Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение
|
|
Скачать 2.37 Mb.
|
|
приложение №1.
Многие слизистые повреждения описываются как эрозия, однако нецелесообразность использования этого термина в эндоскопии основывается на следующих причинах:
Соответствующие термины для слизистых повреждений включают:
Список их приведен ниже (не включены повреждения, расположенные под слизистой).
Лекция:№2 Показания и противопоказания к ЭФГДС, осложнения. ЭФГС делится на плановую и экстренную. Также существуют показания и противопоказания к плановой и экстренной ФГДС. ^
Противопоказания к плановой с ФГДС:
.
эпилепсия с частыми приступами и психические заболевания (таким больным исследование выполняется только под общим обезболиванием). ^
Противопоказания к экстренной ФГДС:
Подготовка больного к ФГС:
^ Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод. Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:
Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат. Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления. Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста. Инсуфляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами. В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела пищевода в брюшной, нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия. Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:
Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:
Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуфляция воздуха. При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./. При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия. При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка. Интенсивная инсуфляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе. После осмотра желудка выполняют дуоденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем. ^ Обнаружив отверстие привратника, котрый может иметь различную форму (овальная, зведчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмалитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские). Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны. Осложнения, которые встречаются при ФГДС: 3 группы:
ЗАПОМНИ!!! Больше 3-х попыток введения эндоскопа делать нельзя. Состояния, предраспологающие к травме:
Первым перфорацию пищевода должен заметить врач-эндоскопист (клиника развивается за 30 минут): При травме в\3 пищевода:
При травме грудного отдела пищевода:
При травме абдоминального отдела пищевода:
Самое главное не отпускать больного из кабинета в течение 30 минут, если заподозрили префорацию. Пии сомнительной клинике необходимо для дифференциальной диагностики провести R-логическое исследование с помощью любого водорастворимого контраста – исключить затек. ^
Лекция № 3 ^ (виды электрохирургии; правила пользования электрохирургическим оборудованием; осложнения; электрохирургия в лапароскопии; полипэкомия и ЭПСТ)
Различают монополярную и биполярную электрохирургию (ЭХ). При монополярной электрохирургиии проводником является всё тело больного. Электрический ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента (рис.№1).  Рис.№1 Монополярная электрохирургия Ранее их называли активным и пассивным электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой:
Монополярная электрохирургия — наиболее распространённая простая и удобная система, как при "открытых", так и при лапароскопических вмешательствах. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей. При биполярной электрохирургии генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента (рис.№2).  Рис.№2. Биполярная электрохирургия Биполярная электрохирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, т.к. воздействует на ткани строго локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Её широкое применение ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.
На любом этапе работы с электрохирургическим оборудованием необходимо понимать, что это достаточно сложный технический комплекс, который при неправильной эксплуатации несёт потенциальные проблемы для хирурга и пациента. Как заявила в 1984 г. Американская Ассоциация Операционных сестёр, "электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая электрическая медицинская техника в операционной". Нельзя:
Обязателен:
 Рис.№3 Индуцирование "шальных" токов
Мощность на передней панели электрохирургического оборудования устанавливают заблаговременно, ориентируясь на предшествующий опыт.
В первую очередь необходимо выяснить, нет ли на поверхности тела или в теле больного металлических предметов, которые могут стать нежелательной и опасной точкой концентрации электрической энергии в ходе вмешательства:
Это важно для выбора места расположения электрода пациента. В этом случае принимают решение об использовании только биполярного режима либо отказываются от применения у данного больного. Особенно опасно применение у пациента с кардиостимулятором, т.к. это может привести к нарушению сердечного ритма. Этой категории больных электрохирургия не противопоказана, однако работать необходимо на малой мощности и в дискретном, предпочтительно биполярном режиме. Необходимо снять с пациента любые металлические предметы и украшения (серёжки, цепочки, кулоны, кольца), т.к. они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать её ожог. В месте предполагаемого расположения электрода пациента сбривают волосы.
Главные моменты:
И то, и другое должно быть дважды проконтролировано оперирующим хирургом. Небрежность или неудачное расположение электрода относительно зоны операции чревато возникновением ожогов. В предполагаемом месте расположения электрода должно быть хорошее кровоснабжение, дабы обеспечить лучшую электропроводность. Поэтому электроды не располагают в области суставов, поверхностно расположенных костей скелета, на участках кожи с грубыми рубцами. Электрод помещают как можно ближе к зоне электрохирургического воздействия.
Электрод должен быть надёжно фиксирован и плотно прилегать к коже всей своей поверхностью. Плотность соприкосновения обеспечивает либо тяжесть тела, либо фиксирующая повязка. Его смещение при перемене положения тела больного может быть опасно.
Согласно действующему положению, запрещается применять ВЧЭХ в одном помещении с горючими наркотическими веществами. Причиной взрыва могут стать:
Источником воспламенения могут стать дезинфицирующие или обезжиривающие вещества. Поэтому перед операцией и во время её проведения не следует применять:
Развитие возможных осложнений и опасности, возникающие при использовании ВЧЭХ, зависит от уровня подготовки медицинского персонала, от совершенства приборов и инструментов, используемых в операционной. Именно в электрохирургии большая ответственность ложится на разработчиков, конструкторов и производителей оборудования. Полная безопасность пациента должна быть предусмотрена и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала. Истинная частота электрохирургических осложнений в мировой практике неизвестна, потому что врачи, как и столетия тому назад, не склонны афишировать свои неудачи. ^ Низкочастотные поражения делят на:
Одна из возможных причин поражения НЧ током — неисправность электрохирургического генератора и других приборов и аппаратов, подключённых к пациенту в процессе операции. Другая причина поражения НЧ током — демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами, например, другими инструментами, ранорасширителями, троакарами. Клинически это проявляется сокращением мышц тела (наблюдали случай демодуляции, приведший к ранению левой подвздошной артерии при операции на малом тазу). ^ Ожоги тканей — наиболее распространённое осложнение ВЧЭХ. Существует четыре механизма развития данного осложнения:
Электрохирургическое воздействие происходит при температуре 100°С и выше. ^ Ток идёт по пути наименьшего сопротивления. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока. Туннелирование считают причиной некроза полового члена (точнее, мочеиспускательного канала) при использовании монополярной электрохирургии при циркумцизии. Описан тромбоз сосудов скелетизированного семенного канатика при электрохирургическом иссечении оболочек яичка.
В середине восьмидесятых годов в мировой хирургии произошло событие, названное "Второй Французской Революцией". Стремительный прогресс видеотехники позволил выполнять радикальные хирургические вмешательства без широкого рассечения покровов через точечные проколы тканей под контролем видеомонитора. Новая эпоха предъявила особые требования к таким традиционным хирургическим процедурам, как рассечение и соединение тканей, остановка кровотечения. Общеизвестная цепочка скальпель-зажим-лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии:
Высокочастотная энергия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в "открытой" хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения. По данным опроса, проведённого в октябре 1993 г. на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на личном опыте столкнулись с электрохирургическими ожогами в лапароскопии. Эндохирургия имеет следующие особенности:
Общие правила применения ВЧЭХ в эндоскопии
СОЗДАНИЕ ^ Даже если электрод хирурга находится в контакте с тканью, т.е. цепь замкнута, напряжение заметно возрастёт по мере обезвоживания тканей и увеличения их сопротивления. Повреждение внутренних органов в эндохирургии может произойти в двух зонах.
Эти осложнения обычно связаны с дефектами хирургической техники. Они могут быть обусловлены неправильными движениями электрода, находящегося под напряжением, или использованием электрохирургии непосредственно в зоне расположения жизненно важных структур. Типичная ошибка начинающего эндохирурга — "размахивание" электрохирургическим инструментом в полости. Если движение электрода производят не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становится более вероятным. Именно таков наиболее частый механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), мочевого пузыря и забрюшинных сосудов в гинекологии, слепой кишки при лапароскопической аппендэктомии (ЛА). Другой вариант — повреждение при работе в зоне расположения жизненно важных структур. При многих заболеваниях нормальная анатомия органов существенно изменена, что увеличивает риск электрохирургических повреждений. Повреждения вне зоны эндоскопического обзора. Основные типы повреждений.
Тип 1 — дефект изоляции электрода. Эндохирургические электроды имеют специальное диэлектрическое покрытие, предотвращающее схождение тока на троакар или на посторонние органы. Благодаря этому мощность высвобождается только на оперируемые ткани через рабочий конец, лишённый изоляции. Даже небольшой, не видимый глазом дефект может привести к освобождению 100% энергии на прилежащие органы и ткани в зоне, не доступной обзору. Тем не менее, на сегодня наилучший способ проверки износа — осмотр. Факторы, способствующие разрушению изоляции.
Опыт зарубежных и отечественных хирургов показывает, что наиболее часто нарушения изоляции возникают на одноразовых инструментах при их многократном использовании. Изоляция на них менее надёжна. Хирург, забывая о возможном нарушении целостности инструмента, подаёт максимальную мощность генератора. Хотя и не существует доказательств того, что после стерилизации одноразовые инструменты оказываются непригодными, их не следует применять повторно. Если это происходит, то гарантии производителя в случае неисправности утрачивают силу. Во всяком случае, в Великобритании Акт о Защите Потребителей (1987 г.) возлагает ответственность как на хирурга, так и на медсестру, если инструмент применяют в противоречии с инструкциями производителя и происходит повреждение. Агентства по медицинскому страхованию отмечают, что расходы в этом случае превышают всякую предполагавшуюся экономию средств. Опасность нарушения изоляции зависит от расположения дефекта (рис.№4).  Рис.№4. Зоны поражения в эндохирургии Наиболее часто это происходит в дистальной части электрода (зона 1) в результате повреждения инструмента в момент проведения через клапан троакара и постоянного термического воздействия. Хотя ткани в зоне 1 расположены в поле зрения хирурга, нарушение изоляции может привести к повреждению кишечника или жёлчного протока. Наконец, дефект изоляции ведёт к заземлению и сбросу энергии на другие ткани, например, на поверхность печени при ЛХЭ. В этом случае эффективность коагуляции на рабочем конце инструмента, естественно, будет потеряна. Зона 2 представляет часть электрода, расположенную вне троакара и недоступную обзору. Повреждения изоляции здесь наиболее опасны. Нарушение изоляции в зоне 3 при работе с пластмассовыми троакарами не фиксируется. Происходит демодуляция с выработкой тока низкой частоты, что вызывает нейромышечную стимуляцию, подёргивание мышц брюшной стенки и диафрагмы. Возникают помехи на видеомониторе. В этой ситуации опытный хирург может заподозрить нарушение изоляции. К сожалению, нарушение изоляции и повреждения кишечника могут не сопровождаться вышеуказанными признаками и привести к развитию кишечной непроходимости, перитонита или гнойных осложнений. И, наконец, дефекты изоляции в зоне 4 (ручке электрода) связаны с недостатками технического исполнения инструмента и могут вызвать ожог кисти хирурга. Т.к. при использовании пластмассовьк троакаров не бывает признаков повреждения изоляции, большинство хирургов поддерживают применение металлических троакаров. В настоящее время отечественные фирмы разрабатывают для электрохирургических инструментов принципиально новое прочное металлическое покрытие, имеющее заземление. Пока эти инструменты находятся на апробации, а сам принцип — в стадии осмысления. ^ Ёмкостной "пробой" — эффект, при котором электрическая энергия передаётся через неповреждённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы благодаря электростатическому полю. Вызовет ли "шальная энергия" какие-нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов:
Ёмкостной эффект появляется без прямого электрического контакта и дефектов изоляции. В эндохирургии такой эффект можно наблюдать при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа. Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который может сойти при соприкосновении с внутренним органом, например, петлёй кишки. Ёмкостной эффект возрастает в режиме коагуляции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение). При использовании цельнометаллических троакаров "шальная энергия" ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутренних органов даже при подаче большой мощности, т.к. энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки. Принципиально иная ситуация возникает при использовании комбинированных (металл-пластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. Такие одноразовые устройства были в изобилии выпущены фирмами-производителями эндохирургического оборудования без понимания физики тока и возможных последствий. При использовании комбинированных троакаров брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмассовым фиксатором, и "шальные токи" ёмкостного эффекта концентрируются на стенке троакара. Далее индуцированный ток может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при их соприкосновении по ходу лапароскопической операции (рис.№5). Повреждение кишечника — одно из наиболее тяжёлых осложнений лапароскопии — наблюдается с частотой 0,1%. Правда, в эту статистику включены не только электрохирургические, но и механические повреждения органов иглой Вереша или стилетом троакара. Коварство этого осложнения состоит в том, что оно может проявиться лишь через несколько дней после операции и привести к развитию разлитого перитонита, с которым не всегда удаётся справиться. Поэтому летальность после таких повреждений, по данным мировой статистики, составляет 25%, что превосходит смертность от троакарных повреждений аорты и нижней полой вены.  ^ Под прямым пробоем понимают ситуацию, при которой активный электрод касается других металлических инструментов, например лапароскопа, в пределах брюшной полости (рис.№6).  Рис. №6 Прямое пробивание на лапароскоп В этом случае может произойти прямая передача энергии (пробой) с электрода через лапароскоп на другие ткани, например на стенку кишки, по длиннику лапароскопа. Специальные исследования показали, что цельнометаллические троакары безопасно рассеивают по брюшной стенке потоки прямого пробоя даже при мощности 100 Вт. Пластмассовые троакары менее безопасны даже при мощности 15 Вт. Работа электродом происходит на расстоянии 2—4 см от конца лапароскопа, и случайный контакт вполне вероятен. Если происходит активирование лапароскопа, металлический троакар, через который введена оптика, рассеивает "шальную" энергию через брюшную стенку. Пластиковый троакар изолирует энергию от брюшной стенки и концентрирует её передачу на органы брюшной полости. Таким образом, металлические многоразовые троакары не только дешевле, но и безопаснее пластмассовых. В лапароскопической хирургии для создания необходимого пространства, как правило, накладывают пневмоперитонеум путём введения в брюшную полость газа, который должен быть инертным и не поддерживать горения. Наиболее дешёвым и доступным является углекислый газ. Применение кислорода категорически запрещается из-за его способности к возгоранию с взрывом при образовании электрической дуги. Использование воздуха операционной допустимо, но имеет, в сравнении с СО2 три недостатка:
В литературе описано несколько серьёзных осложнений, связанных с определённым видом инсуффлируемого газа. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение. Первый случай внутрибрюшного взрыва без летального исхода был представлен в 1933 г. Fever при использовании 100% кислорода в качестве газа для инсуффляции. В 70-х годах произошло несколько внутрибрюшных взрывов при использовании закиси азота. Сегодня в хирургической практике используют 100% углекислый газ, т.к. он не горюч и не вызывает взрыв при появлении искры. При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота. В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно промышленным стандартам. ^ Департамент Здравоохранения Великобритании рекомендует следующие меры безопасности при использовании ВЧЭХ в лапароскопии:
Полипэктомия Полипы — доброкачественные или злокачественные образования — встречают достаточно часто. Они растут из эпителия, покрывающего органы желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочевыводящей и половой систем. К слизистой оболочке они фиксированы либо широким основанием, либо тонкой ножкой. Полипэктомию выполняют посредством эндоскопа, введённого через естественные физиологические отверстия, при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др. Электрод вводят через инструментальный канал эндоскопа. Он представляет, как правило, широкую петлю. Далее хирург маневрирует эндоскопом в месте расположения полипа и удаляет его при помощи ВЧЭХ. Возможны следующие варианты хирургической техники.
