Методические разработки для практических занятий со студентами 5-го курса 9 семестра методические разработки утверждены на методическом

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. 
   Пациент 60 лет, с переломом беззубой нижней челюсти в области проекции зуба 36. На верхней челюсти отсутствуют зубы 15, 26, 27, на нижней челюсти — полная потеря зубов. Укажите метод ортопедического лечения и выберите наиболее эффективный ортопедический аппарат.
   
2. 
   Пациентка 43 лет, с переломом нижней челюсти в области ментального отверстия слева. На верхней челюсти все зубы, на нижней челюсти отсутствуют зубы 38, 37, 36, 46, 47, 48. Укажите метод ортопедического лечения.
   
3. 
   Пациентка 35 лет, с переломом нижней челюсти в области правого угла. Перелом без смещения. Выберите метод ортопедического лечения.
   
4. 
   Пациентка 70 лет, перелом беззубой нижней челюсти в области зуба 45. На верхней челюсти имеются зубы 13, 14. Укажите наиболее целесообразный ортопедический аппарат. Назовите этапы его изготовления.
   
5. 
   Пациент 65 лет, одновременный перелом верхней (Ле Фор II) и нижней (область венечного отростка) беззубых челюстей. Составьте план ортопедического лечения.
   

1. 
   Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
   
2. 
   Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник – М., Медпресс-инфо, 2007. – С. 473–475.
   
3. 
   Гаврилов Е.И.,0ксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1978, С. 401–408.
   
4. 
   Курляндский В.Ю. Атлас II том, С. 269–275, 282–285, 297–320.
   
5. 
   Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977, С. 410–417.
   
6. 
   Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б. Ортопедическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. – 2003. – С. 306–316.
   
7. 
   Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Учебник. – СПб.: Фолиант, 2002. – С. 533–539.
   

1. 
   Кабанов Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.,1981.
   
2. 
   Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. – М.: «Триада-Х», 2003. – С. 362–390.
   
3. 
   Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. В.Н.Копейкина. – М., «Медицина», 1993, С.460–465.
   

1. 
   Возможные осложнения при переломах челюстей. Пути их предупреждения и устранения.
   
2. 
   Причины возникновения ложных суставов, костных дефектов, неправильно сросшихся переломов, микростомии.
   

1. 
   Этиология, клиника и диагностика ложных суставов нижней челюсти.
   
2. 
   Показания и ортопедические методы лечения при ложных суставах нижней челюсти. Аппараты по Гаврилову, Курляндскому, Оксману, Ванштейну.
   
3. 
   Этиология, клиника и диагностика неправильно сросшихся переломов нижней челюсти.
   
4. 
   Клинические формы неправильно сросшихся переломов нижней челюсти по Курляндскому.
   
5. 
   Показания и ортопедические методы лечения неправильно сросшихся переломов нижней челюсти.
   
6. 
   Классификация дефектов нижней челюсти по Курляндскому.
   
7. 
   Методы фиксации костных фрагментов нижней челюсти: внутритканевые имплантанты, назубные шины, внеротовые аппараты для компрессионного остеосинтеза.
   
8. 
   Протезирование пациентов с микростомией. Виды протезов.
   

1. 
   Сниженная компенсаторная реакция организма;
   
2. 
   Низкая репаративная регенерация костной ткани;
   
3. 
   Нарушение принципов репозиции и иммобилизации отломков;
   
4. 
   Интерпозиция мягких тканей;
   
5. 
   Дефект костной ткани;
   
6. 
   Хронический остеомиелит.
   

1. 
   Срединные дефекты (одиночные дефекты тела челюсти):
   
   1. 
      с наличием зубов на обоих отломках;
      
   2. 
      с одним беззубым отломком;
      
   3. 
      с двумя беззубыми отломкам.
      
2. 
   Односторонние дефекты (дефекты ветви и тела челюсти):
   
   1. 
      костный дефект ветви челюсти;
      
   2. 
      костный дефект угла челюсти;
      
   3. 
      отсутствие одной половины челюсти при сохранении зубов на оставшемся отломке;
      
   4. 
      отсутствие одной половины челюсти при беззубом оставшемся отломке.
      
3. 
   Двусторонние дефекты (двойные дефекты тела челюсти):
   
   1. 
      двусторонний дефект при сохранении на всех отломках зубов;
      
   2. 
      двусторонний дефект при одном беззубом отломке;
      
   3. 
      двусторонний дефект при двух беззубых отломках;
      
   4. 
      двусторонний дефект при беззубой челюсти.
      

1. 
   Вследствие перелома челюсти с образованием костного дефекта тела челюсти:
   
   1. 
      с наличием частичного окклюзионного контакта между антагонирующими зубами;
      
   2. 
      с отсутствием окклюзионного контакта.
      
2. 
   Вследствие перелома челюсти без образования костного дефекта.
   

^ Ситуационные задачи

1. 
   Пациент 44 лет, обратился с жалобами на сужение ротовой щели, нарушение функции жевания, косметический дефект области углов рта. В анамнезе отмечается огнестрельное ранение в челюстно-лицевую область. Объективно: сужение ротовой щели до 3 см, рубцовое стягивание мышц в области углов рта. На верхней челюсти отсутствуют зубы: 18, 17, 16, 15, 14, 13; на нижней челюсти: 48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 36. Поставьте диагноз, выберите оптимальный вариант ортопедического лечения.
   
2. 
   Пациентка 29 лет, обратилась с жалобами на сужение ротовой щели, нарушение функции жевания. В анамнезе отмечает склеродермию. Объективно: склеродермическое поражение (стягивание) кожи в области левой щеки, сужение ротовой щели до 2 см. На верхней челюсти зубной ряд интактный, на нижней челюсти отсутствуют зубы 35, 44. Поставьте диагноз, выберите план ортопедического лечения.
   
3. 
   Пациент 27 лет, обратился с жалобами на затрудненное открывание рта. В анамнезе длительное межчелюстное вытяжение отломков нижней челюсти после переломов. Объективно: открывание рта на 4 см. На верхней челюсти зубной ряд интактный, на нижней челюсти отсутствуют зубы 36 35, 44, 46. Отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки в области межзубных сосочков на верхней и нижней челюстях. Поставьте диагноз, объясните план ортопедического лечения.
   

Литература

Основная:

1. 
   Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
   
2. 
   Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. – М., Медпресс-инфо, 2007. – С. 477–479.
   
3. 
   Гаврилов Е.И., 0ксман И.М.Ортопедическая стоматология. 1984, С.438–441.
   
4. 
   Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.
   
5. 
   Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988, С.470–473 ,486–491.
   
6. 
   Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977, С.460–463.
   
7. 
   Курляндский В.Ю. Атлас II том. 1970, С.352–374.
   
8. 
   Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б. Ортопедическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. – 2003. – С.345–349.
   

Дополнительная:

1. 
   Кобаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. 1981.
   
2. 
   Костур Б.К., Балон Л.Р. Челюстно-лицевое протезирование. 1985.
   

Занятие 10

Тема: Ортопедические методы лечения при приобретенных и врожденных дефектах неба.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, дифференциальную диагностику и классификацию врожденных и приобретенных дефектов неба. Освоить клинико-лабораторные этапы изготовления обтурирующих протезов и защитных небных пластинок при врожденных и приобретенных дефектах неба; правила деонтологии при приеме пациентов с данной патологией.


Вопросы, необходимые для усвоения темы:

1. 
   Развитие зубочелюстной системы.
   
2. 
   Клиника огнестрельных и неогнестрельных переломов верхней челюсти.
   
3. 
   Клиника специфических воспалительных процессов в полости рта.
   
4. 
   Осложнения переломов верхней челюсти и специфических воспалительных процессов полости рта.
   

Контрольные вопросы:

1. 
   Классификация приобретенных дефектов неба по Курляндскому.
   
2. 
   Конструктивные особенности и способы фиксации протезов при приобретенных дефектах неба. Клинико-лабораторные этапы изготовления обтурирующих протезов при приобретенных дефектах неба.
   
3. 
   Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика врожденных дефектов твердого и мягкого неба. Классификация.
   
4. 
   Роль ортопедического лечения в комплексном лечении дефектов твердого и мягкого неба. Методы лечения врожденных дефектов твердого неба.
   
5. 
   Обтураторы и обтурирующие протезы, их разновидности и характеристика (обтуратор Сьюренса, Кеза, Ильиной-Маркосян, Курляндского, Шредера, Померанцевой-Урбанской, Пергамент).
   
6. 
   Клинико-лабораторные этапы изготовления плавающего обтуратора по Часовской, защитной небной пластины при операции пластики неба.
   

Классификация приобретенных дефектов неба:

1. 
   Дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти:
   
   1. 
      срединный дефект неба;
      
   2. 
      боковой дефект неба (сообщение с гайморовой пазухой);
      
   3. 
      фронтальный дефект неба.
      
2. 
   Дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти:
   
   1. 
      срединный дефект неба;
      
   2. 
      полное отсутствие одной половины челюсти;
      
   3. 
      отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1–2 зубов.
      
3. 
   Дефекты неба при отсутствии зубов на челюсти:
   
   1. 
      срединный дефект неба;
      
   2. 
      полное отсутствие челюсти с нарушением края орбиты.
      
4. 
   Дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба:
   
   1. 
      рубцовое укорочение и смещение мягкого неба;
      
   2. 
      дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной половине челюсти;
      
   3. 
      дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на верхней челюсти.
      

Задачи протезирования при дефектах неба:

1. 
   Разобщение полости рта и полости носа.
   
2. 
   Поддержание мягких тканей, потерявших костную опору.
   
3. 
   Восстановление функции речи.
   
4. 
   Восстановление функции жевания, глотания.
   

Схема ООД по теме: «Ортопедические методы лечения при дефектах твердого и мягкого неба»

^ Название аппарата	Описание, методика изготовления	Показания, особенности
Аппарат Збаржа	Представляет собой двустороннюю распорку в области жевательных зубов для удержания челюстей в разомкнутом состоянии. Кроме того, в аппарате сконструированы специальная площадка (ложе для каждого круглого стебля) и защитный козырек для нижней губы. Эти приспособления более надежно защищают каждый стебель от травмы зубами. Чтобы пациент привык к пользованию аппаратом, следует надеть его за 3–4 дня до операции.	Защитный ортопедический аппарат при пластике неба круглым стеблем по Филатову
Защитная небная пластинка	Защищает линию швов и перевязочный материал от загрязнения со стороны полости рта, иммобилизует лоскуты неба в новом положении, поддерживает тампоны, введенные в разрезы, способствует формированию небного свода. Фиксируется на зубах с помощью кламмеров, четкость звукопроизношения восстанавливается. Если имеются дефекты зубного ряда, то к пластинке добавляют искусственные зубы и она превращается в зубной протез. Снятие оттиска: Подобрав оттискную ложку, удлиняют небную выпуклость ложки сзади, чтобы она доходила почти до глотки. С этой целью можно припаять металлическую пластинку к заднему краю стандартной ложки. Оттискной материал — термопластические массы. Необходимо получить четкие отпечатки всех зубов, десны и краев расщелины неба вплоть до задней стенки глотки. Отливают модель. После соответствующей обработки модели на ней моделируют пластинку. Зубы на модели с вестибулярной стороны гравируют у шеек, благодаря чему пластинка лучше фиксируется на зубах. Модель покрывают слегка подогретой пластинкой воска толщиной 1 мм, чтобы получить форму всей зубной дуги до шеек зубов включительно с вестибулярной стороны, а орально — до конца модели, т.е. до глотки. Восковую пластинку вместе с моделью загипсовывывают в кювете, затем отливают гипсовую контроформу. Раскрыв подогретую кювету, воск удаляют струёй горячей воды, кювету охлаждают и формируют пластинку из пластмассы.	Может применяться для закрытия ограниченного дефекта твердого неба и устранения гнусавости речи. Необходимо чтобы пластинка перекрывала край дефекта в задней части неба и разобщала ротовую полость с носовой
Защитная небная пластинка по Урбанской и Фригоф	1 вариант изготовления: Подбирают соответственно размерам челюсти оттискную ложку для в/чел., на всю поверхность ложки накладывают слой гипса и снимают оттиск только с зубного ряда и альвеолярного отростка верхней челюсти, без отпечатка неба и краев дефекта неба. Таким образом, между небом и оттиском остается свободное пространство. По этому оттиску отливают модель. Полученную модель смазывают вазелином и на нее накладывают слой быстротвердеющей пластмассы, которой отжимают зубной ряд с обеих сторон и небную поверхность модели, придавая ей форму будущей пластинки. Через несколько минут после затвердения пластмассы пластинку снимают, обрабатывают и припасовывают в полости рта. 2 вариант изготовления: Для верхней челюсти формируют индивидуальную ложку из воска, которая должна охватывать все зубы и небную поверхность альвеолярного отростка, но не должна прилегать к боковым поверхностям небного свода. Приготовленную ложку охлаждают и ее внутреннюю поверхность заливают гипсом. На полученной модели формируют защитную небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. После полимеризации пластмассы пластинку снимают с модели, отливают, полируют и припасовывают в полости рта. Если фиксация пластинки во рту недостаточная, на внутреннюю поверхность пластинки в области отпечатков зубов накладывают небольшой слой быстротвердеющей пластмассы и снова плотно прижимают пластинку к зубам. После затвердевания пластмассы пластинку обрабатывают и окончательно припасовывают во рту.	Авторы рекомендуют изготавливать защитную небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы непосредственно у кресла больного. Предлагают 2 варианта техники ее изготовления.
Защитная пластинка из пластмассы по Фригофу	Автор предлагает выпускать стандартные небные пластинки 4 размеров. Врач подбирает пластинку нужного размера, припасовывает, затем накладывает на ее внутреннюю поверхность небольшой слой быстротвердеющей пластмассы, вводит ее в полость рта и прижимает к зубам. Через 2–3 минуты пластмассу осторожно удаляют из полости рта. После затвердения пластмассы проверяют фиксацию пластинки, при помощи копировальной бумаги уточняют ее контакт с зубами нижней челюсти, обрабатывают и полируют.	Преимущество этого способа заключается в значительной экономии времени, требующегося для изготовления пластинки, а главное, этот способ может быть использован в таких условиях, когда нет зубопротезной лаборатории.
Обтуратор Кеза (плавающий)	Методика изготовления аналогична методике изготовления по Часовской. При снятии оттиска для изготовления плавающего обтуратора необходимо получить отпечаток слизистой оболочки как ротовой, так и носовой поверхности краев дефекта. Раньше это представляло значительные трудности, в настоящее время техника получения оттиска значительно упрощена за счет применения термопластических и эластических оттискных масс (Lastic, Panasil и др.).	Нет фиксирующей небной пластинки, а имеется только обтурирующая часть. Края его подобны желобку и охватывают слизистую оболочку, покрывающую края дефекта неба, благодаря чему обтуратор удерживается на подвижных мягких тканях.
Пневматический обтуратор для детей с дефектом неба, состоящих на естественном вскармливании	Обтуратор состоит из резинового полушария, которое накладывают на грудь матери и прикрепляют тесемками вокруг туловища, В центре полушария имеется отверстие, через которое проходит сосок груди. У верхнего края отверстия прикреплена резиновая пластинка, на которой располагается удлиненный пневматический баллон. Перед кормлением кормящая мать вводит обтуратор в рот ребенка и через резиновую трубку вдувает небольшое количество воздуха в баллончик. Баллон с резиновой пластинкой закрывает дефект неба и ребенок начинает сосать, После кормления обтуратор промывают и опускают в теплый 2% раствор борной кислоты.	Используется для оказания помощи грудным детям с дефектом неба при искусственном вскармливании.
Рожок-обтуратор по Пергаменту	1 особенность — нуждается в опорной небно-зубной пластинке или другом поддерживающим приспособлении укрепления на слизистой оболочке носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. 2 особенность — легкость обтуратора.	Используется для искусственного кормления детей с расщелиной неба. Эти обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное положение его в расщелине неба.
Обтуратор по Часовской (плавающий)	Оттискной ложкой служит S-образной формы шпатель из алюминия и нержавеющей стали длиной 12–15 см, шириной 15–18 и толщиной 1 мм. На конец шпателя накладывают кусок размягченного стенса, вводят в область расщелины и делают мягкое движение от задних отделов к передним. Через 1–2 мин легкими движениями выводят из расщелины, охлаждают, на нем отмечают карандашом границы будущего обтуратора таким образом, чтобы в переднем отделе он покрывал твердое небо, а в заднем — мягкое. По намеченной границе острым ножом срезают излишки стенса на оттиске и погружают его в кювету с жидким гипсом, стороной обращенной в носовую полость; открытой оставляют поверхность оттиска, обращенную в ротовую полость. После затвердения гипса кювету разогревают в воде, размягченный стенс удаляют, образовавшуюся полость выстилают размягченной пластинкой воска равномерной толщины, излишки воска обрезают, затем заполняют гипсом верхние кольца кюветы. После затвердения гипса кювету раскрывают, воск выплавляют горячей водой, производят формирование обтуратора из пластмассы АКР-7, затем полимеризируют, обрабатывают протез. Для лучшего прилегания обтуратора по его краям наносят тонкий слой быстротвердеющей пластмассы, вводят его в расщелину неба и через 1–2 мин выводят. При необходимости удаляют излишки пластмассы, окончательно отделывают обтуратор и полируют. В передней части обтуратора просверливают бором небольшое отверстие для продевания шелковой нитки для фиксации его во время припасовки в полости рта.	Обтуратор не должен достигать задней стенки глотки на 2–4 мм. Автор рекомендует закрывать расщелину неба плавающим обтуратором в первые дни жизни ребенка, т.к. грудные дети к ним легко привыкают и звукопроизношение у них в дальнейшем бывает удовлетворительным. Особенно это необходимо в первые дни пользования обтуратором во избежание его проглатывания или попадания в дыхательные пути.
Обтуратор по Ильиной-Маркосян	Аппарат состоит из 2 частей — небной пластинки и подвижной обтурирующей части. Небную пластинку изготавливают из твердой пластмассы АКР-7 и фиксируют па зубах с помощью кламмеров. Они покрывают расщелину в задней трети твердого неба и, отчасти, мягкое небо со стороны ротовой полости. Обтурирущую часть для мягкого неба изготавливают из эластической пластмассы или др. Она в виде тонкой пластинки, покрывает расщелину мягкого неба со стороны носовой полости. Обе пластинки соединяются с помощью металлической кнопки.	Обтуратор для твердого и мягкого неба.
Обтуратор по Померанцевой-Урбанской	Состоит из 2 частей: фиксирующей небной пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части изготавливают из твердой пластмассы и соединяют между собой пластинкой пружинящей стали шириной 5–8 мм, толщиной 0,4–0,5 мм. В обтурирующей части шаровидным бором просверливают 2 отверстия в переднезаднем направлении. Отверстия покрывают небольшими целлулоидными пластинками, прикрепленными штифтами с одной только стороны, чтобы они могли вибрировать под напором воздушной струи. Одно отверстие покрывают целлулоидной пластинкой со стороны ротовой поверхности обтуратора, а другое — со стороны носовой поверхности. Благодаря вибрирующим целлулоидным пластинкам, расположенным на противоположных поверхностях обтуратора, образуется два клапана: один со стороны полости рта (действует при вдохе), другой со стороны полости носа (действует при выдохе).	Клапанный обтуратор целесообразно применять для замещения дефекта мягкого неба сифилитического происхождения при полной неподвижности тканей. Клапанный обтуратор лучше других ортопедических аппаратов восстанавливает функцию речи.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. 
   У пациента 45 лет, страдающего сифилисом, выявлен дефект твердого и мягкого неба. Определите характер дефекта неба, возможность ортопедического лечения.
   
2. 
   Пациенту 29 лет, с огнестрельной травмой в области твердого неба, необходимо изготовить обтуратор. Определите характер дефекта неба, объясните этапы изготовления обтуратора.
   
3. 
   У ребенка 2 лет выявлено несращение твердого неба, сообщение с носовой полостью, затруднение приема пищи, глотания, речи. Определите этапы изготовления ортопедического аппарата.
   

ЛИТЕРАТУРА

1. 
   Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
   
2. 
   Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1978.
   
3. 
   Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1988.
   
4. 
   Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988.
   
5. 
   Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. Атлас II том. 1970.
   
6. 
   Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977.
   

Занятие 11