Морфология биосовместимости внутрикостных имплантатов
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
| ГЛАВА 10. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Рис. 10-3. Анатомо-топографические параметры нижней челюсти и топография нижнечелюстных каналов, полученные после реконструкции горизонтальных срезов при компьютерной томографии Рис. 10-4. Компьютерная реконструкция на основе горизонтальных срезов (отражает анатомические особенности соотношения челюстей, отдельных групп зубов и позволяет создать трехмерное изображение лицевого скелета) высотой внутрикостной части более 10 мм или одноэтапные винтовые имплантаты с высотой внутрикостной части более 15 мм (рис. 10-6; 10-8, А-Е). При включенных и концевых дефектах зубных рядов могут использоваться все типы вну-трикостных имплантатов различных размеров (рис. 10-6; 10-8, Г, ДЖ-Я). Для окклюзионной реабилитации больных с полной адентией целесообразно использовать двухэтапные цилиндрические или винтовые имплантаты. В ряде случаев можно комбинировать применение винтовых и пластиночных имплантатов (рис. 10-7, 10-12). Однако установка только пластиночных имплантатов при полной адентии нецелесообразна вследствие низкой их эффективности в данной клинической ситуации. Определение количества имплантатов При одиночных дефектах зубных рядов применяют принцип имплантационной изотопии, обоснованный G. Muratori. Суть его сводится к следующему положению: количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из этого принципа, при одиночных дефектах фронтальной группы зубов (включая премоля-ры) необходимо устанавливать один имплан-тат, при отсутствии моляра — два имплантата (рис. 10-6; 10-8, А-Г). Исключение составляют случаи, когда вследствие конвергенции соседних с дефектом зубов отсутствует пространство, необходимое для установки двух имплантатов (рис. 10-8, В). В этой ситуации можно установить один имплантат на место двух-трехкорне-вого зуба, но диаметр имплантата при этом дол- Рис. 10-5. Вертикальные пошаговые срезы лицевого отдела черепа, полученные при помощи компьютерной томографии (в масштабе отражены реальные размеры челюстей — их высота и ширина, а также архитектоника костной ткани различных отделов челюстных костей) Рис. 10-6. Схема использования различных типов им- плантатов при одиночных (А), включенных (Б) и концевых (S) дефектах зубных рядов жен составлять по меньшей мере 4 мм (лучше 5-6 мм). При включенных дефектах может устанавливаться различное количество имплантатов, которое определяется не столько видом аден-тии, сколько конструкцией протеза и анатомическими условиями. При включении в протезную конструкцию граничащих с дефектом Рис. 10-7. Схема использования различных типов имплантатов и их количество в зависимости от способа протезирования при полной адентии: А — расположение имплантатов при восстановлении зубных рядов по вторые моляры включительно; Б — расположение имплантатов при протезировании по первые моляры; в — расположение имплантатов при изготовлении протезов с дистальным вытяжением; Г— расположение имплантатов, используемых для фиксации съемных протезов зубов наиболее распространенным вариантом является установка одного-двух винтовых или цилиндрических имплантатов или одного пластиночного имплантата, или одного имплантата комбинированной формы (рис. 10-8, Д-3). При использовании в качестве опоры зубного протеза только имплантатов лучше придерживаться принципа имплантационной изотопии или использовать формулу расчета: где X — оптимальное количество имплантатов, N — количество отсутствующих корней зубов. При концевых дефектах зубных рядов также может устанавливаться различное количество нескольких типов имплантатов. Их выбор диктует конструкция протеза с точки зрения использования в качестве его опоры соседних с дефектом зубов. Общим правилом может считаться «правило трех точек опоры», т.е. при включении в протезную конструкцию одного зуба оптимальным вариантом является установка двух имплантатов, при включении двух зубов — одного имплантата (рис. 10-6; 10-8, И, К, М, Н, С-У, Ч). При отсутствии более двух зубов, если протезирование осуществляется без включения в протезную конструкцию соседних с дефектом зубов, лучше установить три имплантата или придерживаться формулы: X = N — 1 (рис. 10-8, Э, Ю, Я). При полной адентии количество устанавливаемых имплантатов может составлять от 2 до 16 на каждую челюсть. Все зависит от способа протезирования и анатомических условий. Конструкции протезов по принципу их фиксации можно разделить на: • мостовидные несъемные (фиксация при помощи цемента); • условно-съемные (фиксация при помощи винтов); • комбинированные (фиксация на опорных зубах при помощи цемента, на имплантатах — при помощи винтов); Рис. 10-8. Варианты установки имплантатов и их количество при различных видах частичной адентии Рис. 10-8. Продолжение Рис. 10-8. Окончание • балочные супраконструкции для фиксации полных съемных зубных протезов (при помощи замков). Выбор формы и конструкции имплантатов Протезирование с помощью мостовидных несъемных конструкций может производиться с включением в протез сохранившихся опорных зубов и имплантатов (или только имплантатов) любого типа. Условно-съемное протезирование осуществляется в том случае, когда опорой зубного про- теза служат разборные, как правило, винтовые или цилиндрические имплантаты. Пластиночные имплантаты используются редко и только в том случае, когда они являются дополнительной опорой и включены в единую протезную конструкцию вместе с винтовыми или цилиндрическими имплантатами (см. рис. 10-7). При комбинированном протезировании могут применяться разборные имплантаты любой формы и размеров. Для изготовления балочных супраконструкции целесообразно использовать винтовые или цилиндрические имплантаты. Применение пластиночных имплантатов при этом противопоказано. Расчет количества имплантатов Количество имплантатов для несъемных мо-стовидных и условно-съемных конструкций при частичной адентии зависит от вида адентии и возможности использования оставшихся зубов. При полной адентии для фиксации съемных протезов можно установить 2, 3 или 4 имплан-тата. Для расчета количества имплантатов в данной клинической ситуации можно руководствоваться следующими правилами. 1. При уплощении фронтальной части дуги альвеолярного отростка следует устанавливать два винтовых или цилиндрических импланта-та с высотой внутрикостной части более 10 мм, расстояние между которыми должно составлять приблизительно 20 мм, с последующим изготовлением балочной супраконструкции и шарниро-образной ответной матрицей в съемном протезе (рис. 10-9, 10-10). 2. При выраженном радиусе переднего отдела дуги альвеолярного отростка лучше установить 3-4 винтовых или цилиндрических им-плантата с высотой внутрикостной части более 10 мм и изготовить балочную супраструктуру с Рис. 10-9. Два основных варианта использования имплантатов и конструкций, предназначенных для фиксации полных съемных протезов: А — использование двух имплантатов и балочной супраструктуры при невыраженном радиусе закругления переднего отдела альвеолярного отростка; Б — использование трех имплантатов и супраструктуры с кнопочными фиксаторами при выраженном радиусе закругления альвеолярной дуги Рис. 10-10. Балочная конструкция на двух имплантатах, предназначенная для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти: А — фиксированная винтами на двух имплантатах балка; Б — ответная часть в съемном протезе кнопочными замками и соответствующими ответными частями в съемном протезе (рис. 10-9, 10-11). Для несъемного протезирования при полной адентии обычно устанавливают от 6 до 8-10 имплантатов, однако может использоваться и прин- Рис. 10-11. Использование супраструктуры с кнопочными замками для фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти: А— цельнолитая супраструктура, фиксированная на трех имплантатах и 13-м зубе с двумя кнопочными патрицами; Б — полный съемный протез с двумя ответными матрицами, обеспечивающими дополнительную фиксацию протеза Рис. 10-12. Варианты установки имплантатов при полной адентии: А — установка 6 винтовых имплантатов (одно- и двухэтапных) на каждой челюсти для фиксации условно-съемных протезов с восстановлением зубных рядов по первые моляры включительно; Б — установка 8 двухэтапных винтовых имплантатов на верхней челюсти для восстановления зубного ряда по вторые моляры включительно; В — один из возможных вариантов установки винтовых одно- и двухэтапных, а также пластиночных двухэтапных имплантатов при полной адентии нижней челюсти; Г— установка 5 двухэтапных цилиндрических имплантатов во фронтальном отделе нижней челюсти для фиксации условно-съемного протеза с дистальным вытяжением цип имплантационной изотопии. В литературе описаны случаи применения 30 винтовых им-плантатов при полной адентии обеих челюстей (Muratori G., 1978) и 18 имплантатов на беззубой верхней челюсти (Arambula E.T., 2001). Количество имплантатов для несъемного протезирования рассчитывается исходя из полноты восстановления зубного ряда. Для восстановления зубного ряда по первые моляры включительно устанавливаются 6 имплантатов (по 3 с каждой стороны челюсти). При таком варианте лечения они должны располагаться в области отсутствующих резцов, клыков и первых моляров. Для восстановления зубного ряда по второй моляр включительно обычно устанавливают 8 имплантатов. Их расположение при этом соответствует резцам, клыкам, вторым премолярам и вторым молярам (рис. 10-12). Для условно-съемного протезирования могут устанавливаться 6-8 имплантатов (рис. 10-12, 10-13). В этом случае их расположение и про- тяженность протеза аналогичны таковым при несъемном протезировании (разница лишь в том, что протез фиксируют к имплантатам при помощи винтов, а не цемента). Существует еще один вариант условно-съемного протезирования при полной адентии, предусматривающий фиксацию протеза на 5-6 им-плантатах (рис. 10-14). Он разработан международной группой врачей под руководством проф. G. Zarb (Торонто, Канада), Т. Jansson и T.Jemt (Ґетеборг, Швеция) и называется «протезом с дистальным вытяжением», или «Toronto bridge». Этот металлоакриловый протез имеет консольную часть на уровне премоляров и моляров, фиксируется при помощи винтов к 5 имплантатам на нижней челюсти или к 6 на верхней, установленным во фронтальном отделе челюстей. Протез с дистальным вытяжением применяется в том случае, когда вследствие значительной атрофии костной ткани отсутствуют условия для имплантации в боковых отделах челюстей. Рис. 10-13. Установка 8 двухэтапных винтовых имплантатов при полной адентии верхней челюсти для восстановления зубного ряда по вторые моляры: А — состояние после установки головок имплантатов; Б — фиксированный винтами условно-съемный протез; В — состояние после пломбировки отверстий над фиксирующими винтами Рис. 10-14. Условно-съемный протез с дистальным вытяжением: А — установленные во фронтальном отделе 5 имплантатов (4 винтовых двухэтапных и 1 винтовой одноэтапныи по центру). Состояние после установки головок имплантатов; Б — изготовленный условно-съемный протез с дистальным вытяжением (виде нижней стороны протеза); Б — вид протеза со стороны окклюзионной поверхности. Консольная часть протеза соответствует вторым премолярам и первым молярам; Г— фиксированный на имплантатах условно-съемный протез Объем кости Имплантат со всех сторон должна окружать кость толщиной более 1 мм (рис. 10-15). В противном случае окружающая имплантат костная ткань теряет способность к адекватному остеоге-незу, может резорбироваться, и тогда вокруг им-плантата формируется фиброзная или грануляционная ткань. Это положение можно объяснить таким образом: после препарирования костного ложа может образоваться зона некроза глубиной 0,5 мм. С другой стороны, при отслойке слизи-сто-надкостничных лоскутов и повреждении питающих кость сосудов следует также ожидать образования зоны некроза с внешней стороны альвеолярного отростка. В случае, если толщина кости между ложем имплантата и ее наружным краем будет менее 1 мм, возникает угроза образования сплошной зоны некроза и отсутствия слоя жизнеспособной костной ткани, на основе которой будет происходить остеогенез. Для установки имплантата необходима не только определенная толщина, но и высота кости. Существует общепризнанное правило: анатомические образования, такие как нижнечелюстные каналы, верхнечелюстные пазухи и грушевидное отверстие, должен отделять от имплантата слой кости не менее 1 мм (рис. 10-15). Кроме того, имплантаты и соседние с ними зубы, а также имплантаты между собой должен разделять слой кости толщиной не менее 1,5 мм (рис. 10-16). В основе этого правила лежат дан- 1,0 мм 1,0 мм X > 5,0 мм X > 4,5 мм Рис. 10-15. Минимальная толщина кости, которая должна окружать установленный в ложе имплантат 1,5мм 1,5мм 1,5мм Рис. 10-16. Минимальные расстояния от имплантата до соседних зубов и между имплантатами ные о ширине зоны некроза после атравматич-ного препарирования кости. Выбор формы и размеров имплантатов Исходя из вышеизложенных правил, двух-этапные имплантаты винтовой, цилиндрической и комбинированной формы, минимальный диаметр которых в силу технологических возможностей изготовления составляет от 3 до 4 мм, могут применяться при толщине альвеолярных отростков соответственно от 5 до 6 мм (рис. 10-17). X > 3,0 мм Рис. 10-17. Диаграмма определения типа имплантата в зависимости от толщины костной ткани альвеолярного отростка Одноэтапные винтовые имплантаты, диаметр которых обычно составляет 2,5-3,0 мм, могут применяться при толщине альвеолярных отростков более 4,5 мм. Пластиночные имплантаты, толщина внутрикостной части которых обычно соответствует 1-1,5 мм, могут использоваться в том случае, когда толщина альвеолярного отростка составляет всего 3-3,5 мм. Рис. 10-18. Максимально возможное использование высоты костной ткани. В области отсутствующих 15-го и 24-го зубов установлены одноэтапные винтовые имплантаты с высотой внутрикостной части 24мм; в области 45-го зуба — двухэтапныи имплантат с высотой внутрикостного элемента 15мм. Эти три имплантата установлены для фиксации на них одиночных коронок без связи с соседними зубами. В области 37-го зуба установлен двухэтапныи винтовой имплантат с высотой внутрикостного элемента 10 мм. Этот имплантат будет выполнять функцию дополнительной опоры для протеза с фиксацией на 36-м зубе и имплантате ^ Для выбора размеров имплантата в зависимости от высоты кости существует следующее правило: высота внутрикостной части имплантата должна быть максимально возможной, насколько это позволяет высота костной ткани (рис. 10-18). 10.2.4. Тип архитектоники кости Чем больше структурных элементов костной ткани приходится на единицу объема кости, тем выше вероятность достижения оссеоинтеграции. Данное положение является одним из основополагающих принципов выбора конфигурации и размеров имплантата. Так, при I и II типах архитектоники кости можно применять имплантаты любой конфигурации и размеров (рис. 10-19). При III типе архитектоники оптимальным является использование двухэтапных винтовых, разборных одноэтапных пластиночных имплантатов и имплантатов комбинированной формы. При IV типе архитектоники кости целесообразно использовать двухэтапные имплантаты комбинированной формы, поскольку их конфигурация и конструкция позволяют задействовать значительный объем костной ткани и обеспечивают состояние функционального покоя в послеоперационном периоде, что увеличивает вероятность достижения интеграции имплантатов в условиях регионарного остеопороза. При регрессивной трансформации костной ткани челюстей (V и Рис. 10-19. Диаграмма определения конструкции и формы имплантата, а также методики его установки в зависимости от типа архитектоники костной ткани VI типы архитектоники) необходимо использовать двухэтапные винтовые имплантаты с обязательной бикортикальной или межкортикальной их установкой. РАЗРАБОТКА ^ План лечения должен быть основан на анализе вышеперечисленных ключевых факторов. Одни из них позволяют ответить на вопрос, какие имплантаты необходимо применить, другие — какие можно применить. Кроме того, появляется возможность определения стартовых анатомо-то-пографических условий для имплантации, оптимального срока протезирования, а также целесообразности применения той или иной методики операции и конструкции протеза. Окончательный выбор способа протезирования, конструкции, размеров и методики установки имплантатов в каждой конкретной ситуации осуществляется на основе баланса вышеперечисленных факторов. Так, если определение объема костной ткани дает ответ на вопрос, какой имплантат можно применить, то вид адентии и тип архитектоники челюстной кости, а также конструкция протеза предопределяют, какой имплантат необходимо использовать в конкретной клинической ситуации. Естественно, отправной точкой для планирования лечения должны служить факторы, определяющие способ протезирования и тип имплантатов. Объем имеющейся кости можно считать фактором вторичным, определяющим, какие стартовые условия имеются для проведения имплантации. Он является своего рода величиной непостоянной, так как для различных видов адентии и способов протезирования понятие «достаточный» или «недостаточный» объем кости подразумевает неодинаковые количественные характеристики. Например, высота костной ткани 10,0 мм и ее толщина 3,5-4,0 мм в области отсутствующего резца является недостаточной для установки имплантата и последующей фиксации искусственного зуба только на импланта-те, так как в этой клинической ситуации необходимо использовать имплантат высотой более 10,0 мм и диаметром 3,5-4,0 мм. В то же время такой объем кости при некоторых других видах адентии не может рассматриваться как неблагоприятное анатомическое условие для имплантации. Например, при концевом дефекте зубного ряда данные параметры являются приемлемыми для установки пластиночного имплантата и использования в качестве опоры протеза двух рядом стоящих зубов. Кроме того, неадекватный объем костной ткани не может служить достаточным основанием для отказа от имплантации или для использования типа имплантата, применение которого заведомо нецелесообразно в какой-либо клинической ситуации. Для создания адекватных анатомо-то-пографических условий могут применяться направленная регенерация и трансплантация кости, методы дистракционного остеогенеза и т.д. Кроме определения оптимальной конструкции протезов, типа, размеров и количества им-плантатов, необходимых для реализации приемлемого для пациента протезирования, следует разработать тактику ведения хирургического этапа лечения. При этом в первую очередь необходимо определить методику имплантации и срок исключения имплантатов из функциональной нагрузки в конкретной клинической ситуации. Одноэтапная методика установки имплантатов может применяться при I и II типах архитектоники кости и благоприятных для имплантации анато-мо-топографических условиях: • достаточном объеме кости, адекватной межальвеолярной и межокклюзионной высоте, нормальном прикусе; • наличии условий для аккуратной адаптации краев операционной раны в области имплантата; • отсутствии очевидного риска возникновения воспалительных процессов в полости рта в послеоперационном периоде, например, па-родонтита. Одноэтапная методика может применяться также при III и даже IV типе архитектоники кости, но при условии, что имплантаты будут установлены бикортикально. В остальных случаях предпочтение следует отдавать двухэтапной методике имплантации. Факторами, влияющими на определение срока исключения имплантата из функции, являются: тип архитектоники, вариант расположения имплантата по отношению к компактному слою кости и анатомическая ситуация. Непосредственную функциональную нагрузку (через 7-14 дней после имплантации) на имплантаты и окружающую их кость можно давать в том случае, если имплантаты с высотой вну-трикостной части более 12 мм были установлены бикортикально, межкортикально или в костную ткань, архитектоника которой соответствует I или II типам. В остальных случаях включать имплантаты в функциональную нагрузку следует спустя 2-3 мес. после их установки. При регрессивной трансформации кости (V-VI типы архитектоники), неблагоприятных анатомических условиях и применении нестандартных методик следует увеличить срок исключения имплантатов из функциональной нагрузки до 4-6, а иногда и 10 мес. ПЛАНИРОВАНИЕ ^ Одиночные дефекты зубных рядов Для замещения одиночных дефектов зубных рядов могут использоваться два подхода: 1. Протезирование на имплантате с сохранением интактными соседних с дефектом зубов (рис. 10-20-10-23). 2. Включение в протез в качестве опоры имплантата и одного из граничащих с дефектом зубов (рис. 10-24). Оба подхода подразумевают использование имплантатов винтовой и цилиндрической формы. При замещении дефектов в области однокорневых зубов оптимальным вариантом может считаться установка двухэтапных имплантатов с диаметром внутрикостной части 4 мм и высо- ^ Рис. 10-20. Использование двухэтапного винтового имплантата для фиксации условно-съемной коронки 22-го зуба: А — состояние через 2 нед. после второго этапа имплантации. Установлен формирователь десневой манжетки на короткую шестигранную головку; Б — состояние после снятия формирователя десневой манжетки. Видна короткая шестигранная головка имплантата; В — рабочая зуботехническая модель с изготовленной условно-съемной коронкой; Г— фиксированная винтом к головке имплантата коронка 22-го зуба Б Рис. 10-21. Замещение одиночного дефекта зубного ряда в области 46-го зуба: А — фрагмент контрольной ортопантомограммы перед вторым этапом операции (через 2 мес. после установки внутрикостных элементов винтовой формы диаметром 3,5 мм и высотой 15 и 12 мм); Б— установленные во время протезирования головки импланта-тов; 8 — фиксированная при помощи цемента на двух имплантатах металлокерамическая коронка 46-го зуба Рис. 10-22. Использование двух- и одноэтапного имплантатов при одиночных дефектах 14-го и 24-го зубов: А — контрольная ортопантомограмма через 2 мес. после установки имплантатов. В области 14-го зуба установлен внутрикостный элемент двухэтапного имплантата диаметром 4 мм и высотой 15 мм. В области 24-го зуба отсутствует пространство, необходимое для установки двухэтапного имплантата, поэтому был использован одноэтапный винтовой имплантат с диаметром внутрикостной части 2,85 мм и высотой 18мм; Б — состояние после второго этапа операции; В — состояние после протезирования Рис. 10-23. Использование одноэтапного винтового имплантата при отсутствии 22-го зуба: А— состояние до лечения. Имеется первичная адентия 22-го зуба; Б — состояние через 2 нед. после межкортикальной установки одноэтапного винтового имплантата с диаметром внутрикостной части 2,85мм и высотой 18мм; В— состояние после установки головки и ее препарирования алмазным бором для достижения адекватного наклона выступающей в полость рта части имплантата и его головки; Г— состояние после фиксации коронки на имплантате Рис. 10-24. Замещение дефекта зубного ряда в области 15-го зуба при помощи несъемного мостовидного протеза с опорой на 16-й зуб и двухэтапный винтовой имплантат, установленный в области отсутствующего зуба: А — состояние после установки головки имплантата; Б — изготовленный металлокерамический протез; В — состояние после фиксации протеза той 12-18 мм или диаметром 3,5 мм и высотой 15-18 мм. Эти имплантаты могут применяться как для фиксации коронок при помощи цемента, так и для условно-съемного протезирования (рис. 10-20, 10-21) с использованием различных видов головок. В ряде случаев с целью создания необходимого для расположения фиксирующего винта пространства могут применяться короткие, высотой всего 2,5-3,0 мм, головки шестигранной формы (рис. 10-20). При узких альвеолярных отростках допустимо использование винтовых одноэтапных имплан-татов диаметром менее 3 мм (рис. 10-22, 10-23). Высота внутрикостной части этих имплантатов должна составлять 15 мм и более. Имплантаты диаметром менее 3 мм и с высотой внутрикостной части менее 15 мм могут применяться только при включении в протез соседнего с дефектом зуба или второго имплантата (если замещается дефект в области двухкорневого зуба). Если у протеза имеются две точки опоры (два имплантата или имплантат и соседний с дефектом зуб), можно использовать имплантаты с любой, даже минимальной высотой внутрикостной части (8 мм для двухэтапных и 10 мм для одно-этапных). ^ Рис. 10-25. Замещение включенного дефекта в области 12, 11 и 21 -го зубов: А — состояние через 3 нед. после имплантации. Установлены винтовые одноэтапные имплантаты в области 12 и 21 -го зубов. Проведено препарирование 13 и 22-го зубов, а также головок имплантатов под металлокерамический моотовидный протез; Б — фиксированный при помощи цемента на имплантатах, а также на 13 и 22-м зубах металлокерамический протез Включенные дефекты зубных рядов Так же, как и одиночные, включенные дефекты зубных рядов могут быть замещены при помощи протезов, опирающихся на имплантаты и ограничивающие дефект зубы (рис. 10-25,10-27) или только на имплантаты (рис. 10-26). В данной ситуации (рис. 10-27) можно было бы применить один пластиночный имплантат и произвести аналогичное протезирование. Предпочтение винтовым имплантатам было отдано по следующим соображениям: 1) при возникновении проблем с 38-м зубом и его удалении три винтовых имплантата, связанные с 34-м зубом, могут выполнять функцию опоры мостовидного протеза по 37-й зуб включительно, в то время как при установке пластиночного имплантата удаление 38-го зуба неизбежно повлечет повторную имплантацию для создания еще хотя бы одной опоры протеза; 2) при возникновении дезинтеграции или иных проблем, связанных с пластиночным имплантатом, реимплантация и последующее несъемное протезирование в этом участке нижней челюсти будут весьма проблематичными. При использовании в качестве опоры соседних с дефектом зубов можно устанавливать имплантаты различной формы: винтовые, цилиндрические, пластиночные, комбинированные. Фиксация протезов только на имплантатах подразумевает применение имплантатов винтовой или цилиндрической формы (рис. 10-26). Концевые дефекты зубных рядов Простейшим способом восстановления зубного ряда при концевом дефекте является установка в области дефекта одного пластиночного имплантата с последующим включением в протезную конструкцию трех точек опоры — имплантата и двух соседних с дефектом зубов (рис. 10-28). К протезированию при этом можно приступать через 2 нед. Данный подход был довольно широко распространен в мировой практике в 70-е и 80-е гг. и остается достаточно популярным в настоящее время в странах СНГ. Его достоинствами являются простота, довольно высокая эффективность и приемлемая стоимость. Однако обязательное препарирование, иногда ин-тактных зубов, не позволяет считать этот подход рациональным в ряде клинических ситуаций. Для максимально возможного сохранения ин-тактными граничащих с дефектом зубов применяются имплантаты винтовой или цилиндрической формы. Установка двух таких имплантатов дает возможность использовать в качестве дополнительной опоры только один зуб (рис. 10-29). Установка трех имплантатов позволяет осуще- Рис. 10-26. Замещение включенного дефекта фронтальной группы зубов при помощи условно-съемного металло- керамического протеза: А — контрольная ортопантомограмма через 2 мес. после имплантации. Во фронтальном отделе установлены двухэтапные имплан-таты в области отсутствующих 12, 11, 21 и 22-го зубов, а также одноэтапный винтовой имплантат в области 14-го зуба (принцип имплантационной изотопии); Б — состояние во время замены формирователей десневой манжетки на головки имплантатов. Видна внутренняя резьба внутрикостных элементов имплантатов; 8 — установленные конические головки под условно-съемное протезирование. 15-й зуб обработан под металлокерамическую коронку; Г—состояние после фиксации протезов. На 15-й зуб и имплантат, установленный в области 14-го зуба, фиксирован мостовидный металлокерамический протез при помощи цемента. На двухэтапных имплантатах винтами фиксирован металлокерамический условно-съемный протез с десневой маской из керамики Рис. 10-27. Замещение включенного дефекта в области жевательной группы зубов: А — состояние через 2 нед. после операции. В области отсутствующих 35, 36 и 37-го зубов установлены три одноэтапных винтовых имплантата (толщина альвеолярного отростка составляла от 4,0 до 4,5 мм). Коронки 34 и 38-го зубов обработаны под металлокерамический протез; Б — примерка металлического каркаса; в— фиксированный на двух зубах и трех имплантатах мостовидный металлокерамический протез ^ Рис. 10-28. Замещение концевого дефекта зубного ряда с использованием мостовидного протеза, опирающегося на пластиночный имплантат и два соседних с дефектом зуба: А — состояние через 10 дней после установки неразборного пластиночного имплантата. Под металлокерамический протез обработаны 45 и 44-й зубы; Б — фиксированный на зубах и имплантате протез (состояние через 20 дней после имплантации) Рис. 10-29. Замещение концевого дефекта при помощи комбинированного зубного протеза: А— состояние после установки головок двухэтапных винтовых имплантатов; Б — примерка литого металлического каркаса протеза; В — фиксированный при помощи цемента на 45-й зуб и при помощи винтов на двух имплантатах комбинированный металлокерамический протез; Г— состояние центральной окклюзии после фиксации протеза ствить протезирование на имплантатах и сохранить интактными соседние зубы (рис. 10-30). Оптимальным вариантом восстановления зубных рядов при концевых дефектах можно считать использование двухэтапных имплантатов, так как отделы челюстей, соответствующие жевательной группе зубов, в значительной степени, особенно на верхней челюсти, подвержены регионарному остеопорозу после утраты зубов и снижения функциональной нагрузки на кость. В дистальных отделах альвеолярных отростков нижней челюсти достаточно часто встречается III, а на верхней челюсти — IV тип архитектоники. Кроме того, при длительном отсутствии жевательной группы зубов (более 5 лет) соответствующие отделы челюстей в значительной мере подвергаются регрессивной трансформации, вследствие чего в этих отделах с большой долей вероятности можно прогнозировать V и VI типы архитектоники. Для замещения концевых дефектов зубных рядов при помощи протезов, опирающихся толь- ^ Рис. 10-30. Замещение концевого дефекта зубного ряда верхней челюсти без включения в протезную конструкцию интактных зубов: А — фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2,5 мес. после первого этапа операции. В соответствии с анатомической ситуацией были установлены два внутрикостных элемента высотой 18,0 мм и один — 8,0 мм; Б— состояние после установки головок имплантатов для условно-съемного протезирования; В — фиксированный винтами условно-съемный металлокерамический протез; Г— фрагмент контрольной ортопантомограммы через 3 года после имплантации ко на имплантаты, необходимо придерживаться следующих принципов: 1. Имплантационная изотопия или расчет количества имплантатов по формуле: X = N - 1 (при условии, что будет установлено не менее трех имплантатов). Соблюдение этого принципа позволяет создать согласованную и устойчивую с биомеханической точки зрения биотехническую систему. 2. Правило треугольника. Суть его заключается в установке имплантата, который должен располагаться в центре (между двумя остальными имплантатами), за пределами линии, соединяющей крайние имплантаты (рис. 10-31, 10-32). Согласно биомеханическим исследованиям, на основании которых была составлена данная схема (см. рис. 10-31), консольная конструкция протеза, опирающегося на два имплантата, вызывает двукратное увеличение нагрузки на окружающую имплантат кость. Использование принципа имплантационной изотопии приводит к уменьшению функциональной нагрузки на 33 %, что позволяет предотвратить чрезмерное механическое напряжение на уровне интерфейса имплантат/ костная ткань. Расположение имплантатов, геометрически соответствующее правилу треугольника, позволяет снизить механическое напряжение на 67 % и увеличить устойчивость всей конструкции к трансверзальным нагрузкам, возникающим при жевании. 3. Использование имплантатов с высотой вну-трикостной части 12 мм и более. Имплантаты Рис. 10-31. Зависимость величины нагрузки, приходящейся на окружающую имплантаты костную ткань, от их количества и геометрии расположения (по Ranged В., Krogh P. и Langer В., 1995) ^ Рис. 10-32. Применение правила треугольника для замещения концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти: А — установленные во внутрикостные элементы головки, рассчитанные на условно-съемное протезирование; Б— отлитый металлический базис условно-съемного протеза (вид со стороны нижней его части). Пунктирная линия подчеркивает расположение им-плантатов по правилу треугольника. Расположенный центрально имплантат смещен по отношению к линии, соединяющей крайние имплантаты, на 1,0мм; В— фиксированный винтами металлокерамический протез; Г— состояние после пломбировки отверстий над винтами с высотой внутрикостной части 8-10 мм могут использоваться только как дополнительная опора и применяться вместе с имплантатами, высота внутрикостной части которых составляет 15-18 мм (рис. 10-30). Сумма высот трех имплантатов при этом должна быть не менее 30 мм. Это означает, что целесообразны следующие комбинации: 12 мм + 10 мм + 10 мм; 12 мм + 12 мм + 8 мм; 12 мм + 10 мм + 8 мм или 10 мм +10 мм +10 мм. Использование имплантатов, общая высота которых будет меньше 30 мм, например, 10 мм + 10 мм + 8 мм; 10 мм + 8 мм + 8 мм или 8 мм + 8 мм + 8 мм, является рискованным вариантом, не позволяющим в большинстве случаев достичь отдаленных положительных результатов ле- чения. Исключением могут быть лишь клинические ситуации, когда имплантаты установлены в костную ткань, представленную гомогенным компактным слоем, т.е при I типе архитектоники. Полная адентия Одним из первоочередных вопросов планирования лечения при полной адентии является вопрос о способе протезирования. В каком случае следует проводить имплантацию для фиксации съемных протезов? Когда следует проводить несъемное протезирование с фиксацией протезов при помощи цемента, а когда целесообразно осуществлять условно-съемное протезирование? ^ Для выбора способа протезирования при полной адентии можно ориентироваться на следующие критерии: 1. Съемное протезирование с фиксацией на им-плантатах можно производить в том случае, когда пациент уже пользовался съемным протезом, но вследствие атрофии и ухудшения условий для анатомической ретенции фиксация протеза стала неудовлетворительной. 2. Если пациент не пользовался съемными протезами, не стоит сразу планировать проведение имплантации для фиксации съемных протезов.Если в силу каких-либо причин съемное протезирование и дополнительная фиксация при помощи имплантатов кажется наиболее удачным вариантом лечения, целесообразно вначале изготовить съемный протез и дать пациенту 3-4 мес. на адаптацию к нему. Тогда решение будет осознанным, а дальнейшее лечение с применением имплантатов позволит достичь искомого результата. В противном случае велик риск того, что пациент не сможет адаптироваться к съемному протезу, даже если его фиксация достаточно надежно обеспечена при помощи имплантатов и замков. Рис. 10-33. Несъемное протезирование при полной адентии на одноэтапных неразборных имплантатах: А\лБ— состояние через 7 дней после имплантации. Выбор одноэтапных винтовых и пластиночных (установлены в боковых отделах верхней челюсти) имплантатов объясняется незначительной толщиной альвеолярных отростков (от 3 до 4 мм), типом архитектоники (во всех отделах челюстей наблюдался I тип) и достаточной высотой кости для установки имплантатов высотой 15-18 мм; В — фиксированные на цемент через 2нед. после операции металлоакриловые протезы; Г— контрольная ортопантомограмма через 1 год после имплантации; Д — контрольная ортопантомограмма 3. Несъемное и условно-съемное протезирование являются наиболее рациональными подходами для функциональной и социальной реабилитации больных с полной адентией. Эти подходы могут быть осуществлены практически во всех клинических ситуациях, даже при неблагоприятных анатомо-топографиче-ских условиях вследствие значительной атрофии челюстей. В настоящее время имеется достаточный арсенал хирургических методик и технологий изготовления зубных протезов для проведения имплантации и несъемного (или условно-съемного) протезирования при полной адентии. 4. Несъемное протезирование целесообразно производить на неразборных имплантатах, когда имеется возможность для непосредственной функциональной нагрузки, т.е. протезирование через 7-Ю дней после имплантации (рис. 10-33). Однако несъемное протезирование не может считаться основным, наиболее удачным подходом. Следует учитывать, что фиксация протезов при помощи цемента практически не оставляет возможности для маневра в случае возникновения каких-либо проблем. Например, расцементировка на одном из имплантатов приведет к функциональной перегрузке окружающей другие имплантаты костной ткани. Такой протез необходимо сбить и перецементировать. Однако сбивание протеза, фиксированного при помощи цемента на имплантатах (равно как и на зубах), может привести к вывиху или даже удалению имплантатов, на которых не было расцементировки. Поэтому несъемное протезирование осуществляют в 'тех случаях, когда невозможно произвести условно-съемное. Клинические ситуации, когда условно-съемное протезирование представляет значительные трудности, могут наблюдаться: • при значительном вестибулярном наклоне альвеолярных отростков и установленных имплантатов в сочетании с недостаточным межальвеолярным пространством для установки наклонных головок. В этой ситуации фиксирующие протез винты и отверстия под них могут оказаться с вестибулярной стороны протеза даже при использовании наклонных головок имплантатов, что недопустимо с эстетической точки зрения (рис. 10-34); • при прогеническом соотношении челюстей, когда отсутствует место для фиксирующих протез винтов. Эта ситуация может наблюдаться при адентии нижней челюсти и наличии одного или нескольких зубов во фронтальном отделе верхней челюсти (рис. 10-34). 5. Условно-съемное протезирование может считаться оптимальным способом реабилитации больных с полной адентией. Такой вариант может быть осуществлен в подавляющем большинстве случаев, даже при значительной атрофии костной ткани челюстей и неблагоприятных анатомо-топографических условиях (рис. 10-35, 10-38, 10-39, 10-40). Таким образом, при планировании лечения больных с полной адентией можно применять следующие подходы и их последовательность: а) условно-съемное протезирование на двух-этапных имплантатах винтовой или цилиндрической формы как основной, оптимальный вариант лечения; б) несъемное и комбинированное протезирование на одно- и двухэтапных имплантатах различной формы как дополнительный вариант лечения; в) изготовление полных съемных зубных протезов с их фиксацией на двухэтапных имплантатах винтовой или цилиндрической формы как паллиативный метод лечения. Кроме планирования окончательного, постоянного протезирования больных с полной адентией необходимо также решить вопрос о том, что будет делать и как будет жить пациент в течение 2-3 мес., а иногда и большего периода времени, пока идет процесс репаративной регенерации кости вокруг установленных имплантатов. Многие пациенты не могут и не хотят находиться все это время в социальной изоляции из-за отсутствия зубов, нарушения речи и внешнего вида, поэтому при планировании лечения, если того желает па- Рис. 10-34. Комбинированное протезирование при полной адентии: А — состояние после второго этапа имплантации. Имеет место прогеническое соотношение челюстей. В такой ситуации для условно-съемного протезирования потребовалось бы значительно выдвинуть вперед фронтальную группу зубов верхней челюсти для создания пространства, необходимого для размещения отверстий под винты в протезе на нижней челюсти. Кроме того, незначительная межальвеолярная высота в данном случае не позволяет использовать наклонные головки, что привело бы к искусственному завышению прикуса. Поэтому было принято решение об установке во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей головок имплантатов, рассчитанных на фиксацию протеза при помощи цемента, а в боковых отделах — головок, обеспечивающих фиксацию при помощи винтов; Б — примерка металлических каркасов комбинированных протезов; Б — цельнолитой каркас протеза на рабочей модели нижней челюсти; Г— фиксированные при помощи цемента и винтов металлокерамические протезы циент, следует предусмотреть временное протезирование, которое позволило бы восстановить функцию речи и правильные пропорции лица, а также хотя бы частично функцию жевания. В качестве временного протезирования достаточно часто практикуется изготовление полных съемных протезов. Однако этот способ не может считаться оптимальным решением по следующим соображениям: 1. У значительной части больных отсутствуют условия для анатомической ретенции съемных протезов, и пользоваться ими они не смогут даже в течение незначительного периода времени. 2. Известно, что съемные протезы оказывают негативное воздействие на ткани протезного ложа и могут спровоцировать процесс резорбции костной ткани альвеолярного отростка, что в свою очередь может привести к нарушению естественного хода репаративной регенерации кости в области установленных имплантатов. 3. Изменяющиеся после имплантации рельеф альвеолярного отростка и топография преддверия полости рта не позволяют обеспечить сколько-нибудь приемлемую фиксацию съемных протезов, изготовленных перед имплантацией. В лучшем случае требуется многократная перебазировка съемных протезов в течение 1-2-х мес. после операции, а иногда приходится полностью переделывать съемные протезы с учетом новых анатомо-топографи-ческих условий в зоне протезного ложа. ^ Рис. 10-35. Применение двухэтапных винтовых имплантатов и условно-съемного протезирования при полной аден- тии обеих челюстей: А — ортопантомограмма до лечения; Б, В и Г— данные обследования при компьютерной томографии. Высота кости над нижнечелюстными каналами составляет 4-5 мм; в области дна верхнечелюстных пазух — не более 3 мм; в области грушевидного отверстия от 9 до 10 мм\Д— контрольная ортопантомограмма через 3 мес. после имплантации; Є и Ж— состояние после второго этапа операции. Установлены формирователи десневой манжетки; 3 — установленные головки имплантатов ^ Рис. 10-35 (окончание): И — цельнолитые каркасы условно-съемных протезов на рабочей модели; К— примерка цельнолитых каркасов; Л — выполненные из воска условно-съемные протезы на рабочей модели; М — изготовленный протез на верхнюю челюсть; Н — изготовленный протез на нижнюю челюсть; О и П — фиксированные винтами к головкам имплантатов протезы (состояние после пломбировки отверстий над винтами); Р— состояние центральной окклюзии после фиксации протезов ^ 4. Далеко не все пациенты успевают воспользоваться съемными протезами. Начать пользоваться ими можно только через 2 нед. после имплантации (как минимум, через неделю после снятия швов). Период адаптации может составлять от 1-2-х недель до нескольких месяцев. Таким образом, при самой быстрой адаптации пациент имеет шанс пользоваться съемным протезом в среднем 1-1,5 мес., т.е. половину времени, которое отводится на период от первого до второго этапов операции. Естественно, что после установки формирователей десневой манжетки или головок им-плантатов на втором этапе операции пациент опять не сможет пользоваться съемным протезом. В последнее время для решения проблемы временного протезирования при полной адентии все чаще применяется установка дополнительных имплантатов, которые служат опорой временных несъемных зубных протезов. Для этой цели обычно используются одноэтапные винтовые имплантаты диаметром от 1,8 до 2,8 мм. Их устанавливают рядом с внутрикостными элементами двухэтапных имплантатов. Затем, через 2-3 дня после снятия швов, приступают к протезированию. Обычно изготавливают армированные металлической балкой металлоакриловые протезы (рис. 10-36). Как правило, одноэтапные имплантаты для временного протезирования подлежат удалению во время второго этапа операции, проводимого в области двухэтапных имплантатов. Однако, если удалось установить одноэтапные имплантаты бикортикально, и окружающая их кость способна выдерживать непосредственную нагрузку на имплантаты за счет преимущественно контактного остеогенеза, эти имплантаты могут применяться для дальнейшего постоянного протезирования (рис. 10-36). Существует еще один способ временного протезирования — технология внутриротовой сварки. Она подразумевает использование специального сварочного аппарата, изобретенного известным итальянским специалистом, президентом Итальянской академии стоматологической имплантологии A. Hruska. Данное устройство позволяет приваривать к головкам одно- или двух- этапных имплантатов титановую проволоку; таким образом можно шинировать установленные имплантаты непосредственно во время операции и сразу снять оттиски для изготовления временных акриловых протезов. Изготовление таких пластмассовых протезов требует всего 1-1,5 ч работы зубного техника, благодаря чему пациент выходит из операционной с временными несъемными зубными протезами. Согласно рекомендациям специалистов, имеющих опыт применения внутриротовой сварки, временные пластмассовые протезы должны фиксироваться на 3-4 мес.; затем эти протезы удаляют, после чего изготавливают постоянные протезы с использованием шинирующей имплантаты проволоки либо распиливают приваренную к головкам проволоку, выкручивают их (если применялись разборные конструкции имплантатов), устанавливают новые головки и производят постоянное протезирование. Имплантация при неблагоприятных анатомо-топографических условиях В большинстве случаев неблагоприятные ана-томо-топографические условия для проведения имплантации и последующего протезирования являются следствием атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов. Атрофия костной ткани приводит не только к уменьшению объема челюстей, но и к развитию остеопороза. Именно эти два фактора и осложняют планирование и проведение лечения. Решение проблемы недостаточного для установки имплантатов объема кости может быть сведено к двум основным подходам: • максимально возможное использование костной ткани анатомических образований, расположенных рядом с верхнечелюстными пазухами, полостью носа или нижнечелюстными каналами; • наращивание объема костной ткани при помощи дополнительных оперативных вмешательств. При остеопорозе костной ткани челюстей может проводиться бикортикальная или межкорти- Рис. 10-36. Временное несъемное протезирование при полной адентии: А — контрольная ортопантомограмма через 3 года после протезирования с использованием имплантатов; Б — контрольная ортопан-томограмма через 8 лет после имплантации. Подвижность зубов и протезов определялась только на нижней челюсти. План лечения: удаление всех оставшихся зубов и подвижного пластиночного имплантата на нижней челюсти; установка четырех двухэтапных винтовых имплантатов для постоянного условно-съемного протезирования и шести одноэтапных винтовых имплантатов для временного протезирования. В расчет принималось то обстоятельство, что два одноэтапных имплантата во фронтальном отделе можно было установить бикортикально и, таким образом, задействовать их для постоянного протезирования вместе с двухэтапными; В — состояние после снятия швов через 7 дней после удаления зубов и имплантата с одномоментной установкой четырех двухэтапных и шести одноэтапных разборных имплантатов; Г— состояние после установки головок одноэтапных имплантатов (7 дней после операции); Д — фиксированный на одноэтапных имплантатах армированный цельнолитой металлической балкой акриловый зубной протез; Е— контрольная ортопантомограмма через 3 мес. после имплантации кальная установка имплантатов, а также (только при IV типе архитектоники) использоваться им-плантаты пластиночной или комбинированной формы, рассчитанные на двухэтапную методику операции. В качестве примера планирования лечения и его реализации при неблагоприятных анато- мо-топографических условиях можно привести следующие клинические случаи. Клинический пример 1. Пациентка В., 50 лет. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей. Состояние после имплантации и протезирования на нижней челюсти (лечение проводилось в 1992 г.). Значительная |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям