^
Пациентка 72 года. Перелом беззубой верхней челюсти. На нижней челюсти зубы отсутствуют. На рентгенограмме выявлен суббазальный перелом. Определите способ ортопедического лечения.
Пациентка 25 лет, доставлена в стоматологическую клинику с суборбитальным переломом верхней челюсти справа. На верхней челюсти зубной ряд интактный, на нижней челюсти отсутствуют зубы 36, 46. Объясните возможные варианты ортопедического лечения.
Пациент 50 лет. Поступил в клинику с переломом верхней челюсти Ле Фор I. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Клинические коронки зубов низки. Обоснуйте план ортопедического лечения.
Пациент 65 лет, одновременный перелом беззубых челюстей: верхней челюсти по (Ле Фор III) и нижней (тела челюсти, в области отсутствующего зуба 36). Составьте план ортопедического лечения.
Пациентка 35лет, поступила с невыясненным переломом верхней челюсти. На верхней челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда, отсутствуют зубы 16, 15, 25, на нижней челюсти отсутствует зуб 36. Составьте и обоснуйте план ортопедического лечения.
Пациент 25 лет, доставлен в городскую клиническую больницу с огнестрельным ранением в области верхней челюсти справа. Жалобы на боль в области верхней челюсти, которая усиливается при смыкании зубов и пережевывании; невозможность откусывать передними зубами; изменение конфигурации лица. Отмечает ощущение инородного тела в глотке, затруднение носового дыхания. Объективно: входное отверстие в области скуловой дуги справа, выходное в области носа. Отмечается подвижность всего зубного ряда, альвеолярный отросток смещается книзу, в процесс вовлечена верхнечелюстная пазуха. На верхней челюсти зубной ряд интактный, на нижней челюсти отсутствуют зубы 36, 46. Поставьте диагноз. Объясните возможные варианты ортопедического лечения.
Пациент 35лет, доставлен в городскую клиническую больницу с осколочным ранением в челюстно-лицевой области, верхней челюсти. Жалобы на резкую боль, повреждение мягких тканей лица. Объективно: смещение отломков (устанавливается по нарушению очертаний лица, изменению зубных дуг), нарушение смыкания зубов, подвижности отломков. На верхней челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда, отсутствуют зубы 16, 15, 14, 11, 25, 26, 27, 28, на нижней челюсти отсутствует зуб 46. Составьте и обоснуйте план ортопедического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник – М., Медпресс-инфо, 2007. – С. 473–475.
Гаврилов Е.И.,0ксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1978, С. 401–408.
Курляндский В.Ю. Атлас II том, С. 269–275, 282–285, 297–320.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977, С. 410–417.
Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б. Ортопедическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. – 2003. – С. 306–316.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Учебник. – СПб.: Фолиант, 2002. – С. 533–539.
Дополнительная
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. – М.: «Триада-Х», 2003. – С. 362–390.
Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. В.Н.Копейкина. – М., «Медицина», 1993, С.460–465.
Занятие 8
Тема: Принципы комплексного лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов нижней челюсти.
^ обучить студентов ортопедическим методам лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов нижней челюсти. Дать характеристику и определить показания к применению шинирующих, репонирующих и формирующих аппаратов. Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления аппаратов, применяемых при лечении переломов нижней челюсти.
Вопросы, необходимые для усвоения темы:
Мышечная система челюстно-лицевой области.
Особенности кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.
Анатомия височно-нижнечелюстного сустава.
^
Классификация огнестрельных и неогнестрельных переломов нижней челюсти.
Клиника и диагностика переломов нижней челюсти.
Первая помощь при огнестрельных и неогнестрельных переломах челюстей, транспортировка пациентов.
Ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти.
Характеристика и клинико-лабораторные этапы изготовления шин и протезов, применяемых при переломах нижней челюсти (Вебера, Ванкевич, Тигерштедта, Степанова).
^
По локализации:
Перелом тела нижней челюсти:
– с наличием зуба в щели перелома;
– при отсутствии зуба в щели перелома.
Перелом ветви нижней челюсти:
– собственно ветви;
– венечного отростка;
– мыщелкового отростка: (основания, шейки, головки).
По характеру перелома:
Без смещения, со смещением.
Линейные, оскольчатые.
Классификация огнестрельных переломов нижней челюсти по Курляндскому:
Переломы без потери двухточечной опоры на черепе:
дырчатый перелом (в области угла челюсти, в области подбородка);
краевой перелом (в области угла челюсти, в области подбородка);
перелом (отстрел) альвеолярного отростка;
перелом венечного отростка.
Переломы с потерей двухточечной опоры на черепе:
1) переломы в пределах зубного ряда при сохранении на отломках зубов (одиночный, двойной, с образованием дефекта альвеолярного отростка, с образованием дефекта тела челюсти);
2) переломы в пределах зубного ряда с образованием беззубого отростка (односторонний, двусторонний с сохранением зубов на двух отломках, двусторонний с двумя беззубыми отломками, с образованием дефекта кости, беззубая челюсть с дефектом кости).
Переломы за зубным рядом:
1) перелом шейки суставного отростка и ветви;
2) перелом в области угла челюсти;
3) двусторонний перелом ветви;
4) перелом ветви и тела нижней челюсти.
Рисунок 1. Возможные варианты огнестрельных переломов нижней челюсти (по Б.Д. Кабакову): 1 – линейный перелом у основания мыщелкового отростка; 2, ,3 ,4 – краевые переломы; 5 – дырчатый перелом; 6 – продольный перелом ветви; 7, 8, 9 – крупнооскольчатые переломы; 10, 11 – переломы с дефектом кости; 12 – отстрел подбородка.
^
Переломы нижней челюсти чаще встречаются у мужчин и составляют 50–65% от всех переломов. Переломы могут располагаться в разных местах. Переломы в области клыка возникают при неравномерном сгибании челюстной дуги, реже — при прямом ударе в подбородок. Из-за неравномерной тяги мышц короткий отломок поднимается кверху и поворачивается внутрь, длинный отломок опускается вниз и отклоняется в сторону перелома. Если имеется двусторонний перелом в области клыков, то средний отломок смещается кзади и вниз. При этом наступает угроза асфиксии из-за западения языка. В области угла нижней челюсти чаще всего возникают отраженные переломы. Часто линия перелома проходит через середину угла нижней челюсти и при равномерной тяге мышц на отломки смещение не происходит или бывает незначительным. Переломы суставного отростка нижней челюсти обычно возникают при перегибе челюстной дуги и обычно бывают двусторонними. Если перелом односторонний, то челюсть смещается в пораженную сторону под действием тяги мышц. Нижний зубной ряд при этом сдвигается в сторону перелома, нарушается смыкание зубов. При переломах суставных отростков челюсть под действием тяги жевательной и внутренней крыловидной мышц смещаются кверху, а под влиянием тяги височной мышцы — несколько назад, при этом возникает открытый прикус.
^
В зависимости от характера перелома в том или ином месте возникают боли, которые усиливаются при движении челюсти. Откусывать пищу невозможно, так как возникает резкая боль и неправильное смыкание зубов. Может возникнуть онемение кожи подбородка и нижней губы. Головная боль, тошнота, головокружение. Если имеется повреждение головного мозга, то присоединяется кровотечение из ушей, потеря памяти. При переломах обязательно проверяется симптом нагрузки (надавливание на челюсть в определенных местах), при этом боль соответствует месту перелома. Для уточнения диагноза при подозрении на перелом челюсти обязательно проводится рентгенологическое исследование.
^
Огнестрельные повреждения костей лица встречаются в 1,5 раза чаще, чем изолированные ранения мягких тканей лица. Они всегда открытые, возникают на месте соприкосновения ранящего снаряда с костью челюсти. В большинстве случаев (до 75%) ранения нижней челюсти оскольчатые. При этом имеются обширные повреждения мягких тканей лица и полости рта по сравнению с обычной травмой. В мягких тканях могут задерживаться мелкие костные отломки, которые образуются при огнестрельных ранениях нижней челюсти. Эти отломки увеличивают площадь поражения и усиливают инфицирование раны. Огнестрельные ранения нижней челюсти представляют угрозу для жизни раненого, так как при этом может развиться асфиксия (кислородное голодание) из-за затруднения акта дыхания. Это особенно опасно в случае потери сознания.
Особенностью огнестрельных переломов нижней челюсти является большое разнообразие и изменчивость клинической картины. Клиническая симптоматика огнестрельных повреждений изменяется в зависимости от времени, которое прошло от момента получения ранения.
Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит:
от вида ранящего оружия;
от расположения и характера повреждения;
от степени костных разрушений и повреждения мягких тканей и органов;
от сообщения раны с полостью рта;
от своевременности и эффективности оказания помощи;
от общего состояния раненого.
Чаще всего повреждаются одновременно несколько отделов нижней челюсти. Менее благоприятны последствия перелома нижней челюсти, если он расположен дальше от средней линии.
^
рот полуоткрыт, из него вытекает слюна и кровь;
из кровоточащей раны околочелюстных мягких тканей свисают костно-мышечные лоскуты, дыхание может быть затруднено;
через несколько часов ткани пропитываются кровью, и появляется отек, за счет которого лицо становится одутловатым;
раненый не может говорить и глотать;
спустя 2–3 дня после ранения развивается омертвение тканей вокруг раны, образуются гнойники, происходит гнилостный процесс с распадом тканей; в этот же период могут возникнуть поздние кровотечения;
через 2–3 недели острые воспалительные явления исчезают, но могут быть проявления хронического огнестрельного остеомиелита. Раны мягких тканей рубцуются.
^
^
|
Материалы и инструменты, необходимые для изготовления. Этапы изготовления
|
Показания
|
Гладкая связующая шина Тигерштедта
|
Алюминиевая проволока диаметром 2 мм, бронзо-алюминиевая диаметром 0,3 мм, крампонные щипцы, зажим Пиана, пинцет, зубоврачебное зеркало.
|
При легко вправимых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии дефекта зубного ряда.
|
Шина Тигерштедта с распоркой
|
Алюминиевая проволока диаметром 2 мм, бронзо-алюминиевая диаметром 0,3 мм, крампонные щипцы, зажим Пиана, пинцет, зубоврачебное зеркало.
|
То же + при прохождении линии перелома в беззубом участке челюсти.
|
Шина Тигерштедта с зацепными петлями
|
То же + резиновые кольца из дренажных трубок для межчелюстного вытяжения.
|
При особенно тугоподвижных отломках нижней челюсти с устойчивыми зубами на нижней и верхней челюстях. При переломах обоих ветвей нижней челюсти.
|
Шина Васильева
|
Стандартная шина Васильева
|
При переломах нижней челюсти со смещением и наличием не менее 2–3 устойчивых зубов на отломках. При переломах обеих ветвей нижней челюсти.
|
Зубодесневая шина Вебера
|
Оттискной материал, оттискные ложки. Получение слепков с верхней и нижней челюстей, изготовление моделей, фиксация их в окклюдатор. Изготовление каркаса шины из ортодонтической проволоки 0,8–1,0 мм, моделирование шины из воска, загипсовка в кювету, замена воска пластмассой, шлифовка, полировка, наложение шины.
|
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков и для долечивания переломов.
|
Шина-каппа
|
Оттискной материал, оттискные ложки. Получение слепков с верхней и нижней челюстей, изготовление моделей, фиксация их в окклюдатор. Изготовление каркаса шины из ортодонтической проволоки 0,8–1,0 мм, моделирование шины из воска, загипсовка в кювету, замена воска пластмассой, шлифовка, полировка, наложение шины.
|
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков.
|
Шина Ванкевич
|
То же + с верхней челюсти и каждого фрагмента нижней челюсти получение оттисков и отливка моделей. Прикусными валиками во рту определяют правильное положение каждого отломка нижней челюсти по отношению к верхней челюсти. На основе восковых ориентиров каждую модель отломка нижней челюсти устанавливают к модели верхней челюсти, скрепляют воском. Модели загипсовывают в окклюдатор, из воска моделируют базис для верхней челюсти с отходящими от него вниз плоскостями — пелотами. Эти плоскости располагают с оральной стороны отломков нижней челюсти. При смыкании челюстей фрагменты устанавливаются в правильное положение. Проверив шину, изготовленную из воска, загипсовывают в кювету и воск заменяют на пластмассу. При тугоподвижных или сросшихся в неправильном положении отломках шину изготавливают в два приема.
|
При переломах нижней челюсти с недостаточным количеством или отсутствии зубов на отломках.
|
Шина Степанова
|
Шина Ванкевич модифицирована Степановым, вместо лечебной пластинки он ввел дугу, освободив, таким образом, часть твердого неба.
|
При переломах нижней челюсти с недостаточным количеством или отсутствии зубов на отломках.
|
Шина Гуннинга
|
Разборная шина, укрепляется на зубах кламмерами. На окклюзионной поверхности нижней челюсти шины делают шипы, на окклюзионной поверхности верхней части углубления для них. После очередного введения шин и фиксации подбородочной пращой нижней челюсти образуется замок.
|
Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов, не позволяющих ввести шину Порта.
|
Шина Лимберга
|
Пластмассовая конструкция, разборная. На окклюзионной поверхности нижней челюсти шины делают шипы, на окклюзионной поверхности верхней части углубления для них. После очередного введения шин и фиксации подбородочной пращой нижней челюсти образуется замок.
|
Переломы беззубых верхней и нижней челюстей.
|
^
Первая помощь раненым с повреждениями челюстно-лицевой области оказывается на месте ранения. Основная задача — предотвращение смерти раненого и защита раны от загрязнения.
Для устранения асфиксии (нарушения дыхания) необходимо:
освободить полость рта от инородного тела (сгустки крови, рвотные массы и т.д.);
уложить раненого на бок (на сторону повреждения) или на живот, подложив что-то под лоб и грудную клетку;
проколоть булавкой язык на границе передней и средней трети языка, вывести его с помощью бинта, завязать бинт вокруг шеи.
Для остановки кровотечения необходимо:
наложить на рану давящую повязку или затампонировать ее. Повязка накладывается так, чтобы не нарушить дыхания;
правильно наложенная повязка уменьшает кровопотерю, предупреждает загрязнение раны, осуществляет временную иммобилизацию (состояние покоя) челюстей, что является, в том числе и профилактикой шока;
если кровоточит крупный сосуд, то пережать его пальцем (рисунок 2).
   
После оказания первой помощи на месте ранения пострадавшего отправляют в больницу, где проводится вначале первая врачебная помощь (перевязка крупных сосудов, при необходимости — рассечение трахеи и введение туда специальной трубки, борьба с шоком и т.д.). Проводится закрепление отломков челюстей назубными шинами; для профилактики развития воспалительных осложнений раненому назначается антибактериальное и общеукрепляющее лечение.
Если, по каким-либо причинам, после хирургической раны швы на неё не были наложены, то следует прибегнуть к наложению отсроченных или ранних вторичных швов.
|
