Методические рекомендации студентам для семинарского занятия №1
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
|
Ситуационные задачи Задача №1 Больная Л., 56 лет обратилась в клинику с жалобами на уменьшение коронковой части зубов верхней и нижней челюсти. Больная отмечает выраженность носогубных и подбородочной складок. Объективно: в полости рта при интактных зубных рядах отмечается снижение высоты коронок зубов верхней и нижней челюсти на 2/3. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 3мм. Выражены носо-губные и подбородочная складка, углы рта опущены. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше предположение? 2. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз? Задача №2. У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости при интактных зубных рядах. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная складки. Углы рта опущены. Вопросы: 1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз? 2. Какие изменения будут обнаружены на томограмме? Задание на дом. 1. Составьте схему ортопедического лечения генерализованной формы патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица. 2. Проработайте литературу по следующей теме (№ 4). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. 3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1968. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. ^ 1. Тема занятия: Продолжение темы. Определение задач лечения: нормализация высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии, в том числе нормализация положения мыщелков в суставной ямке; восстановление анатомической формы зубов и их полноценной функции. ^ ортопедического лечения генерализованной формы патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица. ^ - тактику лечения 1-й степени генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица при интактных зубных рядах; - тактику лечения 2-й и 3-й степени генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица при интактных зубных рядах; ^ - диагностировать генерализованную форму патологической стираемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица различной степени тяжести. ^
Вопросы для повторения 1. Назовите причины возникновения патологической стираемости твердых тканей зубов. 2. Какие Вы знаете классификации патологической стираемости зубов? 3. Строение височно-нижнечелюстного сустава. 4. Понятие терминов: физиологическая стираемость твердых тканей зубов, задержка стираемости, патологическая стираемость зубов. 5. Какие изменения происходят в твердых тканях зуба, пульпе и альвеолярных отростках при патологической стираемости? 6. Назовите методы обследования больных с патологической стираемостью зубов. 7. Понятие: высота нижнего отдела лица. 8. Что такое высота физиологического покоя? Вопросы для контроля знаний 1. Принципы лечение больных с 1-й степенью генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов. 2. В чем заключается сущность ортопедического метода? 3. Лечение больных со 2-й и 3-й степенью патологической стираемости. 4. Каким конструкционным материалам отдается предпочтение для замещения дефектов зубных рядов? 5. Принцип лечения больных при локализации патологического процесса в зубных рядах и в височно-нижнечелюстных суставах. Лечение больных с 1-й степенью генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов и снижением высоты нижнего отдела лица начальной стадии при интактных зубных рядах заключается в медикаментозном (глицерофосфат кальция, витамины и т.д.) и физиотерапевтическом (электрофорез фторида натрия, витаминов, хлорида кальция, глицерофосфата кальция, новокаина, дикаина; лекарственный вакуум-электрофорез) лечении. Эти методы эффективны при гиперестезии. Для втираний применяют фтористую пасту, флюакрил, спиртовой раствор прополиса. Сущность ортопедического метода при 1-й степени генерализованной стираемости зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица (ок-клюзионной высоты), заключается в восстановлении анатомической формы и функции пораженных зубов. С целью замедления генерализованного стирания целесообразно создать трехпунктный контакт встречными искусственными коронками на антагонистах в переднем и боковых отделах зубных рядов, в первую очередь на зубах с наиболее выраженной стираемостью. На боковых зубах предпочтение следует отдавать цельнолитым металлическим коронкам; фронтальные зубы покрывают комбинированными коронками. При нарушении целостности зубных рядов дефекты по показаниям замещают цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами либо съемными пластиночными протезами. Зубы-антагонисты, контактирующие с мостовидными протезами, покрывают коронками. В процессе ортопедического лечения восстанавливают высоту нижнего отдела лица. Лечение больных с патологической стираемостью твердых тканей зубов 2-й и 3-й степени со снижением высоты нижнего отдела лица при локализации патологического процесса в зубных рядах направлено на восстановление нарушенной функции зубочелюстной системы путем нормализации высоты прикуса, обеспечения окклюзионного контакта всех зубов и выравнивания окклюзионной плоскости, а также достижение наивысшего эстетического эффекта. Лечение осуществляется в два этапа. Первый этап — восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализация положения нижней челюсти на пластмассовой назубной или зубодесневой каппе с одновременной перестройкой миотатических рефлексов. С этой же целью могут быть применены съемные пластиночные или бюгельные протезы с перекрытием жевательных поверхностей стертых зубов. Завершают ортопедическое лечение на втором этапе зубным протезированием с применением различных конструкций: цельнолитые коронки и мостовидные протезы, штампованные колпачки с окклюзионными напайками, литые культевые штифтовые вкладки с последующим покрытием их цельнолитыми коронками с облицовкой, цельнолитые, бюгельные протезы и т.д. При изготовлении ортопедических конструкций необходимо использовать конструкционные материалы, гарантирующие стабильность установленной окклюзионной высоты. Недопустимо применение пластмассы на жевательной поверхности мостовидных протезов. В съемных протезах предпочтительно использовать фарфоровые зубы, литые накладки. Для стабилизации окклюзионной высоты применяют встречные коронки. При лечении больных с патологической стираемостью твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица при локализации патологического процесса в зубных рядах и в височно-нижнечелюстных суставах основная задача врача — восстановление физиологических условий для функционирования зубочелюстной системы: нормализация окклюзионной высоты, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами, функции нервно-мышечного аппарата, устранение перегрузки височно-ни-жнечелюстного сустава и связанных с ней осложнений. Лечение осуществляется в два этапа. На первом этапе проводят общее медикаментозное лечение, физиотерапию, миогимнастику и миомассаж, восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализацию положения нижней челюсти на пластмассовой каппе. Эти меры направлены на устранение болей и воспалительных процессов, мобилизацию и активизацию резервных сил организма, перестройку миотатических рефлексов, нормализацию высоты нижнего отдела лица. На втором этапе проводят протезирование, закрепляя результаты лечения, достигнутые ранее. ^ Задача №1. У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости при интактных зубных рядах. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная складки. Углы рта опущены. Вопросы: 1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз? 2. Наметьте план ортопедического лечения. Задача №2 Больная Л., 56 лет обратилась в клинику с жалобами на уменьшение коронковой части зубов верхней и нижней челюсти. Больная отмечает выраженность носогубных и подбородочной складок. Объективно: в полости рта при интактных зубных рядах отмечается снижение высоты коронок зубов верхней и нижней челюсти на 2/3. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 3мм. Выражены носо-губные и подбородочная складка, углы рта опущены. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше предположение? 2. Наметьте план ортопедического лечения. Задание на дом. 1. Опишите клинические признаки генерализованной формы патологической стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица. 2. Проработайте литературу по следующей теме (№ 5). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. 3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1968. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. ^ 1. Тема занятия: Генерализованная форма патологической стертости при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Диагностика. Понятие «миотатический рефлекс по Рубинову» и его перестройка при второй-третьей степени тяжести заболевания. Тактика врача на всех этапах комбинированного (ортодонтического и ортопедического) лечения. ^ с понятиеми: генерализованная форма патологической стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица, «миотатический рефлекс по Рубинову». Рассмотреть методы ортопедического и ортодонтического лечения. ^ - клинические признаки генерализованной формы патологической стертости при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица; - понятие «миотатический рефлекс по Рубинову»; - методы ортопедического и ортодонтического лечения патологии. ^ - диагностировать генерализованную форму патологической стираемости зубов без снижения высоты нижнего отдела лица. - обосновывать выбор этапов комбинированного лечения больных при данной патологии. - обосновать пациенту необходимость применения дополнительного этапа лечения. ^
Вопросы для повторения 1. Перечислите анатомо-физиологические факторы, способствующие развитию процесса патологической стираемости. 2. Какая микротвердость эмали, дентина? 3. Какие формы патологической стираемости зубов выделяют по месту ее локализации? 4. Почему стираемость коронки зуба на 1/2 и даже более ее высоты может не вызывать субъективной болезненности на термические и химические раздражители? 5. Дайте определение: «высота нижнего отдела лица», «состояние физиологического покоя». 6. Перечислите клинические методы, используемые для определения высоты нижнего отдела лица? 7. Что такое «вакатная гипертрофия» альвеолярного отростка? Вопросы для контроля знаний 1. Дайте клиническую характеристику компенсированной формы патологической стираемости зубов. 2. Перечислите методы обследования больных с патологической стираемостью зубов. 3. Объясните, как учитываются локализация и степень поражения патологической стираемости коронки зуба при выборе лечебной конструкции. 4. Перечислите виды ортопедических аппаратов, применяемых при патологической стираемости зубов. 5. Что такое «метод последовательной дезокклюзии»? 6. В чем назначение ортодонтического этапа при лечении больных с патологической стираемостью зубов без снижения высоты нижнего отдела лица? 7. С какой целью применяется операция компактостеотомии при лечении патологической стираемости зубов? Вопросы этиологии, патогенеза, классификации и применяемых ортопедических конструкций для лечения различных форм патологической стираемости подробно разобраны в предшествующих темах. В рассматриваемой теме занятия выносится случай генерализованной стираемости зубов, при которой не отмечается снижения межальвеолярного расстояния (высоты нижнего отдела лица). Е. И. Гаврилов различает две формы генерализованной стираемости зубов: компенсированную и декомпенсированную. Для компенсированной формы характерно отсутствие снижения высоты нижней трети лица из-за викарной гипертрофии альвеолярного отростка. Возникновение специфической по форме и локализации стираемости при ортогнатическом, прямом и глубоком прикусах зависит от: — индивидуального строения ВНЧС; — резцового перекрытия; — окклюзионной кривой; — направления силы тяги жевательной мускулатуры. Все эти элементы в комплексе определяют характер и степень свободы движения нижней челюсти, что и будет определять локализацию патологической стираемости твердых тканей зуба. Компенсированная форма генерализованной патологической стираемости чаще всего наблюдается при прямом прикусе, что связано с отсутствием рез-цового перекрытия и слабой выраженностью суставных бугорков, обеспечивающих свободное горизонтальное скольжение элементов сустава. Характерными клиническими признаками патологической стираемости являются: — укорочение коронок; — образование на поверхностях смыкания зубов фасеток, узур, ячеек; — облитерация корневых каналов (особенно при 2-й и 3-й степени стираемости), образование дентиклей; — повышенная чувствительность дентина, что сопровождается увеличением электровозбудимости пульпы. Несмотря на то, что коронки зубов стерты на 1/2 и даже 2/3 их длины, в состоянии физиологического покоя межзубная щель не превышает 1—2 мм, в отдельных случаях отсутствует. Отсутствие признаков укорочения нижней трети лица при смыкании зубных рядов, а также вертикальной щели между верхними и нижними зубами в состоянии физиологического покоя объясняется тем, что по мере стираемости зубов происходит компенсаторная викарная гипертрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти за счет увеличения межкостных промежутков. При осмотре таких больных бросаются в глаза резко выраженные альвеолярные отростки челюстей, которые видны из-под губы при разговоре и улыбке. Стертые зубы обычно устойчивы, а слизистая оболочка десны без видимых патологических изменений. Зубодесневые карманы обычно не выражены. На рентгенограмме определяется нормальное строение альвеолярных отростков. Признаков резорбции и атрофии лунок зубов не наблюдается. Имеет место нерезко выраженный остеопороз. Периодонтальные щели зубов нормальной ширины, без признаков деформации. Каламкаров X. А. (1984 г.) доказал, что клинические проявления при генерализованной форме стираемости особенно выражены при уменьшении количества удерживающих окклюзионную высоту антагонирующих пар зубов. В результате этого увеличивается функциональная окклюзионная нагрузка на зубы, которая резко ускоряет процесс стирания зубов и вызывает функциональную перегрузку пародонта. Последняя усугубляется при парафункции жевательных мышц. В результате функциональной перегрузки нарушается кровообращение в пародонте, наступает декомпенсированное состояние — возникают деструктивные изменения в тканях пародонта. Переход компенсированного состояния в декомпенсированное будет определяться интактностью зубных рядов, деятельностью жевательных мышц, степенью сопротивляемости тканей пародонта. Ортопедическое лечение больных с патологической стираемостью генерализованной формы без снижения высоты нижнего отдела лица представляет определенную сложность. В основе ортопедического лечения патологической стираемости твердых тканей зубов лежит механическое покрытие стертых зубов различными видами ортопедических конструкций (коронки, вкладки, накладки, штифтовые зубы и пр.) для предотвращения их дальнейшего стирания вследствие функции, а также восстановления анатомической формы зубов, зубных дуг, смыкания зубных рядов. Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка проводят в два этапа, так как для изготовления и наложения ортопедических конструкций при стираемости коронок на 1/3—2/3 их длины отсутствует место по высоте. Поэтому возникает необходимость в проведении ортодонтического этапа лечения для увеличения расстояния между зубами— антагонистами и альвеолярными отростками и создания места, где можно в дальнейшем сконструировать необходимую защитную и восстанавливающую ортопедическую конструкцию. Ортодонтический метод — метод последовательной дезокклюзии. Направлен на уменьшение чрезмерно увеличенного альвеолярного отростка. Для этого на коронках зубов, антагонирующих к стертым (но не более чем на одну функциональную группу: левую или правую жевательную группу зубов, фронтальную группу), накладывают каппу из пластмассы, на которой разобщают зубные ряды на 2—3 мм. После адаптации ВНЧС (2—4 нед.) и для поддержания миотатического рефлекса проводят разобщение зубных рядов на каппе во рту быстротвердеющей пластмассой еще на 1—2 мм. После пользования такой каппой через 2—3 мес. между стертыми коронками зубов и их антагонистами образуется промежуток, который обеспечивает технические возможности зубного протезирования. Этот срок индивидуальный, у отдельных лиц может увеличиваться до 6 мес, что будет требовать периодического возобновления миотатического рефлекса методом перебазировки капп. Отсутствие каких-либо изменений по сравнению с контрольными моделями в течение 3 мес. будет являться отказом от дальнейшего проведения данного метода лечения, что часто случается у лиц пожилого возраста, когда перестройка альвеолярного отростка вследствие развившихся склеротических изменений в кости, затруднена. В этих случаях применяют ортопедические конструкции, позволяющие увеличить межальвеолярную высоту в пределах высоты физиологического покоя. Основное назначение таких протезов — предотвратить дальнейшее стирание тканей зуба. Эстетическая и функциональная направленность протезирования будет, безусловно, страдать. Метод последовательной дезокклюзии достаточно эффективен в молодом и среднем возрасте, особенно если сочетать его с компактостеотомией. Компактостеотомия выполняется на участке гипертрофированного альвеолярного отростка. Через 12—15 дней на него накладывается заранее изготовленная каппа и лечение проводится по указанной выше схеме. ^ Задача №1. В клинику ортопедической стоматологии обратилась больная 54 лет. При стоматологическом осмотре обнаружено, что коронки зубов стерты на 1/2 и даже 2/3 их длины, в состоянии физиологического покоя межзубная щель не превышает 1—2 мм. При внешнем осмотре бросаются в глаза резко выраженные альвеолярные отростки челюстей, которые видны из-под губы при разговоре и улыбке. Стертые зубы устойчивы, а слизистая оболочка десны без видимых патологических изменений. Зубодесневые карманы не выражены. На рентгенограмме определяется нормальное строение альвеолярных отростков. Признаков резорбции и атрофии лунок зубов не наблюдается. Имеет место нерезко выраженный остеопороз. Периодонтальные щели зубов нормальной ширины, без признаков деформации. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше предположение? 2. Наметьте план ортопедического лечения. Задача №2 Больная Р., 45 лет, страдает генерализованной формой патологической стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица. Вопросы: 1. На основании каких клинических признаках ставится подобный диагноз? 2. Определите задачи ортопедического лечения. Задание на дом 1. Составьте план ортопедическое лечение различных форм стертости третьей степени тяжести со снижением высоты прикуса. 2. Проработайте литературу по следующей теме (№6). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. ^ 1. Тема занятия: Ортопедическое лечение различных форм стертости третьей степени тяжести со снижением высоты прикуса. Клиника. Анализ ортопантомограмм; внутриротовых рентгенограмм корней всех зубов, томограмм ВНЧС. Формулирование диагноза. Обоснование тактики лечения. ^ с ортопедическим лечением различных форм стертости третьей степени тяжести со снижением высоты прикуса. Разобрать клинику и диагностику. ^ - клинические признаки различных форм стертости третьей степени тяжести со снижением высоты прикуса; - рентгенологические изменения, характерные для данной патологии; - тактику ортопедического лечения. ^ - выбрать ортопедические методы лечения различных форм патологической стираемости при частичной вторичной адентии (со снижением высоты нижнего отдела лица и без снижения). - выделять зависимость выбранной ортопедической конструкции от протяженности и топографии дефектов, степени стираемости зубов. - обосновать пациенту необходимость проведения предлагаемого лечения. ^
Вопросы для повторения 1. Перечислить морфологические изменения, происходящие в пульпе зуба в зависимости от степени стертости зубов. 2. Объясните влияние резцового перекрытия и наклона суставного бугорка на характер движений нижней челюсти и связь с формой патологической стираемости. 3. Объясните зависимость снижающегося прикуса и дисфункции ВНЧС. 4. Перечислите клинические симптомы различных форм стираемости зубов, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица. 5. Назовите временные лечебные аппараты и протезы, применяемые при восстановлении высоты нижнего отдела лица. 6. Перечислите последовательность врачебных мероприятий, направленных на восстановление высоты нижнего отдела лица при генерализованной стираемости зубов. Вопросы для контроля знаний 1. Составьте план ортопедического лечения патологической стираемости зубов, осложненной вторичной частичной адентией. 2. Назовите возможный симптомокомплекс при снижении высоты нижнего отдела лица и дистальном сдвиге нижней челюсти. 3. Конструктивные особенности капп, применяемых для перестройки ми-отатических рефлексов и их значимость. 4. Каковы требования, предъявляемые к каппам, применяемым для перестройки миотатического рефлекса. 5. Перечислите требования к материалам и протезам, применяемым при лечении патологической стираемости зубов. 6. Перечислите факторы, влияющие на выбор лечебной ортопедической конструкции при патологической стираемости зубных рядов. Жевательный аппарат, как и весь организм человека в целом, обладает запасом резервных сил, обеспечивающих сохранение нормальных функций всех органов и систем. При патологической стираемости зубов нормализовать жевательную функцию зубочелюстной системы, восстановить утраченную форму зубов, а также устранить эстетическую недостаточность возможно лишь путем ортопедического лечения. Ортопедическое лечение при стираемости зубов создает функционально правильные взаимоотношения между зубными рядами и, обеспечивая нормальную динамику движений нижней челюсти, формирует оптимальные условия для работы зубочелюстной системы и всего организма в целом. Вторичная частичная адентия, особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных зубов (1-й класс по Кеннеди) передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и не свойственную им функциональную нагрузку. При этом может наблюдаться патологическая стираемость оставшихся антагонирующих зубов. Перегрузка зубных рядов в целом или отдельной группы зубов оказывает вредное действие на твердые ткани зубов или на их опорный аппарат. Акт жевания, являясь моментом, формирующим жевательный аппарат, под действием эндо— и экзогенных факторов может оказаться вредным травматическим фактором, вследствие чего может измениться форма челюстей и образоваться атипичное, невыгодное для функции расположение зубов на альвеолярном отростке. Взаимоотношения зубных рядов, в частности резцовое перекрытие и наклон суставного бугорка, оказывают влияние на характер движений нижней челюсти. На зубные ряды будут воздействовать соответственно силы жевательного давления в горизонтальном направлении или под острым углом к продольной оси зуба. В одних случаях будут превалировать горизонтальные движения (прямой или ортогнатический прикус с малым или средним резцовыми перекрытиями). При прямом прикусе часто отмечается генерализованное поражение зубов, т. е. нет ни одного зуба— антагониста, имеющего нормальную анатомическую форму. Возникшие при этом изменения формы и размера зубов могут сопровождаться местными воспалительными явлениями, которые в свою очередь будут оказывать вредное влияние на зубные ряды и, следовательно, на функцию жевания, т. е. возникает «порочный круг«: изменение формы зубов приводит к увеличению нагрузки на них, а повышенная нагрузка вызывает все большее изменение формы. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим. При конструировании протезов следует обращать внимание на функциональную эффективность и одновременно стремиться к устранению эстетического недостатка. При выборе плана ортопедического лечения больных с патологической стираемостью зубов и конструировании для них зубных протезов необходимо восстановить нарушенные и утраченные функции зубочелюстной системы путем подбора и конструирования соответствующих функционально эффективных протезов. Выбор протезов в каждом отдельном случае определяется не только видом прикуса, но и состоянием опорных зубов (отсутствие тех или иных зубов), наличием корней и необходимостью лечения отдельных зубов. При наличии дефектов зубных рядов без деформации по показаниям применяют мостовидные, бюгельные и пластиночные протезы. Выбор конструкции протеза зависит от многих факторов: от возраста и общего состояния пациента; его профессии; величины и топографии зубного ряда; состояния тканей пародонта опорных зубов; вида прикуса. Лечение патологической стираемости зубов, осложненной вторичной частичной адентией и снижением окклюзионной высоты, проводится в несколько этапов. 1. Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно— диагностическими аппаратами. 2. Период адаптации. 3. Постоянное протезирование. На первом этапе проводят восстановление окклюзионной высоты с помощью пластмассовых назубных капп, съемных пластиночных или бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов. Восстановление может быть одномоментным при снижении окклюзионной высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя. При снижении окклюзионной высоты более чем на 10 мм от высоты физиологического покоя высоту поднимают по 5 мм каждые 1—1,5 мес. Изготовление временного протеза с заданной высотой проводится под контролем рентгенотомографии ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон. Для этого необходимо провести определение центрального соотношения челюстей с изготовлением восковых базисов с окклюзионными валиками, а при возможности использовать современные артикуляторы с лицевой дугой и записью индивидуального суставного пути. Второй этап — период адаптации, не менее 3 нед., требуется для привыкания больного к новой окклюзионной высоте и перестройке миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС. Если при одномоментном повышении окклюзионной высоты на 8—10 мм у больного возникают сильные боли, нарастающие в течение первой недели в области ВНЧС или жевательных мышц, необходимо провести коррекцию (уменьшение) окклюзионной высоты до необходимой величины. Вообще клинический опыт показывает, что лучше проводить одномоментное повышение высоты нижнего отдела лица не более чем на 4—5 мм. Третий этап лечения — постоянное протезирование, приципиально не отличается по виду конструкций зубных протезов, применяемых при лечении патологической стираемости зубов. Необходимо использовать конструкционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание окклюзионной высоты. Высокие результаты постоянного протезирования достигаются только под контролем временных лечебно-диагностических аппаратов. Лечение патологической стираемости, осложненной вторичной частичной адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также поэтапно. На первом этапе методом постепенной дезокклюзии перестраивают участок зубного ряда с патологической стираемостью зубов и вакатной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов. Второй этап восстановление анатомической формы стертых зубов и целостности зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди. ^ Задача №1 У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная складки. Углы рта опущены. Вопросы: 1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз? 2. Наметьте план ортопедического лечения. Подробно опишите задачи лечения данной патологии на всех этапах лечения. Задание на дом 1. Напишите клинику, патогенез, классификацию деформаций зубных рядов при частичном отсутствии зубов. 2. Проработайте литературу по следующей теме ( №8). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. ^ 1. Тема занятия: Частичное отсутствие зубов (осложненная форма). Деформация зубных рядов и прикуса при частичном отсутствии зубов. Патогенез. Классификация. Клиника. Изучение диагностических моделей в окклюдаторе (артикуляторе). Биометрия моделей. Рентгенография. Обзорная рентгенография ВНЧС. Диагностика, дифференциальная диагностика. Обоснование тактики ведения больных с данной патологией. ^ с понятием частичное отсутствие зубов (осложненная форма). Разобрать клинику, патогенез, классификацию деформаций зубных рядов и прикуса при частичном отсутствии зубов. ^ - клинические признаки осложненной формы частичного отсутствия зубов; - рентгенологические изменения, характерные для данной патологии; - тактику ортопедического лечения. ^ - диагностировать клинические разновидности феномена Попова — Годона и проводить дифференциальную диагностику данной патологии. - выбирать план комплексного лечения деформации зубных рядов (феномен Попова — Годона) в зависимости от формы и подгруппы. ^
Вопросы для повторения 1. Анатомические особенности строения опорно — удерживающего аппарата зуба. 2. Функциональные и морфологические нарушения, возникающие при деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии. 3. Виды физиологических прикусов. 4. Какое количество антагонистов у каждого зуба при физиологических видах прикуса? 5. Анатомическое строение костных тканей пародонта. 6. Понятие окклюзионной плоскости. 7. Определение центрального соотношения челюстей при частичной вторичной адентии. 8. Каким образом происходит дробление и пережевывание пищевого комка? Вопросы для контроля знаний 1. Понятие феномена Попова — Годона. Этиология и патогенез деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии. 2. Классификация феномена Попова — Годона по Пономаревой. 3. Изменения, происходящие в костных тканях альвеолярного отростка у зубов, лишенных антагонистов, по Годону. 4. Изменения, происходящие в жевательных мышцах и височно-нижнече-люстном суставе, при деформации зубных рядов. 5. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с деформацией зубных рядов. 6. Этапы лечения больных с данной патологией в зависимости от группы, подгруппы и степени. 7. Виды лечебно-диагностических аппаратов и постоянных конструкций. От каких факторов зависит выбор конструкции протезов при лечении данной патологии. 8. Показания к сошлифовыванию зубов. Когда и почему применяют этот способ. 9. Метод дробной (постепенной) дезокклюзии. Показания и противопоказания, прогноз. 10. Хирургический и аппаратно-хирургический метод лечения феномена Попова — Годона. Одним из осложнений частичной вторичной адентии является деформация зубных рядов — феномен Попова — Годона (смещение зубов в вертикальном и горизонтальном направлении в сторону возникшего дефекта). Это наблюдается при дефектах зубов, зубных рядов, а также функциональной перегрузке пародонта, возникающей при различных условиях. При этом возникают деформации формы зубных рядов и окклюзионных плоскостей вследствие нарушения распределения жевательного давления. Механизм и действующее начало здесь как бы заложены в самих зубных рядах и альвеолярном отростке, т.е. внутри зубочелюстной системы. Поскольку дефекты зубных рядов различны по топографии, протяженности и другим признакам и сочетания их многочисленны, то клиническая картина, возникающая при этом, бывает разнообразной и сложной. Степень выраженности деформации зубных рядов зависит от возраста больного, количества отсутствующих зубов, давности их удаления и вида прикуса. Чем больше времени прошло с момента удаления зубов, тем значительнее может быть деформация. У взрослых деформация проявляется в более поздние сроки после удаления зубов, чем у детей. При ортогнатическом прикусе потеря зубов приводит к деформациям зубных рядов также в более поздние сроки, чем при аномалийных видах прикуса (прогнатическом, глубоком, смешанном). Перемещения зубов и альвеолярного отростка могут происходить в различных направлениях: вертикальном, медиальном, дистальном. Зубы могут вращаться вокруг своей оси, наклоняться в язычную или небную сторону и даже совершать комбинированное движение. Многообразие перемещений зубов в различных направлениях делает описание клинической картины весьма затруднительным. В связи с этим возникает необходимость классифицировать деформации, группируя их по сходным признакам. Феномен Попова — Годона — смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубном ряду, приводящее к деформации окклюзионной кривой, является осложнением, развивающимся после удаления зубов, которое может возникнуть в любом возрасте. Явления перестройки зубных рядов изучались и описывались многими исследователями и на разных этапах носили разные названия: «феномен Годона», «зубоальвеолярное удлинение», «феномен Попова — Годона», «вторичное перемещение зубов», «вертикальное смещение зубов» и т.д. Зубы, лишенные антагонистов, представляют собой своеобразный участок зубочелюстной системы, именуемый В.Ю.Курляндским нефункционирующим звеном. В клинике нередко встречаются деформации в нефункционирующем звене, когда зубы смещаются на место отсутствующих антагонистов, создавая препятствие протезированию. Зубы, лишенные антагонистов, могут доходить (выдвигаться) до другой челюсти, вызывая боль при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на месте отсутствующих антагонистов возникает намин, в дальнейшем — декубитальная язва. Зубы, лишенные антагонистов, могут блокировать движения нижней челюсти, причем чем больше степень смещения зубов, тем тяжелее условия для движения нижней челюсти при дроблении пищи. Все это определяет необходимость проведения подготовки полости рта к протезированию при деформации зубного ряда. При вторичной частичной адентии, осложненной недогруженным (нефункционирующим) звеном, наблюдаются значительные изменения формы зубных рядов. Постепенно развивается деформация зубного ряда, лишенного антагонистов. У взрослых деформация зубного ряда появляется через 3—5 лет и позже после удаления зубов, а у детей — через несколько месяцев. Эти сроки могут варьировать в одну или другую сторону в завимости от особенностей каждого организма. Вначале деформация зубного ряда не беспокоит больного и диагностируется врачом при осмотре зубного ряда в состоянии центральной окклюзии. На поздних стадиях развития деформации зубы, лишенные антагонистов, смещаются до контакта со слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти. В области травмируемого участка при накусывании появляется боль. Одним из основных симптомов деформации зубного ряда, лишенного антагонистов, является блокирование жевательных движений, особенно горизонтальных. Зубы плохо приспособлены к боковым нагрузкам. Жевательные мышцы слабеют на стороне деформации, удлиняется время жевательного периода (60 с. вместо 14 с). На основании анализа клинических проявлений феномена Попова — Годона В.А.Пономарева выделила две основные формы патологии I форма — одновременно со смещением зуба отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка без резорбции костной ткани, без обнажения корня зуба и без образования периодонтального кармана. Соотношение экстра— и интраальвеолярной частей зубов остается неизменным. II форма — смещение зуба сопровождается явлениями атрофии тканей пародонта и обнажением цемента корня. В ней выделяют две подгруппы: 1 подгруппа — видимое увеличение альвеолярного отростка при незначительной (в пределах 1/4) резорбции пародонта; 2 подгруппа — увеличения альвеолярного отростка не отмечается, выявляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более. Видимое увеличение альвеолярного отростка — это не увеличение массы костной ткани, а истончение костных балочек альвеолярного отростка, образование широких костномозговых полостей. В пульпе зубов и в костной ткани наблюдаются процессы атрофии. При первой форме деформации эти процессы атрофии выявляются только гистологически, а при второй форме — визуально. Все эти процессы перестройки костной ткани возникают из-за отсутствия антагонистов (атрофический блок по В.Ю.Курляндскому). Функциональная нагрузка является важнейшим физиологическим раздражителем, поддерживающим нормальный минеральный обмен костной ткани. Всякое отклонение как в сторону повышения, так и понижения нагрузки на пародонт ведет к нарушению минерального обмена и морфологии костной ткани. Феномен Попова — Годона необходимо дифференцировать от: 1) частичной адентии, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти; 2) частичной адентии, осложненной патологической стираемостью твердых тканей зубов (локализованная форма и снижение окклюзионной высоты); 3) частичной адентии обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной пары зубов антагонистов. В этих случаях можно говорить о возникновении так называемого ложного феномена Попова — Годона. Если правильно определить центральное соотношение челюстей, восстановить высоту нижнего отдела лица, зафиксировать ее с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками под контролем томограмм ВНЧС, будет отмечено отсутствие деформаций окклюзионных кривых, смещение зубов, лишенных антагонистов, за окклюзионную плоскость и появится место для изготовления ортопедических конструкций. При обследовании больного необходимы изучение диагностических моделей, окклюзионных контактов в полости рта и на моделях челюстей, заполнение одонтопародонтограммы, изучение прицельных и панорамных рентгеновских снимков; электроодонтодиагностика зубов, лишенных антагонистов; определение высоты нижнего отдела лица. С целью дифференциальной диагностики и лечения рекомендуется применение лечебно-диагностических капп, направленных на восстановление окклюзионной высоты и нормализацию соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава. Изучение диагностических моделей челюстей является одним из основных методов обследования, цель которого заключается в выявлении характера окклюзионных взаимоотношений. Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании. При оценке диагностических моделей следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер смыкания небных и язычных бугров и др., а также величину зубоальвеолярного удлинения, характер окклюзионной кривой, отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, характер медиального или дистального перемещения зубов, суперконтакты, где возникает блокада движений нижней челюсти, уровень укорочения зубов и т.д. Рациональное протезирование невозможно без устранения окклюзионных нарушений, которые в свою очередь могут вызвать нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, функциональную перегрузку зубов, блокаду движений нижней челюсти и др. Устранение окклюзионных нарушений преследует профилактические и лечебные цели. Лечебные цели заключаются в: 1) нормализации окклюзионных отклонений; 2) устранении блокирования движений нижней челюсти; 3) устранении функциональной перегрузки пародонта зубов; 4) нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава; 5) создании условий для изготовления рациональной конструкции протеза. Профилактика заключается в предупреждении: 1) функциональной перегрузки пародонта зубов; 2) нарушения функции ВНЧС; 3) нарушения функции жевательных мышц. Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается: 1) сошлифовыванием бугров переместившихся зубов; 2) укорочением зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости с их депульпацией; 3) восстановлением высоты нижнего отдела лица; 4) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный или ортодонтический метод); 5) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка с предварительной компактостеотомией (кортикотомией) аппаратно-хирургический метод; 6) удалением зубов, при необходимости с резекцией (альвеолотомией) части альвеолярного отростка (хирургический метод); 7) протезированием. Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием больного. Если какой-либо метод не позволяет решить задачу, прибегают к сочетанию методов (комбинированное лечение). Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод применяют при лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к сошлифовыванию является вторая форма феномена Попова - Годона и безуспешное применение метода дезокклюзии. С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, насколько зуб сместился, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов. После сошлифовывания недепульпированных зубов необходимо провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку. Метод дезокклюзии. Метод показан при первой форме феномена Попова — Годона у лиц не старше 35—40 лет. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного мостовидного протеза или съемного лечебного протеза с опорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов. При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой, антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт. Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкция которого определяют по показаниям. Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствие перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания» сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного обновления костных структур, т.е. процесс костеобразования не угнетается. Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно от возраста пациента. Аппаратно-хирургический метод. В случаях развития воспалительной реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3—4 недель от начала лечения показано применение и других методов лечения. К ним в первую очередь следует отнести аппаратно-хирургический метод. Его можно применять только при первой форме феномена Попова — Годона и при отсутствии противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Лечение с помощью данного метода заключается в проведении частичной компактостеотомии и применении лечебного аппарата для дезокклюзии. Частичную компактостеотомию (кортикотомию) проводят под местным обезболиванием. Хирургический метод. Удаление зубов как метод устранения деформаций применяют при второй форме феномена и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному лечению. В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные выше методы не привели к желаемым результатам или не могут быть применены, показано удаление зубов, а также частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит, от расположения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить боковые рентгеновские снимки пазухи с целью определения возможного объема оперативного вмешательства. ^ Задача №1 В клинику ортопедической стоматологии обратилась больная с жалобами на затрудненное пережевывание пищи. При стоматологическом осмотре обнаружен дефект зубного ряда нижней челюсти в дистальном отделе справа (отсутствует 45, 46). На верхней челюсти 15, 16 зубы сместились на место отсутствующих антагонистов, вызывая боль при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на месте отсутствующих антагонистов определяется намин. Выдвинувшиеся зубы блокируют движения нижней челюсти, создавая препятствия при дроблении пищи. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. На основании каких признаках основывается ваше предположение? 2. Наметьте план ортопедического лечения. Задача №2 У больной 35 лет зубоальвеолярное удлинение 25, 26, 27. Вопросы: 1. Наметьте план ортопедического лечения. Задание на дом 1. Опишите клинические разновидности изменения положения зубов, альвеолярных отростков челюстей. 2. Проработайте литературу по теме следующего занятия (№9). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. ^ 1. Тема занятия: Деформация зубных рядов при частичном отсутствии зубов. Клинические разновидности (формы) изменения положения зубов, а также альвеолярных отростков челюстей степеней тяжести; оценка состояния пародонта зубов, лишенных антагонистов или рядом стоящих; анализ ортопантомограмм. Формулирование диагноза. Обоснование врачебной тактики; пришлифовывание бугров в пределах толщины эмалевого слоя; ортодонтическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка и накусочной пластинкой методом дробной дезокклюзии; ортодонтическое исправление положения наклоненных зубов, развернутых вокруг оси и другие формы с помощью рукообразных пружин, наложения активных проволочных аппаратов (Эджуайс – системы, и др.), депульпирование зубов с последующим препарированием до выравнивания окклюзионной поверхности и зубных рядов; ортопедическое лечение по показаниям несъемными мостовидными, бюгельными, комбинированными протезами, искусственными коронками. ^ с клиническими разновидности (формы) изменения положения зубов, а также альвеолярных отростков челюстей. Рассмотреть врачебную тактику ведения больного. ^ - клинические разновидности (формы) изменения положения зубов, а также альвеолярных отростков челюстей; - рентгенологические изменения; - тактику ведения больного. ^ - диагностировать клинические разновидности (формы) изменения положения зубов, а также альвеолярных отростков челюстей; - определять тактику комплексного лечения. ^
Вопросы для повторения 1. Функциональные и морфологические нарушения, возникающие при деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии. 2. Виды физиологических прикусов. 3. Какое количество антагонистов у каждого зуба при физиологических видах прикуса? 4. Анатомическое строение костных тканей пародонта. 5. Понятие окклюзионной плоскости. 6. Виды патологического прикуса. 7. Результаты каких исследований следует суммировать с целью определения показаний к проведению ортодонтического этапа лечения Вопросы для контроля знаний 1. Что такое дистоположение, мезиоположение? 2. Какие смещения зубов происходят в вертикальном направлении? 3. Классификация изменения положения зубов и челюстных костей. 4. Изменения, происходящие в костных тканях альвеолярного отростка у зубов, лишенных антагонистов? 5. Изменения, происходящие в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе, при деформации зубных рядов. 5. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с деформацией зубных рядов. 6. Этапы лечения больных с данной патологией в зависимости от группы, подгруппы и степени. 7. Виды лечебно-диагностических аппаратов и постоянных конструкций. От каких факторов зависит выбор конструкции протезов при лечении данной патологии. Одним из осложнений частичной вторичной адентии является деформация зубных рядов: смещение зубов в вертикальном и горизонтальном направлении в сторону возникшего дефекта. Это наблюдается при дефектах зубов, зубных рядов, а также функциональной перегрузке пародонта, возникающей при различных условиях. При этом возникают деформации формы зубных рядов и окклюзионных плоскостей вследствие нарушения распределения жевательного давления. Механизм и действующее начало здесь как бы заложены в самих зубных рядах и альвеолярном отростке, т.е. внутри зубочелюстной системы. Дистоположение – это смещение зуба от оптимального назад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным ( зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и относительно своего оптимального местоположения). Мезиоположение зуба называется смещение зуба вперед по зубному ряду. Вестибулярное положение зуба – смещение его в сторону преддверия полости рта. Оральное положение зубов: 1. Лингвальное (язычное) положение зуба – когда зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. 2. Небное (палатинальное) положение зуба характеризуется смещением зубов на верхней челюсти в небном направлении. Различают супраположение, инфраположение и тортоаномалию. Супраположение – это смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится выше окклюзионной кривой. Инфраположение – смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзионной кривой. Тортоаномалия – разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от нескольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут палатинальной стороной, например, в вестибулярном направлении. Нарушение положения челюстных костей в пространстве черепа определяется по их отношению к основанию черепа, а также по отношению одной челюсти к другой. Для обозначения нарушения положения челюстей относительно основания черепа применяют термины прогнатия (про вперед, гнатус – челюсть), верхняя или нижняя, и ретрогнатия (ретро назад, гнатус челюсть), верхняя или нижняя. Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием больного. Если какой-либо метод не позволяет решить задачу, прибегают к сочетанию методов (комбинированное лечение). ^ Этот метод применяют при лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, насколько зуб сместился, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов. После сошлифовывания недепульпированных зубов необходимо провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку. ^ Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного мостовидного протеза или съемного лечебного протеза с опорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов. При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой, антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт. Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкция которого определяют по показаниям. Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствие перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания» сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного обновления костных структур, т.е. процесс костеобразования не угнетается. Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно от возраста пациента. ^ Задача №1 В клинику ортопедической стоматологии обратилась больная с жалобами на затрудненное пережевывание пищи. При стоматологическом осмотре обнаружен дефект зубного ряда нижней челюсти в дистальном отделе справа (отсутствует 45, 46). На верхней челюсти 15, 16 зубы сместились на место отсутствующих антагонистов, вызывая боль при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на месте отсутствующих антагонистов определяется намин. Выдвинувшиеся зубы блокируют движения нижней челюсти, создавая препятствия при дроблении пищи. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. На основании каких признаках основывается ваше предположение? 2. Наметьте план ортопедического лечения. Задача №2 У больной 35 лет зубоальвеолярное удлинение 25, 26, 27. Вопросы: 1. Наметьте план ортопедического лечения. Задание на дом 1. Опишите клинические разновидности деформации прикуса в зависимости от вида прикуса. 2. Проработайте литературу по теме следующего занятия (№11). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. ^ 1. Тема занятия: Деформация прикуса при частичном отсутствии зубов. Клинические варианты в зависимости от вида прикуса. Патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов. Лицевые симптомы. Синдром Костена. Снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Обзорная рентгенография (томография) ВНЧС; расшифровка телерентгенограмм. Изучение диагностических моделей. Формулирование диагноза. Дифференциальная диагностика. Определение врачебной тактики ведения больного, ставящей целью: нормализацию прикуса, высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии; зубное протезирование по показаниям. ^ с клиническими вариантами деформации прикуса при частичном отсутствии зубов. Разобрать патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов. Рассмотреть врачебную тактику ведения больного. ^ - клинические варианты деформации прикуса при частичном отсутствии; - патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов; лицевые симптомы; синдром Костена; - рентгенологические изменения в ВНЧС; - тактику ведения больного. ^ - диагностировать деформации прикуса при: (прогнатическом прикусе с симптомом веерообразного расхождения фронтальных зубов и глубоким резцовым перекрытием; дистальном сдвиге нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов); - определять тактику комплексного лечения деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов. ^
Вопросы для повторения 1. Виды физиологического прикуса. 2. Виды патологического прикуса. 3. Анатомия ВНЧС. 4. Что характерно для глубокого травмирующего прикуса? 5. Результаты каких исследований следует суммировать с целью определения показаний к проведению ортодонтического этапа лечения глубокого и прогнатического прикуса? 6. Обследование больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена). 7. Патологические состояния, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица. Вопросы для контроля знаний 1. К каким функциональным нарушениям приводит деформации прикуса? 2. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с глубоким прикусом? 3. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с прогнатическим прикусом? 4. Клинические проявления отраженного травматического узла. 5. Соотношение элементов ВНЧС при дистальной окклюзии. 6. Чем характеризуется снижение высоты нижнего отдела лица? 7. Лечебные аппараты, применяемые при лечении больных со снижением высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией, «веерообразным» расхождением передних зубов. 8. Жалобы при синдроме дисфункции ВНЧС. 9. Какие диагностические методы проводят при синдроме Костена? 10. Какое лечение проводят при синдроме Костена? При частичном отсутствии зубов отмечают нарушения соотношения зубных рядов, деформации прикуса, обусловленные смещениями нижней челюсти назад, вперед, снижением межальвеолярной высоты. Это может быть также связано с множественным кариесом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой пародонта, врачебными ошибками. Распространенность деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов составляет 62%. Для патогенеза деформаций при отсутствии зубов жевательной группы характерно образование отраженного травматического узла. Клинически при этом отмечают лабиальное перемещение фронтальных зубов, появление диастем и трем, возникновение воспалительных процессов в десневом крае, наличие атрофических изменений в костной ткани пародонта. При ортогнатическом виде прикуса, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти жевательное давление направлено перпендикулярно длинной оси фронтальных зубов. Режущебугорковый контакт между резцами нарушен. Зубы, перемещаясь лабиально, обуславливают выраженность прогнатии. При внешнем осмотре (лицевые признаки) — впечатление укороченной верхней губы, которая частично покрывает фронтальные зубы. Высота нижнего отдела лица снижена (Курляндский В.Ю. 1977). При прогеническом прикусе лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический процесс (атрофия костной ткани более выражена с оральной стороны). Ортопедическое лечение направлено на нормализацию соотношения зубных рядов в сагиттальном, вертикальном направлениях, на устранение вторичных деформаций прикуса, нормализацию межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов, пародонтитах, патологической стираемости твердых тканей зубов. Нормализации функциональной окклюзионной нагрузки способствует избирательное пришлифовывание, в дальнейшем проводится ортодонтическое и ортопедическое лечение. Для исправления положения передних зубов, помимо ортодонтических методов лечения (применение пластинки с вестибулярной дугой на верхнюю челюсть), можно рекомендовать депульпацию зубов и изготовление литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона зубов. Этот метод более приемлем для пациентов старше 35 лет — при протрузии. При уменьшении высоты окклюзии до 3 мм можно рекомендовать изготовление бюгельных протезов (парасагиттальную стабилизацию), а затем изготовление несъемных протезов (цельнолитые коронки — металлопластмассовые, металлокерамические или мостовидные протезы) по показаниям на фронтальную группу зубов. Функционально-адаптационной перестройки зубочелюстной системы при глубоком резцовом перекрытии с наибольшим успехом можно достичь при применении окклюзионной шины (пластмассовой каппы) на весь зубной ряд нижней челюсти или временных съемных протезов, на которых восстанавливают высоту окклюзии. При этом пластмассовую шину можно применять и у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, не опасаясь его обострения. Рекомендуют применять два вида окклюзионных шин — назубную и зубодесневую. Первую из них можно применять при небольших дефектах нижнего зубного ряда (1—2 зуба), вторую — при наличии больших дефектов, при этом отсутствующие естественные зубы возмещают искусственными (пластмассовыми). Таким образом, зубодесневая шина представляет собой временный протез, на котором восстанавливают высоту окклюзии. Одномоментно высота окклюзии может быть повышена не более чем на 2— 2,5 мм во избежание появления дискомфорта и боли в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. При необходимости через 1 — 1,5 мес. на жевательную поверхность шины можно наслоить быстротвердеющую пластмассу и довести высоту окклюзии до такой величины, чтобы в состоянии покоя между поверхностью шины и зубами-антагонистами оставалось свободное межокклюзионное пространство в 2—2,5 мм. Пациенты должны пользоваться шиной в течение 2-3 месяцев, пока не произойдет перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и адаптация зубочелюстной системы к новой высоте окклюзии. Основными принципами протезирования пациентов с глубоким прикусом являются достижение множественного и равномерного контакта на протяжении всего зубного ряда, правильный выбор конструкции протеза и определение количества опорных зубов. У пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов ортопедическое лечение зависит от того, имеется или отсутствует дистальное смещение нижней челюсти. Дистальное смещение нижней челюсти чаще имеет место при прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов и патологической стираемостью твердых тканей зубов. При наличии дистального смещение нижней челюсти проводится подготовка зубочелюстной системы. Прежде всего, необходимо с помощью рентгеновской томографии височно-нижнечелюстных суставов уточнить диагноз дистального смещения нижней челюсти. При его наличии на томограмме определяется сужение задней суставной щели между задней стенкой суставной впадины и головкой нижней челюсти. У пациентов с дистальным смещением нижней челюсти очень часто наблюдается уменьшение межальвеолярного расстояния. Между альвеолярными отростками в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей очень мало места для конструирования протезов. Перед их применением необходимо осуществить сагиттальный сдвиг нижней челюсти под контролем томограммы височно-нижнечелюстных суставов. Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. После сагиттального сдвига она должна занимать нормальное положение в суставной ямке у основания суставного бугорка. Недопустим выход головки нижней челюсти на вершину или нижнюю половину заднего ската суставного бугорка. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых пациентов необходимо осуществлять с большой осторожностью и в строго ограниченных пределах (1—2 мм) (Каламкаров Х.А., 1992). Чаще для сагиттального сдвига нижней челюсти при ее дистальном смещении у пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов применяют окклюзионную шину на зубной ряд нижней челюсти. На жевательную поверхность шины накладывают тонкий слой быстротвердеющей пластмассы и под контролем высоты центральной окклюзии смещают нижнюю челюсть вперед до 1,5—2 мм. При наличии дефектов зубных рядов с целью сагиттального сдвига нижней челюсти можно применить временный пластиночный протез. После адаптации к нему на его жевательную поверхность наслаивают быстротвердеющую пластмассу под контролем прикуса и нижнюю челюсть смещают вперед на 1-2 мм. При использовании пластмассовой шины или временного пластиночного протеза пациенты не испытывают дискомфорта при жевании или каких-либо других неудобств, чего нельзя сказать при пользовании пластинкой с наклонной плоскостью. Это объясняется тем, что в контакте с шиной или временным протезом находятся все зубы верхней челюсти. По той же причине не происходит функциональной травматической перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти и обострения пародонтита. Срок пользования шиной или временным протезом — от 3 до 6 мес. В процессе сагиттального сдвига нижней челюсти происходят восстановление межокклюзионной высоты, перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и восстановление функции височно-нижнечелюстных суставов. Синдром Костена. Современные синонимы: мышечно-суставная дисфункция; окклюзионно-артикуляционный синдром; дисфункциональный черепно-нижнечелюстной синдром; синдром болевой дисфункции ВНЧС и др. Симптомы заболевания: 1. Боль в области ВНЧС с одной или двух сторон различной интенсивности днем и ночью, иррадиирующая в шею, затылок, висок и темя, реже — в подглазничную область. Иногда боли распространяются по ходу третьей ветви тройничного нерва. 2. Боль при движениях нижней челюсти, быстрая утомляемость во время жевания. Первично-хрящевой артроз без изменения структуры костных замыкательных пластинок суставных поверхностей. Хруст в одном или обоих суставах. 3. Изменение чувствительности кожи лица в области сустава. Эти явления связаны с присоединяющимся невритом ушно-височного нерва. 4. Боль, шум в ушах, чувство давления, понижение слуха. 5. Боли, жжение, саднение, покалывание в передних 2/3 языка. 6. Ощущение инородного тела на языке, сухость во рту или обилие слюны. В патологический процесс вовлечены чувствительные парасимпатические волокна тройничного нерва, иннервирующие слизистую оболочку передних 2/3 языка и преддверия полости рта. 7. Ограничение открывания рта за счет болезненности в области ВНЧС. Общие симптомы: вялость, слабость, нарушение сна, подавленность. В лечении синдрома Костена должен преобладать комплексный метод. При этом учитывают этиологию, патогенез, стадию заболевания, фоновую патологию. Обращают внимание больного на необходимость исключения стрессовых ситуаций, парафункций, приема твердой пищи. Рекомендуется проводить массаж спазмированных участков жевательных мышц, физиотерапевтические методы лечения заболеваний ВНЧС. Несомненно, важная роль в комплексе лечебных мероприятий отведена ортопедическим методам. Метод индивидуального пришлифовывания зубов предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных суперконтактов на естественных, а иногда и на искусственных зубах (Хватова В.А., 1980, и др.). Проведению лечения должен предшествовать тщательный анализ статической и функциональной динамической окклюзии в полости рта и в артикуляторе. Сошлифовывание вершин бугров и дна фиссур недопустимо, так как приведет к снижению высоты нижнего отдела лица. К избирательному пришлифовыванию можно приступать только после диагностики и составления плана проведения коррекции окклюзии. Показано проведение диагностического пришлифовывания на моделях челюстей. Для восстановления высоты центральной окклюзии, нормализации положения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц можно, как было отмечено ранее, использовать пластмассовую каппу. При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый — перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц; второй — протезирование. Ортодонтическое лечение больных целесообразно проводить при понимании пациентом необходимости лечения, возможности регулярных посещений для его проведения, пользования ортодонтическим аппаратом, готовности преодоления трудностей в процессе лечения. ^ Задача №1 У больной 57 лет прогенический прикус, дистальный сдвиг нижней челюсти вследствие частичного отсутствия зубов. Вопросы: 1. Какие клинические признаки определяются у больной? 2. Какова тактика ведения больной? Задача №2 Больной Л, 63 лет, поставлен диагноз: «дистальное смещение нижней челюсти при прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов и патологической стираемостью твердых тканей зубов». Вопросы: 1. Какие клинические признаки определяются у больной? 2. Какова тактика ведения больной? Задание на дом 1. Опишите патогенез образования прогнатического прикуса с симптомом «веерообразного» расхождения передних зубов верхней челюсти и глубоким резцовым перекрытием. 2. Проработайте литературу по следующей теме (№12). Литература Обязательная: 1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: «Триада-Х», 1998 – 496 с. 2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с. Дополнительная: 1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стирание зубов. – М.: Медицина, 1970. – 88 с. 2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. 3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2. – С. 66-71. 4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 287 с. 5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с. |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям