Методические рекомендации студентам для семинарского занятия №1
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
|
Тема №14 Аномалии зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей зубов и их частичном отсутствии. Этиология. Патогенез. Клиника. Формулирование диагноза. Цель занятия: ^ Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину, Энглю. Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями. ^ пользоваться специальными методами обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
Практическая работа.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг. В трансверсальном направлении: 1) суженные зубные дуги; 2) расширенные зубные дуги. В сагиттальном направлении: 1)удлиненные зубные дуги; 2) укороченные зубные дуги. В вертикальном направлении: 1) деформированные зубные дуги за счет зубоальвеолярного укорочения в отдельных их сегментах; 2) деформированные зубные дуги за счет зубоальвеолярного удлинения в отдельных их сегментах; 3) сочетанные нарушения. Суженные зубные ряды. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному шву, нижнего – по отношению к срединной плоскости лица и челюсти. Этиология сужения зубных рядов и их апикальных базисов:
Р  азличают сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной или сочетанной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей.Разновидности сужения верхнего зубного ряда и его апикального базиса с учетом наклона продольных осей боковых зубов и высоты свода неба. Бывают следующие неправильные формы суженных зубных рядов:
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают сужение зубной дуги:
По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени. Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги – зубной, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный рост челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется применение вспомогательных методов лечения, в том числе хирургических. Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлинении по показаниям зубных дуг, установлении зубов в правильном положении, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирургическим операциям (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.). Расширения зубного ряда достигает с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов. Например, одночелюстные расширяющие пластиночные протезы с винтами и пружинами и секторальным распилом. Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда. Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Коффина – одинарную или двойную. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу действия винта. Ее преимущество заключается в непрерывности действия. Кроме одночелюстных съемных ортодонтических аппаратов для расширения зубных рядов применяют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также вестибулярные пластинки (активатор Андрезена-Хойпля, регуляторы функций Френкеля), а также несъемные расширяющие аппараты (лингвальная дуга Мершона, лингвальная дуга Хербста и другие). Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Этиология: при зубоальвеолярных формах патологии- вредные привычки, парафункция мышц челюстно-лицевой области, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены временных зубов; при гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли (например, тератома), смещение нижней челюсти в сторону, аномальное положение нижних боковых зубов. Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или мезильном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двусторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти или на обеих, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически- действующие одночелюстные дуговые аппараты – дуги Энгля, эджуайз-технику или кольца на перемещаемые зубы верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. В случае применения функционально-действующих аппаратов, например регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку. При нарушении трансверсальных контактов между зубными рядами лечение соответствует лечению перекрестного прикуса. ^ Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами аномалий являются нарушенное носовое дыхание или ротовое дыхание, вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), макродентия, сверхкомплектные зубы, расположенные в зубной дуге, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка и передних зубов. Передние зубы выступают из-под губы, между ними нередко имеются тремы или зубы расположены тесно, губа находится в области сагиттальной щели между резцами. Нарушения обычно сочетаются с сагиттальными, трансверсальными и вертикальными аномалиями прикуса. В младшем возрасте в период временного прикуса устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способствуют саморегуляции нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки, трейнеры, активатор Андрезена-Хойпля, открытый активатор Кламмта, регулятор функций Френкеля и др. Трейнеры позволяют нормализовать прикус в возрасте от 6 до 10 лет. Их следует использовать при Нерезко выраженных нарушениях прикуса зубоальвеолярной формы, а также в начале развития гнатических нарушений, не осложненных наследственностью.Пользоваться трейнером следует во время сна и днем 1-1,5 часа. Если лечение не завершено, то в периоде постоянного прикуса используют несъемную дуговую назубную вестибулярную технику (чаще эджайз-технику). Чтобы устранить травмирование мягких тканей губ и щек применяют трейнер, который накладывают на брекеты. С его помощью устраняют миофункциональные нарушения в виде вредных привычек, а также устраняют дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. В период смешанного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, при показаниях удаляют отдельные зубы. Укорочение зубного ряда достигают с помощью механически-действующих ортодонтических аппаратов в сочетании с межчелюстной и внеротовой тягой. ^ определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких-либо предметов. Укорочение зубного ряда вследствие мезиального смещения премоляров и моляров нередко обусловлено не одной, а несколькими причинами – кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней потерей временных или постоянных зубов, частичной адентией, ретенцией зубов, неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги. Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков, вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двусторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии – укорочение нижней части лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний ряд – при мезиальном. С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластинки Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами. Удлинение зубных рядов достигают также путем применения функционально-действующих аппаратов (активатор Андрезена-Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или группы зубов. Кроме съемных одно- и двучелюстных ортодонтических аппаратов применяют для удлинения зубного ряда несъемные аппараты Крозата и Герлинга-Гашимова. Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайз-техника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если показано удаление отдельных зубов, то после него возможно завершить лечение эджуайз-техникой. В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией брекетов с небной и язычной стороны коронок зубов. Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов целесообразно использовать лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или шее. Дистальное перемещение премоляров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстей) представляет значительные трудности, в таких случаях удаление отдельных зубов может быть методом выбора. ^ Супра- и инфрапозиция групп зубов по отношению к окклюзионной плоскости, т.е. зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение может наблюдаться в отдельных сегментах зубных дуг. Такие нарушения сочетаются с вертикальными аномалиями прикуса. В разных сегментах одного зубного ряда могут сочетаться различные виды нарушений. Например, при вертикальной резцовой дизокклюзии зубов, обусловленной зубоальвеолярным укорочением, может наблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхнего зубного ряда, а при глубоком резцовом перекрытии- наоборот. Причины развития вертикальных аномалий зубных рядов, способы профилактики и лечения аналогичны таковым при вертикальных аномалиях прикуса. Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Самостоятельная работа студентов.
Перечень учебной литературы к занятию. Обязательная литература:
Дополнительная литература:
3. Журнал «Новое в стоматологии» Тема №15 Аномалии прикуса у взрослых. Этиология и патогенез. Классификация. Прогнатический и прогенический прикус. Клинические формы, сочетающиеся с патологией твердых тканей зубов и их частичным отсутствием. Диагностика. Методы комплексного лечения. ^ Студент должен знать: Классификацию аномалий зубных дуг. Знать основные методы ортодонтического лечения пациентов с аномалиями зубных дуг. ^ пользоваться специальными методами обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
^ Название практической работы: Изучение диагностических моделей (индекс Пона, Коргхауса). Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение зубных рядов, укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке. ^ Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная слепочная масса,слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль, миллиметровая линейка. ^ Студенты разбиваются попарно (пациент – доктор). «Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной массой с верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические модели. Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей по Пону, Коргхаусу. ^ Правильное оформление цоколя диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О., дата снятия оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование полученных данных. Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
^ Общая характеристика, понятие и терминология. Данная группа аномалий включает от клонения по отношению к фронтальной (орбитальной, туберальной) плоскости. Обозна ченные нарушения лицевого скелета и прикуса относятся к сагиттальным аномалиям и ха рактеризуются несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении. Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отно шению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E.Angel в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнёс такие нарушения ко II классу, т.е. мезиальный щёчный бугорок шестого верхнего зуба находится кпереди от бороздки между мезиальным и дистальным щёчными бугорками одноимённого нижнего. При различной степени выраженности аномалии передний щёчный бугорок шестого верхнего зуба может смыкаться с одноимённым нижним или ложиться в промежуток между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти. В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе аномалии Э.Энгль выделил два подкласса. Для первого подкласса характерно вестибулярное, веерообразное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них, но с наличием сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора сантиметров и обычно с глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса, который часто называют блокирующим глубоким прикусом, характерны ретрузия верхних и нижних передних зубов, укорочение нижней трети лица, отсутствие, как правило, сагиттальной щели. Описанные Э.Энглем две разновидности аномалии II класса являются основными, ти- пичными, которые действительно часто встречаются в клинике. Однако накоплено доста точное количество фактов, в том числе на основе рентгеноцефалометрических исследова ний, доказывающих, что в основе дистального прикуса наряду с зубоальвеолярными компо нентами нередко лежат скелетные диспропорции. Следует согласиться с мнением Ф.Я.Хорошилкиной, что дистальный прикус можно рассматривать как симптом последних. Иными словами, дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития зубоаль-веолярного комплекса челюстей, или скелетаыми диспропорциями, или их сочетанием. Это могут быть: • верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и зубного ряда) при нормальной нижней челюсти , при нижней микрогнатии или ретрогнатии ; • верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней че люсти , при нижней микрогнатии или ретрогнатии ; дистальное смещение (нижняя ретрогнатия) ; • нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти (две последние формы известны в литературе ещё под названием «ложная прогнатия»); • прогнатическое соотношение передних зубов за счёт инклинации (наклона) зубных и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании шестых зубов по 1 классу Э.Энгля (нейтральное смыкание). . ^ . Причины возникновения разнообразны. В основе развития про-гнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу 2-го месяца антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое. К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения), что обусловливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет ребёнку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперёд, стимулируя её передний рост. Таким образом, постепенно у ребёнка к моменту прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое. При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребёнку почти не приходит- ся делать усилий при сосании, а значит, не происходит рост нижней челюсти, что является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии протезирования. Следствием преждевременного удаления молочных моляров являются ретенция премо-ляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова—Годона в области зубов, противо стоящих дефекту. Всё это создаёт блок и препятствует нормальным артикуляционным дви жениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи. Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение носового дыхания. По данным А.А.Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нару шениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом носовое дыхание нарушено лишь в 6% случаев. Искривление носовой перегородки, гипер трофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные нёбно-глоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыха тельных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опус- кается вниз), суживается под действием щёчных мышц, удлиняется и выступает вперёд. Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») нёба. Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов H.Gerlach и Тонна. Причиной анома лии может быть неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Выстояние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при ретрузии — укорачивается. Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я.Хо-рошилкина и Е.Н.Жулёв считают недоразвитие нижней челюсти или её дистальное поло жение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челю сти и её смещение вперёд. Клиника. Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого рез цового перекрытия) самой распространённой аномалией, встречающейся в период мо- лочных, сменных и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных ав торов, колеблется в пределах 6-23%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных аномалий. Дистальный прикус характеризуется определёнными лицевыми признаками: выпук лость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагается позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряжённое выражение лица и сглаженность его контуров наблюдаются при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим, уплощённым при ретрузии передних зубов или их отсутствии. Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы и может быть большой, средней или маленькой . Ямочка на верхней губе (фильтрум) очень вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть плоской, средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верх ней прогнатии или при прогении . Может быть выступающая верхняя губа , выступающая нижняя губа или несмыкающиеся губы . Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апи кального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении могут быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Э.Энгля. . Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении от- кусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эф фективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробя щие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличиваются в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия. Нарушения речи выражаются в нечётком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие не правильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь меж ду ними, а от губ и щёк. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной сте- пени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются. Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его эле ментов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости са гиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормаль но, т.е. в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано. Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоот- ношений и состояния височно-нижнечелюстных суставов на предмет выявления мышеч-но-суставных дисфункций, анализа томо- и зонограмм. При дистальном прикусе (Hi) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперёд, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При подклассе Иг суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания. Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дисталь ном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета. Дистальный прикус на фоне: — верхней макрогнатш характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счёт крупных зубов (макро-дентия) или за счёт трем, т.е. промежутков между зубами при их обычной величине: положение по отношению к основанию черепа правильное; • значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла; увеличение сагиттального межрезцового расстояния; — верхней прогнатии — переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа. • размеры челюсти могут быть не изменены; уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости её основания (41—61° при норме 67°); — нижней микрогнатии — уменьшение всех параметров нижней челюсти, характерных для её недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов: увеличение межапикального угла;
— нижней ретрогнатии — заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсо лютные размеры будут в норме, т.е. как при ортогнатическом прикусе:
Лечение. Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и спо собами: 1) ортодонтическое лечение, 2) аппаратурно-хирургическое, 3) хирургическое, 4) протетическое и 5) различные комбинированные, сочетанные методы. При лечении с учётом определённых особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи: регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата; сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счёт дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов; дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров);
Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удаётся далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 4—5 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом. Для ортогнатического прикуса, по данным Е.Н.Жулёва, характерен нейтральный тип роста у 71% людей, реже встречается горизонтальный (15%) и вертикальный (14%). При горизонтальном типе роста наблюдаются несколько вариантов развития лицевого скелета: увеличение глубины (переднезадний размер) и уменьшение высоты лицевого скелета (/), уменьшение вертикальных размеров при нормально развитой глубине лица (2), увеличение горизонтальных размеров лицевого скелета при нормальном вертикальном развитии (3). При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезад-нем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7—12 лет и несколько меньше в 12—15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для мужчин 14—15 лет, для женщин 12—13). У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при ис правлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней че люсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основ ном, съёмная аппаратура функционального или комбинированного действия. При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендует- ся лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и перед- них зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком. При тяжёлых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью пока- зано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток. Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее), и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5—2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. Последнее требует более надёжной опоры и стабилизации. В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А.Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счёт препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8—10 мес.) приводит к образованию ортогнатического прикуса. У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым нёбным расширителем (rapid maxilla expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведёт к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента выдвинутую вперёд позицию. При лечении прогнатии применяются съёмные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер. Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов, можно использовать и несъёмные конструкции. Прежде всего это аппарат «2x4», т.е. кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилити-дуга. Аппараты, предложенные R.Frankel, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щёк и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов. R.Frankel* предложил регуляторы функций трёх основных типов: тип I (FR-1) приме няется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 класса Э.Энгля; тип II (FR-II) — для лечения дистального прикуса 2-го подкласса, т.е. в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR-III) — для лечения прогении. Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочно го и сменного прикуса), т.е. когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые 2 недели пользоваться днём в течение 1 ч, следующие 2 недели — каждый день в течение 2 ч, далее — всё свободное время, снимая аппарат лишь во время приёма пищи; через 2—3 мес. — круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива. Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вер тикальном направлении не всегда успешны.. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита. . R.G.Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих че люстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляет ся рост верхней челюсти и при этом выравнивается её зубной ряд, происходит разблоки ровка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического по тенциала. У взрослых же, когда рост прекращён, основное назначение внеротовых аппара тов — удержание верхних моляров на месте во избежание их смещения вперёд. Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные стальные дуги (0,017x0,025) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II классу. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, т.е. от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G.Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличения же горизонтального компонента силы можно достичь за счёт иной фиксации тяги, а именно от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего, кстати, эластики в системе Vari-Simplex Discipline не применяются. При лечении первого подкласса (Hi) прогнатии, осложнённой глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый нёбный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения до уста- новления несъёмной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю че люсть вперёд. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних пе редних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не сле дует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения нёбно наклонёнными верхние передние зубы будут препятствовать перемещению нижней челюсти. Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «дистали-зации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление, и при этом возни кает дилемма: какой зуб удалять — первый или второй премоляр? Для решения этого во проса необходимо принимать во внимание: ■ величину дефицита места — если после выравнивания зубов прогнозируется оста точная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм — то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов; состояние зубов — предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость); после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков—первых пре-моляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг; техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на пер вом этапе фиксируют брекеты на всех зубах с использованием для дополнительной опоры, например, бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая при одновременной «диста лизации» клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг; техника сегментарных дуг: брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40x0,55 мм; для «дистализации» — обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую ду гу, фиксируя её только в брекетах на клыках и премолярах с одновременной «дистализацией» восьмиобразной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы. ^ • обоснованность такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол S—N—Ss (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая равна примерно 82° ; хорошее состояние соматического и психического здоровья; • рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным; может встать вопрос и о хирургическом перемещении нижней челюсти или о допол- нительной операции в виде гениопластики (исправления подбородка), если нельзя исправить аномалию ортодонтическим путём, даже с удалением зубов; ■ в дооперационном периоде следует устранить ортодонтическими или ортопедически- ми процедурами имеющиеся зубоальвеолярные несоответствия, тщательно их изучив, проведя окклюдографию и определив преждевременные контакты, которые увеличивают риск возникновения дисфункций сустава при дистальном прикусе; при планировании ортодонтического лечения следует исходить из установки нижней челюсти в центральное соотношение, если же имеются симптомы мышечно-суставной дисфункции, то невозможно сразу определить центральное соотношение челюстей, и для «перепрограммирования» функции мышц и миорелаксации необходимо применение до и после ортодонтического лечения окклюзионных шин (Хватова В.А.); ■ при значительном недоразвитии нижней челюсти у взрослых пациентов возможно сочетание хирургического лечения с протетическим. ^ Общие замечания по терминологии и классификации. Одной из основных проблем стоматологии являются профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций. Среди них большой удельный вес по обращаемости больных, сложности клинической картины, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы прогении (нижняя макрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальный прикус). Популяционная частота клинических форм этой аномалии составляет 1 — 12%. Скелетный дисбаланс мезиальной окклюзии (III класс по Э.Энглю) чаще встречается за счёт недоразвития верхней челюсти. Популяционная частота истинной прогении (нижняя макрогнатия) составляет 2,18±0,22%. В некоторых учебных руководствах выделяют физиологическую и патологическую мези-альную окклюзию. Физиологическое обратное перекрытие характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это рассматривается как анатомический вариант, т.е. не подлежит лечению. С такой точкой зрения следует согласиться, если при этом не нарушен функциональный и эстетический оптимум. Понятие «мезиальный прикус» (мезиальная окклюзия) является обобщающим, включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Истинная прогения (нижняя макрогнатия) — увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда. Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. Однако нередки варианты, когда значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть. Соотношение передних зубов при этом может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием. ^ означает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возни- кает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно основания черепа. Это первая форма ложной прогении. Смыкание шестых зубов может быть I или III класса по Энглю. Вторая форма обусловлена передним смещением нижней челюсти при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении. Эту форму часто называют принуждённой или суставной прогенией и смыкание шестых зубов всегда по III классу. Ещё раз подчёркиваем, что размеры нижней челюсти и зубного ряда первоначально не изменены, но разнообразные причины (нестёршиеся молочные зубы, чаще всего клыки, увеличенные язычные миндалины, потеря передних зубов) заставляют человека выдвигать нижнюю челюсть вперёд. Эта привычка превращается в стереотип, вызывает приспособление сустава и мышц к новому положению, соответственно чему формируется лицевой скелет, если это ребёнок или подросток. При разрушении или потере зубов ребёнок, стремясь найти множественный контакт между зубами и облегчить откусывание и пережёвывание пиши, смещает нижнюю че- люсть вперёд и фиксирует её в этом принуждённом положении. Кроме того, отсутствие верхних передних зубов может вследствие нарушения мышечного равновесия привести к протрузии одноимённых зубов и альвеолярной части нижней челюсти, т.е. зубоальвео-лярной форме аномалии. При этом может усиливаться переднее вращение нижней челю- сти и развиться глубокий прикус. Если же это происходит на фоне генетически обуслов- ленного увеличения базальной части нижней челюсти, то клиническая картина становит- ся более тяжёлой. Самые же тяжёлые — это сочетанные формы. Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (нёбное) верхних. Но это не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или зубных рядов. ^ Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Бартоломео Коллеони, Лоренцо иль Магнифико, композитор Рихард Вагнер. Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный. Клиника. Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки: выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увели чена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают че ловека выглядящим старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть распола гается впереди от верхней, для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соот ношения первых постоянных моляров соответствуют III классу Э.Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие. Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти и, наоборот, западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения, и прогнозировать внешний вид пациента после терапии. Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смы- кается с нижним седьмым зубом. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах. При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и под- бородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы. Лицевые: ■ выстояние подбородка; ■ увеличенный гениальный (нижнечелюстной) угол — относительный признак; ■ западение средней трети лица; ■ выстояние нижней губы по сравнению с верхней, кажущееся её утолщение и иногда незначительный выворот; увеличение высоты нижней трети лица; сужение лица, чаще при истинной прогении (нижняя макрогнагия); углубление носогубных складок и сглаженность подбородочной; ■ уменьшенный или отрицательный (в зависимости от выраженности аномалии) про- фильный угол «Т» (при ортогнатическом прикусе он равен 13,4±0,9°). Внутриротовые: ■обратное перекрытие зубов с наличием сагиттального несоответствия или без него, часто шепелявая речь; ■нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти, смыкание по III классу Э.Энгля); ■ оральный наклон зубов нижней челюсти; наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти), дистопия зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту; ■ несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не изменены), В.А.Богацкий выделяет 3 степени истинной прогении (нижняя макрогнатия) в зависимости от величины сагиттального несоответствия и нижнечелюстного утла: 1-я степень — до 2 мм и угол до 131°, 2-я степень — до 10 мм и угол до 133°, 3-я сте пень — больше 10 мм и угол до 145°; ■ несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов); функциональные нарушения, снижение жевательной эффективности; ■ на томограммах (зонограммах) может наблюдаться переднее положение нижнечелю- стных головок при принуждённой прогении, а при остальных формах нет определённой закономерности; • данные телерентгенографии будут в дальнейшем приведены при описании конкретных форм аномалии. Нарушение функции следует, в первую очередь, видеть в изменении деятельности жева- тельных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.При клинической форме, в которой ведущим признаком являлось недоразвитие верхней челюсти, можно выделить три разновидности. Первая связана с недоразвитием лишь переднего участка верхней челюсти, и фронтальные зубы характеризуются лёгким наклоном в губную сторону. Вторая разновидность характеризуется также недоразвитием только переднего участка верхней челюсти, но осложнённая отвесным стоянием, а иногда и ретрузией резцов и клыков. Третья же разновидность характеризуется недоразвитием верхней челюсти по всему протяжению зубного ряда. Прогения с выраженным мезиальным сдвигом нижней челюсти может встречаться при относительно соразмерном развитии обеих челюстей или с выраженными признаками усиленного роста нижней челюсти. Это может происходить постепенно во втором периоде молочного или при сменном прикусе. Заслуживает внимания правильная установка передних зубов. Во время прорезывания верхних резцов нередко они устанавливаются в краевом смыкании, т.е. «встык» с нижними, что может перейти в обратное смыкание и дальше — в принуждённую прогению. В этом случае достаточно в раннем возрасте своевременного лёгкого вмешательства в виде упражнения с деревянным шпателем, чтобы предотвратить эту аномалию. Аналогичные условия могут быть при образовании перекрестного прикуса, когда имеется обратное перекрытие боковых зубов. Чтобы предотвратить это в периоде сменного прикуса, достаточно сошлифовать бугры отдельных зубов. Во время формирования прикуса у ребёнка, особенно при нарушении сроков и, следо- вательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости, кото- рые будут фиксировать вынужденное положение нижней челюсти. При этом соответству- ющие изменения происходят и в суставе, усугубляющиеся со временем. Новые изменён- ные движения приводят к перерастяжению связочного аппарата, мышечному спазму и фиксации принужденного положения нижней челюсти. Истинная прогения в молочном прикусе может быть с наличием контактов и потерей их между зубными рядами в переднем участке. Эта форма характеризуется у детей или сильно развитой нижней челюстью, или резко выступающим подбородком, увеличенной высотой нижней трети лица. Следует отметить, что степень выраженности аномалии у детей индивидуально различна. Это касается и лицевых признаков, которые почти отсутствуют, если пухлые мягкие ткани лица ребёнка скрадывают их. Поэтому исследования, опирающиеся на анализ черт лица, неприемлемы у маленьких детей, так как данные ана лиза черт лица не соответствуют изменениям прикуса. Наряду с типичными признаками прогении необходимо в раннем возрасте учитывать и малозаметные: крутое стояние нижних резцов, атипичные щели в нижнем зубном ряду и их отсутствие в верхнем, более раннее прорезывание и смена нижних зубов по сравнению со средними сроками, перевёрнутая кривая Шпее. Все эти признаки усиливаются при переходе от молочных зубов к сменному и постоянному прикусу. Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания передних зубов соотношение первых постоянных моляров приближается к 1 классу по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму прогении или принуждённую ложную. Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе и генети- ческого), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, антропометрических измерений на лице и на моделях. При обсле довании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (сино нимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) — когда суставные головки ниж ней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением. При выборе метода лечения, особенно хирургического, это положение должно быть исходным. Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют угловые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то, как правило, продолжительность и прогноз лечения более благоприятны. Для этих «доброкачественных» форм характерно также со- отношение длины апикального базиса верхней челюсти к нижнему как 2:3. Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105°), т.е. они имеют отвесное стояние или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжи- тельным и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рецидивами, а зачастую и безуспешным. При этих формах имеется диспропорция длины апикальных базисов — верхнечелюстной <�«2» и нижнечелюстной >«3». Как правило, эти пациенты имеют генетически обусловленную прогению. Для характеристики различных форм прогении наряду с расположением резцов часто используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить линейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с точкой погонион. При благоприятном прогнозе величина угла равна в среднем 104,7° и меньше, при неблагоприятном - 117,4° и более. На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется нормальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% — не доразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, т.е. ложная прогения (верхняя микрогнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая), у 13% — сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними прогения сочетается наиболее часто в возрасте 7—11 лет и у лиц старше 30 лет. ^ Анализ данных литературы и клинических исследований свидетельствует, что прогения встречается приблизительно с одинаковой частотой во все возрастные периоды, т.е. само регуляции прикуса не происходит. Тот факт, что прогения имеет место у грудных детей, подтверждает значение неблагоприятных антенатальных и ранних постнатальных факторов, а также генетической детерминации в этиологии и патогенезе. Наличие прогении у родственников свидетельствует об этом. Однако проявление фактора наследственности не является неизбежным, но требует особенно бдительного отношения к своевременному проведению дифференцированной профилактики аномалии, уменьшения влияния неблагоприятных факторов окружающей среды у взятых на учёт групп риска. Клинические наблюдения показывают, что у детей при грудном вскармливании переход нижней челюсти из положения младенческой ретрогении в ортогнатическое происходит значительно раньше, чем при искусственном или смешанном. Немаловажную роль при этом играет мышечное напряжение и утомление, которое в значительной степени зависит от длительности кормления. При грудном вскармливании оно продолжается 20—25 мин, причём в первые 6—8 мин ребёнок получает основную порцию молока, что удовлетворяет рефлекс насыщения, а в остальное время наряду с последним и рефлекс сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или пальца. Следовательно, определённое профилактическое значение имеет увеличение длительности кормления из бутылочки и с определённой соской. Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений . Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы. При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 мин 2—3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6—7 лет. Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя ми-крогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющимся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти. Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая за трата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контроль- ными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опо- ра в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опас- ности резорбции корней перемещаемых зубов. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги. Необходимым условием является дозированное, регулярное и длительное применение пращи, не менее 9—11 ч в сутки, на протяжении 2—4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспан -серном учёте и особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы — период про резывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней че- люсти. В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y-образного, распилом. При глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Швар- ца, каппа Бынина, аппарат Брюкля. При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привычек сосания пальца или верхней губы, можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов. Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, т.е. фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике. При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно, и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7—8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта, и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой. Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3—4 мес. он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необходимости их ретрузии. . Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращой с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 года этим аппаратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов. После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых. Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней. В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие коронки по А.Я.Катцу. Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекры- тии — ближе к шейке зуба. Коронки надеваются на непрепарированные зубы и не заходят под десну. Регулятор функции R.Frankel III типа в сочетании с подбородочной пращой, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга. Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамического равновесия, т.е. на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верх ней челюсти) применяется FR-III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на боковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса. Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6—8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти. При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении с нарушением размеров апикальных базисов челюстей применяют дуговые аппараты, в том числе эджу-айз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназна ченную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользящую для их орального наклона. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоватся пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в переднем участке. Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У последних чаще возникают боли в области перемещаемых зубов в первые 2-3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее при- спосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в обла- сти перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У от дельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала орто-донтическим аппаратом, а затем протезом проходят имевшиеся до лечения болевые ощу- щения со стороны височно-нижнечелюстных суставов. При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок: 1) при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является разобщение зубных рядов на величину обратного резцового перекрытия; 2) при лечении аппаратом Bruckl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо так же сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов; 3) при пользовании аппарата ми с наклонной плоскостью (Bruckl, О.М.Башаровой и др.) не следует делать очень высокую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°); 4) при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, т.е. верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д. 5) после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов. К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и послед ние должны играть основную роль. По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эстетическим соображениям. В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансверзальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла. Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вследствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в комплексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива. Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит от исходной клинической картины. Так, пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специальной ортопедической подготовке, им необходимо только дооперационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планируемой конструктивной окклюзии; пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо проводить по показаниям ортодонтическое исправление. Это создаёт более благоприятные предпосылки для послеоперационного протетического лечения. При сочетании различных форм прогении с дефектами зубных рядов ортодонтические вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Период ретенции в этих случаях сокращается до минимума или может вообще отсутствовать, так как протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы. Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное лечение (подбородочная праща, базисная пластинка или временный протез с ретракцион-ной дугой на нижнюю челюсть). При отсутствии этого неизбежно развивается рецидив ис- тинной прогении. Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Самостоятельная работа студентов.
Перечень учебной литературы к занятию. Обязательная литература:
Дополнительная литература:
|
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям