Методические рекомендации студентам для семинарского занятия №1
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
|
Цель занятия Студент должен уметь Результаты работы и критерии оценки Перекрёстный прикус Клиническая картина |
|
Тема №17 Аномалии прикуса: перекрестный прикус. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Понятие об «асимметрия» органическая и функциональная. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы комплексного лечения. ^ Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину, Энглю. Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями. ^ пользоваться специальными методами обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
Практическая работа.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Понятие, общая характеристика и классификации. В данную группу включают аномалии, представляющие трансверзальные (поперечные) отклонения, т.е. по отношению к сагиттальной плоскости, идущей по срединному нёбному шву. Челюсти, зубные ряды, группы зубов или отдельные зубы могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или отдалены от неё. В результате возникают суженные челюсти и/или зубные ряды, что имеет очень важное значение в патологии жевательного органа. Противоположное явление — когда боковые участки челюстей отдалены от срединной плоскости и образуется расширенная челюсть — особого практического значения не имеет. Поэтому трансверзальные аномалии часто обозначают как сужение челюстей и зубных рядов. Нормальной формой зубных рядов принято считать полуэллипс для верхнего и параболу — для нижнего. В клинике встречаются типичные аномальные формы зубного ряда, чаше на верхней челюсти: недоразвитая верхняя челюсть, а нижняя челюсть развита нормально и находится в физиологическом положении; образовалась «ложная прогения»; U-образный, симметрично суженный на всём протяжении зубной ряд с вытянутым вперёд передним участком (фронтальные зубы могут располагаться скученно или веерообразно); седлообразно сдавленный зубной ряд, с неравномерным сужением, более выраженным в области премоляров и моляров с обеих сторон , эта форма часто сочетается с узким и высоким нёбным сводом; V-образная форма зубного ряда характеризуется резким сужением и выступанием вперёд фронтального участка до образования острого угла, передние зубы чаще всего скученны, конвергируют, повернуты вокруг длинной оси; поперечный диаметр челюсти сужен, сагиттальный — удлинён, твёрдое нёбо имеет готическую (аркообразную) форму и кажется очень высоким, хотя измерения этого не подтверждают; причиной формирования такой челюсти считают привычку ребёнка спать с далеко запрокинутой головой и открытым ртом, что происходит из-за наличия аденоидов в носоглоточном пространстве или полипов в носовых ходах; такая аномалия образуется чаще всего в постоянном прикусе; трапециевидный или четырёхугольный зубной ряд,чаше встречается на нижней челюсти; передняя часть дуги как бы сплющена в переднезаднем направлении, являясь коротким основанием трапеции; боковые зубы тоже располагаются по прямой линии, а в углах пересечений этих трёх линий располагаются клыки; такая челюсть образуется при рахите, и поэтому её часто называют «рахитической»; асимметричный зубной ряд характеризуется неравномерным развитием обеих половин верхней челюсти, эта аномалия нередко сопровождается асимметрией лица. Сужение зубных рядов может быть в виде самостоятельной аномалии или как симптом макрогнатий, прогнатий, открытого, глубокого прикуса . Чрезвычайно важна связь размеров зубных рядов с параметрами апикального базиса (Снагина Н.Г.). Уменьшение последнего является одной из наиболее частых причин сужения зубных рядов. Автор различает три степени сужения: 1-я — незначительное, при тесном положении зубов и с небольшими их поворотами вокруг длинной оси; 2-я — более значительное сужение, с частичным вытеснением из зубного ряда одного — двух зубов и 3-я — резкое сужение, с черепицеобразным наложением зубов друг на друга и полным вытеснением отдельных зубов из зубного ряда. Большое разнообразие видов сужения весьма затрудняет диагностику. Для правильного составления плана терапии необходимо точно знать патогенез и структуру сужения (челюсть, альвеолярный отросток, зубной ряд или сочетанная форма). Это можно установить на основе изучения диагностических моделей (индекс Пона, Герлаха, Тонна), анализа структуры и ширины нёбного шва (прямая или фасная ТРГ, рентгенография нёбного шва). При решении вопроса о необходимости и методе лечения следует учитывать внешний вид пациента, нарушение различных функций, вид прикуса. При сужениях верхнего и/или нижнего зубных рядов боковые зубы могут находиться в различных взаимоотношениях: 1) при суженном верхнем зубном ряде его боковые зубы укладываются в продольные межбугорковые бороздки нижних, образуя двустороннюю вестибулоокклюзию ; 2) при неравномерно суженной верхней зубной дуге могут быть нормальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой — обратные, т.е. односторонняя вестибулоокклюзия; 3) при неравномерно расширенном зубном ряде верхней челюсти или неравномерно суженном нижнем боковые зубы одной стороны могут находиться в ортогнатическом соотношении, а на другой верхние зубы своей нёбной поверхностью касаются вестибулярных поверхностей нижних боковых зубов, что характерно для односторонней лингвоокклюзии; 4) при резко суженной нижней челюсти или чрезмерно расширенной верхней нижние боковые зубы проскальзывают кнутри от верхних, образуя двустороннюю лингвоокклюзию. ^ — это трансверзальная аномалия взаимоотношения зубных рядов, которая является одной из самых тяжёлых, требующих длительного активного лечения и долгого ретенционного периода. Частота перекрёстного прикуса, по данным литературы, составляет 2—6%. Причины развития перекрёстного прикуса самые разнообразные: воспалительный процесс и обусловленное им нарушение роста челюсти, снижение жевательной функции (вялое жевание) или жевание на одной стороне (при множественном кариесе, раннем удалении зубов), нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, нестёршиеся бугры молочных зубов и неравномерные контакты зубных рядов, нарушение носового дыхания, неправильное глотание; общие заболевания, связанные с нарушением кальциевого обмена; врождённые расщелины нёба, нарушение миодинамического рановесия, последствия травм. ^ перекрёстного прикуса весьма неоднозначна, и каждая разновидность имеет свои особенности. Может быть нарушена форма лица, ограничены движения нижней челюсти, приводящие к снижению жевательной эффективности, а иногда к травматической окклюзии и заболеваниям пародонта. Отмечается смещение нижней челюсти при широком открывании рта, т.е. возможен симптом девиации (отклонения). Опорным признаком является наличие перекрещивания (пересечения) зубных рядов, т.е. переход из обычного смыкания зубных рядов в обратное. Среди форм данной аномалии выделяется (Трезубов В.Н.) односторонний (правый или левый) перекрёстный прикус, когда верхний и нижний зубные ряды пересекаются в одном пункте. Двусторонний перекрёстный прикус характеризуется «двойным перекрещиванием» и может иметь две разновидности. При первой отмечается ортогнатическое перекрытие зубов в переднем отделе, а в боковых отделах — обратное, характерное для нижней макрогнатии. При второй, наоборот, в боковых отделах — нормальное взаимоотношение, а в переднем — обратное перекрытие верхних зубов нижними резцами. Перекрёстный прикус может быть при нормальных параметрах верхней челюсти (зубо-альвеолярная форма) или сочетаться с аномалиями II—III классов. Если ширина нёба соразмерна с шириной зубного ряда в области первых моляров, то это зубоальвеолярная форма. Если же ширина зубного ряда в области первых моляров значительно шире неба, то сужение произошло на скелетном уровне. Наличие перекрёстного прикуса при узком глубоком нёбе и нормальном или вестибулярном наклоне зубов также свидетельствует о скелетной диспропорции. Кроме сдвига нижней челюсти в сторону, параллельного срединно-сагиттальной плоскости, она может быть смещена в сторону по диагонали (диагональное смещение нижней челюсти). Последнее происходит значительно чаще. При таком перекрёстном прикусе нижние боковые зубы одной стороны, находясь в обратном взаимоотношении, располагаются дистальнее (по II классу Энгля), чем с другой. Соотношение челюстей при этом резко асимметричное, значительно нарушены окклюзия и внешний вид. При внешнем осмотре нередко наблюдается резкое нарушение конфигурации лица: подбородок сдвинут в сторону, отмечается западение верхней губы на этой же стороне, а на противоположной уплощение нижней части лица. Углы нижней челюсти также изменяются: обычно на стороне смещения он ближе к прямому, а на противоположной стороне развёрнут до 135—140°. Может быть укорочение тела и ветви нижней челюсти на стороне смещения. Для определения смещения нижней челюсти можно применить функциональные пробы по Л.В.Ильиной-Маркосян. При всех формах перекрёстного прикуса значительно нарушена функция жевания, что обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, прикусыванием слизистой оболочки щёк. При лингвальном перекрёстном прикусе ограничена возможность боковых движений нижней челюсти. Отмечается также нарушение речи, что связано с изменением положения языка при произношении звуков. Для определения неправильной речевой артикуляции следует прислушаться к речи обследуемого, которому предлагают произносить фразы с большим количеством зубных и шипящих звуков. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование височно-челюстных суставов. При перекрёстном прикусе без смещения нижней челюсти обе суставные головки располагаются симметрично и чаще всего в глубине суставных ямок. При смещении же нижней челюсти они могут быть расположены асимметрично. Нормальная функция височно-нижнечелюстных суставов часто нарушена, что в дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза. Лечение. Перекрёстный прикус необходимо устранять как можно раньше (особенно буквальный, со смещением нижней челюсти в сторону) во избежание асимметричного формирования и развития лицевого скелета и височно-челюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрёстного прикуса в любом возрасте с целью улучшения функций жевания, дыхания, глотания, речи, изменения внешнего вида и создания условий для рационального протезирования при дефектах зубного ряда. Поэтому многие клиницисты не случайно отмечают, что результаты исправления аномалии более стабильны, если лечение проведено в молочном прикусе. Следует научить ребёнка интенсивно жевать на деформированной стороне, по возможности устранить вредные привычки. При одностороннем перекрёстном прикусе можно сошлифовать бугорки молочных моляров, чтобы вывести зубные ряды из неправильного смыкания. Это можно сделать лишь при незначительном обратном перекрытии. При симметричном сужении верхнего зубного ряда ребёнок обычно сдвигает нижнюю челюсть латерально при закрывании рта для получения контакта боковых зубов с одной стороны, что приводит к одностороннему перекрёстному прикусу. Достаточно измерить ширину между молочными клыками и молярами, чтобы определить сужение. При нормальной величине этих параметров можно сошлифовать молочные клыки, а если ширина уменьшена, то необходимо расширять зубной ряд верхней челюсти. В ортодонтии применяется быстрое и медленное расширение верхней челюсти. Быстрое расширение характеризуется применением большой расширяющей силы ортодонти-ческого аппарата. Необходимое расширение челюстей этим методом достигается в короткий период времени путем раскрытия срединного нёбного шва с последующим его зарастанием новой костной тканью. Это подтверждается рентгенологически в клинике и гистологически в экспериментах. И при быстром, и при медленном расширении точкой приложения силы являются зубы, но расширение челюсти в зависимости от клинической картины должно происходить не только путём изменения их наклона, но и за счёт раскрытия нёбного шва. Предложены аппараты, которые нормализуют форму зубного ряда с одновременным раскрытием нёбного шва. В период молочных зубов при лингвальном перекрёстном прикусе, обусловленном чрезмерным ростом верхней челюсти, можно накладывать давящую внеротовую повязку на эту область, расширять нижний зубной ряд (при его сужении) с одновременным разобщением прикуса. В период молочного прикуса нежелательно применение больших сил, так как форсированное, быстрое расширение может отразиться на структурных элементах носа. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы. Изучение динамики морфологических изменений в области срединного нёбного шва при расширении верхней челюсти позволило установить определённую закономерность, выражающуюся в последовательных четырёх фазах (Логановский А.Я.). Для первой фазы, которая начинается с момента фиксации активированного аппарата и продолжается приблизительно в течение 3 сут, характерно натяжение коллагеновых волокон по направлению действующей силы, сдавление кровеносных сосудов. На рентгенограммах в эти сроки не удаётся отметить каких-либо изменений со стороны срединного нёбного шва. В конце этой фазы зубцы противоположных сторон обеих половин верхней челюсти оказывают друг на друга давление, в результате чего возникают очаги кровоизлияния с последующей резорбцией сдавленных участков. Лишь после этого механическая связь между двумя половинами верхней челюсти нарушается и происходит раскрытие нёбного шва. Образование извилистости нёбного шва происходит из-за неравномерного (ос-теофитического) роста костной ткани. Такое явление довольно часто встречается в клинической практике, когда при расширении челюсти у больных, несмотря на их дисциплинированность, систематическое пользование ортодонтическим аппаратом и значительную его силу, длительное время не отмечается расширения челюсти. И только в определённом периоде наступает активное расширение: между центральными резцами верхней челюсти появляется диастема, а на рентгенограмме можно обнаружить щель по ходу нёбного шва. Этот момент и соответствует морфологическим изменениям, происходящим в конце первой фазы. Вторая фаза продолжается примерно от 3 до 15 сут. и характеризуется началом образования молодой костной ткани на границах расширяющегося шва. Важно отметить, что между центральными резцами в эти сроки появляется диастема, и на рентгенограмме, особенно во фронтальном участке челюсти, видна щель, свидетельствующая о начале открытия шва. С момента появления диастемы при расширении верхней челюсти у детей силу аппарата следует уменьшить, так как его дальнейшее активное действие может привести к патологическим процессам. Между тем постепенное уменьшение расширяющей силы аппарата способствует построению новой костной ткани. Последующие фазы характеризуются всё нарастающей организацией костной ткани по краям шва, и при этом механическая связь между обеими половинами челюсти уменьшается. Третья фаза — период активного построения костной ткани — наступает вслед за второй и продолжается от 15 до 30 сут. В этот период идёт интенсивное построение молодой костной ткани, но на рентгенограммах можно отметить лишь дальнейшее расширение срединного нёбного шва. Это, по-видимому, связано с тем, что молодая костная ткань недостаточно обызвествлена и свободно пропускает рентгеновские лучи. Четвёртая фаза — фаза окончательного построения кости в области расширенного срединного нёбного шва наступает примерно через 30 сут. и продолжается до 2 мес. и более. На рентгенограммах можно отметить образование новой костной ткани, которая выглядит в виде зубцов, направленных к середине шва. При медленном ортодонтическом лечении необходимое расширение верхней челюсти достигается в срок от 2—3 мес. до 1—2 лет. Рентгенологически это констатируется не всегда, и обнаружить незначительное расширение шва можно в основном в его передней части, где соединительнотканная прослойка рентгенологически более четко прослеживается ещё до начала расширения челюсти. При дальнейшем расширении челюсти ширина шва не увеличивается, а наоборот, на 3-м месяце и позднее наблюдается некоторое его сужение, свидетельствующее о костеобразовательных процессах. Следы новой костной ткани в области расширенного шва рентгенологически выявлены после 3 мес. от начала расширения и позже. В качестве иллюстрации можно привести наблюдения А.Я.Логановского: с целью исправления суженной верхней челюсти с аномальным расположением клыков было произведено расширение при помощи разобщающе-расширя-ющей пластинки с пружиной у 18-летнего юноши; до начала расширения в передней части чётко обнаруживалась соединительнотканная прослойка шва, и уже на 1-м месяце выявлено его расширение, а значительное зарастание шва рентгенологически констатировано только на 12-м месяце лечения. Обычно расширение производится при помощи винтовых экспандеров со скоростью 0,5—1,0 мм при силовом воздействии 4,5—6,0 кг. Можно активировать винт ежедневно на 1/2 оборота. После каждого поворота винта следует проверить реакцию пациента и расширение продолжать в том случае, если болезненные ощущения локализуются только в области срединного нёбного шва и проходят через 30—50 мин после раскручивания винта (Ильина-Маркосян Л.В.). При более медленном расширении с силой, равной примерно 1—2 кг раскрытие шва происходит около 1,0 мм в неделю за счёт челюстных и зубных элементов при их соотношении 1:1 (РгоГГй \У.К.). Это соотношение может быть и другим в зависимости от поставленной цели лечения, поэтому при его планировании следует заранее решать вопрос о целесообразности предварительного исправления зубоальвеолярных компонентов при расширении зубного ряда. Следует избегать расширения верхней челюсти за счёт чрезмерного наклона моляров, и лучше это делать путём их корпусного перемещения. Для этого необходимо, чтобы на зубы действовала пара сил, направленных противоположно. Поэтому к пластиночным механически действующим аппаратам с винтом добавляют петельчатые пелоты, касающиеся язычной поверхности нижних премоляров. Петельчатые пелоты помогают распределить нагрузку между верхними и нижними зубами. В этих случаях верхние зубы медленно перемещаются без изменения торка. Кроме того, петельчатые пелоты предотвращают прокладывание языка между зубными рядами верхней и нижней челюстей, благодаря чему осуществляется беспрепятственное зубоальвеолярное удлинение в области моляров. Медленное расширение (=;1 мм в неделю), по сравнению с быстрым (=4 мм в неделю) раскрытием срединного нёбного шва, позволяет получить одинаковый конечный результат, но с большим (в 3—4 раза) временем и меньшей травмой костной лунки и периодонта. Следует отметить, что общее время лечения (активная фаза + период ретенции) одинаково как при быстром расширении, так и при медленном. Дело в том, что времени для образования новой кости и заполнения полученной в результате интенсивного расширения щели требуется гораздо больше, чем при медленном расширении. Изучая тканевые преобразования, С.С.Райзман, Д.А.Калвелис, Н.21еЬе и др. пришли к выводу, что быстрое расширение верхней челюсти с применением большой расширяющей силы всё-таки вызывает травму тканей пародонта и нёбного шва: наблюдаются ущемление периодонта и кровоизлияния в тканях нёбного шва, препятствующие его зарастанию новой костью. Следовательно, медленное расширение менее травматично, и поэтому оно предпочтительнее. При обратном соотношении боковых зубов, когда щёчные бугорки верхних артикулируют с продольной межбугорковой фиссурой нижних, расширение зубного ряда верхней челюсти без разобщения невозможно, так как необходимо преодолеть склон бугорков нижних зубов. Когда нет смыкания зубных рядов, под действием аппарата верхняя челюсть будет расширяться, но при каждом соприкосновении зубы станут смещаться обратно по принципу наклонной плоскости. Необходимо произвести дезокклюзию при помощи каппы с гладкой жевательной поверхностью на нижних зубах или с добавлением накусочной площадки к расширяющей пластинке на верхнюю челюсть. При двустороннем лингвальном перекрёстном прикусе следует изготовить каппу на нижние зубы с расширенной площадкой, что создаст условия для расширения нижнего зубного ряда и возможного сужения верхнего. Когда причиной перекрёстного прикуса является одностороннее недоразвитие верхней челюсти, то на стороне неправильного смыкания изготавливают каппу на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью, которая заходит под верхние зубы с нёбной стороны и при смыкании способствует их смещению в щёчную сторону, одновременно стимулируя рост альвеолярного отростка верхней челюсти. В процессе лечения наклонная плоскость при необходимости корригируется. В этом периоде можно применять активаторы различных конструкций, в частности, активатор Апйгекеп с окклюзионными накладками на стороне правильно смыкающихся зубов. К активатору можно добавить пружины, винты для перемещения боковых зубов. В данном случае прикус нормализуется без раскрытия нёбного шва, а за счёт исправления положения зубов, сдвига нижней челюсти (если он имеется), роста её суставного отростка и ветви (Хорошилкина Ф.Я.). Зубоальвеолярную форму перекрёстного прикуса можно практически исправить любым съёмным или несъёмным аппаратом соответствующей конструкции. Односторонний перекрёстный прикус или обратное смыкание отдельных зубов можно исправить применением эластичных тяг, фиксируемых к нёбной поверхности верхнего зуба и вестибулярной — нижнего, где приклеиваются брекеты с кнопками или крючками . В период молочного и раннего сменного прикуса раскрытие срединного нёбного шва можно произвести аппаратом типа четырёхпетельного нёбного бюгеля. Этот аппарат производит более медленное расширение, чем экспандеры. Можно в этот период применять и несъёмные аппараты, но с очень слабой и медленной активацией. Успешное исправление трансверзальных несоответствий требует достаточного вестибулярного наклона корней первых верхних моляров и нёбного наклона их коронок для предупреждения окклюзионного наслоения. Иначе могут возникать преждевременные контакты, вызывающие в свою очередь дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов. Необходим строгий контроль за действием аппаратов, так как при коррекции лингваль-ного перекрёстного прикуса любым методом в какой-то момент, как отмечает Я.С.Акхапйег, бугорки верхних зубов «перескакивают» через бугорки нижних. А при этом нередко происходит «раскрытие» прикуса, и необходимо принять действия для внедрения (интрузии) первых верхних моляров. Наиболее подходящим методом для этого К.С.А1ехапс1ег считает применение лицевой дуги с высокой тягой. В конечном периоде молочного прикуса и в начальном — сменного можно применить регулятор функции К.Ргапке1. Регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам зубов и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем буккальном прикусе и с обеих сторон — при двустороннем. При лингвальном перекрёстном прикусе расположение боковых щитов по отношению к зубам и альвеолярному отростку должно быть обратным. Во втором периоде сменного прикуса (9—11 лет) после прорезывания боковых зубов предпочтение следует отдавать механически действующим аппаратам. В частности, У-образной дуге НегЬз1, которая укрепляется в области первых постоянных моляров, а её отростки направлены кпереди и расширяют зубной ряд нижней челюсти, в области клыков, премоляров и моляров, или дуги МегесЬоп. Могут применяться несъёмные аппараты с расширяющими винтами или разобщающе-расширяющие пластинки со срединным или секторальными распилами и винтами . Основным элементом в них являются ортодонтические винты. Ортодонтические винты называется ещё «замком», и состоит он из рамки, в которой имеются три или две трубки (для верхней и нижней челюсти соответственно). Одна трубка с внутренней резьбой, в которую вставляется болт, имеющий правую и левую резьбу, а в другие — направляющие стержни (один для нижней челюсти и два — для верхней). Изготавливаются они из нержавеющей стали и регулируются специальным ключом. Сила давления расширяющего винта может регулироваться в каждом конкретном случае. Меньшую силу можно создать более редкой активацией винта. Расширение верхней челюсти в период позднего сменного прикуса лучше производить несъёмной аппаратурой, но желательно после прорезывания премоляров, так как молочные моляры не могут быть достаточной опорой из-за резорбции корней. Возраст пациента является наиболее важным фактором, определяющим необходимость раскрытия нёбного шва, так как поперечный рост челюсти к 18—19 годам практически закончен. Поэтому раскрытие шва желательно проводить до этого периода, пока не произошла полная оссификация костных швов, особенно при недоразвитии верхней челюсти с двусторонним перекрёстным прикусом и скученностью зубов. С увеличением возраста возможность раскрытия шва уменьшается и необходимо решать вопрос об удалении премоляров, однако этому должно предшествовать возможное расширение зубного ряда. Силовое воздействие должно быть значительно большим, для чего необходимо применение несъёмных аппаратов с винтом, например, конструкции Дерихсвайлера. Следует при этом иметь в виду большую продолжительность ре-тенционного периода. С.Н.Вопепу и соавт. предложили для раскрытия нёбного шва аппарат, в котором активная часть (винт) фиксируется к пассивной (кольцо) посредством проволочных элементов и ортодонтических замков. Основой приспособления являются ортодонтические замки, припаянные к нёбной поверхности колец, укрепляемых цементом на моляры и премоляры. В замках имеется четырёхугольный паз (0,9x0,9 мм) с торком в 0°, в который вставляется стальная боковая опора размерами 0,8x0,8 мм. Кольца фиксируют цементом обязательно после того, как аппарат введён в пазы. Аппарат можно применять и у взрослых пациентов, но до окостенения нёбного шва, а позже этого срока — только после предварительной хирургической остеотомии. Расширяющий аппарат может легко накладываться и сниматься, что даёт множество преимуществ. При необходимости, например, он может применяться для проведения хирургических вмешательств или гигиенической очистке. Такой съёмный аппарат может быть зафиксирован и непосредственно в брекетах . Для неравномерного расширения верхней челюсти, например, при У-образной её форме, лучше применить несъёмный аппарат с винтом. Особенности аппарата зависят от возраста пациента, размеров нёба, величины расширения. О.Рейгон предложил для форсированного раскрытия нёбного шва несъёмную конструкцию, которая позволяет приклеивать брекеты и изгибать соответствующие дуги непосредственно в клинике. Автор предложил формулу для прогнозирования трансверзального (поперечного) расширения верхней челюсти: 5и - Зо + 30%К, где 8и — расстояние между фиссурами 6 | 6, 8о — расстояние между бугорками 6 | 6, 30% Я резервное расширение; К = 5и — 5о. Некоторые клиницисты рекомендуют проводить расширение с гиперкоррекцией, так как, несмотря даже на продолжительный период ретенции, может быть незначительный рецидив из-за эластичности мягких тканей нёба. В период позднего сменного прикуса фиксация расширяющего аппарата при помощи колец затруднена, поэтому может быть произведено приклеивание нёбного экспандера непосредственно к боковым зубам при помощи пластмассы. При такой ситуации в качестве опорных зубов выбирают премоляры и клыки без изготовления колец, и проволока просто приклеивается к ним с помощью композита. Пружинящая проволока (диаметром 1,1 мм) для фиксации аппарата у опорного кольца располагается в окклюзионной трети зуба, в то время как у мезиально стоящих зубов — около десневого края. Для усиления фиксации концы проволоки изгибают в виде закрытой петли, металлической сетки или нескольких насечек . Винт необходимо располагать на расстоянии не менее 2,0 мм от слизистой оболочки нёба. Зафиксированный в пассивном состоянии аппарат активируется 2 раза в день (в среднем происходит расширение примерно на 4 мм в неделю). Таким образом, за 2 нед. достигается необходимая ширина зубного ряда в боковом отделе. При этом обе половины верхней челюсти отделяются друг от друга по нёбному шву. У пациентов со скученностью зубов для возможного её устранения можно заранее рассчитать, какой величины должно быть расширение зубного ряда. Но при этом следует обращать внимание на исходную величину углов наклона зубов по отношению к плоскости основания соответствующей челюсти. Следует помнить, что расширение зубных рядов неизбежно вызывает протрузию резцов. Диагноз скелетного сужения верхней челюсти может быть репрезентативным (достоверным) только в том случае, если оно определено по сравнению с другими структурами лица. Иными словами, если перекрёстный прикус образуется не за счёт наклона зубов, то в этой ситуации показано расширение верхней челюсти. При резко выраженном перекрёстном прикусе и в более старшем возрасте механически действующие аппараты можно сочетать с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией. Когда ортодонтические и протетические мероприятия не гарантируют успешного функционального и эстетического результата, проводится оперативное хирургическое вмешательство. Независимо от силы аппарата и скорости расширения в период активной фазы лечения, для закрепления достигнутых результатов необходим ретенционный аппарат. Им может служить применяемая для активного лечения та же каппа с наклонной плоскостью в инактивном состоянии, или новая съёмная пластинка, или может применяться специальный ретейнер, или в самом экспандере связывается пружина после достижения необходимого расширения. Длительность ретенционного периода зависит также от разновидности аномалии и периода формирования зубочелюстной системы. При устранении зубоальвеолярной формы перекрёстного прикуса, достижении множественных контактов зубных рядов, правильном расположении нижней челюсти в покое ретенционный период занимает 4—5 мес. После исправления скелетной формы перекрёстного прикуса или нарушений в суставе ретенционный период должен быть более продолжительным, т.е. до года и больше. Выбор ортодонтических лечебных дуг требует особого внимания. Если не удается получить достаточного расширения верхней челюсти с помощью прямоугольных стальных дуг (0,019x0,025 дюйма), МсЬаиёЬПп и соавт. рекомендуют для получения дополнительной силы дугу типа «]'оскеу», т.е. такую же дугу или круглую большего диаметра подвязывают к основной дуге, не снимая её. Поэтому необходимо иметь определённый ассортимент ортодонтических дуг вышеназванных форм. Их применение позволит уменьшить степень и объём манипуляций в процессе наложения и фиксации начальных прямоугольных термоактивируемых никель-титановых дуг. После же их применения значительно легче на последующих этапах лечения адаптировать стальные дуги сугубо индивидуально для каждого пациента, имея при этом образец — копию формы его зубного ряда. Её получают с помощью восковых шаблонов для определения позиции брекстов после снятия первоначальной дуги. В соответствии с расположением брекетов выполняют при необходимости на стальных ортодонтических дугах дополнительные изгибы. Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Самостоятельная работа студентов.
Перечень учебной литературы к занятию. Обязательная литература:
Дополнительная литература:
|
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям