Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Лекция № 7

1. 
   По направленности:
   

• 
  Магистральный тип;
  
• 
  Коллатеральный тип;
  
• 
  Смешанный тип;
  

2. 
   По диаметру расширенных вен (Сайдмуратов, 1983) выделяют 4 стадии:
   

1. 
   Стадия:
   

• 
  небольшие варикозные вены диаметром 1-2 мм., локализуется только в кардиальном отделе пищевода.
  
• 
  Перистальтика пищевода не изменена.
  
• 
  Кардиальный жом функционирует нормально, не изменен.
  
• 
  Слизистая бледно-розовой окраски.
  
• 
  Гистология – нормальная морфологическая картина.
  

2. 
   Стадия:
   

• 
  Варикозные вены диаметром 3-4 мм., расположенные в нижней трети и частично средней трети;
  
• 
  Перистальтика сохранена;
  
• 
  Функция кардиального жома не изменена;
  
• 
  Слизистая оболочка в одних участках гиперемирована и отечная;
  
• 
  В других – истончена и бледно-розового цвета;
  
• 
  При гистологии: поверхностный, либо умеренно атрофический эзофагит.
  

3. 
   Степень:
   

• 
  Варикозные вены диаметром 1 см.
  
• 
  Локализуются в нижней трети, средней трети и частично верхней трети.
  
• 
  Вены извилистые,
  
• 
  Местами единичные венозные узлы;
  
• 
  В дистальных отделах вены по всем стенкам пищевода и частично перекрывают его просвет.
  
• 
  Имеется сочетание варикозного расширения вен пищевода и варикозного расширения вен дна желудка.
  
• 
  Меняется характер перистальтики, она становиться вялой.
  
• 
  Кардиоэзофагеальный жом начинает зиять.
  
• 
  Слизистая оболочка отечная, гиперемирована, истончена.
  
• 
  При гистологии: выраженный атрофический эзофагит.
  

4. 
   Стадия:
   

• 
  Вены диаметром 1,5 см. и более.
  
• 
  Определяются на всем протяжении пищевода и на всех его стенках,
  
• 
  Образуются множественные вено-венозные узлы, которые значительно выступают в просвет пищевода и частично перекрывают его,
  
• 
  Конгломераты сосудистых узлов синюшно-багрового цвета.
  
• 
  Кардиоэзофагеальный жом зияет.
  
• 
  Рефлюкс-эзофагит.
  
• 
  В дистальных отделах множественные эрозивно-язвенные дефекты, больше на задней и задне-боковых стенках.
  
• 
  При гистологии: тяжелый атрофический эзофагит.
  

1. 
   ^ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ /ГПОД/.
   

• 
  шейная /длина 5-7см/,
  
• 
  грудная /длина 17-20см/,
  
• 
  брюшная /длина2-3см/.
  

• 
  верхнее - образовано устьем пищевода,
  
• 
  среднее - у места перекреста с левым бронхом,
  
• 
  нижнее - диафрагмальное кольцо, которое на 2-3 см. выше розетки кардии.
  

• 
  у женщин на 38-40 см.,
  
• 
  у мужчин на 39-41 см.
  

• 
  верхняя треть - до 27см /от резцов/
  
• 
  средняя треть – до 27-34см
  
• 
  нижняя треть – до 34-41см.
  

• 
  передняя,
  
• 
  задняя,
  
• 
  правая,
  
• 
  левая.
  

• 
  бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком,
  
• 
  нерезко выраженными продольными складками, которые легко расправляются.
  

1. 
   Скользящая, или аксиальная грыжа – 93,3%;
   
2. 
   Короткий пищевод 3-4%;
   
3. 
   Параэзофагеалъная грыжа - 0,3-0,4%;
   
4. 
   Гигантские грыжи 0,3%;
   

1. 
   Степень - через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищсвода, а кардия располагается в диафрагмальном отверстии.
   
2. 
   Степень - над диафрагмой определяется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и в диафрагмальном отверстии видны складки рельефа слизистой желудка.
   
3. 
   Степень - когда через пищеводное отверстие в грудную полость пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.
   

• 
  повышение внутрибрюшного давления /ожирение, спленогепатомегалия/;
  
• 
  инволюцияция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы;
  
• 
  прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительного существующего рефлюкс-ззофагита;
  
• 
  эзофагоспазм, ведущий к тракции желудка в средостение.
  

1. 
   частичное ущемление слизистой ------- стаз ------ прорыв --------- кровотечение;
   
2. 
   эзофагит ----- отторжение фибрина ------ кровотечение.
   

• 
  Укорочение расстояния до эзофагокардиального жома /34-36 см./
  
• 
  Свободный рефлюкс содержимого желудка в пищевод и пролапс кардиального отдела желудка в пищевод;
  
• 
  Свободное проведение эндоскопа в пролабирующий сегмент;
  

• 
  диффузная;
  
• 
  в виде продольных полос;
  

2. 
   Кровоточивость слизистой оболочки, которая может быть:
   

• 
  спонтанной;
  
• 
  контактной;
  

2. 
   Наличие на слизистой оболочке:
   

• 
  грануляционных разрастаний;
  
• 
  плохое расправление просвета воздухом.
  

2. 
   Наличие эрозий и язв;
   
3. 
   Наличие лейкоплакий, которые выглядат, как мелкие белые бляшки - это разрастание покровного эпителия.
   

1. 
   Степень - легкая:
   

• 
  наличие гиперемии в нижней трети;
  
• 
  отек в нижней трети;
  
• 
  Z-образная линия смазана, или отсутствует.
  
• 
  Усиление сосудистого рисунка;
  
• 
  Синоним - катаральная степень.
  

2. 
   Степень – средняя:
   

• 
  признаки 1-ой степени +;
  
• 
  спонтанная кровоточивость;
  
• 
  Утолщение складок;
  
• 
  снижается их эластичность;
  
• 
  Появляются эрозии /единичные или множественные/;
  
• 
  Синоним – эрозивная степень.
  

3. 
   Степень – тяжелая:
   

• 
  утолщение и отек слизистой оболочки,
  
• 
  гиперемия слизистой оболочки,
  
• 
  спонтанная и контактная кровоточивость;
  
• 
  наложения фибрина,
  
• 
  наличие язвенных дефектов, которые располагается в виде цепочки. Локализуются язвенные дефекты чаще в нижней трети на задней и задне-боковых стенках.
  
• 
  Форма язв:
  

• 
  овальная,
  
• 
  щелевидная,
  
• 
  неправильной формы.
  
• 
  Язвы плоские. При заживлении не определяется конвергенции складок слизистой к краям язвы.
  

• 
  Для осмотра больных с тяжелой степенью эзофагита требуется премедикация: анальгетики + спазмалитик.
  
• 
  Синоним – язвенная.
  

3. 
   ^ РЕФЛЮКС-ЗАБОЛЕВАНИЕ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ
   

1. 
   Желудочно-пищеводный рефлюкс: рефлюкс содержимого желудка в пищевод как следствие нарушения механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера.
   
2. 
   Физиологический рефлюкс: редкий рефлюкс у здоровых при каких-либо ситуациях, например, после жирной или содержащей много спиртного еды.
   
3. 
   Рефлюкс-заболевание: частый рефлюкс с жалобами.
   
4. 
   Рефлюкс-эзофагит: рефлюкс-заболевание с макроскопически видимыми эпителиальными дефектами или гистологически подтвержденной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки.
   

• 
  Беременность (50% беременных, особенно часто в конце беременности);
  
• 
  Состояние после оперативного лечения ахалазии;
  
• 
  Стеноз выходного отдела желудка;
  
• 
  Склеродермия;
  
• 
  И др.
  

1. 
   Недостаточность антирефлюксного барьера через нижне- пищеводный сфинктер:
   

• 
  Неадекватное расслабления нижнепищеводного сфинктера вне акта глотания (чаще всего)
  
• 
  Низкое давление нижнепищеводного сфинктера.
  
• 
  Отсутсвие барьера давления через нижнепищеводный сфинктер.
  

2. 
   ^ Агрессивная жидкость:
   

3. 
   Нарушение clearance (самоочищения) пищевода.
   
4. 
   Нарушение освобождение желудка.
   

• 
  несостоятельность нижнепищеводного сфинктера
  
• 
  и агрессивная жидкость!
  

1. 
   Вторичные формы рефлюкс-заболевания.
   
2. 
   Нарушения моторики пищевода.
   

• 
  Диффузный спазм пищевода: нейромышечные нарушения функции пищевода неизвестной этологии.
  
• 
  Клиника: интермиттиирующие схваткообразные боли за грудиной (дифф. диагноз: коронарные сердечные заболевания!),
  
• 
  Рентген: некоординируемые (хаотические) сокращения в дистальном пищеводе.
  
• 
  Манометрия одновременные, усиливающиеся и длительные сокращения пищевода.
  
• 
  Гиперконтрактильный пищевод (сокращенный пищевод): монометрия: качественно нормальные (сопровождающиеся перистальтикой) сокращения пищевода, которые все же имеют повышение амплитуды Более 120 мм Hg, единичных пиков более 200 мм Hg и\или длительности (более 5 сек).
  

3. 
   ^ Другие заболевания пищевода (напр. дивертикул, ахалазия, карцинома, язва пищевода в результате приема таблеток).
   
4. 
   Заболевания верхнего этажа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, поджелудочной железы)
   
5. 
   Синдром раздраженного кишечника.
   

• 
  Анамнез/клиника,
  
• 
  Эндоскопическое исследование с биопсией,
  
• 
  Классификация рефлюкс-заболевания по Savary и Miller:
  

• 
  изъязвления,
  
• 
  стриктуры,
  
• 
  стенозы,
  
• 
  цилиндроклеточная метаплазия.
  

• 
  Специальные обследования (никакой рутинной диагностики):
  

• 
  ^ Длительная рН-метрия свыше 24 часов нижнего пищевода: регистрация времени рефлюкса кислым содержимым желудка (рН < 4). У здоровых людей не бывает рефлюкса после полуночи и возможны только короткие (5 мин.) рефлюкс-эпизоды после еды. При рефлюкс-заболеваниях эпизоды рефлюкса бывают ночью. Результат считается патологическим, если время рефлюкса днем >8% или ночью > 3% измеряемого времени.
  

4. 
   ^ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ.
   

1. 
   Одна или несколько эритематозных полос на слизистой, с эксудатом на поверхности и иногда эрозиями
   
2. 
   Слившиеся отечные, эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности, с наличием эрозий
   
3. 
   Вся слизистая пищевода в нижней третьи выглядит отечно, эритематозной с эрозиями
   
4. 
   Ульцерация слизистой с формированием стриктуры или без формирования стриктуры. В 70% отмечается метаплазия столбчотого эпителя и укорочения пищевода.
   

• 
  зондовой рН метрии,
  
• 
  эзофагомиографии.
  
• 
  Данный вариант ГЭРБ получил международное обозначение как ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ с наличием нескольких синонимов: Функциональная диспепсия, Неязвенная диспепсия, Неспецифическая диспепсия.
  

• 
  эрозия желудка,
  
• 
  язва пептическая:
  

• 
  пилорического отдела,
  
• 
  желудка (медиогастральная).
  

• 
  эрозия дуоденум.
  
• 
  язва пептическая:
  

• 
  12-ти перстной кишки,
  
• 
  постпилорическая.
  

• 
  язву (пептическую) или эрозию:
  

• 
  анастомоза,
  
• 
  гастроколи,
  
• 
  гастроинтестинальную,
  
• 
  гастроеюнальную,
  
• 
  еюнальную,
  
• 
  краевую,
  
• 
  стомы.
  

• 
  поверхности,
  
• 
  цвета слизистой или серозы,
  
• 
  движениях стенок органов,
  
• 
  их размеров,
  
• 
  и выявленных повреждений. OMED/ 1993 /
  

• 
  0(1) группы крови системы АВО;
  
• 
  Врожденному дефициту альфа1-антитрипсина альфа2-макроглобулина. которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК,
  
• 
  И др.
  

1. 
   Клинические данные:
   

• 
  наличие в анамнезе периода болей в животе,
  
• 
  симптомы, указывающие на наличие язвенной диспепсии,
  
• 
  указания на подозрения язвы в прошлом
  

2. 
   Эндоскопические данные:
   

• 
  наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.
  

3. 
   Патоморфологические данные:
   

• 
  при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.
  

1. 
   Красного пятна;
   
2. 
   Эрозии;
   
3. 
   Язвы с плоскими краями;
   
4. 
   Язвы с воспалительным валом.
   

1. 
   Уменьшения периульцерозного отека;
   
2. 
   Плоских краев язвы;
   
3. 
   Красного рубца;
   
4. 
   Белого рубца.
   

• 
  Эрозия,
  
• 
  Острая язва,
  
• 
  что позволяет считать их стадиями морфогенеза язвенной болезни.
  

• 
  ацетилсалициловая кислота,
  
• 
  алкоголь,
  
• 
  фенилбутазон,
  
• 
  индометацин,
  
• 
  кортикостероиды,
  
• 
  гистамин,
  
• 
  резерпин,
  
• 
  дигиталис,
  
• 
  препараты хлорида калия,
  
• 
  и др.
  
• 
  Встречаются эрозии при шоке, уремии, при давлении на слизистую оболочку различных образований, расположенных в подслизистой основе.
  

• 
  полные,
  
• 
  неполные,
  
• 
  активные,
  
• 
  неактивные,
  
• 
  острые,
  
• 
  хронические или зрелые эрозии.
  

• 
  поверхностными,
  
• 
  глубокими.
  

• 
  пищей,
  
• 
  этанолом,
  
• 
  гипертоническими растворами,
  
• 
  и др.
  

• 
  выбухания округлой формы,
  
• 
  обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка,
  
• 
  диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением на вершине, заполненным фибринозным налетом.
  

• 
  Могут иметь неправильную форму.
  
• 
  Часто окружены венчиком яркой гиперемии.
  
• 
  Эрозии могут иметь наложения, от серовато-желтого до грязно-коричневого цвета.
  
• 
  При микроскопии в дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее - лейкоцитарный инфильтрат.
  

• 
  В 52% случаев хронические эрозии множественные. Количество их колеблется от 4 до 10.
  
• 
  В отличие от острых эрозий, которые в основном локализуются в теле желудка и субкардии, типичная локализация хронических эрозий — антральный отдел.
  
• 
  Глубина дефекта слизистой оболочки при хронических эрозиях почти такая же, как и при острых.
  

1. 
   Геморрагический эрозивный гастрит.
   

• 
  Приемущественная локализация - дно желудка и антральный отдел.
  
• 
  Характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными.
  
• 
  В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдаются петехиальные высыпания /кровоизлияния/.
  
• 
  В других случаях обнаруживаются многочисленные мелкоточечные эрозии до 0,2 см. в диаметре от ярко-красного до темно-вишневого цвета - т.е. это гастрит с нарушением поверхностного эпителия. Воспаления вокруг не определяется. Слизистая легко травмируется. Эрозии могут явиться причиной тяжелых кровотечений “плачет вся слизистая”.
  

2. 
   ^ Острые эрозии.
   

• 
  Представляются в виде полиповидных выбуханий 0,4-0.6см.
  
• 
  Имеется пупковидное втяжение в центре с дефектом слизистой, который
  

• 
  
  
• 
  
  
• 
  покрыт различным налетом.
  
• 
  Они располагаются чаще на высоте складок и в антральном отделе,
  
• 
  Нередко полные эрозии располагаются в виде цепочки - "присоски осьминога".
  
• 
  
  
• 
  И подразделяются на 2 типа:
  

• 
  зрелый тип. Когда в тканях происходят фиброзные изменения. Существуют годами.
  
• 
  Незрелый тип, когда в тканях происходит псевдогиперплпзия за счет отека ямочного эпителия. Может заживать в течение нескольких дней или недель.