Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Гиперплазиогенный полип

• 
  обычно солитарные, встречаются во всех отделах желудка, но чаще в теле, чем в антруме.
  
• 
  Диаметр их достигает нескольких сантиметров,
  
• 
  реже такие полипы имеют пальцевидную форму.
  
• 
  Поверхность их гладкая или дольчатая.
  
• 
  Гиперплазиогенные полипы никогда не располагаются на интактной слизистой оболочке, они видны на фоне фовеолярной гиперплазии, что может свидетельствовать о наличии связи между этими формами полипов.
  

Аденома

• 
  папиллярные (ворсинчатые),
  
• 
  тубулярные,
  
• 
  и папилло-тубулярные аденомы.
  

• 
  слегка приподнятые образования с плоской поверхностью,
  
• 
  или полиповидные образования на ножке.
  

Гетеротопия поджелудочной железы.

• 
  двенадцатиперстной кишке,
  
• 
  в 25-31% - в желудке,
  
• 
  и в 15-21% - в тощей кишке,
  
• 
  встречаются они в пищеводе,
  
• 
  меккелевском дивертикуле,
  
• 
  желчном пузыре,
  
• 
  средостении,
  
• 
  легких,
  
• 
  маточных трубах.
  

1. 
   наличие всех компонентов ее;
   
2. 
   наличие только экзокринной части;
   
3. 
   наличие только островков;
   
4. 
   наличие одних протоков (аденомиоз).
   

• 
  хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
  
• 
  опухоли желудка,
  
• 
  холецистита,
  
• 
  аппендицита,
  
• 
  панкреатита.
  

• 
  собственно новообразованиями /аденоматозные полипы/,
  
• 
  результатом воспаления /воспалительные/,
  
• 
  результатом гиперплазии /гиперпластические/,
  
• 
  гамартромами,
  
• 
  гетеротопиями.
  

1. 
   тип:
   

• 
  Плоские, бляшковидные образования на широком основании, которые по цвету не отличаются от окружающей ткани.
  
• 
  Имеют полусферическую форму.
  
• 
  Чаще множественные.
  
• 
  Размер не превышает 3-6 мм. в диаметре.
  

2. 
   Тип:
   

• 
  Полушаровидные полипы округлой или овальной формы, соединенные со слизистой оболочкой ножкой, длина и диаметр которой не больше самого полипа.
  
• 
  Диаметр полипов этого типа может быть 1,5 – 2,0см.
  
• 
  Слизистая оболочка часто более яркая, может быть покрыта мелкими эрозиями.
  

3. 
   Тип:
   

• 
  короткий стебельчатый полип сосочкообразной формы с характерной конусовидной верхушкой.
  

4. 
   Тип:
   

• 
  длинный стебельчатый полип.
  
• 
  Имеется четко сформированная ножка различной длины.
  

1. 
   Одиночные,
   
2. 
   Гнездные,
   
3. 
   Множественные,
   
4. 
   Полипоз.
   

1. 
   круглые на ножке,
   
2. 
   круглые на широком основании,
   
3. 
   плоские,
   
4. 
   ворсинчатые,
   
5. 
   изъязвленные.
   

1. 
   мелкие до 1,0см,
   
2. 
   средние 1,0-2,0см,
   
3. 
   большие 2,0-6,0 см,
   
4. 
   гигантские - более 6 см.
   

1. 
   кардия.
   
2. 
   тело желудка,
   
3. 
   пилорический отдел,
   
4. 
   12-перстная кишка.
   

• 
  четко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы.
  
• 
  Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой.
  
• 
  Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера, покрытые грязно-серым некротическим налетом.
  
• 
  Окраска опухоли варьирует от серовато-желтой до красной,
  
• 
  размер варьирует от 3 до 8 см.
  
• 
  Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки.
  
• 
  Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.
  

1. 
   Единичные и множественные полипы желудка, расположенные на расстоянии не ближе 0,5см. руг от друга, диаметр у основания не более 2 ом и размер не более 6-8см.
   
2. 
   Полипы, гистологический анализ которых показал аденоматозное строение.
   
3. 
   Кровоточащие полипы - абсолютное показание.
   
4. 
   Полипы, ущемленные в кардии, либо в привратнике – абсолютное показание.
   

1. 
   Полипы на широком основании - более 3 см.
   
2. 
   Нарушения в свертывающей системе крови.
   
3. 
   Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
   
4. 
   Гипертоническая болезнь.
   
5. 
   Наличие искусственного водителя ритма.
   
6. 
   Почечная и печеночная недостаточность.
   
7. 
   Декомпенсированный сахарный диабет.
   
8. 
   Выраженное воспаление ротовой полости и глотки.
   

• 
  кровотечение из полипа,
  
• 
  и в случае ущемления полипа.
  

• 
  эндоскопическое исследование верхних отделов для исключения сопутствующей патологии.
  
• 
  Исследование общего анализа крови и мочи.
  
• 
  Определоние группы крови и резус принадлежности.
  
• 
  Исследование свертывающей системы крови.
  
• 
  ЭКГ для контроля состояния сердечно-сосудистой системы.
  
• 
  Измерение артериального давления.
  
• 
  ФОГ для исключения патологии легких.
  

• 
  Гастроскопы различной моделей, как одноканальные, тaк и двухканальные,
  
• 
  Диатермические петли для отсечения полипов, могут быть мягкими и жесткими, форма также различная овальная, гексанальная и др.,
  
• 
  диатермические зонды и изолированные щипцы "для горячей биопсии",
  
• 
  источник тока высокой частоты /частота 575 кГц, сила тока - до 10А, мощность - 60-90 Вт./. Частота тока должна быть более 300 кГц., в противном случае она неблагоприятно влияет на автоматический водитель ритма. Источниками тока высокой частоты могут быть “Электронож ЭН-54н”, электрохирургический блок НСД-10 /Japan/ и др.
  
• 
  для извлечения отсеченного полипа используются устройства-ловушки, которые крепятся к эндоскопу, либо диатермическая петля или биопсионные щипцы.
  

1. 
   Механическая полипэктомия:
   

• 
  Откручивание,
  
• 
  Кускование,
  
• 
  Срезание петлей,
  
• 
  Наложение резиновой лигатуры-кольца,
  
• 
  Отсечение ножницами.
  

2. 
   Физическая полипэктомия.
   

• 
  Электрокоагуляция,
  
• 
  Электроэксцизия,
  
• 
  Замораживание криозондом.,
  
• 
  Фотокоагуляция лазером.
  

3. 
   Химическая полипэктомия.
   

• 
  Склерозирование,
  
• 
  Введение веществ, котрые вызывают некротические процессы.
  

• 
  уксусной кислоты,
  
• 
  спирта,
  
• 
  полидоканола,
  
• 
  и др. склерозирующих веществ.
  

4. 
   ^ Комбинированная (смешанная) полипэктомия.
   

• 
  медицинский клей МК-6, МК-8, МК-14и,
  
• 
  пленкообразующий препарат "Статизоль" с целью защиты поверхности от агрессивного желудочного содержимого.
  

• 
  невозможность проведения гастроскопа к области новообразования из-за наличия сужения или деформации желудка,
  
• 
  затруднения при забрасывании петли на полип,
  
• 
  невозможность извлечь все отсеченные полипы.
  

• 
  Кровотечение из ложа удаленного полипа,
  
• 
  Перфорация стенки желудка.
  

• 
  первичным /непосредственно после удаления полипа/
  
• 
  вторичным /через несколько дней после отторжения посткоагуляционного некроза/.
  

• 
  артериальное /непрерывной или пульсирующей струей/,
  
• 
  венозное /интенсивное неструйное/,
  
• 
  и капиллярное /равномерное пропотсвание со всего ложа полипа/.
  

• 
  коже,
  
• 
  легком,
  
• 
  молочной железе,
  
• 
  лимфатических узлах,
  
• 
  и так далее.
  

• 
  одинаково часто встречаются как в теле желудка, так и в антральном отделе
  

• 
  половина лимфом представляет собой полиповидные образования, примерно столько же — язвенные и, очень небольшая часть — инфильтративные без изъязвления.
  
• 
  Нередко лимфомы обнаруживают в качестве случайных находок при изучении биоптатов, взятых у больных, у которых при эндоскопическом исследовании находили эрозивный гастрит и другие доброкачественные изменения желудка.
  

• 
  хронический дуоденальный стаз (дуоденостаз),
  
• 
  хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП),
  
• 
  гипомоторная дискинезия ДПК,
  
• 
  болезнь Wilkie, впервые подробно описавшего клинику ХДН (1927),
  
• 
  и др.
  

• 
  язвенной болезни ДПК и хронического дуоденита,
  
• 
  калькулезного и бескаменного холецистита,
  
• 
  постхолецистэктомического синдрома,
  
• 
  хронического атрофического гастрита с секреторной недостаточностью,
  
• 
  и хронического панкреатита.
  

1. 
   органические (механические),
   
2. 
   функциональные,
   

1. 
   ^ Органические (механические) причины ХДН подробно изучены и систематизированы.
   

1. 
   ^ В первую группу объединены врожденные аномалии (пороки развития) ДПК, связки Трейтца и ПЖ, которые в той или иной мере препятствуют свободному переходу дуоденального содержимого в тощую кишку и тем самым приводят к ХДН. Среди них следует назвать мегадуоденум — аномалию развития ДПК, характеризующуюся резким увеличением размеров, удлинением и опущением ДПК, вследствие чего затрудняется эвакуация дуоденального содержимого в тощую кишку;
   

2. 
   группа причин ХДН связана с патологическими процессами вне ДПК, в окружающих ее органах и тканях. Самой частой из экстрадуоденальных причин ХДН является артериомезентериальная компрессия (АМК) ДПК. Точнее, речь идет о сдавлении нижнегоризонтальной части ДПК всем корнем брыжейки.
   
3. 
   группу механических причин ХДН составляют интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК, суживающие или обтурирующие ее просвет.
   

• 
  циркулярный рак ДПК,
  
• 
  рак БДС
  
• 
  лимфосаркома,
  
• 
  злокачественная лимфома,
  
• 
  обструктивная плазмоцитома ДПК, как первое проявление рецидивирующей множественной миеломы.
  
• 
  крупный внутрипросветный дивертикул ДПК;
  
• 
  постбульбарный рубцово-язвенный стеноз ДПК, как следствие постбульбарной рецидивирующей язвы, локализованный в нисходящей или (реже) в нижнегоризонтальной части ДПК.
  
• 
  болезнь Крона ДПК (необычная, редко встречающаяся локализация).
  

4. 
   группа причин механической ХДН объединяет редкие случаи обтурации (закупорки) просвета ДПК:
   

• 
  крупным желчным камнем, поступившим в ДПК из ЖП по холецистодуоденальному свищу;
  
• 
  закрытие просвета ДПК безоаром — инородным телом, состоящим из неперевариваемых частей пищи и эвакуированным из желудка, или клубком аскарид и т. п.
  

5. 
   группа органических причин ХДН включает ряд патологических процессов, локализованных в гастродуоденальной зоне и связанных с последствиями резекции желудка (по поводу язвенной болезни и др.) и гастроеюностомии:
   

• 
  «синдром приводящей петли» с нарушением продвижения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и задержкой его в ДПК;
  
• 
  образование гастроеюнальной язвы, спаек и «порочного круга» как следствие неудачно выполненной операции, что также создает условия для развития ХДН.
  

• 
  присутствие желчи в желудке натощак;
  
• 
  рефлюкс желчи из ДПК в желудок во время исследования;
  
• 
  широкий диаметр ДПК;
  
• 
  наличие антрального гастрита.
  

• 
  в просвете ДПК (желчный камень, безоар, инородное тело, клубок аскарид и т. п.),
  
• 
  так и интрамурально (доброкачественные и злокачественные опухоли ДПК, БДС, головки ПЖ с прорастанием стенки ДПК,
  
• 
  рубцово-язвенные и иной природы стенозы,
  
• 
  дивертикулы ДПК и др.);
  
• 
  подтверждается наличие стойких сужений просвета ДПК за счет сдавления извне (кисты, опухоли, АМК, увеличенные лимфоузлы, спайки, сращения и т. п.).
  

• 
  недостаточность кардиального и пилорического сфинктеров,
  
• 
  дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы,
  
• 
  наличие рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита,
  
• 
  провести (по показаниям) прицельную биопсию слизистых оболочек ДПК, желудка, пищевода и имеющихся на их поверхности патологических образований (опухоли, изъязвления и т. п.) с последующим морфологическим контролем.
  
• 
  Можно проверить проходимость эндоскопа в верхне-горизонтальную и нисходящую части ДПК,
  
• 
  выявить эрозии и язвы,
  
• 
  участки атрофии и гиперемии слизистой оболочки желудка и ДПК.