^
· Основные меры борьбы с побочными эффектами: симптоматическая терапия, коррекция режима АРТ, при появлении обычных преходящих побочных эффектов — психологическая поддержка (см. Приложение).
· В начале терапии все АРВ препараты обычно оказывают преходящее побочное действие: тошноту, рвоту, диарею.
· В большинстве случаев при сохранении выраженных побочных эффектов АРВ препарата в течение 4–6 недель его необходимо заменить. Иногда неизвестно, какой именно препарат оказывает побочное действие (в частности, тошноту вызывают почти все АРВ препараты), и в таком случае, меняют всю схему. Появление тяжелых побочных эффектов (например, реакции гиперчувствительности на абакавир, панкреатита) служит показанием к отмене препарата.
· При смене режима терапии необходимо избегать комбинаций препаратов, вызывающих сходные побочные реакции.
· При возникновении угрожающих жизни побочных эффектов (см. Приложение) больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, персонал которого должен уметь справляться с синдромами, обусловленными побочным действием АРТ. При отмене АРТ прием всех препаратов прекращают одновременно.
^
При появлении побочных эффектов препарат, который их вызвал, заменяют. Дозу препарата снижать нельзя. Прием других АРВ препаратов не прекращают. При проявлении гепатотоксичности невирапина необходимо отменить все АРВ препараты. Когда активность АЛТ вернется к норме, следует назначить новую схему АРТ (включающую ифавиренц).
Побочный эффект (причина)
|
Коррекция АРТ
|
Анемия (зидовудин)
|
Заменить зидовудин на ставудин
|
Сыпь (невирапин)
|
Заменить невирапин на ифавиренц
|
^
· Клинические критерии неэффективности АРТ:
– ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает — кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей;
– ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;
– рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ инфекции (переход II клинической стадии в III).
· Иммунологические критерии неэффективности АРТ:
– доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;
– доля лимфоцитов CD4 падает более чем на 30% от максимальной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла 40%, признак неэффективности АРТ — ее снижение до 28% и ниже).
Примечание.
Если регулярно определять уровень лимфоцитов CD4 возможно, о неэффективности АРТ свидетельствует снижение уровня лимфоцитов CD4 (по данным хотя бы двух исследований). Забор крови следует проводить в одно и то же время суток. Необходимо определять не только абсолютное число лимфоцитов CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов, поскольку у детей в норме число лимфоцитов CD4 постепенно снижается и примерно к 8 годам становится таким же, как у взрослых. Долю лимфоцитов CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере.
^
· Тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты: реакция гиперчувствительности на АРВ препараты, выраженная сыпь синдром Стивенса-Джонсона, токсический гепатит, панкреатит, лактацидоз, тяжелая периферическая нейропатия.
^
· Пациент (лицо, ухаживающее за ребенком) не приходит на осмотры (пропущено более трех плановых осмотров).
· Патронажная сестра сообщает, что мать (другое лицо) не соблюдает режим АРТ ребенка, а других лиц, способных полностью взять на себя уход за ребенком (например, бабушек или дедушек) в семье ребенка нет.
^
Пре-па-рат
|
Суточная доза
(режим приема)
|
Основные побочные эффекты
|
Примечания
|
Нуклеозидные Ингибиторы обратной транскриптазы
|
Зидов
у
дин
|
· Внутрь: 360 мг/м2/сутки в 2 приема
· Новорожденному: 2 мг/кг каждые 6 часов
· В/в: 120 мг/м2 каждые 6 часов или 20 мг/м2/час
|
Нейтропения; анемия; тошнота; головная боль; редко — миопатия
|
· Детям старшего возраста не следует назначать зидовудин в виде сиропа — его большой объем плохо переносится.
· Хранить в стеклянных сосудах в темном месте.
· Можно принимать во время еды.
· При ВИЧ энцефалопатии удвоить дозу.
· Нельзя сочетать со ставудином (зидовудин и ставудин подавляют АРВ действие друг друга).
|
Дид
ано
з
ин
|
· 240 мг/м2/сутки
· Подростки:
· Вес < 60 кг: 250 мг 1 р/ сут
· Вес >60 кг: по 200 мг 2 р/ сут или 400 мг 1р/сут
· Дети старшего возраста: раз в сутки, в капсулах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (по 125 мг, 250 мг или 400 мг)
|
Диарея, боль в животе.
Редкие, дозозависимые: панкреатит и периферическая нейропатия.
|
· Готовую суспензию хранят в холодильнике 30 дней.
· Предпочтительно принимать за час до еды или через 2 часа после еды (возможно, для детей менее важно).
· Перед употреблением суспензию взболтать.
|
Ст
а
в
у
дин
|
· 2 мг/кг/сутки, но не более 60 мг
· Подростки:
· Вес < 60 кг: 30 мг 2 р/сут
· Вес >60 кг: 40 мг 2 р/сут
|
Головная боль, расстройства ЖКТ, сыпь.
Редко: панкреатит и периферическая нейропатия.
|
· Суспензию приходится назначать в большом объеме; допустим и хорошо переносится прием содержимого капсул.
· Суспензию хранят в 30 дней.
· Можно принимать во время еды.
|
Ламив
у
дин
|
· Новорожденные младше 30 дней: 4 мг/кг/сутки каждые 12 часов
· Вес <60 кг: 8 мг/кг/сутки в 2 приема
· Вес >60 кг: по 150 мг 2 р/сут
|
Редко: головная боль, боль в животе, панкреатит, периферическая нейропатия, нейтропения, повышенная активность печеночных ферментов.
|
· Хорошо переносится.
· Можно принимать во время еды.
· Хранить раствор при комнатной температуре (открытый флакон использовать в течение месяца).
|
А
б
а
к
а
в
и
р
|
· 16 мг/кг/сутки в 2 приема
|
· У 1–3% пациентов, обычно в первые 6 недель приема: реакция гиперчувствитель-ности, лихорадка, недомогание, воспа-ление слизистых, иногда сыпь.
· ОТМЕНИТЬ ПРЕПАРАТ И НЕ НАЗНАЧАТЬ ПОВТОРНО.
|
· Можно принимать во время еды.
· Сироп хорошо переносится, а таблетки можно измельчать.
· ПРЕДУПРЕДИТЬ РОДИТЕЛЕЙ О РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.
|
НЕНуклеозидные Ингибиторы обратной транскриптазы
|
^
|
300–400 мг/м2/сутки в 2 приема.
Начальная доза, в течение 2 недель: 150–200 мг/м2/сутки раз в сутки.
Затем дозу увеличивают до 300 400 мг/м2/сутки (при отсутствии сыпи)
|
У 10–20% пациентов: сыпь.
Крайне редко: синдром Стивенса-Джонсона — ОТМЕНИТЬ препарат.
Регулярно определять активность печено-чных ферментов.
Индуктор цитохрома P450. Иногда взаи-модействует с дру-гими лекарственными средствами.
Снижает концент-рацию большинства ингибиторов протеазы ВИЧ.
|
· Суспензию хранить при комнатной температуре.
· Можно принимать во время еды.
· Необходимо предупредить родителей о возможности появления сыпи. При появлении сыпи дозу не повышать.
|
^
|
· Фармакокинетика у детей младше 3 лет изучена недостаточно
· 15 мг/кг или
· 10-15 кг – 200 мг;
· 15-20 кг – 250 мг;
· 20-25 кг – 300 мг;
· 25-33 кг – 350 мг;
· 33-40 кг – 400 мг;
· >40 кг – 600мг
раз в сутки
· Препарат в сиропе используют в более высоких дозах
|
Сыпь (умеренная). Токсическое действие на ЦНС, сонливость, патологические сновидения, синдром рассеянного ребенка.
Взаимодействует с другими лекарственными средствами.
|
· Имеется в виде сиропа.
· Содержимое капсул можно смешивать с пищей. Поскольку препарат горький, лучше его добавлять в варенье или другие сладкие продукты.
· Можно принимать во время еды, но не с очень жирной пищей (жирная пища увеличивает всасывание препарата на 50%).
· Лучше принимать на ночь, особенно в первые 2 недели, чтобы уменьшить побочное действие на ЦНС.
|
^
|
Индина
вир
|
· Не назначать новорожденным
· Дети: 500 мг/м2 каждые 8 часов
· Взрослые: 800 мг каждые 8 часов
|
Тошнота; гипербилирубинемия (10%); мочекаменная болезнь/нефрит (4%). Редко: гемолитическая анемия, нарушение функции печени. Нарушения липидного состава крови.
|
· Не принимать во время еды. Имеется в виде сиропа.
· Рекомендовать повышенное потребление жидкости
(но не газированных напитков).
|
^
|
· 800 мг/м2/сутки в 2 приема
· Начальная доза 250 мг/м2 каждые 12 часов. Дозу увеличивают каждые 5 дней
· Дети: 900 мг/м2/сутки
(в сиропе 80 мг/мл)
|
Расстройства ЖКТ (часто), головная боль, повышение активности печеночных ферментов; усиление кровоточивости у больных гемофилией, нарушения липидного состава крови.
|
· Принимать с пищей; но она приобретает горький вкус.
· Можно смешивать с арахисовым маслом, заедать шоколадным соусом или сыром. Учитывать возможность лекарственных взаимодействий.
|
С
а
к
в
и
н
а
в
и
р
|
Назначается детям
с весом > 25 кг:
· 150 мг/кг/сутки в 3 приема
|
· Сыпь; головная боль; расстройства ЖКТ; сахарный диабет.
· Нарушения липидного состава крови.
|
· Принимать с пищей.
· Вызывает фотосенсибилизацию.
|
^
|
· 110–120 мг/кг/сутки в 2 приема
· Подростки: доза выше взрослой
· Таблетки можно измельчать; выпускается в порошке
· Дети: 150 мг/кг/сутки
a.
|
Диарея (легкая, умеренная), рвота, сыпь.
Нарушения липидного состава крови. Взаимодействует с другими лекарственными средствами.
|
· Порошок сладкий с чуть горьковатым привкусом, представляет собой твердые крупинки, которые плохо растворяются; порошок размешивается непосредственно перед употреблением в воде, молоке, смеси для искусственного вскармливания, пудинге и т. д. Нельзя добавлять препарат в пищу с кислым вкусом или сок (они приобретут выраженный горький привкус).
· Поскольку давать детям порошок довольно сложно, предпочтительнее использовать размельченные таблетки (даже для маленьких детей), если можно отмерить необходимую дозу.
· Порошок и таблетки следует хранить при комнатной температуре.
· Принимать с жирной пищей.
|
^
|
· 450/112,5 – 600/150 мг/м2/сутки в 2 приема.
· В комбинации с ННИОТ необходимы более высокие дозы
· Сироп: 80/20 мг/мл
|
Сыпь (2%), расстройства ЖКТ, нарушения липидного состава крови.
|
· Жидкая форма: принимать большой объем не требуется, горькая.
· Капсулы: крупные.
· Раствор для приема внутрь и капсулы желательно хранить в холодильнике. При комнатной температуре менее 250C допускается хранить 2 месяца.
· Принимать во время еды.
|
^
|
· 40 мг/кг/сутки в 2 приема, капсулы
· Препарат в сиропе используют в более высоких дозах
|
Расстройства ЖКТ, нарушения липидного состава крови.
|
· Сироп горький, требуется принимать большой объем.
· Капсулы: либо крупные, 200 мг (трудно глотать), либо мелкие, 50 мг (принимать несколько).
|
^
Препарат
|
Побочные эффекты
|
Примечания
|
Лечение
|
Зидовудин
|
Расстройства ЖКТ:
тошнота, рвота, диарея
|
Легкие расстройства ЖКТ развиваются часто, но, как правило, проходят через месяц.
|
Объяснить ребенку и ухаживающему за ним лицу причину,
сообщить, что состояние скоро улучшится.
|
|
^ головная боль, миалгия, утомляемость, бессонница
|
90% пациентов переносят эти побочные эффекты нормально.
|
Если пациент переносит эти эффекты тяжело, зидовудин заменить ставудином.
|
|
^
|
Кожа не поражена
|
Посоветовать не придавать значения.
|
Ламивудин
|
Хорошо переносится
|
|
|
Ставудин
|
Хорошо переносится
|
|
|
Ифавиренц
|
Расстройства ЦНС:
головокружение, бессонница, патологические сновидения, изменения личности
|
Эти побочные эффекты РЕДКО наблюдаются у детей.
|
Рекомендовать принимать препарат перед сном.
|
Невирапин
|
Гепатотоксичность
|
Определять активность АЛТ: через 2 недели и через месяц после начала терапии, в дальнейшем каждые 3 месяца
|
Если активность АЛТ >200 МЕ, отменить все АРВ препараты. Когда активность АЛТ вернется к норме, начать новую схему АРТ, включающую ифавиренц.
|
|
Сыпь
|
Легкая: пятна, папулы, сухое шелушение
|
Продолжить прием невирапина, но дозу не повышать, пока сыпь не исчезнет.
|
|
|
Тяжелая: везикулы, язвы, мокнутие, поражение слизистых.
|
Отменить невирапин, заменить на ифавиренц.
|
Нелфинавир
|
Диарея
|
Обычно жидкий стул 1–3 раза в день
|
Давать ребенку достаточно жидкости, не допускать обезвоживания.
|
^
(клиническая картина, тактика ведения)
Побочный эффект
|
Препарат, вызывающий побочный эффект
|
Клиническая картина
|
Тактика ведения
|
^
|
Невирапин
Редко: ифавиренц
Очень редко (<1%): зидовудин, диданозин, ставудин, ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир)
|
Желтуха, увеличение печени, симптомы поражения ЖКТ, утомляемость, потеря аппетита. Гепатит, обусловленный невирапином, может сопровождаться симптомами аллергии (сыпью, системной аллергической реакцией, эозинофилией).
|
· По возможности регулярно определять активность АЛТ, АСТ, уровень билирубина.
· Отменить все АРВ препараты до исчезновения симптомов.
· Невирапин отменить и больше не назначать.
|
^
|
Диданозин, ставудин.
Редко: ламивудин
|
Тошнота, рвота, боль в животе
|
· По возможности регулярно определять активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке (амилазы и липазы).
· Отменить все АРВ препараты до исчезновения симптомов.
· Когда состояние нормализуется, начать новую схему АРТ с НИОТ, который не оказывает токсического действия на поджелудочную железу (зидовудином, абакавиром).
|
Лактацидоз
|
НИОТ
|
Первые симптомы разнообразны, напоминают продромальный период, могут наблюдаться общая слабость, утомляемость, расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатомегалия, потеря аппетита и необъяснимое похудание), расстройства дыхания (учащенное дыхание, одышка), неврологические нарушения (в том числе парезы).
|
· Отменить все АРВ препараты. После отмены АРТ симптомы иногда сохраняются или усугубляются.
· Поддерживающая терапия.
· Для возобновления АРТ подбирают схему, включающую ингибитор протеазы ВИЧ, ННИОТ и, возможно, абакавир.
|
^
|
Абакавир, невирапин
|
Абакавир. Признаки острого заболевания: лихорадка, утомляемость, миалгия, тошнота и рвота, диарея, боль в животе, фарингит, кашель, одышка, иногда сыпь. Эти симптомы неспецифичны и наблюдаются при большинстве распространенных инфекций, поэтому реакцию гиперчувствительности, прежде всего, следует заподозрить, если у ребенка, который начал принимать абакавир, одновременно возникли респираторные и желудочно-кишечные нарушения.
Невирапин. Общие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия, гепатит, эозинофилия, иногда сыпь.
|
· Отменить все АРВ препараты до исчезновения симптомов.
· Если препарат не отменен, реакция гиперчувствительности нарастает и может привести к смерти больного.
· Назначить поддерживающую терапию.
· Возобновлять прием абакавира или невирапина нельзя — зарегистрированы случаи анафилактических реакций и смерти больных.
· После исчезновения симптомов необходимо скорректировать схему АРТ. Абакавир следует заменить другим НИОТ. Схему АРТ с невирапином заменяют схемой с ингибитором протеазы ВИЧ или схемой, основанной на НИОТ (3 НИОТ).
|
^
|
ННИОТ: невирапин, ифавиренц
|
Сыпь обычно появляется в первые 2–4 недели лечения. Сыпь обычно эритематозная, пятнисто-папулезная, элементы сливаются, наиболее выражена на туловище и руках, иногда сопровождаться зудом. Иногда сопровождается лихорадкой. Синдром Стивенса-Джонсона (тяжелая буллезная форма полиморфной экссудативной эритемы с поражением слизистых и выраженной интоксикацией) представляет угрозу для жизни, развивается у 0,3% больных на фоне приема невирапина.
|
· Отменить все АРВ препараты до исчезновения симптомов.
· Если сыпь сопровождалась общими симптомами (лихорадкой, поражением слизистых, крапивницей) или возникал синдром Стивенса-Джонсона, возобновлять прием невирапина нельзя.
· После исчезновения симптомов необходимо схему АРТ необходимо изменить, назначив препараты другого класса (например, 3 НИОТ или 2 НИОТ + ингибитор протеазы ВИЧ).
|
^
|
Диданозин, ставудин, ламивудин
|
Боль, покалывание и онемение в кистях и стопах; потеря чувствительности в дистальных отделах конечностей, легкая мышечная слабость, утрата сухожильных рефлексов.
|
· Отменить НИОТ, вызвавший нейропатию, и назначить другой НИОТ, не обладающий нейротоксическим действием (зидовудин, абакавир).
· Симптомы обычно исчезают за 2 3 недели.
|
^
потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)
У пациентов, употребляющих психоактивные вещества, используются стандартные клинические и иммунологические показания к ВААРТ.
^ :
у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, используются стандартные клинические и иммунологические показания к ВААРТ.
заинтересованность в лечении
отсутствие потенциальных препятствий к соблюдению режима терапии
^
Лечение этой группы населения сталкивается с особыми трудностями: нестабильный образ жизни пациентов затрудняет соблюдение режима терапии, кроме того приходится учитывать взаимодействия метадона и других веществ с антиретровирусными препаратами. Желательно, чтобы лечение этих пациентов было комплексным и сочетало как АРТ, так и заместительную терапию наркотической зависимости. В этом случае применимы такие методы как прием препаратов в присутствии медицинского работника. Для такой организации лечения наиболее удобны схемы с однократным приемом препаратов в сутки.
При заместительной терапии метадоном у ПИН, получающих ифавиренц, невирапин или ритонавир, сывороточная концентрация метадона снижается и могут развиться симптомы опиоидной абстиненции. Пациентов нужно наблюдать, и при появлении симптомов абстиненции повышать дозу метадона. В программах антиретровирусной терапии для ПИН этот момент учитывать очень важно.
! При подборе схемы АРТ для потребителей наркотиков, необходимо учесть ряд обстоятельств:
невирапин чаще вызывает обострение активного гепатита, чем другие АРВ препараты;
ифаверенц способен вызвать обострение психических расстройств;
у лиц, злоупотребляющих алкоголем, на фоне приема диданозина повышен риск панкреатита, на фоне приема ставудина - периферической нейропатии.
^
выдача препаратов предварительно расфасованными - сначала еженедельно, а затем каждые 2-4 недели;
выдача одной дозы препарата пять раз в неделю в учреждениях, проводящих заместительную терапию метадоном, с самостоятельным приемом остальных доз;
еженедельная или более частая выдача препаратов в пунктах обмена игл или в местах проведения других мероприятий программ СВ.
^
Среди ВИЧ-инфицированных часто встречаются:
- вирусный гепатит С
- хронический гепатит В
- алкогольное поражение печени
На фоне заболеваний печени АРВ препараты чаще проявляют гепатотоксичность, нарушение метаболизма многих препаратов.
Лекарственный гепатит наиболее часто вызывают:
- среди НИОТ: зидовудин, диданозин, ставудин (проявления: увеличение печени, изменение активности печеночных ферментов, лактацидоз);
- среди ННИОТ: невирапин, ифавиренц
- среди ИП: ритонавир.
При АРТ необходимо учитывать тяжесть поражения печени.
Пациентам с хроническим гепатитом без клинических проявлений печеночно-клеточной недостаточности АРВ препараты назначают в обычных дозах, причем, НИОТ и ифавиренц переносятся несколько лучше, чем невирапин и ИП.
У пациентов с циррозом и тяжелой печеночной недостаточностью нарушен метаболизм препаратов в печени и на фоне приема НИОТ у них повышен риск лактацидоза. Тем не менее назначать НИОТ в более низких дозах не следует, это допустимо только для зидовудина. Ифавиренц пациентам с печеночной недостаточностью можно принимать в стандартных рекомендуемых дозах, но от назначения им невирапина следует по возможности воздержаться. Подобрать дозы ИП пациентам с печеночной недостаточностью трудно. Желательно ориентироваться на уровень препаратов в крови, а если это невозможно, остается идти по пути проб и ошибок.
^
См. таблицу
</60>
|
