^
С началом АРТ пациенты нуждаются в постоянном наблюдении и частых обследованиях.
Лист наблюдения ВИЧ инфицированного пациента
Начало АРТ
^
|
Недели
|
Месяцы
|
|
-4
|
-2
|
0
|
2
|
4
|
8
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Оценка соблюдения режима лечения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка общего состояния
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие сопутствующих заболеваний
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный анамнез настоящего заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физикальное исследование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови
– Гемоглобин
– Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула
• Анализ мочи
• Биохимический анализ крови
– Показатели функции печени
(АЛТ, АСТ, билирубин)
– Креатинин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Число лимфоцитов CD4 или абсолютное число лимфоцитов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гинекологическое исследование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроскопия мазка мокроты на КУБ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография грудной клетки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тест на беременность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка показаний к АРТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие исследования
|
При необходимости
|
^
Приведенные дозы широко используются в клинической практике, они проверены клиническими испытаниями, а однократный или двукратный прием в сутки позволяет добиться хорошего выполнения назначений. Дозы указаны для пациентов с нормальной функцией печени и почек. При почечной или печеночной недостаточности может потребоваться коррекция доз согласно инструкции изготовителя препарата. Кроме того, нужно уточнять информацию по возможным взаимодействиям антиретровирусных препаратов с другими лекарственными средствами (см. Приложение).
Класс препаратов/препарат
|
Доза
|
^
|
Зидовудин
|
300 мг 2 раза в сутки
|
Ставудин
|
Вес 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки
Вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки
|
Ламивудин
|
150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки
|
Диданозин
|
Вес 60 кг: 400 мг 1 раз в сутки
Вес < 60 кг: 250 мг 1 раз в сутки
В сочетании с тенофовиром: 250 мг 1 раз в сутки
|
Абакавир
|
300 мг 2 раза в сутки
|
Комбивир (зидовудин/ламивудин)
|
300 мг/150 мг 2 раза в сутки
|
^
|
Тенофовир
|
300 мг 1 раз в сутки
При использовании с диданозином дозу последнего снижают
|
^
|
Ифавиренц
|
600 мг 1 раз в сутки1
|
Невирапин
|
200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки
|
^
|
Нелфинавир
|
1250 мг 2 раза в сутки
|
Индинавир/ритонавир
|
800 мг/100 мг 2 раза в сутки 2,4
|
Лопинавир/ритонавир
|
400 мг/100 мг 2 раза в сутки;
если назначается в комбинации с ифавиренцем или невирапином,
то 533 мг/133 мг 2 раза в сутки
|
Саквинавир/ритонавир
|
1000 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки 3,4
|
1 Дозы для пациентов, получающих антиретровирусную терапию, см. в разделе по туберкулезу.
2 Эта дозировка широко используется в клинической практике. Также используются и другие дозы индинавира/ритонавира — от 800 мг/200 мг 2 раза в сутки до 400 мг/100 мг 2 раза в сутки.
3 B комбинации с ритонавиром можно применять саквинавир как в твердых, так и в мягких желатиновых капсулах.
4 При сочетании с ННИОТ требуется коррекция доз, однако официальных рекомендаций дать пока нельзя. Одна из возможностей — повысить дозу ритонавира до 200 мг, если одновременно назначены ифавиренц или невирапин. На сегодняшний день данных о взаимодействии препаратов недостаточно.
|
^
1. Взаимодействия ННИОТ и ИП
|
Невирапин
|
Ифавиренц
|
Индинавир
|
^
|
Нелфинавир
|
Саквинавир
|
Невирапин
|
|
СК невирапина не изменяется.
AUC ифавиренца уменьшается на 22%. Рекомендация: назначать препараты в стандартных дозах
|
СК невирапина повышается вдвое.
СК индинавира снижается на 28%.
Рекомендация: увеличить дозу индинавира до 1000 мг 3 раза в сутки; дозу невирапина не менять
|
СК невирапина не изменяется.
Cmin лопинавира снижается на 55%.
Рекомендация: можно увеличить дозу лопинавира/ ритонавира до 533 мг/133 мг 2 раза в сутки; дозу невирапина не менять
|
СК невирапина не изменяется.
СК нелфинавира повышается на 10%.
Рекомендация:
назначать препараты в стандартных дозах
|
СК невирапина не изменяется.
СК саквинавира снижается на 25%.
Рекомендация: назначать препараты в стандартных дозах
|
Ифавиренц
|
|
|
СК ифавиренца не изменяется.
СК индинавира снижается на 31%.
Рекомендация: увеличить дозу индинавира до 1000 мг 3 раза в сутки; дозу ифавиренца не менять
|
СК ифавиренца не изменяется.
AUC лопинавира уменьшается на 40%.
Рекомендация: можно увеличить дозу лопинавира/ ритонавира до 533 мг/133 мг 2 раза в сутки; дозу ифавиренца не менять
|
СК ифавиренца не изменяется.
СК нелфинавира повышается на 20%.
Рекомендация: назначать препараты в стандартных дозах
|
СК ифавиренца снижается на 12%.
СК саквинавира снижается на 62%.
Рекомендация: не назначать эти препараты вместе (однако можно назначать саквинавир/ ритонавир)
|
Индинавир
|
|
|
|
СК лопинавира не изменяется.
AUC и Cmin индинавира увеличиваются.
Рекомендация: снизить дозу индинавира до 600 мг 2 раза в сутки; дозу лопинавира не менять
|
СК нелфинавира повышается на 80%.
СК индинавира повышается на 50%.
Рекомендация: пока недостаточно данных о применении индинавира, 1200 мг 2 раза в сутки, в комбинации с нелфинавиром, 1250 мг 2 раза в сутки
|
СК саквинавира повышается в 4–7 раз.
СК индинавира не изменяется.
Рекомендация: недостаточно данных
|
Лопинавир
|
|
|
|
|
Нет данных
|
AUC и Cmin саквинавира увеличиваются.
Рекомендация:
снизить дозу саквинавира до 800 мг 2 раза в сутки; дозу лопинавира /ритонавира не менять
|
Нелфинавир
|
|
|
|
|
|
СК саквинавира повышается в 2—5 раз.
СК нелфинавира повышается на 20%.
Рекомендация:
назначить саквинавир в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг 2 раза в сутки; дозу нелфинавира не менять
|
СК — сывороточная концентрация, AUC — площадь под кривой сывороточной концентрации,
Cmin— минимальная сывороточная концентрация.
|
^
|
Невирапин
|
Ифавиренц
|
Индинавир
|
Лопинавир/ ритонавир
|
Нелфинавир
|
Саквинавир
|
^
|
Кетоконазол
|
СК невирапина повышается
на 15—30%. СК кетоконазола
снижается на 63%.
Рекомендация:
не назначать эти
препараты вместе
|
Нет данных
|
СК индинавира повышается
на 68%.
Рекомендация:
снизить дозу
индинавира до 600 мг 3 раза в сутки
|
СК лопинавира снижается
на 13%. СК кетоконазола увеличивается втрое.
Рекомендация:
не разработаны
|
Изменение доз не требуется
|
СК саквинавира увеличивается втрое.
Рекомендация:
Назначать препараты в стандартных дозах
|
^
|
Рифампицин
|
СК невирапина снижается на 37%.
Рекомендация:
назначать с осторожностью — только в случаях, когда нет возможности назначить другую схему терапии
|
СК ифавиренца снижается на 25—33%.
Рекомендация:
можно повысить дозу ифавиренца до 800 мг/сут
|
СК индинавира снижается на 89%.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
AUC лопинавира снижается на 75%.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
СК нелфинавира снижается на 82%.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
СК саквинавира снижается на 84%, если одновременно не принимать ритонавир.
Рекомендация:
на фоне саквинавира/ритонавира рифампицин назначать в дозе 600 мг/сут или 600 мг 2 3 раза в неделю
|
Рифабутин
|
СК невирапина снижается на 16%.
Рекомендация: назначать препараты в стандартных дозах
|
СК ифавиренца не изменяется.
СК рифабутина снижается на 35%.
Рекомендация:
увеличить дозу рифабутина до 450—600 мг/сут (или 600 мг 2 3 раза в неделю); дозу ифавиренца не менять
|
СК индинавира снижается на 32%.
СК рифабутина увеличивается вдвое.
Рекомендация:
уменьшить дозу рифабутина до 150 мг/сут (или 300 мг 2 3 раза в неделю); увеличить дозу индинавира до 1000 мг 3 раза в сутки
|
AUC рифабутина увеличивается втрое.
Рекомендация:
уменьшить дозу рифабутина до 150 мг/сут; дозу лопинавира/ ритонавира не менять
|
СК нелфинавира снижается на 32%. СК рифабутина увеличивается вдвое.
Рекомендация:
уменьшить дозу рифабутина до 150 мг/сут (или 300 мг 2 3 раза в неделю); увеличить дозу нелфинавира до 1000 мг 3 раза в сутки
|
СК саквинавира снижается на 40%
(на фоне ритонавира уровень рифабутина увеличивается вчетверо).
Рекомендация:
на фоне саквинавира /ритонавира рифабутин назначать в дозе 150 мг/сут 2 3 раза в неделю
|
Кларитромицин
|
СК невирапина повышается на 26%. СК кларитромицина снижается на 30%. Рекомендация: назначать препараты в стандартных дозах
|
СК ифавиренца не изменяется. СК кларитромицина снижается на 39%.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
СК кларитромицина повышается на 53%.
Рекомендация:
назначать препараты в стандартных дозах
|
Нет данных
|
Нет данных
|
СК кларитромицина увеличивается на 45%. СК саквинавира увеличивается на 177%
Рекомендация:
назначать препарат в стандартных дозах
|
^
|
|
СК эстрадиола снижается на 20%.
Рекомендация:
использовать другие или доп. методы контрацепции
|
СК эстрадиола повышается на 37%; по другим компонентам нет данных.
Рекомендация:
использовать другие или доп. методы контрацепции
|
На фоне ритонавира СК эстрадиола снижается.
Рекомендация:
использовать другие или доп. методы контрацепции
|
СК эстрадиола снижается на 42%.
Рекомендация:
использовать другие или доп. методы контрацепции
|
СК эстрадиола снижается на 47%; уровень норэтиндрона снижается на 18%. Рекомендация: использовать другие или доп. методы контрацепции
|
На фоне ритонавира СК эстрадиола снижается.
Рекомендация:
использовать другие или дополнительные методы контрацепции
|
Метадон
|
|
СК метадона значительно снижается.
Рекомендация:
сообщалось о развитии синдрома отмены опиоидов; может потребоваться увеличение дозы метадона
|
СК метадона значительно снижается.
Рекомендация:
сообщалось о развитии синдрома отмены опиоидов; может потребоваться увеличение дозы метадона
|
Без изменений, но возможно снижение СК метадона на фоне низких доз ритонавира.
Рекомендация:
при приеме индинавира с низкими дозами ритонавира возможен синдром отмены опиоидов; может потребоваться увеличение дозы метадона
|
AUC метадона уменьшается на 53%.
Рекомендация:
возможен синдром отмены опиоидов; может потребоваться увеличение дозы метадона
|
Может снижаться СК метадона
Рекомендация:
возможен синдром отмены опиоидов; может потребоваться увеличение дозы метадона
|
Нет данных,
но возможно снижение СК метадона при приеме низких доз ритонавира
Рекомендация:
при приеме саквинавира с низкими дозами ритонавира возможен синдром отмены опиоидов; может потребоваться увеличение дозы метадона
|
|
Невирапин
|
Ифавиренц
|
Индинавир
|
^
|
Нелфинавир
|
Саквинавир
|
^
|
Ф
е
н
о
б
а
р
б
и
т
а
л
|
Нет данных
|
Нет данных
|
Нет данных
|
Нет данных,
но возможно существенное снижение СК лопинавира.
Рекомендация:
отслеживать СК противосудорожного препарата
|
Нет данных,
но возможно существенное снижение СК нелфинавира.
Рекомендация:
отслеживать СК противосудорожного препарата
|
Неизвестно, но возможно существенное снижение СК саквинавира.
Рекомендация:
отслеживать СК противосудорожного препарата
|
^
|
Сим- вас-та-тин, Ло-вас-та-тин,
Ато-рва-ста-тин, Пра-вас-та-тин
|
Нет данных
|
Нет данных
|
Возможно значительное повышение СК статинов (кроме правастатина).
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе (за исключением правастатина); коррекция дозы не требуется
|
Возможно значительное повышение СК статинов.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
Возможно значительное повышение СК статинов.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
Возможно значительное повышение СК статинов.
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе
|
^
|
|
Фитопрепараты: экстракты зверобоя и чеснока
|
Антигистаминные: астемизол, терфенадин
Желудочно-кишечные:
цизаприд
Психотропные:
мидазолам,
триазолам
Алкалоиды спорыньи: дигидроэрготамин, эрготамин
Фитопрепараты: экстракты зверобоя и чеснока
|
Антигистаминные: астемизол, терфенадин
Желудочно-кишечные:
цизаприд
Психотропные:
мидазолам, триазолам
Алкалоиды спорыньи: дигидроэрготамин, эрготамин
Фитопрепараты: экстракты зверобоя и чеснока
При приеме индинавира с низкими дозами ритонавира:
Противоаритмические: флекаинид, пропафенон
Нейролептики: пимозид
|
Антигистаминные: астемизол, терфенадин
Желудочно-кишечные:
цизаприд
Психотропные:
мидазолам, триазолам
Алкалоиды спорыньи: дигидроэрготамин, эрготамин
Фитопрепараты: экстракты зверобоя и чеснока
Противоаритмические:
флекаинид, пропафенон
Нейролептики: пимозид
|
Антигистаминные: астемизол, терфенадин
Желудочно-кишечные:
цизаприд
Психотропные:
мидазолам, триазолам
Алкалоиды спорыньи: дигидроэрготамин, эрготамин
Фитопрепараты: экстракты зверобоя и чеснока
Противоаритмические:
флекаинид, пропафенон
Нейролептики: пимозид
|
Антигистаминные: астемизол, терфенадин
Желудочно-кишечные:
цизаприд
Психотропные:
мидазолам, триазолам
Алкалоиды спорыньи: дигидроэрготамин, эрготамин
Фитопрепараты: экстракты зверобоя и чеснока
При приеме саквинавира с низкими дозами ритонавира:
Противоаритмические: флекаинид, пропафенон
Нейролептики: пимозид
|
Про-чее
|
Ускоряется метаболизм кортикостероидов, что приводит к снижению их СК
|
Необходимо отслеживать СК варфарина, если он назначается на фоне ифавиренца
|
Грейпфрутовый сок снижает СК индинавира на 26%
|
Нет данных
|
Нет данных
|
Грейпфрутовый сок повышает СК саквинавира.
Дексаметазон снижает СК саквинавира
|
СК — сывороточная концентрация, AUC — площадь под кривой сывороточной концентрации,
Cmin — минимальная сывороточная концентрация.
|
^
Подготовка к АРТ заключается в оценке состояния ребенка и консультировании ухаживающих за ним лиц
Регулярные медицинские осмотры — основа оценки физического развития, заболеваемости и смертности ВИЧ инфицированных детей. В течение первых 2 лет жизни ВИЧ инфицированных детей рекомендуется осматривать в те же сроки, что и детей с неизвестным ВИЧ статусом, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами.
Перед началом АРТ каждого ребенка необходимо полностью обследовать. Заключение о состоянии его здоровья должен составить врач ГСВ :
Рост и состояние питания:
- кривые веса, роста, окружности головы
- кривые веса в зависимости от роста
- темпы роста
Психомоторное развитие: главные индикаторы
ОАК: анемия, тромбоцитопения
Функция печени: АЛТ, АСТ
CD4: изменяется с возрастом (при возможности, или абсолютное число лимфоцитов)
Вирусная нагрузка: (постепенное снижение к 5-6 годам, при возможности)
|
