Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение
|
|
Скачать 2.37 Mb.
|
|
^ В последние десятилетия отмечается учащение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основной причиной острых язв считается:
Эндоскопические исследования показывают, что у 85% таких больных возникают острые язвы, хотя далеко не у всех они проявляются клинически. Клинические классификации среди острых язв традиционно выделяют:
Такое деление имеет исключительно исторический интерес, так как морфологических различий эти язвы не имеют, а тактика лечения и профилактики острых язв универсальна. Острые язвы часто бывают:
Макроскопически острые язвы выглядят как:
На гистологических препаратах форма большинства язв клиновидная (вершина клина обращена вглубь стенки желудка). Такая форма считается характерной для острых язв. ^ наличие острых язв, оба края которых подрыты, а слизистая оболочка почти соединилась над язвенным дефектом. Благодаря этому, язва на срезах приобретает треугольную форму с вершиной, обращенной в просвет желудки. Судя по тому, что в дне таких язв имеется грануляционная ткань, их можно считать заживающими. Соединение краев слизистой оболочки над язвой в дальнейшем может привести к формированию кист, которые нередко находят на месте заживших язв. Глубина острых язв колеблется в значительных пределах. ^ отличает от острой заживающей наличие наряду с признаками репарации, признаков новой волны деструкции. После заживления острой язвы остается плоский, звездчатый реэпителизированный рубец. ^ сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных арозированных артерий. Такие изъязвления, получившие название "exulceratio simplex Dieulafoy" (по имени автора, описавшего их еще в 1898г). Обычно они располагаются в теле и дне желудка. И не встречаются на малой кривизне и в пилорическом отделе — участках преимущественной локализации хронической язвы. Язвы Dieulafoy считаются редким заболеванием. В мировой литературе описано 101 наблюдение к 1986 году. При эндоскопии их находят в 1,5-5,8% желудочных кровотечений. В основе лежит острая язва, которая разрушает стенку необычно крупной артерии и вызывает массивное кровотечение. Сосуды такого калибра нередко можно увидеть в дне хронических язв, но при этом они бывают окружены грубоволокнистой соединительной тканью, а сами язвы обычно пенетрируют в сальник. Появление таких артерий в дне язвы В.А. Самсонов (1966) объясняет втяжением в полость пенетрирущей язвы сальника с его крупными сосудами — феномен "чемоданной ручки". При острых неглубоких язвах подобный механизм, разумеется, исключен. Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и с аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Если в дне хронической язвы аневризмы действительно нередко могут быть найдены, то наличие их в неизмененной подслизистой основе мало вероятно. Расширенные сосуды в подслизистой основе находят и при сравнительно редком заболевании неясного генеза — антральной васкулярной эктазии ("арбузный" желудок, "watermelon stomach"), впервые описанном в 1984 году. Наблюдается преимущественно у взрослых и диагностируется обычно при часто рецидивирующих желудочных кровотечениях, приводящих к тяжелой хронической железодефицитной анемии. При эндоскопии находят полосовидные гиперемированные повреждения слизистой оболочки, благодаря которым и появился описательный термин — арбузный желудок. Такая картина неспецифична и может наблюдаться при гастрите, причем биопсия не всегда может выявлять морфологические признаки заболевания, которые хорошо видны при изучении препаратов резецированных желудков. В настоящее время для лечения широко применяются трансэндоскопические методы, включая электрокоагуляцию и лазерокоагуляцию. Заживление острых язв наступает через 2-4 недели. Рубец нежный, розового цвета, который полностью исчезает. Никогда не дают деформацию стенки желудка. ^ Проникает в стенку, желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный, доходит иногда до серозного слоя.
Микроскопическая картина:
Таким образом, язвенная болезнь желудка ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей. Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается. ^
 IX. Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер нередко наблюдается втяжение стенки в области язвы – в виде "шатра".
^
^ Каллезная язва - это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к озлокачествлению. По направлению от привратника к кардии склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз. ^ одиночная, плоская с невыраженными признаками воспаления вокруг. Встречается на фоне атрофического гастрита, похожа на изьязвившийся рак. Заживает через 1-2 мес. без деформации стенки. Не склоны к рецидивам. ^ встречается у пациентов старше 60 лет при сохраненной желудочной секреции. Локализуется - малая" кривизна. В длину может достигать 10см. В связи с вышизложенным, а также особенно после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит все больше и больше сторонников о "гастритассоциированной язвенной болезни" как о наиболее частом ее варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме "гастрит—язва" на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом
^ — развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей рецидивированию язв. ^ Выделение этих стадий основано на сопоставлении эндоскопических и гистологических картин:
Эндоскопически и при изучении с помощью стереоскопического микроскопа для нее характерно наползание эпителия в направлении от краев к центру и наличие веретенообразных выступов на поверхности. Гистологически отмечается рост призматического эпителия
Эндоскопическое и стереомикроскопическое исследование выявляет низкие веретеновидные выступы, гистологическое — регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем эти выступы.
Язвенный кратер не виден, на его месте палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы. В ткани рубца много капилляров, появляются незрелые железы типа псевдопилорических.
Названа из-за характерного вида, который имеет новообразованная слизистая оболочка при рассматривании ее через эндоскоп или стереоскопический микроскоп. Видны также мелкие ямки. Гистологически выявляется много псевдопилорических желез. ^ только при формировании "булыжного" рубца. Однако "полным" заживление язв в этой стадии является лишь в плане клиническом. Исходя из понятий общей патологической анатомии регенерацию слизистой оболочки полной (реституцией) считать нельзя. ^
. Дело в том, что при заживлении хронических язв, несмотря на регенерацию слизистой оболочки, не происходит восстановление структуры, адекватной отделу, в котором имелось поражение. Такой тип регенерации относится к субституции. ^ Язвенная болезнь характеризуется не только наличием длительно незаживающей (хронической) язвы, но и, что не менее важно, склонностью ее к рецидивированию. При этом обычно рецидивы возникают на месте зажившей язвы. Оптимальный исход любой репаративной регенерации — реституция, т.е. полное восстановление структуры утраченной ткани. В желудке реституция наступает при заживлении эрозий и при артефициальных повреждениях (биопсия и даже эндоскопическая полипэктомия). В отличие от эрозий при язвах разрушается не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои. При этом принципиально меняется тип и полнота регенерации. Все язвы заживают вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани. Строение слизистой оболочки полностью при этом не восстанавливается. Такую картину слизистой оболочки на месте зажившей язвы обозначили термином "субституция" Обычно субституцией обозначают такой исход заживления, при котором участок некроза замещается соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию. Таким образом, понятие качество заживления определяет не просто полноту регенерации, но и прогноз. В последние годы установлено, что в восстановлении экстрацеллюлярного матрикса после повреждений ведущая роль принадлежит трансформирующему фактору роста (ТФР). Усиленная продукция ТФР является причиной избыточного рубцевания. Значение ТФР для качества заживления язв была недавно установлена E.Ernst и соавт (1996). Местное введение ТФР в зону язв ускоряло их заживление, но сопровождалось развитием выраженного и грубого склероза на месте зажившей язвы. В то же время, инъекция антител нейтрализующих ТФР, также ускоряло заживление, но выраженность склероза была значительно меньшей, а качество заживления за счет этого — более высоким. Не исключено, что такой путь повышения качества заживления язв сможет найти и клиническое применение. Здесь, правда, важно найти момент:
Важно решить, следует ли вводить ТФР в активную фазу или в фазу очищения дна язвы. ^ Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется гипергастринемией, гиперсекрецией HCL, наличием упорно рецидивирующих язв двенадцатиперстной или тощей кишки, диареей и нарушениями переваривания и всасывания. В США заболеваемость варьирует в пределах 0,1-3 случаев на млн жителей. ^ При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка. При 2 типе — гормонально активная опухоль (гастринома). У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом "гастриномном треугольнике", ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток. Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов. В нормальной поджелудочной железе нет гастринпродуцирующих клеток, и поэтому источник развития гастрином остается неясным. Почти у 1/3 больных гастринома дает метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% — в печень. Гипергастринемия — непременная составляющая синдрома Золлингера-Эллисона служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Связано это с хорошо известным трофическим действием гастрина. Макроскопически:
Предотвратить рецидивы может лишь тотальная гастрэктомия или удаление гастриномы.
Если удается полностью иссечь все источники выработки избыточного гастрина, синдром Золлингера-Эллисона подвергается обратному развитию. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез. ^ Гигантскими язвами принято называть язвы желудка, диаметр которых превышает 3 см. Особенности гигантских язв желудка:
Эндоскопически: Во всех гигантских язвах желудка можно выделить 2 зоны — центральную и периферическую. Наличие центральной и периферической зон придает гигантским язвам желудка своеобразную трапециевидную форму с широким основанием, обращенным к просвету желудка, и узким — к наружной его поверхности. ^ в дифференциальной диагностике язв желудка Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удается только после биопсии. Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению. Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно. Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет. А от раннего, до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет. И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года. Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект в процессе репаративной регенерации замещается "нераковой" слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности "самоизлечения" поверхностного рака. По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или послеязвенный рубец. Возможность заживления изъязвленных опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции. Еще недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии. Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а рак-язва "заживать" в обычные сроки. Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями. ^ Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краев изъязвлении, которые могут не оказаться в иссеченном материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известны, но, к сожалению не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978). Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг "поражения" до 1,6%; ЗАПОМНИ!!! Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что "при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено". Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза. ^ "Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного". Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В "Заключении" необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъязвления. Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной. Такое заключение служит показанием к повторной биопсии. ^ . В связи с этим гастробиопсии должны быть:
ОСЛОЖНЕНИЯ. При язвенной болезни различают следующие осложнения:
Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов /аррозивное/, поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. При этом клинически рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул. ^ Пациенты с высоким риском. Тип I.
Пациенты с низким риском. Тип II. признаки недавнего кровотечения:
Тип III. повреждение слизистой без признаков кровотечения (может быть мелена). Осложнения.
Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Перфорация язвы ведет к перитониту. Пенетрация язвы - проникновение ее за пределы стенки желудка в соседние органы:
Рубцовый стеноз привратника - желудок расширяется, развивается рвота, которая ведет к обезвоживанию организма. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу "песочных часов". Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% случаев. Лекция № 9 ^ Язвенная болезнь по частота занимает одно из первых мест среди заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки. Протекая с частыми рецидивами она приводит к длительной нетрудоспособности больного, а иногда и к его инвалидности. Проводимая медикаментозная терапия воздействуя на механизм кислотообразования значительно снижает желудочную секрецию. В сочетании с защитной и стимулирующей регенераторные процессы терапией в большинстве случаев приводит к заживлению язвы. Однако, клиницисты нередко наблюдают больных, у которых несмотря на проводимую терапию, язвенный дефект длительное время не заживает, а иногда, наоборот, увеличивается в размерах. Процессам, ведущим к заживлению язвы, часто мешают местные причины:
В этих случаях местное лечение через эндоскоп приводит к положительному эффекту. Показания к местному лечению:
Эндоскопические способы лечения применяются независимо:
Противопоказания к местному лечению:
Противопоказания встречается довольно редко, метод может быть применен у большинства больных язвенной болезнью желудка и 12п.к. ^ Лечебная эндоскопия выполняется в эндоскопическом кабиненте на столе, где проводятся фиброгастроскопические исследования. Местное лечение язв желудка и 12-перстной кишки проводится через любой фмброгастродуоденоскоп,имеющий биопсионный канал более 2 мм. Лучше использовать 2-ух канальные или аппараты с косо-торцевой оптикой. Из дополнительных инструментов используют:
Методика. Диагностическая и лечебная эндоскопия проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина. В качестве премедикации используются 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 1,0 мл. 2%раствора промедола, которые вводят за 30 мин. до исследования подкожно. Прежде, чем начать местное лечение язвы, необходимо определить:
Локализация язвы определяется в соответствии с анатомическим делением желудка на 4 отдела:
Каждый из них имеет малую кривизну, переднюю стенку, большую кривизну и заднюю стенку. Истинные размеры язвы определяются только после удаления из ее полости остатков пищи, слизи и фибрина. Отмывание язвы производится до появления в области ее дна и краев фиброзной или грануляционной ткани. ^ Местные способы лечения язвы можно свести к шести основным группам.
Удаление из язвы некротических масс и фибрина.
Ликвидация фиброзной ткани, закрытых карманов, нависающих краев с помощью механического или элетрохирургичсского воздействия. При глубоких язвах с нависающими краями необходимо скусить эти края щипцами или электрокоагулировать, сделав их пологими, а язве придать конусовидную форму. При отсечении нависающих краев одновременно проводится лечение и уточнение диагноза путем гистологического исследования, полученного материала. В случае подтекания крови целесообразно чередовать скусывание с электрокоагуляцией.
Уменьшение перифокального воспаления и подавление бактериальной активности микрофлоры за счет местного подведения к язве антибиотиков, кортикостероидов, салицилатов и др. медикаментов. В некротических массах, заполняющих большую и глубокую язву, всегда имеются разнообразные микроорганизмы. Для подавления микрофлоры язвы применяются антибиотики широкого спектра действия, чаще канамицина сульфат. По игле-иньектору в окружающую язву ткань вводят 500 мг антибиотика, разведенного в 20,0 мл 0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят в подслизистый слой желудка по окружности язвы из 2-3 точек во время каждого лечебного сеанса. Из антисептических препаратов применяются:
Для уменьшения перифокального воспаления язв 12-перстной кишки успешно применяется лазер.
К этой же группе можно отнести: холодовое лечение язв 12п.к. Через эндоскоп осуществляется локальное охлождение хладагентом "хладон-12" или др. Криовоздействие осуществляется на фоне общепринятой консервативной терапии. 3 сеанса интервалом 3-6 дней.
В данную группу входят методы, направленные на ускорение регенерации тканей и защиту язвы от вредных воздействий окружающей среды
Добиться ускорения регенерации можно воздействуя на причину возникновения язвы - на желудочную секрецию. Снижение желудочной секреции у больных язвенной болезнью может достигаться подслизистым введением 40-60 мл 60% глюкозы во всю кислотопродуцирующую зону. Граница кислотопродуцирующей зоны определяется с помощью хромо-гастроскопии 0,5% раствором конго-рот или простеночной эндоскопической рН-метрией. Через иньектор осуществляется субмукозное введение глюкозы по 1,5мл в шахматном порядке, либо по типу ползучего инфильтрата. После очищения язвы от некротических масс используются орошающие смеси:
Обкалывание язв. Осуществляется через иньектор. Необходимо иметь:
Первым этапом поверхность язвы орошается 3,0 мл спирта, после чего через иньектор пропускается 3,0 мл новокаина. Выдвигается игла и из 3-х точек вокруг язвы отступя 5 мм. в слизистую оболочку вводится раствор солклсерила по 2,0 мл. Далее в слизистую оболочку вводятся остатки новокаина. Игла убирается и язва повторно орошается спиртом. Завершить обкалывание целесообразно клеевой аппликацией, что позволит одновременно ускорить эпителизацию и защитить язву от воздействий желудочного сока. ^
^ Большое значение при лечении язвы имеет снятие болей. Для этого применяется новокаиновая блокада желудочной ветви блуждающего нерва, которая выполняется смесью:
Кроме того, эндоскоп подводят непосредственно к язве и иглу вкалывают в слизистую оболочку, отступя 5 мм. от края и вводят из 4-6 точек 30мл 0,5% раствора новокаина и 5,0 мл в центр язвы.
Включает в себя методы механического растяжения стенозированных рубцовым или воспалительным процессом участков пищеварительного тракта. После предварительной масляной аппликации производится насильственное растяжение суженного участка концом эндоскопа или пневмозондом-дилятатором. Можно также вводить предварительно разогретые бужи под контролем тонких эндоскопов. Результаты: При использовании местного лечения язвенной болезни желудка и 12-nepстной кишки на фоне комплексной терапии удается значительно сократить сроки заживления /до 14 дней/. Во многих случаях предотвратить такие осложнения, как кровотечение и пенетрация. Осложнения местного лечения встречается крайне редко. |
аживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям