А. Н. Глушков д м. н., профессор, председатель Кемеровского научного центра г. Кемерово; > А. Ф. Поликарпов д м. н., профессор кафедры лучевой диагностики Кемгма г. Кемерово
|
|
Скачать 1.7 Mb.
|
|
Метастазирование и рецидивирование рака кожи Основные принципы диагностики рака кожи Лечение рака кожи Меланома кожи К меланомоопасным невусам относятся Классификация меланомы по системе TNM |
|
^
Базалиомы никогда не дают отдаленных метастазов. Плоскоклеточный рак склонен давать как лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы, так и отдаленные гематогенные метастазы во внутренние органы. Метастазы рака кожи установлены примерно у 2 % больных (преимущественно в регионарные лимфоузлы.). Во внутренние органы рак кожи метастизирует редко. Метастазы, в первую очередь, бывают в кости и легких, чаще их дает ПК недифференцированный рак. Рецидивирование - один из признаков злокачественного процесса и рака кожи в частности. Процент рецидивирования зависит от степени распространения опухоли, гистологической формы и своевременности начатого лечения. Крупные опухоли, особенно на лице, даже после проведенного лечения чаще дают рецидивы, чем опухоли, расположенные на других участках тела. Частота рецидивов составляет от 1 до 2% от всех леченных больных. ^ Особенно эффективным мероприятием является своевременное распознавание и лечение предраковых заболеваний. При решении задач диагностики, при наличии опухоли, надо принимать во внимание следующее:
3. первичная или метастатическая опухоль и ее отношение к соседним тканям. Ответить на эти вопросы не всегда легко. Затруднения заключаются в том, что: 1. многие опухоли кожи имеют бессимптомное течение и незамечаемы больными;
Для обнаружения пред- и раковых заболеваний прибегают к клиническим и лабораторным методам исследования. Клинические исследования включают данные анамнеза и объективное исследование. Объективное исследование начинается с осмотра, ощупывания и рассматривание через увеличительное стекло. Большое практическое значение имеет подвижность опухоли по отношению к соседним тканям. Ограничение подвижности или полная неподвижность опухоли свидетельствует о глубоком прорастании ее в ткани. К методам лабораторно-клинического распознавания опухолей кожи принадлежит: клиническая микроскопия, взятие части или иссечение всей опухоли для гистологического исследования (биопсия) и пробные проколы. Метод диагностики путем проколов злокачественных опухолей является небезопасным и не всегда информативен. Самым надежным способом ранней диагностики рака кожи является эксцизионная биопсия - иссечение опухоли или ее части для последующего гистологического исследования. Биопсию следует проводить в условиях стерильности. При биопсии не следует разминать и разрушать ткани, так как это может привести к переносу опухолевых клеток на новые участки. Биопсию следует проводить так, чтобы в исследуемый кусочек попали опухолевые клетки и рядом лежащие здоровые элементы ткани. ^ Методом выбора при начальных стадиях рака кожи является хирургический - наиболее старый и весьма надежный. В настоящее время широко применяют электрохирургический. Рак кожи следует удалять в широких пределах, отступая от края опухоли при ПК не менее 1-1,5 см, при базалиоме – 0,5 см. Чем шире удалена опухоль, тем меньше процент рецидива. После широкого иссечения применяют первичную кожную аутопластику свободным кожным лоскутом для закрытия раневого дефекта. Если базально-клеточный рак лечится только хирургическим путем, то метод лечения ПК — лучевой. К хирургическому лечению прибегают только в строго показанных случаях; для лечения рецидивов, при прорастании в подлежащие кости и суставы, при противопоказаниях к лучевому лечению с целью удаления региональных лимфоузлов при наличии в них метастазов. ^ Меланома кожи характеризуется тем, что опухолевые клетки обладают способностью образовывать пигмент меланин. Она локализуется на коже туловища, конечностей, головы и шеи, а также на слизистых оболочках. Заболеваемость составляет от 0,2 до 10 %. Чаще болеют представители белой расы в регионах с повышенной солнечной инсоляцией. В настоящее время отмечается значительное возрастание частоты меланомы, в том числе и в России. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 30 до 60 лет. Меланома может развиваться из предшествующих врожденных или приобретенных невусов, либо на чистой коже. ^
В клинической практике важно знать не только формы невусов, на фоне которых наиболее часто развивается меланома, но и те симптомы, которые в совокупности могут помочь заподозрить малигнизацию невуса:
Классификация pTNM, степень риска скрытых метастазов и прогноз в зависимости от толщины меланомы
^ N1 – метастазы до 3 см в регионарные лимфоузлы N2А - метастазы более 3 см в регионарные лимфоузлы или транзиторные N2Б - метастазы более 3 см N3В – транзиторные метастазы N3С – оба вида метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы. К транзиторным метастазам относят метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфоузлам. Клинико-морфологически различают три типа меланомы (по Clark): 1. поверхностно-распространяющийся – имеет вид пятна коричневого цвета с розово-серыми и черными вкраплениями. Локализация – чаще кожа головы и шеи. Фаза роста – радиальная; 2. лентиго-меланома встречается на подвергающихся солнечной инсоляции участках кожи головы и шеи у лиц старше 60 лет. Имеет две стадии развития: 1 – радиальная (напоминает веснушки коричневого цвета) ; 2 – вертикальная фаза (при наличии инвазии в сосочковом слое дермы увеличивается эндофитный компонент); 3 – узловой тип – опухоль возникает на чистой коже, выступает над поверхностью, черного цвета с неровными контурами на широком основании, излюбленного места локализации нет. Фаза роста – вертикальная. Диагноз выставляется на основании клинических данных и гистологического исследования. При подозрении на меланому, если невоидное образование имеет мокнутие, трещины, кровоточащие участки, делают отпечатки на стекле, мазки для гистологического исследования. Гистологическое исследование производят после широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. Категорически нельзя выполнять краевые, либо не полные биопсии. При гистологическом исследовании прогностически важно выявить уровень инвазии по Clark, в соответствии с которым выставляется стадия процесса. Уровень инвазии по CLARK:
папиллярного слоя;
папиллярный слой;
Меланома – одна из предсказуемых опухолей по клиническому течению и прогнозу. Отличается высокой частотой лимфогенного и гематогенного метастазирования. Отмечаются регионарные, транзиторные и отдаленные метастазы. Регионарные формируются впервые 3 года в 88 % случаев. Транзиторные – внутрикожные и подкожные, появление которых говорит о местной диссеминации процесса, – выявляется на 5 году у 90 % больных. Отдаленные метастазы в первые 5 лет после операции выявляются у 88 % больных. Пятилетняя выживаемость больных составляет 13-13,5 %. Лечение Ведущий метод лечения - широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступая от края опухоли 3-3,5 см при локализации на туловище и конечностях, и 1,5 см при локализации на лице. Вмешательство на зонах регионарного метастазирования выполняют лишь при наличии метастазов. Лучевая терапия малоэффективна, может проводиться при лечении меланом слизистых оболочек. При генерализованных формах меланом основным методом лечения является лекарственный. Препаратами, эффективность которых составляет 20-25 %, являются: дакарбазин, производные платины. Профилактическая послеоперационная химиотерапия проводится после хирургического лечения при неблагоприятных прогнозах. Роль иммуномодуляторов и адаптивной иммунотерапии находятся на стадии изучения. Альфа-2-интерферон эффективен у 25 % больных с метастазами в мягкие ткани и легкие. Применение интерлейкина-2 эффективно у 25-30 % больных с диссеминированной меланомой. При диссеминированном процессе эффективно применение томаксифена. Литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям