^
Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком проводится медсестрой и врачом ГСВ.
Перед началом АРТ необходимо проконсультировать родителей и других лиц, ухаживающих за ребенком. Ниже перечислены вопросы, которые следует осветить.
· Вскармливание и питание ВИЧ инфицированного ребенка: рекомендации по применению пищевых добавок, особенности питания при ВИЧ инфекции с нарушением аппетита или способности принимать пищу. Если ребенок грудной, необходима консультация по вскармливанию.
· Профилактика инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, туберкулеза (по показаниям).
Важность профилактических прививок.
· Случаи, в которых необходимо обратиться к врачу, признаки частых заболеваний у ВИЧ инфицированных детей, требующие срочной диагностики и лечения.
· Важность строгого соблюдения режима АРТ.
^
· В медицинской карте должны находиться результаты обследования на ВИЧ: у детей младше 18 месяцев — данные ПЦР, у детей старше 18 месяцев — данные ИФА и иммуноблоттинга.
· Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, абсолютное число лимфоцитов).
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).
· Уровень лимфоцитов CD4 (у детей до 6 лет определяют абсолютное количество и процентное содержание) — по возможности.
· Дополнительные исследования: уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи.
^
Если мать ребенка принимала АРВ препараты во время беременности (в рамках ППМР или по поводу ВИЧ инфекции), ребенок может быть инфицирован устойчивым к ним штаммом ВИЧ.
^
Данные о числе лимфоцитов CD4
|
Возраст
|
Данные тестов на ВИЧ инфекцию
|
Показания к АРТ
|
Имеются
|
<18 месяцев
|
Выявлен ВИЧ*
|
· III стадия ВИЧ инфекции (СПИД) по классификации ВОЗ (см. Приложение VII-D), независимо от уровня лимфоцитов CD4**
· I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов CD4 <20%***
|
|
|
Выявить ВИЧ невозможно; присутствуют антитела к ВИЧ или ребенок рожден ВИЧ инфицированной женщиной (Примечание: для подтверждения диагноза ВИЧ инфекции необходимо повторно определить антитела к ВИЧ в возрасте 18 месяцев)
|
III стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ (СПИД) и доля лимфоцитов CD4 <20%
|
|
>18 месяцев
|
Выявлены антитела к ВИЧ
|
· III стадия ВИЧ инфекции (СПИД) по классификации ВОЗ, независимо от уровня лимфоцитов CD4**
· I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов CD4 <15%***
|
Получить невозможно
|
<18 месяцев
|
Выявлен ВИЧ
|
III стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ**
|
|
|
Выявить ВИЧ невозможно; присутствуют антитела к ВИЧ или ребенок рожден ВИЧ инфицированной женщиной
|
АРТ не рекомендуется****
|
|
>18 месяцев
|
Выявлены антитела к ВИЧ
|
III стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ**
|
* Положительная ПЦР на ДНК или РНК ВИЧ, либо положительный результат ловушечного ИФА на антиген p24.
** АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ, в частности, при тяжелом рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.
*** Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоцитов CD4.
**** Многие симптомы II и III стадий ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ (см. Приложение VII-D) не специфичны для ВИЧ инфекции. В районах с ограниченными ресурсами они могут наблюдаться у детей, не инфицированных ВИЧ. В связи с этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧ инфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен уровень лимфоцитов CD4, назначать АРТ только по клинической картине не рекомендуется.
|
· АРТ нельзя назначать на фоне любой острой инфекции, предварительно необходимо провести ее лечение.
· Уровень лимфоцитов CD4 определяют (если возможно) после исчезновения симптомов острой инфекции.
^
Схемы АРТ первого ряда детям назначают из тех же соображений, что и взрослым. Кроме того, в расчет принимаются особенности фармакокинетики и наличие препаратов в лекарственных формах для детей. (Приложение )
Анамнез АРТ ( в том числе прием АРВ препаратов матерью во время беременности и родов), сопутствующие заболевания
|
Схема АРТ первого ряда*
|
Дети, не подвергавшиеся воздействию АРВ препаратов: у них отсутствует риск взаимодействия препаратов и лекарственной устойчивости
|
зидовудин** + ламивудин + невирапин
или
зидовудин** + ламивудин + ифавиренц ***
|
Дети, подвергавшиеся воздействию невирапина в результате ППМР
|
зидовудин** + ламивудин + лопинавир/ритонавир
или
зидовудин** + ламивудин + нелфинавир
|
Больные туберкулезом ****
|
зидовудин** + ламивудин + абакавир
или
зидовудин** + ламивудин + ифавиренц***
|
* Необходимы АРВ препараты в лекарственных формах для детей (жидкие лекарственные формы для детей младше 6 лет), обеспечивающие точную дозировку.
** Схемы АРТ, включающие зидовудин, противопоказаны детям с анемией.
*** Для детей старше 3 лет
**** АРТ следует начинать не ранее чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения режима терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.
|
^
Замена схемы АРТ бывает обусловлена неэффективностью терапии, либо выраженными побочными эффектами. Прежде чем назначать новую схему АРТ, необходимо убедиться, что ребенок получал препараты строго по расписанию. Если необходимость перехода на новый режим АРТ обусловлена неэффективностью терапии, следует все три препарата заменить одновременно.
</18></18>
|
