова
Дата10.02.2013
Размер1.72 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7
Тема занятия: Аномалии уздечек губ и языка у детей. Мелкое преддверие полости рта. Аномалии количества и прорезывания зубов. Клиника, диагностика и лечение.


^ Мотивационная характеристика темы: Диастема, низкое прикрепление уздечки верхней губы, короткая уздечка языка, нижней губы, мелкое преддверие полости рта, а также адентия – все эти аномалии могут передаваться по наследству. Существует определенная взаимосвязь между аномалиями органов полости рта и зубочелюстной системы. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы, вследствие короткой уздечки языка задерживается развитие нижней челюсти в переднем участке, нарушается речь. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и возникновению периодонтита.

В практике врача-стоматолога поликлинического приема данная патология в детском возрасте встречается очень часто, поэтому знание показаний к оперативному вмешательству и методов оперативного лечения является важным и необходимым.


^ Цель занятия: Изучить этиологию, клинику, диагностику, принципы лечения детей с аномалиями прорезывания и количества зубов, короткими уздечками губ и языка, мелким преддверием полости рта, научиться обследовать ребенка, правильно сформулировать диагноз и выбрать метод хирургического лечения детей с данной патологией.


^ Задачи занятия

В результате освоения теоретической части темы студент должен знать:

  1. Этиологию, клинику и методы обследования детей с короткой уздечкой верхней губы, нижней губы, языка, мелким преддверием полости рта и аномалиями количества и прорезывания зубов.

  2. Организацию лечебной помощи детям с короткой уздечкой верхней губы, нижней губы, языка, мелким преддверием полости рта и аномалиями количества и прорезывания зубов.

  3. Систему диспансеризации и реабилитации детей с данной патологией.


В ходе практической части занятия студент должен уметь (овладеть следующими практическими навыками):

  1. Провести обследование ребенка с короткой уздечкой верхней губы, нижней губы, языка, мелким преддверием полости рта и аномалиями количества и прорезывания зубов.

  2. Сформулировать диагноз заболевания.

  3. Составить индивидуальный план комплексного лечения и реабилитации детей с данной патологией.


Требования к исходному уровню знаний: Для лучшего усвоения темы данного занятия студенту необходимо повторить:

    • Из нормальной анатомии: анатомию челюстно-лицевой области;

    • Гистологии, цитологии, эмбриологии: развитие лица и ротовой полости;

    • Лучевой диагностики и лучевой терапии: методы рентгенологического обследования в челюстно-лицевой области;

    • Общественного здоровья и здравоохранения: принципы организации лечебно-профилактической помощи детям;

    • Из медицинской реабилитации и физиотерапии: методы физиотерапевтического лечения в челюстно-лицевой области.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

  1. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области у детей.

  2. Топографическая анатомия лица и шеи.

  3. Методы лучевой диагностики челюстно-лицевой области у детей.


Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Короткая уздечка верхней губы. Клиника, показания к операции. Сроки и способы хирургического лечения.

  2. Короткая уздечка нижней губы. Клиника, показания к операции и техника оперативного вмешательства.

  3. Мелкое преддверие полости рта. Клиника, показания к операции, техника вестибюлопластики.

  4. Короткая уздечка языка. Клиника, показания к операции. Сроки и методы оперативного вмешательства.

  5. Комплексное лечение детей с короткими уздечками губ, языка и мелким преддверием полости рта.

  6. Аномалии количества зубов у детей. Этиология, клиника, диагностика и лечение.

  7. Аномалии прорезывания зубов у детей. Этиология, клиника, диагностика и лечение.


^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Аномалии уздечек губ и языка относятся к врожденным порокам развития челюстно-лицевой области, которые могут привести к хронической травме, нарушению трофики тканей периодонта, некоторым функциональным нарушениям (сосания, глотания, речеобразования) у детей.

Короткая уздечка верхней губы – частая патология детского возраста, которая приводит к эстетическому недостатку – диастеме между центральными резцами на верхней челюсти.

Жалобы у детей с короткой уздечкой верхней губы на эстетический недостаток (наличие «щели» между центральными резцами на верхней челюсти), иногда на кровоточивость десны.

Уздечка верхней губы может быть толстой, мощной и короткой, либо – короткой, тонкой, иногда прозрачной.

При осмотре детей с короткой уздечкой верхней губы следует обращать внимание на ширину и вид диастемы, а также другие аномалии со стороны центральных резцов.

Диастемой называют промежуток (от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. При этом нарушается внешний вид, а иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни центральных верхних резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя бороздку между собой, в которую вплетается уздечка верхней губы. На рентгенограмме: в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы. Такая диастема чаще всего наблюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству.

Диастемой является также промежуток между центральными резцами, образующийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции сверхкомплектных зубов и их расположения между корнями центральных резцов, широкого небного срединного шва в переднем отделе с включением в него связок низко опущенного основания уздечки верхней губы.

Показанием к операции пластики короткой уздечки верхней губы является наличие диастемы и воспалительных изменений в области центральных резцов. Оперативное вмешательство проводится в возрасте 7-8 лет после прорезывания постоянных центральных резцов. Имеется несколько способов пластики уздечки верхней губы. Если уздечка верхней губы толстая, мощная и короткая проводится пластика уздечки треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика) с углами не менее 60 градусов, при этом показано рассечение соединительно-тканного тяжа в глубине раны по ходу уздечки. Если уздечка верхней губы тонкая, короткая и низко прикреплена, проводят отсечение ее от гребня альвеолярного отростка V-образным разрезом между зубами 11 и 21 и после оттягивания верхней губы, перемещают ее выше на 1-1,5 см, при этом соединительно-тканный тяж в глубине раны под уздечкой рассредотачивают. Рану на слизистой верхней губы ушивают, а на альвеолярном отростке – укрывают йодоформной марлей. В некоторых случаях (при короткой, тонкой и прозрачной уздечке) проводится операция “френулэктомии” или полного иссечения уздечки верхней губы с ушиванием раны на губе в вертикальном направлении.

Детям старше 12 лет с короткой уздечкой верхней губы при ширине диастемы больше 4 мм, с целью ослабления плотного небного шва и ускорения сроков ортодонтического лечения, а также при лечении диастемы с корпусным латеральным смещением центральных резцов от средней линии и диастемы с дивергенцией корней центральных резцов от средней линии, показана компактостеотомия, которая проводится во время операции пластики уздечки верхней губы.

Короткая уздечка нижней губы может сочетаться с мелким преддверием полости рта. Жалобы на кровоточивость десны, усиливающееся при чистке зубов и обнажение шеек центральных резцов на нижней челюсти чаще возникают в постоянном прикусе. Клинически при отведении нижней губы до горизонтального положения отмечается побледнение десневого сосочка, а в некоторых случаях отслаивание его от шеек зубов, обнажение шеек или корней этих зубов, а также атрофия или рецессия десны. У большинства детей при укорочении уздечки нижней губы отмечается повышенная кровоточивость десневого сосочка, его воспаление, наличие мягкого и твердого зубного налета, в некоторых случаях – патологическая подвижность зубов, наличие зубодесневых карманов. На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения костной ткани с резорбцией межзубной перегородки. Операция пластики короткой уздечки нижней губы проводится в возрасте 7-8 лет при наличии диастемы между нижними центральными резцами, а также воспалительных или воспалительно-дистрофических изменений в области пародонта после проведения консервативного лечения у терапевта-стоматолога.

Основной задачей операции пластики уздечки нижней губы является устранение натяжения ее путем удлинения тканей в передне-заднем направлении. Малоэффективными и ведущими к рецидиву способами пластики короткой уздечки нижней губы является отсечение ее от альвеолярного отростка, пересечение или отсечение от нижней губы. У детей с данной патологией следует проводить пластику уздечки встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика) с углами не менее 60 градусов, срединный разрез проводят по гребню короткой уздечки нижней губы. При этом фиброзный тяж, фиксирующий уздечку к альвеолярному отростку челюсти, рассредотачивают до переходной складки. В послеоперационном периоде назначают массаж, физиолечение, а также применяют пластинки с вестибулярным пелотом.

Мелкое преддверие полости рта встречается у детей в возрасте от 6 до 14 лет в 7%случаев. Преддверие полости рта считается мелким, если расстояние от основания десневых сосочков фронтальных зубов до переходной складки составляет менее 5 мм. Клинически, при аномалийно высоком прикреплении мягких тканей к альвеолярному отростку нижней челюсти во фронтальном отделе, определяется выраженное натяжение десны в области фронтальных зубов, что вследствие хронической травмы может привести к воспалению десневых сосочков, обнажению шеек или корней зубов, глубоким зубо-десневым карманам. Мелкое преддверие полости рта в 58,9% случаев (А.К. Корсак, 1995) может сочетаться с аномалией положения отдельных зубов, тесным положением фронтальных зубов на нижней челюсти, глубоким прикусом.

У детей с мелким преддверием полости рта при наличии очагового гингивита, рецессии десны или маргинального периодонтита показана вестибюлопластика, которая проводится в возрасте 8-9 лет после прорезывания фронтальных зубов и формирования их корней.

Перед оперативным вмешательством детям с аномалиями положения зубов и прикуса необходимо проконсультироваться с врачом-ортодонтом. При нормальном состоянии тканей периодонта и отсутствии патологии со стороны положения зубов и прикуса вестибюлопластика не проводится, так как глубина преддверия у детей и прикрепленной десны с возрастом увеличиваются за счет роста альвеолярного отростка нижней челюсти в высоту.

Существует множество методик проведения вестибюлопластики и их модификаций «открытого» и «закрытого» типа, недостатком которых в большинстве случаев является высокая вероятность рецидива заболевания, вследствие грубого рубцевания мягких тканей.

В детском возрасте чаще применяются методики вестибюлопластики «закрытого» типа, при которых раны после углубления преддверия полости рта закрываются местными тканями: вестибюлопластика с использованием встречных треугольных лоскутов по Лимбергу, V-пластика преддверия, вестибулопластика по Кручинскому-Артюшкевичу (1985) и др.

Сущность вестибюлопластики местными тканями с применением встречных треугольных лоскутов по Лимбергу (А.С.Артюшкевич, 1981) заключается в выкраивании двух больших встречных треугольных лоскутов на слизистой нижней губы. По ходу уздечки нижней губы от альвеолярного отростка, не доходя 0,5 см до красной каймы нижней губы, делают основной разрез, дополнительные боковые разрезы проводят под углом 70-80 градусов, лоскуты мобилизуют и взаимно перемещают, мягкие ткани и мышцы подбородка смещают книзу не менее, чем на 10 мм, рану наглухо ушивают.

При проведении вестибюлопластики «открытого» типа, после углубления преддверия полости рта, на слизистой нижней губы или на альвеолярном отростке нижней челюсти остаются открытые раневые поверхности, которые заживают вторичным натяжением Слизистую оболочку нижней губы рассекают полуовальным или трапециевидным разрезом от 43 до 33 зубов, отступив от переходной складки в области центральных резцов на 10-15 мм, отслаивают фартукообразный лоскут с основанием у переходной складки, смещают высоко прикрепленные ткани подбородка книзу на требуемую глубину, слизистый лоскут укладывают на альвеолярный отросток нижней челюсти и фиксируют швами, тампоном или ортодонтическим пелотом. Рана на слизистой частично ушивается и заживает вторичным натяжением.

Короткая уздечка языка – это порок развития, ограничивающий движения языка и приводящий к выраженным функциональным изменениям в зубочелюстной системе.

Хорошилкина Ф.Я. (1965) выделяет 5 видов уздечек, ограничивающих подвижность языка:

1) тонкие, прозрачные уздечки, ограничивающие его подвижность в связи с незначительной его протяженностью;

2) тонкие, полупрозрачные уздечки, прикрепленные близко к кончику языка и имеющие незначительную протяженность (при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок);

3) уздечки представляющие собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка (при выдвижении языка его кончик подворачивается, а спинка выбухает, при этом затруднительно или невозможно выполнить облизывание верхней губы, так как ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем, под которым располагается тонкая дубликатура слизистой оболочки);

4) тяж уздечки выделяется, но сращен с мышцами языка (наблюдается у детей при врожденной расщелине губы и неба);

5) тяж уздечки малозаметен и его волокна переплетаются с мышцами, ограничивая подвижность языка.

Клинически в детском возрасте в ЧЛХ на наш взгляд (А.К. Корсак, 2000) целесообразно выделять 2 типа короткой уздечки языка:

1) уздечка языка короткая, тонкая, прозрачная в виде дубликатуры слизистой без включения крупных сосудов и соединительнотканных тяжей (при выдвижении язык раздвоен, ребенок не может достать кончиком небо, облизать губы);

2) уздечка языка короткая, толстая, мощная, непрозрачная, в толще ее имеются соединительнотканные тяжи, крупные сосуды (кончик языка раздвоен во время функции, подвижность его ограничена).

В грудном возрасте у детей с короткой уздечкой языка затрудняется акт сосания. Со стороны мамы появляются жалобы на быструю утомляемость ребенка во время сосания, щелканье языком, беспокойное поведение, что вынуждает в некоторых случаях прибегать к исскуственному вскармливанию ребенка.

Недостаточная подвижность языка в более позднем возрасте может нарушить процесс глотания и произношение звуков («р», «с», «л», шипящих и др.), а также привести к возникновению аномалий прикуса (открытый, мезиальный прикус).

Показанием к проведению оперативного вмешательства у детей в периоде новорожденности являются жалобы на нарушение функций сосания и глотания, что затрудняет процесс вскармливания ребенка, при отсутствии жалоб в данном возрасте оперативное вмешательство следует отложить. Рассечение короткой уздечки языка до пределов нормальных границ ее прикрепления у новорожденных детей проводится под местной аппликационной анестезией с помощью ножниц. Если уздечка языка тонкая, то оперативное вмешательство можно проводить в роддоме или амбулаторно в условиях поликлиники, хотя после подобных операций в более старшем возрасте может выявляться рецидив заболевания. Если уздечка языка толстая и мощная оперативное вмешательство необходимо проводить в стационаре под общим обезболиванием с целью избежания сильного кровотечения или повреждения выводных протоков слюнных желез.

Существует несколько способов пластики короткой уздечки языка, которые зависят от ее вида. Поперечное рассечение уздечки языка в средней трети или отсечение уздечки языка от его нижней поверхности до полного освобождения кончика языка производят, если уздечка короткая, тонкая в виде дубликатуры слизистой. Затем, с помощью лигатуры язык максимально выдвигают кверху и кпереди, горизонтальную рану переводят в вертикальную и ушивают наглухо в передне-заднем направлении.

Если уздечка языка короткая, толстая, мощная, а кончик языка фиксирован к тканям дна полости рта и малоподвижен, то в таком случае показана операция пластики короткой уздечки языка встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика).

С целью восстановления подвижности кончика языка и нормализации нарушенных функций всем детям после оперативного вмешательства показана миогимнастика для мышц языка и логопедическое обучение при нарушениях прикуса – ортопедическое лечение.

Дети после пластики короткой уздечки верхней губы при наличии диастемы через 10-14 дней нуждаются в ортодонтическом лечении. Детям после пластики короткой уздечки языка показана миогинастика для мышц языка для восстановления подвижности кончика языка и нормализации нарушенных функций, а также сэтой целью проводится логопедическое обучение детей. Ортодонтическое лечение этим детям показано при нарушениях прикуса.

Перед проведением вестибюлопластики, для формирования преддверия полости рта и профилактики рецидива заболевания, больным заранее изготавливается пластинка с вестибулярным пелотом из мягкой пластмассы, которая используется после операции в течение 2-3 месяцев. Также в дооперационном периоде необходимо обучить детей гигиене полости рта, санировать их, провести местное противовоспалительное лечение.

В послеоперационном периоде детям, имеющим аномалии положения зубов и прикуса, в обязательном порядке проводится ортодонтическое лечение. После снятия швов показано на область рубцов физиолечение и массаж с целью профилактики рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей в области преддверия.

Различают аномалии формы зубов, количества зубов, их размеров, аномалии структуры твердых тканей зубов, аномалии положения зубов и сроков их прорезывания.

Аномалии зубов возникают от начала закладки зачатков зубов до полного их прорезывания и установления в зубном ряду. К аномалиям количества зубов относят увеличение (гипердентия), уменьшение (гиподентия) и отсутствие зубов (адентия).

Сверхкомплектными называются зубы, прорезавшиеся сверх нормального количества, что в периоде прикуса временных зубов крайне редко наблюдается.

Причины появления сверхкомплектных зубов изучены недостаточно. Некоторые связывают их происхождение с явлениями атавизма, возможностью расщепления эмбриональной зубной пластинки на большее, чем обычно, количество зубных зачатков, наследственностью. Локализуются сверхкомплектные зубы в 95% случаев в области центральных и боковых резцов верхней челюсти. Данная патология клинически проявляется в сменном прикусе. Так как сверхкомплектных зубов у одного больного может быть несколько, всем проводится рентгенологическое обследование.

Сверхкомплектные зубы нарушают правильность построения зубных рядов и процесс прорезывания зубов. Поэтому их следует удалять как можно раньше. Если по своей анатомической форме сверхкомплектный зуб не отличается от другого однотипного, то удаляется тот, который менее благоприятно расположен в зубном ряду. В тех случаях, когда сверхкомплектный зуб располагается в зубном ряду без нарушения формы последнего и эстетических норм, его оставляют.

Гипердентия выявляется при осмотре полости рта. Сверхкомплектные зубы в основном прорезываются вне зубного ряда, вызывая различные смещения рядом расположенных зубов. При прорезывании в зубном ряду такие зубы практически не вызывают нарушений. Оставаясь в толще костной ткани челюсти сверхкомплектные зубы, как правило, занимают атипичное положение. Коронковая и корневая части зуба имеют неправильную форму, их размеры не соответствуют размерам комплектных зубов.

При осмотре полости рта пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка в соответствующем участке, иногда с четким рельефом коронковой части зуба. Панорамная рентгенография дает возможность диагностировать сверхкомплектные зубы отдельно на верхней и нижней челюсти, ортопантомография – на обеих челюстях.

Гиподентия диагностируется при осмотре полости рта, при этом выявляется локальный дефект в зубном ряду, а также проводится рентгенологическое обследование. Отсутствие каких – либо зубов в зубном ряду по истечению сроков их прорезывания может указывать на их полное отсутствие.

Полная первичная адентия встречается редко. При этой тяжелой аномалии отсуствуют зачатки зубов, а также имеются симптомы, выявляемые при осмотре лица, связанные с нарушением развития лицевого скелета в целом.

Причинами адентии является нарушение минерального обмена во внутриутробном периоде и после рождения ребенка вследствие заболевания беременной матери и болезней раннего возраста детского возраста, нарушения функции желез внутренней секреции, наследственность, нарушение развития эктодермы, остеомиелиты челюстей, ведущие к гибели зубных зачатков.

Диагноз адентии устанавливают на основании анамнестических данных и клинического обследования, подтвержденных рентгенографией челюстей.

Причиной полной первичной адентии чаще является ангидротическая эктодермальная дисплазия, при которой отмечается сухая, бледная, морщинистая кожа, отсуствие волос или их малое количество в виде своеобразного пуха, В полости рта отмечается сухость и бледность слизистой оболочки, отсутствие зубов и резко выраженное недоразвитие альвеолярных отростков челюстей. Частичная первичная адентия или отсутствие каких – либо зубов в связи с отсутствием их зачатков встречается в периоде постоянного прикуса, чем временного. При отсутствии передней группы зубов происходит западение губы. В полости рта: отсутствие зубов в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отростка в соответствующем участке челюсти и смещение в область дефекта рядом расположенных зубов. Вторичная частичная адентия отличается тем, что развитие альвеолярных отростков в соответствующем участке нормальное.

Различают раннее и позднее прорезывания зубов, а также ретенцию. Позднее прорезывание зубов отмечается в тех случаях, когда зубы задерживаются в челюсти или альвеолярном отростке. Причинами позднего прорезывания молочных зубов могут быть заболевания матери во время беременности, токсикозы, а также в постнатальном периоде – болезни ребенка. Указанные факторы часто сказываются на сроках прорезывания молочных зубов и в меньшей степени эти факторы обуславливают позднее прорезывание постоянных зубов.

Клинически определяется наличие места в зубном ряду для запаздывающих в прорезывании зубов, а при изменении положения зачатка зуба с вестибулярной или оральной сторон обнаруживается твердая на ощупь выпуклость. Для уточнения степени развития зуба проводится рентгенография.

Причиной ускоренного прорезывания постоянных зубов может являться преждевременное удаление соответствующих молочных зубов, а также опережающее развитие ребенка, так как развитие и прорезывание зубов связано с состоянием организма в целом. По данным литературы, диапазон сроков прорезывания для молочных зубов составляет 2-4 месяца, для постоянных – 2-3 года.

Ускоренное прорезывание зубов диагностируется при осмотре полости рта, при этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с ускоренным прорезыванием сверхкомплектных зубов.

Ретенированными называются зубы остановившиеся в своем прорезывании в челюсти. Ретенированными могут быть молочные зубы, постоянные зубы и сверхкомплектные.

Причинами ретенции отдельных зубов могут быть неправильная закладка зачатков, недостаточность места в зубном ряду, воспалительные процессы в области корней молочных зубов, преждевременное удаление молочных зубов.

Множественная ретенция зубов может быть следствием различных заболеваний, эндокринных нарушений, приводящих к нарушению роста челюстей и их деформации.

Ретенцию постоянных зубов можно диагностировать при осмотре полости рта, при этом под слизистой оболочкой пальпаторно определяются выбухания, воспринимаемые как коронковые части зубов. Во всех случаях задержки прорезывания необходимо рентгенологическое обследование.

Лечение ретинированных постоянных зубов зависит от причины аномалии, положения зуба в челюсти и степени формирования корня. Если ретенция отдельного зуба не ведет к развитию патологических состояний у ребенка, тогда проводится клинико-рентгенологическое наблюдение в динамике и лечение не проводится.

В тех случаях, когда ретинированный зуб имеет неправильную анатомическую форму, занимает горизонтальное положение, расположен под острым углом к окклюзионной плоскости или развернут на 180 градусов, при отсутствии места в зубном ряду и положение зуба не может быть нормализовано ортодонтическим путем, проводится хирургическое лечение с удалением ретинированного зуба.

Лечение с сохранением ретинированного зуба чаще комплексное (хирургическое и ортодонтическое). Прорезывание ретинированного постоянного комплектного зуба с несформированными корнями после удаления сверхкомплектных зубов стимулируют с помощью накусочных пластинок, раздражающих пластинок, мвссажа, физиотерапии в течение 6-12 месяцев. При отсутствии положительных результатов проводят обнажение коронок с ретинированных зубов с последующей нормализацией положения с помощью ортодонтических аппаратов (брекет-систем).

Ретинированные комплектные постоянные зубы со сформированными корнями, расположенные в толще альвеолярного отростка вертикально или под углом 45 градусов после обнажения коронок этих зубов и создания места для них перемещают в зубной ряд ортодонтическим путем. Ретинированные зубы, расположенные вне альвеолярного отростка (область ветви нижней челюсти) подлежат удалению, если они являются причиной воспаления, опухоли и т. д.


^ Задания для самостоятельной работы студентов

Для самостоятельного изучения темы студенту вначале следует ознакомиться с контрольными вопросами по теме занятия, а также внимательно изучить методические рекомендации для студентов (Учебный материал или содержание занятия) для того, чтобы дать ответы на контрольные вопросы по теме занятия. В дальнейшем, для более углубленного изучения темы, студенту необходимо изучить соответствующие разделы основной литературы и, по возможности, прочесть соответствующие разделы дополнительной литературы, указанной в списке.

На практическом занятии студент самостоятельно курирует не менее одного больного, собирает жалобы и анамнез заболевания, проводит клиническое обследование ребенка (осмотр, пальпация, перкуссия и др.), анализирует данные лабораторных и других видов обследования (рентгенограммы, анализы крови, мочи и др.) и формулирует ориентировочный (предварительный) диагноз заболевания. После обсуждения полученных данных с преподавателем студент формулирует клинический диагноз заболевания и составляет индивидуальный план лечения (или дообследования) курируемого ребенка.

По возможности, студент участвует в качестве ассистента в перевязках ранее прооперированных больных, дает рекомендации родителям по уходу за ребенком и др.

Проведенную работу студент, под контролем преподавателя заносит в историю болезни (амбулаторную карточку) курируемого ребенка, операционный журнал и др., а также в свой дневник. Все вышеизложенное позволяет выполнить целевые задачи занятия (овладеть необходимыми практическими навыками).


^ Самоконтроль усвоения темы: Решение ситуационных задач по теме занятия.

Ситуационные задачи:

Задача №1. Ребенку 1 месяц. Со слов мамы, жалобы на затрудненное сосание, беспокойный сон, ребенок плохо набирает вес.

Из анамнеза: ребенок доношенный, родился в срок, вес 2кг900 г, рост 50 см, вскармливание грудное. Осмотрен врачом-педиатром: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Направлен на консультацию к врачу-стоматологу.

Объективно: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, уздечка языка короткая, тонкая, прозрачная, вплетается в кончик языка. Движение языка ограничены, при плаче ребенка кончик языка раздваивается.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения больного.

3.Определите сроки оперативного вмешательства.


Задача №2. Мальчику 8 лет. Жалобы на наличие «щели» между верхними центральными зубами. Объективно: лицо симметрично, регионарные лимфатические узлы размером 0,5 х 0,5 см, подвижные, безболезненные при пальпации. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, зубы 11 12 21 22 прорезались, между центральными резцами имеется щель размером 4 мм, уздечка верхней губы короткая, мощная, вплетается в межзубной десневой сосочек.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план дообследования и лечения больного.


Задача №3. Ребенку 10 лет. Жалобы на задержку прорезывания зуба 12.

Объективно: лицо симметрично, регионарные лимфатические узлы размером 0,7 х 0,7 см, подвижные, безболезненные при пальпации. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, зубы 11 21 прорезались полностью, в области непрорезавшегося зуба 12 определяется утолщение альвеолярного отростка с небной стороны безболезненное при пальпации.

1. Поставьте диагноз.

2.Составьте план дообследования и лечения больного.


Задача №4. Ребенку 9 лет. Жалобы на кровоточивость десны, усиливающуюся во время чистки зубов, неприятный запах изо рта, появившиеся после прорезывания постоянных нижних резцов. Объективно: лицо симметрично, регионарные лимфатические узлы размером 0,5 х 0,5 см, подвижные, безболезненные при пальпации. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, в области зубов 31 42 41 42- гиперемирована, все зубы покрыты мягким зубным налетом, между центральными резцами имеется щель размером 2 мм. При отведении нижней губы до горизонтального положения отмечается побледнение десневого сосочка в области центральных резцов. Преддверие полости рта глубиной 3 мм.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения больного.


Задача №5. Ребенку 5 лет. Жалобы, со слов мамы, на неправильное произношение буквы «р», шипящих. Занимается с логопедом в течение года.

Объективно: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, уздечка языка короткая, толстая, мощная, кончик языка фиксирован к тканям полости рта,подвижность языка ограничена, кончик языка раздваивается.

1. Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения больного.

3.Определите сроки оперативного вмешательства.


После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается ответить на следующие вопросы тестового контроля.

  1. ^ Аномалии уздечек губ и языка относятся к врожденным:

а) порокам развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области;

б) системным аномалиям формообразования мягких тканей и костей лица;

в) аномалиям и порокам развития зубов.

2. Оптимальным сроком оперативного лечения короткой уздечки верхней губы является возраст:

а) 5 лет;

б) 7-8 лет;

в) 12 лет.


^ 3. Показаниями к оперативному вмешательству при короткой уздечке нижней губы являются:

а) наличие очагового гингивита;

б) маргинального периодонтита;

в) наличие диастемы между центральными резцами.


^ 4. После проведения пластики короткой уздечки верхней губы при наличии диастемы ортодонтическое лечение показано:

а) до операции;

б) после операции через 10-14 дней;

в) после операции через 30 дней.


^ 5. Пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу показана при:

а) короткой уздечке нижней губы;

б) короткой и мощной уздечке верхней губы;

в) короткой уздечке языка.


^ 6. Ретенция зубов относится к аномалиям:

а) сроков прорезывания зубов;

б) формирования зубов;

в) количества зубов.


7. Основная причина ретенции зубов верхней челюсти:

а) аномалии положения зачатка зуба;

б) наличие в толще альвеолярного отростка сверхкомплектных зубов.


^ 8. Адентия зубов относится к аномалиям:

а) сроков прорезывания зубов;

б) формирования зубов;

в) количества зубов.


9. Гиподентия возникает при:

а) задержке прорезывания зубов;

б) наличии сверхкомплектных зубов;

в) отсутствии зачатков зубов.


^ 10. Гипердентия возникает при:

а) ретенции зубов;

б) отсутствии зачатков зубов;

в) наличии сверхкомплектных зубов.


Литература:

Основная:

  1. Колесов, А.А. Стоматология детского возраста / А.А.Колесов. - М.; Медицина, 1993

  2. Стоматология / Е.В.Боровский [и др.]; - М.: Медицина, 1987

  3. Лекционный материал


Дополнительная:

  1. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф.Виноградова [и др.]; – М.: Медицина, 1983.

  2. Вестибюлопластика в комплексном лечении локальных поражений пародонта: информационная справка. – Минск, 1985.

  3. Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей: учебно-методическое пособие / А.К.Корсак [и др.]; - Минск:БГМУ, 2005. – 86 с.


10 семестр - занятие №6

Время занятия - 7 учебных часов


^ Тема занятия: Одонтогенные кисты челюстей у детей. Патогенез, клинико-рентгенологическая картина, диагностика и методы лечения.


Мотивационная характеристика темы: В челюстных костях кистозные поражения встречаются чаще, чем в других отделах скелета человека. В подавляющем большинстве (в 90% случаев) они имеют одонтогенную природу. Знание клинических проявлений, рентгенологической картины, дифференциальной диагностики дает возможность врачу-стоматологу составить оптимальный план лечения ребенка с одонтогенной кистой, прогнозировать течение и исход заболевания.


Цель: изучить этиологию, патогенез, клинико-рентгенологическую картину, дифференциальную диагностику и принципы лечения детей с одонтогенными кистами челюстей.


^ Задачи занятия:

В результате освоения теоретической части темы студент должен знать:

  1. Классификации одонтогенных кист и их этиологию.

  2. Патогенез и клинико-рентгенологическую картину.

  3. Методы лечения одонтогенных кист челюстей.



В ходе практической части занятия студент должен уметь (овладеть следующими практическими навыками):

    1. Провести обследование ребенка с одонтогенной кистой челюсти и сформулировать диагноз.

    2. Читать рентгенограммы детей с одонтогенными кистами челюстей.

    3. Составить индивидуальный план лечения и реабилитации ребенка с одонтогенной кистой.


Требования к исходному уровню знаний: Для лучшего усвоения темы данного занятия студенту необходимо повторить:

  • ^ Из анатомии и гистологии – морфологическое строение челюстных костей;

  • Из рентгенологии – описание кист челюстей в рентгенологическом изображении.


Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

  1. Анатомия и топографическая анатомия челюстных костей.

  2. Гистологическое строение одонтогенной гранулемы, кистогранулемы, кисты.

  3. Основные методы рентгенологического исследования челюстей в детском возрасте.


Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Классификация одонтогенных кист у детей.

  2. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика радикулярной кисты.

  3. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика зубосодержащей кисты у детей.

  4. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика парадентальной кисты.

  5. Этиология, патогенез, дифференциальная диагностика фолликулярной кисты.

  6. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика первичной кисты и кисты прорезывания.

  7. Показания к цистотомии и цистэктомии.

  8. Этапы и техника проведения цистотомии.

  9. Этапы и техника проведения цистэктомии

  10. Реабилитация детей с одонтогенными кистами челюстей.


^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Одонтогенные кисты доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей одонтогенные кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, при этом у мальчиков чаще, чем у девочек. В детском возрасте примерно у 90% больных одонтогенные кисты локализуются в области молочных моляров. На нижней челюсти кисты встречаются в 3-4 раза чаще, чем на верхней.

В международной гистологической классификации опухолей (МГКО, 1971 г., ВОЗ), серии N5 (Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах – “Неэпителиальные кисты” и “Эпителиальные кисты”.

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения): 1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) – результат порока развития: 1) одонтогенные – первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные – кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые: 1) киста от молочного зуба; 2) киста от постоянного зуба.

На основании решения конференции ВОЗ с 1.01.1993 г. вступил в силу и был рекомендован к использованию на международном уровне десятый пересмотр Международного классификатора болезней или МКБ-10. В стоматологии – МКБ-10С. В этом документе выделяют корневые кисты (апикальная, остаточная, воспалительная парадентальная и др.) и кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (киста при прорезывании, киста десны, роговая киста, фолликулярная киста, боковая периодонтальная киста и др.).

По классификации Ермолаева И.И. (1964) одонтогенные кисты челюстей относятся к группе одонтогенных образований эпителиальной природы.

А. Одонтогенные кисты (воспалительного происхождения)

1. Корневые

2. “Зубосодержащие”

3. Парадентальные (условно)


Б. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия

1. “Первичные”

2. Фолликулярные

3. Прорезывания (условно)

Из кист воспалительной природы в детском возрасте наиболее часто встречаются зубосодержащие и корневые кисты. Их происхождение обусловлено хроническим воспалительным процессом в периодонте зуба (молочного - для зубосодержащих кист и постоянного – для корневых) с формированием гранулемы, кистогранулемы, а затем и кисты. Киста представляет собой полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью желтого цвета, содержащей холестерин. Оболочка кисты состоит из трех слоев: наружного – плотной соединительной ткани, среднего – ткани типа грануляционной, внутреннего – многослойного плоского эпителия.

К вопросу о происхождении эпителиальной выстилки кист в настоящее время наиболее приемлема теория Малассе (1885), согласно которой

Происхождение эпителиальных клеточных включений в апикальных очагах связывают с разрастанием остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки (клеток Малассе). Разрастание эпителиальных клеток происходит вследствие хронического раздражения (периодонтит). Полость кисты образуется за счет дистрофии эпителиальных клеток в центре их скопления. Причина роста кист заключается в постоянном давлении продуцируемой жидкости на окружающую костную ткань.

^ Корневая (радикулярная) киста наблюдается чаще всего у детей старшего возраста в постоянном прикусе в области резцов верхней челюсти и реже в области других зубов. В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста протекает бессимптомно. Поэтому диагноз на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы. При выраженной клинической картине основным симптомом заболевания является утолщение альвеолярного отростка или челюсти, которое нередко обусловливает асимметрию лица. Слизистая над образованием в цвете не изменена или с выраженным сосудистым рисунком. Пальпация образования безболезненна. Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Дюпиитрена) или симптом пластмассовой игрушки: при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты. «Причинные зубы», как правило, безболезненны при перкуссии, т.к. пульпа их полностью некротизирована, при кистах больших размеров могут быть подвижны. Размер кистозных поражений на верхней челюсти часто больше, чем на нижней, поскольку компактные замыкающие пластинки этой кости тоньше и легче смещаются под давлением содержимого. Кисты на верхней челюсти могут прорастать в верхнечелюстную пазуху, постепенно оттесняя ее оболочку. Корневые кисты от 12 и 22 зубов часто растут в сторону неба, а кисты от 11 и 21 зубов могут прорастать в полость носа.

На основании клинических признаков корневые кисты подразделяются на нагноившиеся и ненагноившиеся. В случае нагноения корневой кисты развивается клиническая картина острого периостита или остеомиелита. На верхней челюсти при прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху воспаление кисты сопровождается клинико-рентгенологическими симптомами хронического гайморита.

Ведущим методом диагностики корневых кист является рентгенография (внутриротовые рентгенограммы зубов, ортопантомография, рентгенография челюстей и придаточных пазух носа). На рентгенограмме при корневой кисте определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими ровными контурами, связанный с корнем или верхушкой корня “причинного” зуба. При кистах верхней челюсти больших размеров на рентгенограмме придаточных пазух носа определяется очаг затемнения гайморовой пазухи в виде купола, который может занимать нижние отделы пазухи или выполнять ее полностью, оставляя узкую полоску просветления, параллельно нижнеглазничному краю. В этом случае можно применить контрастную рентгенографию, заполнив контрастным веществом кистозную полость.

Увеличиваясь в размерах, радикулярная киста может терять округлую форму, вытягивается вдоль альвеолярного отростка и тела челюсти, может смещать корни зубов, обходить их или даже включать в полость. Витальность зубов и отграничивающий четкий кортикальный ободок по периферии полости при этом сохраняются. При больших кистах прозрачность полости может становиться неоднородной вследствие разной глубины дефекта в костной ткани. Рентгенологическая картина в этих случаях мало характерна, и радикулярную кисту приходиться дифференцировать с амелобластомой, некоторыми формами гигантоклеточной опухоли или кистами другой природы.

Простым дополнительным методом диагностики корневой кисты является диагностическая пункция образования. При этом получают жидкость желтоватого цвета, опалесцирующую на свету за счет содержания кристаллов холестерина.

Лечение хирургическое - как правило, цистэктомия (см. лечение кист), корневые каналы «причинного» зуба пломбируют до вмешательства, а во время операции резецируют верхушку зуба.

При прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху проводят операцию цистэктомии с гайморотомией и выведением тампона через нижний носовой ход. При этом чрезвычайно важно сохранить имеющуюся слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, которая, как правило, оттеснена кистой кверху.

Зубосодержащая” киста это корневая киста от молочного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от молочных зубов и не дистальнее 5-го временного зуба.

В основном зубосодержащие кисты развиваются от временных моляров (90%), причем на нижней челюсти в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Диагностируются они чаще всего в возрасте 7-10 лет. При развитии на верхней челюсти зубосодержащие кисты так же могут оттеснять дно верхнечелюстной пазухи, смещая при этом зачатки постоянных зубов. Клинически зубосодержащие кисты практически ничем не отличаются от корневых кист, кроме того, что “причинным” является временный зуб.

Рентгенологически они характеризуются наличием очага деструкции костной ткани с четкими контурами овальной формы, связанного с корнем молочного «причинного» зуба, к которому прилежит зачаток постоянного зуба. Зачаток постоянного зуба может быть оттеснен и смещен к соседним зубам или к краю нижней челюсти. Коронка его, как правило, включена в кистозную полость, чаще до шейки зуба, а формирующийся корень зуба расположен за пределами кисты в костной ткани. Наиболее часто “причинными” являются временные моляры, леченные по поводу пульпита ампутационным методом. Дифференцировать зубосодержащие кисты следует от фолликулярных кист.

Лечение – цистотомия (см. лечение кист) с обязательным удалением «причинного» молочного зуба во время основной операции.


^ Парандентальная киста. Имеется несколько точек зрения на происхождение этой кисты. Так, С.Н.Вайсблат считал, что воспаление капюшона над 8 зубом на нижней челюсти приводит к воспалению периодонта, что, в свою очередь, обусловливает разрастание эмбриональных клеток эпителия, рассеянных в толще связки, из которых в дальнейшем формируется киста. Другие авторы считают, что на ранних стадиях прорезывания в слизистой оболочке, окружающей 8 зуб, имеются микроперфорации, способствующие инфицированию фолликула. В закрытом мешке слизистой оболочки образуются мелкоочаговые инфильтраты, скапливается экссудат, который по мере прорезывания зуба не вытекает наружу, а оказывает некоторое давление на костную стенку, вызывая атрофию кости, в результате чего образуется кистозная полость.

Типичная локализация парадентальной кисты – в области угла, ветви челюсти; она всегда связана с зубами мудрости. Характерный рентгенологический признак парадентальной кисты – очаг деструкции с четкими границами, чаще округлой формы, прилежащий к зубу мудрости. Коронка зуба мудрости никогда не бывает заключена в полость образования. Морфологически парадентальная киста идентична корневой кисте. Стенка кисты состоит из фиброзной соединительной ткани, которая изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Учитывая локализацию парадентальных кист, их необходимо дифференцировать с фолликулярными кистами, амелобластомой, остеобластокластомой. Лечение парадентальных кист заключается в удалении 8 зуба и выполнении операции цистэктомии.


^ Фолликулярные кисты, по данным патологоанатомов, составляют около 6% всех кистозных поражений и являются следствием нарушения дифференциации тканей зубного зачатка. Механизм их образования впервые описал Брока в 1869 году. Под влиянием патологических процессов в фолликулах (зачатках зубов) скапливается жидкость, нарушается нормальный ход развития зуба, вокруг фолликула формируется киста. Некоторые авторы считают, что фолликулярные кисты челюстей являются следствием нарушения нормального процесса развития и прорезывания зубного зачатка и связаны с ретенцией зубов. Как правило, эти нарушения возникают на стадии формирования зубного сосочка, но изредка и на этапе развития зубной пластинки. В последнем случае киста может и не содержать зуб, а в ее полости могут находиться корни близко расположенных интактных зубов. Фолликулярная киста связана в своем развитии с эпителием эмалевого органа и образуется чаще всего на стадии формирования коронок зубов. Чаще всего располагается в зоне 853 ! 358, однако может исходить и из любого другого зуба. 853 ! 358 Обычно фолликулярная киста начинает формироваться после дифференцирования твердых тканей коронки в раннем детском возрасте и медленно увеличивается за счет скопления жидкости между капсулой и фолликулом. Кисты небольших размеров бывают случайной рентгенологической находкой, а крупные приводят к появлению безболезненной припухлости. При пальпации появляется симптом “пергаментного хруста”. У детей этот симптом иногда отсутствует, что можно объяснить эластичностью костной ткани растущих челюстей.

На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими, ровными контурами, содержащий зуб или зачаток зуба. Контуры очага склерозированы. Характерной особенностью является отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба или его зачатка. При прорастании кисты в гайморову пазуху ее выявление возможно с помощью рентгенографии придаточных пазух носа, либо при помощи контрастной рентгенографии. У детей контрастируют полость кисты.

Фолликулярные кисты могут воспаляться. При этом они теряют высокую и однородную прозрачность тени. При вскрытии кистозной полости в ней обнаруживают гнойное содержимое. Кортикальные пластинки местами расплавляются, а по окончании воспалительного процесса могут вновь уплотняться.
1   2   3   4   5   6   7

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Кафедра стоматологии детского возраста icon«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение»
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии (стоматология детского...
Кафедра стоматологии детского возраста iconКафедра стоматологии детского возраста
Тема Анатомо-физиологические особенности пульпы молочных и постоянных зубов. Методы оценки состояния...
Кафедра стоматологии детского возраста iconВопросы к первому коллоквиуму по профилактике стоматологических заболеваний
Кафедра стоматологии детского возраста и профилактики основных стоматологических заболеваний (IV...
Кафедра стоматологии детского возраста iconКафедра стоматологии детского возраста
Тема Анатомо-физиологические особенности пародонта у детей. Этиология, патогенез. Возрастная динамика,...
Кафедра стоматологии детского возраста iconМетодические указания по проведению производственной практики студентов Vкурса стоматологического

Кафедра стоматологии детского возраста iconКалендарный план лекций по терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста Vкурс, 9

Кафедра стоматологии детского возраста iconКафедра хирургии детского возраста

Кафедра стоматологии детского возраста iconКафедра хирургических болезней детского возраста

Кафедра стоматологии детского возраста iconУчебное пособие по ведению дневника и сдаче зачёта по производственной практике по стоматологии детского

Кафедра стоматологии детского возраста iconМодуль «пропедевтика стоматологии детского возраста»

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы