![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
^ Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней полмышечной линиями с боков. Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разде-ленных отростками поверхностной фасции. Дольки железы рас-полагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампуло-образно расширяются, формируя млечные синусы, которые кна-ружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска то-чечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой. Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену. Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, вет-ви шейного и плечевого сплетений. Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом. Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатиче-ские узлы по трем направлениям:
51 3) транспекторально – по лимфатическим сосудам, прони-зывающим толщу большой и малой грудных мышц; уз-лы расположены между их волокнами. Дополнительные пути оттока лимфы: от медиального отдела – в лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и переднего средо-стения; от верхнего отдела – в подключичные и надключич-ные узлы; от нижнего отдела – в узлы брюшной полости. Диафрагма Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное об- разование, основу которого составляет широкая, относительно тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого об-ращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диа-фрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным. Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находит-ся отверстие для нижней полой вены. Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, де-лится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
^ пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – ме-жду поясничной и реберной частями диафрагмы; 52 грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии. Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие
Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с бо-ков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена гру-дина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма. Классификация:
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; ви-лочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатиче-ский проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеоб-ронхиальные лимфатические узлы.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные ве-ны; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент 53 верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нер-вы; перикардио-диафрагмальные артерии и вены; лимфа-тические узлы и клетчатка.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полуне-парная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лим- фатический проток; лимфатические узлы и клетчатка. Плевра Плевра образует два серозных мешка. Между двумя лист-ками плевры – висцеральным и париетальным - имеется щеле-видное пространство, которое называется плевральной поло-стью. В зависимости от области, которую выстилает париеталь-ная плевра, в ней различают:
Части плевральной полости, которые располагаются в мес-тах перехода одного участка париетальной плевры в другой, на-зываются плевральными синусами:
Легкие В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную. Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выде-ляют три доли – верхнюю , среднюю и нижнюю, в левом две до-ли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов. На медиальной поверхности каждого легкого располагают-ся его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелето-топически корень легкого располагается на уровне V-VII груд-ных позвонков. 54 ^ Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, ле-гочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. Перикард Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия по-лых и легочных вен. В перикарде различают слои: 1) наружный (фиброзный); 2) внутренний (серозный): париетальная пластинка; висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверх-ность сердца. В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пла-стинку серозного перикарда, образуются пазухи: поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола; косая – находится в нижней части заднего отдела пери-карда; передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где пе- рикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой. ^ Характерной особенностью грудной клетки детей первого года жизни является расположение ребер, особенно нижних (го-ризонтальное, углы между ними и позвоночником приближают-ся к прямым, межреберные промежутки относительно широ-кие), и форма верхней апертуры (в виде вытянутого вперед ова-ла, к 3- 6 месяцам становится округлой). На втором году жизни, в связи с изменением положения тела из горизонтального в вер-тикальное, постепенно сглаживаются реберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает конусовидную форму. С возрастом происходит значительное увеличение верхних отделов груди по сравнению с нижними, вследствие развития мышц плечевого пояса, усиления дыхательной функции, уменьшения размеров 55 брюшной полости и опускания куполов диафрагмы. К 12-13 го-дам формирование грудной клетки заканчивается. Кожа груди у новорожденного и детей раннего возраста тонкая и нежная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выра-жена, особенно в передних отделах. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В строении груд-ных желез существенных половых различий не выявляется. У новорожденных собственная фасция очень тонкая, меж-фасциальные пространства выражены слабо и содержат незна-чительное количество рыхлой клетчатки. Межреберные мышцы слабо дифференцированы , мышеч-ные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, и пучки их разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межре-берный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к ниж-нему краю внутренний поверхности ребра. По мере развития грудной клетки сосудисто-нервный пучок все более прикрыва-ется ребром и у 12-15-летних детей он лежит в реберной бороз-де. Ребра у детей гибкие, эластичные. Надкостница ребер у маленьких детей толстая, рыхлая, поднадкостничный слой хо-рошо выражен, вследствие этого переломы ребер у них, как правило, бывают поднадкостничными. Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. Параплевралъная клетчат-ка рыхлая, с отсутствием жировых включений. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к ребрам при-мерно такие же, как и у взрослых. ^ Врожденные деформации грудной клетки зависят от поро-ков развития позвоночника, ребер, грудины. Отсутствие или несращение грудины объясняется оста- новкой развития грудины: валики, из которых образуется грудина, заложенные симметрично у медиальных концов ребер, не срастаются друг с другом. Ребра в таких случаях соединены между собой фиброзной пластинкой. Грудина может отсутствовать полностью, но чаще наблюдается частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятки. Фиброзная пластинка на месте грудины при этой аномалии следует за дыхательными движениями, резко втягиваясь 56 при вдохе и выпячиваясь при выдохе. С возрастом фиброз-ная пластинка становится плотнее, ее колебания уменьша-ются. Дети с расщелинами и полным дефектом грудины могут развиваться нормально. ^ , при которой часть грудной и верх-ней части брюшной стенок воронкообразно углублены. Та-кая деформация носила название "грудь сапожника". ^ , при которой, наоборот, происходит вы-ступание кпереди грудины. Пороки развития молочной железы Амастия – полное отсутствие молочных желез. Полимастия – избыточное количество молочных желез. Полителлия – избыточное количество сосков. Дополни-тельные молочные железы или соски обычно располагают-ся по "молочной линии", которая проходит от подмышеч-ной ямки, вдоль переднебоковой поверхности груди и жи-вота, к внутренней поверхности бедер. Геникомастия – одностороннее или двухстороннее увели-чение молочной железы. У мужчин эта патология встреча-ется редко, она связана с гормональными нарушениями половых желез, гипофиза или коры надпочечников. ^ Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Раз-личают три основных вида врожденных грыж диафрагмы:
истинные диафрагмальные грыжи – органы брюш- ной полости выходят через дефект в диафрагме вме-сте с брюшиной, образующей грыжевой мешок; ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости;
альный отдел желудка или желудок целиком смещается
личии расширенного грудино-реберного треугольника, 57 при которых органы брюшной полости смещаются в по-лость перикарда. ^ Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобре-тенные. К врожденным порокам сердца относятся:
Приобретенные – недостаточность аортального и митраль-ного клапанов. ^ Операции на молочной железе. Маститы Классификация гнойных маститов:
гающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;
ках самой железы; 58 3) ретромаммарные маститы, располагающиеся под глу- боким листком капсулы молочной железы до собствен-ной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параорео-лярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6-7 см, не затрагивая ореолу. Этапы: рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы; вскрытие гнойника; разрушение перегородок с соседними гнойниками до обра-зования единой полости тупым способом; удаление некротизированных тканей; тщательное промывание полости гнойника раствором ан- тисептика; дренирование (обычно используют резиновые полоски ). Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют раз- рез, проводимый по нижней переходной складке молочной же-лезы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют. ^ зы Секторальная резекция молочной железы – удаление по- ражённого сектора железы (при глубоком расположении – вме-сте с фасцией). ^ В хирургии рака молочной железы в настоящее время при-меняются следующие оперативные вмешательства: ^
стеду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клет-чаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной облас-тей с лимфатическими узлами. 59
лочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой под-мышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфа-тическими узлами.
Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей по-ражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, под-ключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узла-ми. ^ Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухо-ли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме. ^ Классификация:
Поднадкостничная резекция Показания: оперативный доступ к полости плевры и орга-нам грудной полости при торакопластике; поражение рёбер ос-теомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута над-костница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала. Чрезнадкостничная резекция ребра Показание: поражение рёбер остеомиелитом. К особенностям операции относят невозможность отслое-ния надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрё-берных мышц и резекции поражённого участка вместе с надко-стницей и рубцовыми тканями. 60 ^ кровотечение при повреждении межреберных сосудов; пневмоторакс при повреждении париетальной плевры; пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов. ^ при центральном расположении грыжи и небольшом де-фекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом; если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закры- вают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы. При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сбли-жения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные спосо-бы пластики. ^ Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7 -8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резек-ции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении. ^
плевральную полость лекарственных веществ;
^ : сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. Техника инфильтрационная анестезия мягких тканей; смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верх- нему краю нижележащего ребра (игла должна быть закры- 61 та резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка; при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной ли-ниям (при пневмотораксе пункцию полости плевры прово-дят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии); присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра). Осложнения:
^ с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника пункции по Ларрею прокол слева между мечевидным отростком и реберной ду-гой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой; наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной по-лости (ощущение пульсации иглы); извлечение экссудата из перикардиальной полости. ^ точка прокола находится под верхушкой мечевидного от-ростка, вне проекции внутренней грудной артерии. Пневмоторакс Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры. Классификация: наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры; внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры. Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закры-тый, открытый и клапанный. 62
^ Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах). Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шо-ком ; пункция полости плевры (при напряженном пневмоторак-се). ^ При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание. При внутренних пневмотораксах:
лости. ^ мии) Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуще-ствить через доступ все этапы операции. ^ – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необ- 63 ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё-берных хрящей). ^ – разрез от остистых отрост- ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про-должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной ли-нии (для расширения оперативного доступа прибегают к резек-ции шейки двух смежных рёбер). ^ – полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии. Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече-видного отростка. ^ – разрез на уровне четвертых межреберий. Операции на легких Рассечение легкого Классификация:
Показания: абсцессы легкого, каверны, инородные тела. Техника: поднадкостничная резекция одного или двух ребер; рассечение надкостницы; рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6-8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки, соединяя наружный и внутренний листки); пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с ши-роким просветом; вскрытие абсцесса по игле; дренирование. ^ Техника: заднебоковой доступ; пневмолиз (выделение из сращений); вскрытие медиастинальной плевры; 64 обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх); удаление легкого; проверка герметичности культи бронха (физраствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков возду-ха при раздувании); дренаж в плевральную полость; ушивание раны. ^ Внеплевральный доступ – проводится продольным рассе-чением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «су-хом» сердце со вскрытием его полости). ^ – осуществляется передне- боковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межре-берью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и ле-вого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам). ^ оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала); продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпере- ди от диафрагмального нерва; наложение узловых или П-образных швов на рану; освобождение полости перикарда от сгустков крови; ушивание перикарда редкими швами. ^ Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая ко-миссуротомия и аннулопластика ( восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит- рального клапанов. Ко второй группе относится протезирование клапанов (од-ноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механи- 65 ческим или биологическим протезами. Применяется при недос- таточности аортального и митрального клапанов. Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика пере-городки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта. ^ радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биоло-гических материалов (при больших дефектах); паллиативная операция – сужение легочной артерии ман-жеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давле- ние в легочной артерии. ^ (Боталлов) проток – рент- геноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами. ^ – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими транспланта-тами или создание обходного анастомоза подключичной арте-рии с аортой ниже места стеноза. |
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям