^
Пациент 25 лет. Жалобы на эстетический недостаток. Внешний осмотр без особенностей. Объективно: в полости рта слизистая оболочка обычной окраски. Зубные ряды верхней и нижней челюстей интактны. Зубы устойчивы. Зубы 12, 22 находятся в небном положении (место для них отсутствует менее чем на половину ширины коронки). Коронки зубов 11, 21 широкие. Соотношение первых моляров по I классу Энгля, Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
Пациент 27 лет. Жалобы на эстетический недостаток, травму слизистой оболочки в области зубов 12; 11; 21; 22, боли в ВНЧС. Носогубные и подбородочная складки резко выражены, верхние зубы лежат на нижней губе. Высота нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя – 66 мм, в положении ЦО – 60, величина угла нижней челюсти слева и справа 125°. При осмотре полости рта установлено: верхний зубной ряд интактный, на нижней челюсти отсутствуют зубы 36, 35, 46. Глубина резцового перекрытия на 2/3 длины нижних резцов. Слизистая оболочка в области зубов 21; 12 гиперемирована, отечна, при дотрагивании кровоточит. Соотношение первых моляров по II классу Энгля. Поставьте диагноз, составьте план лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Гаврилов Е.И., Щербаков А, С. Ортопедическая стоматология. 1984.
Курляндский B.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977.
Дополнительная
Бушан М.Г. Справочник по ортодонтии. 1990.
Наумович С.А. Диагностика и лечение вертикальных аномалий в сформированном прикусе. Метод. разраб. для студентов 3–5 курсов стоматол. фак-та.
Ужумецкене И.И. Ортодонтическое лечение взрослых перед протезированием. 1965, 138 с.
Занятие 7
Тема: Принципы комплексного лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов верхней челюсти.
^ обучить студентов ортопедическим методам лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов верхней челюсти. Дать характеристику и определить показания к применению шинирующих, репонирующих и формирующих аппаратов. Изучить клинико-лабораторные этапы их изготовления.
^
Мышечная система челюстно-лицевой области.
Особенности кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.
^
Классификация огнестрельных и неогнестрельных переломов верхней челюсти.
Клиника и диагностика переломов верхней челюсти.
Первая помощь при огнестрельных и неогнестрельных переломах челюстей, транспортировка пациентов.
Ортопедические методы лечения переломов верхней челюсти.
Характеристика и клинико-лабораторные этапы изготовления шин и протезов, применяемых при переломах верхней челюсти (Порта, Гунинга, Оксмана)
^
Ле Фор I (перелом, при котором его линия проходит поперечно через корень носа, дно полости глазницы, наружный край глазницы, скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости).
Ле Фор II (перелом, при котором его линия проходит поперечно через носовые кости в области корня носа, дно глазницы, спускается к нижнеглазничному краю и идет вниз по скулочелюстному шву, а далее к крыловидному отростоку основной кости).
Ле Фор III (перелом, при котором его линия проходит горизонтально от основания грушевидного отверстия кзади к крыловидному отростку основной кости).
Классификация огнестрельных переломов верхней челюсти по Курляндскому:
Переломы альвеолярного отростка:
1.1. Частичный перелом альвеолярного отростка;
1.2. Полный отрыв альвеолярного отростка.
Суборбитальные переломы:
2.1. В пределах зубного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи и дефектом неба;
2.2. Односторонний перелом со вскрытием верхнечелюстной пазухи и дефектом неба;
2.3. Двусторонний перелом со вскрытием верхнечелюстной пазухи;
2.4. Дырчатый перелом.
Суббазальные переломы:
3.1. Отрыв всей челюсти;
3.2. Отрыв и раздробление всей челюсти.
Переломы отдельных костей лицевого скелета:
4.1. Перелом (дефект) носовых костей;
4.2. Перелом (дефект) скуловой дуги.
Клиника и диагностика переломов верхней челюсти:
Клиническая картина сопровождается болевым синдромом, смещением отломков, их подвижностью, изменением прикуса, нарушением речи и жевания, обильным слюнотечением. Тяжесть клинической картины при переломах верхней челюсти определяется особенностью анатомического строения челюсти, связью с основанием черепа, близостью верхнечелюстных пазух. Одним из ведущих симптомов при переломе верхней челюсти является ее подвижность.
Ле Фор I — происходит полный отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и скуловой костью. Линия перелома проходит по внутренней стенке глазницы на ее наружную стенку, пересекает скуловую дугу. Отмечается подвижность всей верхней челюсти, костей носа, скуловой кости. Смещение фрагментов наблюдается кзади и под своей тяжестью книзу. Сопровождается повреждением мозговых оболочек, повреждение решетчатого лабиринта ведет к эмфиземе. Нарушается функция черепномозговых нервов (обонятельного, глазодвигательного), что сопровождается диплопией, болью при движении глазных яблок. Для переломов первого и второго типов характерен «симптом очков». Отмечается потеря сознания, тошнота, рвота, кровотечение и ликворея из носа и ушей. Это наиболее опасный тип перелома, так как он часто сочетается с переломом основания черепа.
^
если пострадавший находится в сознании, то может сказать, что у него двоится в глазах при вертикальном положении туловища;
болезненное и затрудненное глотание, чувство инородного тела в горле, першение, тошнота;
затрудненное открывание рта;
форма лица становится одутловато-лунообразной. При горизонтальном положении лицо уплощается, а при вертикальном – удлиняется;
появляются кровоизлияния вокруг глазницы (симптом очков);
глазная щель расширяется, глазные яблоки смещаются вниз; если пострадавший сжимает зубы, то глазные яблоки смещаются кверху вместе с дном глазницы.
При прощупывании отмечаются признаки нарушения целостности кости и болезненность. В некоторых случаях отмечаются односторонние переломы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти определяется подвижность отломка, болезненность по линии перелома, кровоизлияния в области глазницы. При всех видах переломов отмечается нарушения прикуса. Состояние больного тем тяжелее, чем выше проходит линия перелома, и чем больший костный массив отделяется от мозгового черепа.
Ле Фор II — происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями от скуловой кости и основания черепа. Линия перелома пересекает переносицу, внутреннюю стенку глазницы, проходит по дну глазницы, перегородку носа. Иногда этот перелом сочетается с переломом основания черепа. Отмечается подвижность верхней челюсти и костей носа. Смещение фрагментов наблюдается кзади и под своей тяжестью книзу, нет прикуса. В процесс вовлекается верхнечелюстная пазуха, носоглотка и среднее ухо. На рентгенограмме видны нарушения непрерывности кости в области переносицы.
Признаки перелома верхней челюсти второго типа:
боль в области верхней челюсти, которая усиливается при смыкании зубов и жевании;
невозможность откусывать передними зубами;
онемение кожи в подглазничной области, в области верхней губы, крыла носа;
слюнотечение, снижение и потеря обоняния;
отек и кровоизлияние в мягких тканях подглазничной области; кровоподтек располагается в области нижнего века, внутреннего угла глаза, внутреннего отдела верхнего века;
может быть носовое кровотечение;
при прощупывании определяется подвижность и смещение костного отломка верхней челюсти.
Ле Фор III — отмечается подвижность всего зубного ряда, альвеолярный отросток смещается книзу (вправляется легко), в процесс вовлекается верхнечелюстная пазуха.
Признаки перелома верхней челюсти третьего типа:
боль в области верхней челюсти, которая усиливается при смыкании зубов и пережевывании;
невозможность откусывать передними зубами;
изменение конфигурации лица: припухлость мягких тканей верхней губы, щек, носогубных складок; при значительном смещении отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица;
отмечается ощущение инородного тела в глотке, затруднение носового дыхания, тошнота;
в области преддверия полости рта (пространство между губами и зубами) могут быть кровоизлияния, мягкое небо кажется удлиненным.
^
Клиническая картина при огнестрельных переломах челюстей зависит от тяжести, множественности, обширности, глубины повреждения. Рентгенограмма позволяет уточнить локализацию и характер перелома. При этих повреждениях чаще повреждаются альвеолярный отросток и зубы. Повреждения верхней челюсти занимают второе место среди всех огнестрельных ранений лица. Переломы верхней челюсти чаще бывают оскольчатыми (до 75%), сопровождаются повреждением мягких тканей и изменением формы лица. Кроме нарушений функций дыхания, речи, глотания, пережевывания пищи, при таких переломах могут быть повреждены нервы, отвечающие за слух, зрение, координацию движений. Тяжесть ранения зависит от сообщения костной раны с полостью рта или с гайморовыми пазухами, от направления раневого канала и внутричерепных осложнений. Огнестрельные переломы характеризуются самой разнообразной клинической картиной, которая изменяется в зависимости от сроков, прошедших от момента получения ранения. Огнестрельные повреждения костей лица встречаются примерно в 30% случаев ранений челюстно-лицевой области. Они всегда открытые, возникают на месте соприкосновения ранящего снаряда с костью челюсти.
Огнестрельные повреждения тканей челюстно-лицевой области имеет следующие особенности:
Невозможность использования индивидуальных средств защиты (противогаза).
Наличие зубов, которые, с одной стороны, могут быть «осколками», инфицирующими окружающие ткани, а с другой стороны — зубы можно использовать для фиксации отломков при лечении переломов.
Косметическое обезображивание лица, что следует учитывать, проводя щадящую хирургическую обработку раны.
Хорошая васкуляризация и обильная иннервация челюстно-лицевой области, что с одной стороны способствует более быстрому заживлению раны, а с другой — ранения сопровождаются обильными кровотечениями, сильной болью и т.д.
Близость верхних дыхательных путей способствует возникновению асфиксии или дыхательной недостаточности.
Близость мозга вызывает развитие сочетанной черепно-лицевой травмы.
Особенности ухода и питания за челюстно-лицевыми ранеными.
При внешнем осмотре пострадавшего отмечаются следующие признаки огнестрельного перелома верхней челюсти:
лицо раненого меняет свою естественную форму;
может быть кровотечение изо рта и носа, кровоизлияния вокруг глазных яблок;
в половине случаев раненый находится без сознания;
смещение отломков устанавливается по нарушению очертаний лица, изменению зубных дуг, нарушению смыкания зубов, подвижности отломков.
Огнестрельные переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и зубов, проявления:
сразу после травмы возникает резкая боль из-за повреждения пульпы (мягких тканей) зуба;
через 2–3 дня изо рта появляется гнилостный запах из-за распада тканей;
в результате резкой болезненности невозможно сомкнуть зубы и пережевать пищу;
если имеется перелом альвеолярного отростка в области коренных зубов, то может произойти отлом дна верхней пазухи;
нарушаются форма альвеолярного отростка, положение зубов и прикус.
Принципы комплексного лечения переломов челюстно-лицевой области:
Репозиция отломков.
Фиксация отломков на период консолидации.
Создание наиболее благоприятных условий для регенерации в области перелома.
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, удлиняющих сроки лечения.
Неотложная помощь при переломах челюстей:
При переломах челюстей в целях предупреждения инфекций следует оказать пострадавшему первую помощь.
Доврачебная помощь при переломах челюстей:
наложить стерильную повязку на рану;
остановить кровотечение (приложить холод);
если пострадавший без сознания и у него запал язык, вытащить язык с помощью марлевой салфетки и освободить дыхательные пути;
наложить временную фиксирующую повязку. При переломах верхней челюсти в качестве шины можно использовать нижнюю челюсть. При наличии зубов используются также так называемые лигатурные повязки, когда противоположные зубы связываются, друг с другом с помощью проволоки;
перевозить в больницу такого пострадавшего нужно сидя, на боку или вниз лицом; если пострадавший без сознания, то его перевозят лежа на спине с головой, повернутой на бок.
Специализированная помощь при переломах челюстей:
остановка кровотечения;
борьба с нарушением дыхания;
обработка раны;
придание челюстям неподвижного состояния (иммобилизация) с помощью проволочных назубных шин или назубных шин из быстро твердеющих пластмасс.
При поступлении пострадавшего в первую очередь оценивается его общее состояние, степень кровопотери, выраженность и тип дыхательной недостаточности. В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс или шок. На основании клинических симптомов уточняют наличие этого осложнения. При сочетанных кранио-фасциальных травмах определяют состояние сознания и степень тяжести повреждения, развитие травматической болезни. Затем проводят внешний осмотр челюстно-лицевого повреждения, определяют изменения прикуса и приступают к осмотру полости рта. Для уточнения характеристики перелома проводят рентгенологическое обследование (обзорный и боковые рентгенограммы нижней челюсти).
^
Стандартная подбородочная праща (при переломах нижней челюсти).
Стандартная верхнечелюстная шина (при переломах верхней челюсти).
Лигатурное связывание:
одночелюстное;
межчелюстное.
Под местным обезболиванием проводится совмещение отломков кости одномоментно (ручным способом) или постепенно (с помощью внеротовой или межчелюстной тяги, а также аппаратов).
Жесткая фиксация отломков на период восстановления целостности кости. Накладываются назубные шины с зацепными крючками и межчелюстным эластическим резиновым вытяжением; назубные шины могут быть одиночными, двучелюстными, гладкими или с зацепными крючками для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков.
Создание благоприятных условий для восстановления кости в месте перелома.
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая репозиция).
При хирургическом лечении переломов челюстей различают несколько способов закрепления отломков:
сшивание (костный шов) — стальной или танталовой проволокой, капроновой леской;
закрепление металлическими спицами;
закрепление с помощью накостных металлических пластинок;
закрепление внеротовыми аппаратами.
Если имеются тяжелые, обширные повреждения лица, то проводятся многоэтапные восстановительные пластические операции и изготовление сложных протезов лица и челюстей. Основная цель лечения переломов – в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, которое обеспечивает полное восстановление прикуса.
Для предупреждения развития осложнений и улучшения срастания отломков кости при лечении переломов челюстей обязательно назначается общее лечение. Это противомикробная и общеукрепляющая терапия. Назначаются антибиотики, которые способны накапливаться в костной ткани, витамины, а также физиотерапевтические процедуры. В период лечения перелома челюсти рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта и выполнять упражнения лечебной гимнастики. После снятия шин (стадия сформировавшейся костной мозоли) проводится специальная механотерапия жевательных мышц.
^
По функции:
Фиксирующие (обеспечивают функциональную стабильность отломков).
Репонирующие (обеспечивают постепенную репозицию отломков).
Формирующие (обеспечивают временное поддержание формы лица, создают жесткую опору, предупреждают рубцовые изменения мягких тканей, деформацию протезного ложа и др.).
Замещающие (выполняют функцию замещения врожденных и приобретенных дефектов).
Комбинированные (единая конструкция для репозиции, фиксации, формирования и замещения).
По месту прикрепления:
Внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные).
Внеротовые.
Внутри-внеротовые.
По способу изготовления:
Стандартные.
Индивидуальные.
Фиксирующие аппараты:
Внутриротовые.
Назубные шины (проволочная алюминиевая шина Тигерштедта, стандартная шина Васильева, проволочная паяная шина на кольцах (коронках), шины из пластмассы, фиксирующие назубные аппараты при костно-пластических операциях);
Зубонаддесневая шина (шина Вебера);
Надесневые (моноблок, шина Порта).
Внеротовые (подбородочная праща с головной шапочкой).
Комбинированные (гнутая проволочная алюминиевая шина с головной шапочкой для лечения переломов верхней челюсти).
^
^
|
Материалы, инструменты необходимые для изготовления. Этапы изготовления
|
Показания
|
Шина Тигерштедта гладкая
|
Алюминиевая проволока 2 мм, бронзо-алюминиевая проволока 0,3 мм, крампонные щипцы, напильник
|
При легко выпрямляемых переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и наличии на отломках не менее 2–3 устойчивых зубов
|
Шина Тигерштедта с распоркой
|
Алюминиевая проволока 2 мм, бронзо-алюминиевая проволока 0,3 мм, крампонные щипцы, напильник
В области отсутствующих зубов изготавливается распорочный загиб
|
При переломах в области беззубого участка челюсти
|
Шина Тигерштедта с зацепными петлями
|
Алюминиевая проволока 2 мм, бронзо-алюминиевая проволока 0,3 мм, крампонные щипцы, напильник
|
При легко выпрямляемых переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и наличии на отломках не менее 2–3 устойчивых зубов.
При необходимости наложения резиновой тяги
|
Шина из штампованных коронок, соединяющихся двумя трубками и двумя штифтами
|
Состоит из 2-х штампованных капп (сталь марки 1X18H9T) на жевательные группы зубов. На одной каппе с язычной и вестибулярной сторон — 2 припаянные трубки, на другой — 2 стержня
|
Односторонний перелом тела челюсти
|
Открытая вестибулярно-небная пластинка с втулками для внеротовых стержней
|
Аппарат укрепляют внеротовыми стержнями на ортопедической гипсовой шапочке
|
При переломах верхней челюсти с дефектом и малым количеством опорных зубов
|
Колпачковая шина с втулкой, на которой стержнем укрепляют поддерживающую щечную пластинку
|
Пластинка создается свободной моделировкой, ориентиром для ее величины и формы служит неповрежденная челюсть. На середине поверхности, прилегающей к щеке, моделируется валик высотой 1 мм, который формирует канал в рубцовой ткани и служит опорой для протеза
|
При одностороннем переломе верхней челюсти с дефектом и достаточным количеством опорных зубов
|
Кольцевая назубная шина по Лимбергу
|
Гильзы (кольца), припаянная к коронкам или кольцам дуга из ортодонтической проволоки 1,5–2 мм толщиной. Фиксация колец на устойчивые зубы, снятие слепков с кольцами, отливка моделей, пайка шины, отбеливание, полировка, фиксация на зубы.
|
При переломах верхней челюсти с недостаточным количеством зубов, низкими клиническими коронками
|
Открытая надесневая шина с репонирующей петлей, фиксируемая посредством внеротовых стержней на гипсовой ортопедической шапочке
|
По слепку отливают модель, на которой четко очерчивают величину отдельных фрагментов. На вестибулярной поверхности шины устанавливают канюли для внеротовых стержней. На внеротовых стержнях с каждой стороны выгнуты 2–3 петли для крепления алюминиевой проволоки к головной гипсовой шапочке
|
Двусторонний перелом верхней челюсти с наличием большого количества зубов на челюсти и отсутствии дефекта неба
|
Стандартный комплект Збаржа
|
Стальная внутриротовая проволочная шина, внеротовые стержни, опорная головная повязка, боковые металлические планки, 4 соединительных стержня, 8 соединительных зажимов, лигатурная проволока, зажимы, коронковые ножницы. Подготовка шины с помощью щипцов и плоскогубцев в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубного ряда. Фиксация внутриротовой проволочной шины к зубам лигатурной проволокой. Накладывание опорной головной повязки. При беззубой челюсти шина-дуга используется как основание, на которое может быть наложена пластинка из самотвердеющей пластмассы
|
Суббазальные переломы верхней челюсти со смещением при наличии большого количества зубов (накладывается на 2, 3–5 недели). Сочетанные переломы верхней и нижней челюсти (на нижнюю челюсть проволочная шина с зацепными петлями)
|
Шина Порта
|
Слепочный материал, воск базисный, гипс, спиртовка, шпатель для воска, 2 кюветы, ложки слепочные. Снятие слепков, изготовление базисов с окклюзионными валиками, определение центрального соотношения челюстей гипсовая модель в окклюдаторе, моделирование шины моноблоком из воска с отверстием во фронтальной области 1,5 х 2,5 см для приема пищи. Замена воска на пластмассу. Применяется в сочетании с пращевидной повязкой
|
При переломах беззубых верхних и нижних челюстей без смещения
|
Аппарат для репозиции верхней челюсти
|
Стальной стержень толщиной 2,5–3 мм, спаянный с пластинкой длиной 30 см. Алюминиевая проволока толщиной 2 мм, резиновая тяга, гипс, бинт. Репозиция отломков верхней челюсти вперед достигается репонирующей стальной упругой пластиной, укрепленной на гипсовой шапочке. К ней подтягивают заранее подготовленную внутриротовую шину. При нагромождении отломков устанавливают назубную шину с петлей. Репозиция кверху достигается наложением резиновой тяги между гипсовой шапочкой и внеротовыми стержнями. При одностороннем смещении челюсти хорошую репозицию можно получить установлением резиновой прокладки между зубами отломка и антагонистами. Тягу осуществляют между мягкой головкой шапочкой и пращой.
|
Переломы верхней челюсти со смещением
|
|