Для высушивания полипа хирург обвивает петлёй электрод вокруг ножки, затягивает её плотно и затем подаёт напряжение. Наилучшие результаты были получены при небольшой мощности ЭХГ — от 10 до 30 Вт. Показатели мощности для оптимального отсечения зависят от размера полипа, диаметра петли и толщины проволоки петли. Меньший диаметр петли, тонкий провод концентрируют электрохирургический ток, получая высокую его плотность и требуя меньшей мощности генератора. По мере высушивания ножки полипа ткань белеет. Распространение побеления от петли показывает степень высушивания. Недостаточное высушивание приводит к кровотечению при отсечении полипа. Излишнее высушивание делает ножку твёрдой и препятствует пересечению. По мере высушивания и затягивания петли плотность тока возрастает. Для получения оптимальных результатов важно поддерживать постоянную плотность тока. Поэтому хирург должен градуированно снижать мощность на протяжении всей фазы высушивания. Высушивание должно распространяться вниз по ножке, что говорит о правильном движении тока к пластине пациента. Если ток идёт по стеблю вверх (к верхушке, дистально), он может дать пробой на противоположную стенку кишки и привести к перфорации, особенно при крупных полипах (рис.№7).  Рис. №7. Поражение противоположной стенки кишки при полипэктомии. Для механического срезания полипа после высушивания хирург затягивает петлевой электрод и механически отделяет полип от его основания. Если необходимо, подают смешанный ток. Он высушивает ткани в центре стебля ножки, которые не были скоагулированы в первой фазе процедуры. Для резания ножки после высушивания электрохирургическим путём хирург должен распустить петлю до активации электрода. Прямой контакт петли и полипа на этой стадии процедуры только удлинит высушивание. При этом тонкий провод (0,3—0,4 мм) более эффективен по сравнению с толстым (0,45—0,7 мм). Однако толстый провод лучше коагулирует, что позволяет использовать смешанный режим. Хирург может выполнить полипэктомию одномоментно. Нужно накинуть петлю на полип и включить одновременно режим резания и коагуляции, затягивая петлю порционно по мере срезания ножки. ^ При папиллотомии используют смешанную форму волны, чтобы обеспечить рассечение и адекватный гемостаз. Это серьёзная процедура, требующая большой точности и хирургического мастерства. Возможные осложнения включают перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита, повреждение ткани поджелудочной железы с развитием панкреонекроза, кровотечение. Для выполнения папиллосфинктеротомии хирург нежно вводит дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку. Затем вставляет тонкую трубку (канюлю), проведённую через инструментальный канал эндоскопа, в сосочек двенадцатиперстной кишки. Под рентгенологическим контролем электронно-оптического преобразователя выполняют ретроградное контрастирование внепечёночных жёлчных протоков, определяя протяжённость, причину и локализацию обструкции терминального отдела общего жёлчного протока. После замещения канюли папиллотомом (специально созданным проволочным электродом) хирург при помощи ВЧЭХ рассекает сфинктер, увеличивая отверстие в протоке (рис.№8).   Рис. №8. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия В случае холелитиаза после этой процедуры конкременты выпадают в просвет двенадцатиперстной кишки либо же их вычерпывают корзинкой Дормиа, которой эндоскопически управляет хирург. Эндоскопист должен поддерживать свободный контакт электрода с тканью, чтобы контролировать процесс резания. Если излишне надавить на электрод, начнётся искрообразование и появится риск обширного разрушения тканей при коагуляции или глубоком резании. Лекция № 4 ^ Химический ожог пищевода у человека возникает вследствие случайного или преднамеренного приема внутрь какой-либо агрессивной жидкости:
Клинические проявления и отдаленные результаты будут различны в зависимости оттого, что принял больной кислоту или щелочь. Согласно общему мнению, наиболее сильным прижигающим действием обладают концентрированные минеральные кислоты. Диссоциируя в водной среде на водородные ионы (Н+) и анионы, кислоты отнимают воду от тканей, вызывая денатурацию белков, благодаря чему образуются водонерастворимые кислые альбуминаты в виде струпа серого или черного цвета (коагуляционный некроз). Считается, что струп препятствует глубокому проникновению кислоты в стенку органа. При отравлении неорганическими кислотами:
резко выражены местные изменения:
При отравлении органическими кислотами /уксусная эссенция/:
В отличие от кислот щелочи действуют гидроксильным ионом (ОН-). При взаимодействии с тканевыми белками образуются хорошо растворимые в воде щелочные альбуминаты, в связи, с чем щелочи способны проникать глубоко в стенку пораженного органа, вызывая ее резкую гидратацию и набухание. Возникающий при этом колликвационный некроз ткани значительно тяжелее, чем коагуляционный. Наиболее разрушительные изменения в тканях вызывает каустическая сода (едкий натр).
Едкие вещества не только вызывают ожог, но и обладают рсзорбтивным действием, которое проявляется:
Таким образом, в действии на организм принятой внутрь кислоты или щелочи, а также других едких веществ нужно учитывать два момента:
^ При щелочных ожогах - противопоказание. Химический ожог пищевода часто сопровождается алкогольным опьянением. ФГС - болезненная процедура. Требуется премедикация /промедол + атропин/. ^ /корень язвыка, ротоглотка, устье пищевода/. Выделяют три степени поражения:
Для установления степени поражения проводится серия эндоскопических исследований:
Также существуют методы определения степени химической травмы пищевода с помощью люминесцентной эзофагогастродуоденоскопии. Последствия:
В последние годы для диагностики химических ожогов пищевода довольно широко стали использовать метод эзофагофиброскопии диагностическая ценность, которого выше в сравнении с рентгенологическим в 1,5 раза. Так предлагают:
Лекция № 5 ^
Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода. Выделяют два типа доброкачественных опухолей:
Полипы представляют собой:
При этом клинически:
Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции. ^ располагаются в подслизистом слое. Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена. При больших размерах опухоли - явления дисфагии.
Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ^ ПО OMED/ Ранний рак пищевода: Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы: а) белый приподнятый в) красный - эрозивный с) смешанный эрозивный и приподнятый д) скрытый - диагностируется только специальной окраской. Прогрессирующий рак пищевода: выступающий: а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2) б) бородавчатый (2.8.7.2,1.) в) грибовидный (2.8.7.4.1) приподнятый: а) изъязвленный (2,8.7.5) б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление). плоский: а) инфильтративный (2.8.7.6.) Прогрессирующий неклассифицируемый В большинстве случаев является плоскоклеточным. Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным. Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода. В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода:
1 - ранний рак пищевода.
2 - изьязвившийся рак. Описываем как:
3 - пристеночная опухоль чаще:
4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает:
5 - кардиоэзофагеальный рак.
Лекция:№6 ^ И УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. Инородные тела желудочно-кишечного тракта могут быть различными по характеру и происхождению. В качестве классисфикации можно использовать разделение инородных тел на следующие основные группы:
Понятие инородного тела многогранно. Считается, что все, то что попадает в желудочно-кишечный тракт любым, путем, есть условно инородное тело. Диагностику инородных тел проводят на основании:
Инородные тела пищевода чаще локализуются в шейном или верхнегрудном отделах, они обычно полностью обтурируют просвет, что быстро вызывает боль, слюнотечение. В дистальной части пищевода инородные тела застревают, как правило, при наличии рубцовых стриктур. При инородных телах в желудке и 12-перстной кишке клинические проявления бывают маловыражены. Случайные инородные тела очень разнообразны по своему характеру. Дети чаще проглатывают такие предметы, как:
У взрослых это:
Разнообразные инородные тела:
умышленно проглатывают психически больные люди и люди находящиеся в местах лишения свободы. К инородным телам можно отнести:
Инородные тела могут выйти самостоятельным путем. Острые же предметы /иглы, лезвия, рыбьи кости/ могут:
Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из:
Наиболее часто формируются фитобезоары, которые образуются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, чаще всего после употребления незрелой хурмы. Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непериваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем превращается в настоящий камень. Фитобезоары могут возникать как в неоперированном желудке, так и после хирургических вмешательств на нем. Операции на желудке с ваготомией приводят к снижению кислотности желудочного сока, нарушению моторно-эвакуационной функции желудка, повышению слизеобразования. В этих условиях' легко образуются безоары. У большинства больных клиническая симптоматика проявляется тупыми болями и чувство тяжести в эпигастральной области, быстрым насышением, похуданием. В ряде случаев безоары могут быть причиной возникновения:
Эндоскопическое исследование позволяет:
Так, сформировавшиеся фитобезоры имеют вид:
Формирующиеся фитобезоары выглядят как:
^ безоары не извлекают, а дробят петлей на более мелкие куски. Дробление постепенное, с интервалом 2-3 дня. Мелкие куски отходят естественным путем. Нерассасывающийся шовный материал /шелк, капрон, даркон/ широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. Он может быть причиной:
При наложении второго ряда серозно-мышечных или серо-серозных швов лигатуры могут "прорезываться" в просвет пищевода, желудка и 12п.к. Хронический воспалительный процесс в области нерассасывающегося шовного материала нередко возникающие множественные изьязвления могут привести к развитию стеноза анастамоза и рецидиврующим кровотечениям. "Потерянные" дренажи общего желчного протока встречаются при выполнении реконструктивных вмешательствах на желчных путях и при значительное повреждении общего желчного протока. Обычно хирург расчитывает на спонтанное отхождение - дренажа в послеоперационном периоде. Однако, иногда дренажная трубка остается на. месте, просвет ее забиваете замазкообразнои массой и она превращается в инородное тело. Современная эндоскопия позволяет удалить "потерянный" холедоходуодеиальный дренаж. Инородные тела в так называемое слепом мешке не являются редкость после супрадуоденльной холедоходуоденостомии. При стеноза терминального отдела общего желчного протока в поданастамозной части холедоха застаивается желчь, попадают кусочки пищи - благоприятный фон для воспалительного процесса и образования желчных камней. ^
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эндоскопическому удалению инородных тел:
^ Перед эндоскопическим исследованием необходимо сделать рентгеновский' снимок для установления уровня локализации инородного тела. Удаление инородных тел у детей и больных с психическими заболеваниями проводится под общим обезболиванием. У сохранных больных - под местной анестезией 2% раствором лидокаина с предварительной премедикацией 2% раствором промедола и 0,1% раствором атропина по 1 мл в/в. ^ Для удаления инородного тела можно применять любой фиброэндоскоп. Из дополнительных инструментов используются:
методика удаления инородных тел. Эндоскопическое удаление случайных инородных тел во многих случаях является достаточно сложной процедурой. На уровне первого и второго физиологических сужений пищевода чаще диагностируются кости рыбы, птицы. ^ задерживаются при наличии патологических сужений пищевода. Плоские кости, свободно лежащие в просвете пищевода, захватывают за верхнюю часть фарцептом и извлекают вместе с эндоскопом. Если кость фиксирована в пищеводе, необходимо смещая ее в ту или другую сторону вывести один конец в просвет пищевода. Иглу, внедренную в противоположные стенки пищевода, выделяют за счет отведения слизистой от внедренного конца инструментами или эндоскопом. Если освобождается тупой конец - игла захватывается петлей и извлекается. Если острый конец иглы направлен вверх, игла низводится в желудок, там разворачивается и удаляется тупым концом вверх. Булавки - захватывают фарцептом за пружинное кольцо, низводят вместе с эндоскопом вниз. Разворачивают. Удаляют. ^ , застрявшие в области фиизиологических или патологических сужений пищевода, разрушают инструментами до размеров, при которых возможно их спонтанное прохождение в желудок. ^ удаляют металлической петлей, накидывая ее на свободный конец. Безоары не извлекают, а дробят. Из 12п.к. инородные тела удаляют практически все петлей. Извлечение лигатур возможно биопсионными щипцами. Возможно пересечение лигатуры:
Эндоскопическую санацию слепого мешка можно осуществить путем извлечения инородных, тел конкрементов из дистального отдела холедоха различными инструментами через холедоходуоденоанастомоз. Или посредством вымывания инородных тел, замазкообразной массы и камней с помощью катетера введенного в общий желчный проток через большой дуоденальный сосочек или холедоходуоденальное соустье. ОСЛОЖНЕНИЯ Встречаются крайне редко. Виды:
^ Контроль в стационаре 2-3 дня. При необходимости контрольное R-логическое исследование на предмет осложнений. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям