^
Рекомендуемые схемы АРТ второго ряда для взрослых и подростков при неэффективности схем первого ряда
З идовудин/ставудин +
ламивудин +
невирапин/ифавиренц
|
|
Тенофовир или абакавир +
диданозин* +
лопинавир/ритонавир или
(аквинавир/ритонавир**
или нелфинавир)
|
* При сочетании диданозина с тенофовиром дозу диданозина нужно снизить с 400 мг до 250 мг.
** Транспортировка и хранение лопинавира/ритонавира и саквинавира/ритонавира требуют строгой холодовой цепи. Если из-за ограниченных ресурсов она недоступна, можно использовать нелфинавир.
^
Минимальные требования к мониторингу лабораторных показателей при лечении схемами АРТ первого ряда
Схема
|
Исходные показатели (перед началом лечения)
|
Показатели, определяемые в ходе терапии
|
Зидовудин+
ламивудин+
невирапин
|
Гемоглобин
Общий анализ крови и абсолютное число лимфоцитов
Число лимфоцитов CD4 (при возможности)
|
В зависимости от симптоматики: гемоглобин, лейкоцитарная формула, АЛТ на предмет токсичности
Число лимфоцитов CD4 каждые 6 мес для оценки эффективности лечения (или абсолютное число имфоцитов)
|
Ставудин+
ламивудин+
невирапин
|
Число лимфоцитов CD4 (при возможности)
Общий анализ крови и абсолютное число лимфоцитов
|
В зависимости от симптоматики определение АЛТ на предмет токсичности
Число лимфоцитов CD4 каждые 6 мес для оценки эффективности лечения (или абсолютное число лимфоцитов)
|
Зидовудин+
ламивудин+
ифавиренц
|
Тест на беременность
Гемоглобин
Общий анализ крови и абсолютное число лимфоцитов
Число лимфоцитов CD4 (при возможности)
|
В зависимости от симптоматики: гемоглобин, лейкоцитарная формула
Число лимфоцитов CD4 каждые 6 мес для оценки эффективности лечения (или абсолютное число лимфоцитов)
|
Ставудин+
ламивудин+
ифавиренц
|
Тест на беременность
Число лимфоцитов CD4 (при возможности)
Общий анализ крови и абсолютное число лимфоцитов
|
Исследования в зависимости от симптоматики
Число лимфоцитов CD4 каждые 6 мес для оценки эффективности лечения (или абсолютное число лимфоцитов)
|
^ перед началом лечения и затем каждые 6 мес следует определять вирусную нагрузку.
|
Оценка эффективности АРТ
Один из наиболее удобных и надежных способов оценки эффективности АРТ наблюдение за числом лимфоцитов CD4 в динамике (или абсолютное число лимфоцитов).
О пределить число лимфоцитов CD4 или абсолютное число лимфоцитов через
6 месяцев после начала АРТ
Оценить соблюдение режима лечения и определить число лимфоцитов CD4 или абсолютное число лимфоцитов через
9 месяцев после начала АРТ
не повысилось
 не повысилось
есть ответ на
проводимое лечение
Если число лимфоцитов CD4 или абсолютное число лимфоцитов
повысилось, определять его каждые 6 месяцев
Перейти на схему второго ряда
^
В ходе обследования каждого пациента перед началом лечения необходимо выявлять возможные трудности в соблюдении режима приема препаратов. Это можно сделать с помощью анкеты или целенаправленного опроса, или более неформальной беседы пациента с врачом, медсестрой или консультантом. Важно выяснить:
каков объем знаний пациента о ВИЧ инфекции и ее лечении;
каковы бытовые условия, включая возможность уединения;
наличие условий для безопасного хранения препаратов;
наличие у пациента опасений, что о его ВИЧ статусе узнают домашние или коллеги;
режим дня, особенности питания;
наличие психических расстройств и проблем, связанных с употреблением наркотиков;
наличие клинических проявлений, в том числе тошноты, рвоты и диареи;
наличие других факторов, которые могут мешать лечению, например, финансовые затруднения, уход за ребенком, юридические или иммиграционные проблемы.
^
Короткий курс обучения и другие мероприятия, направленные на подготовку пациента к лечению, приносят огромную пользу, и почти всегда их можно провести, не откладывая АРТ на долгий срок. Особенно эффективно привлечение консультантов из числа ВИЧ инфицированных, получающих АРТ. Обычно проводятся два-три занятия длительностью от получаса до часа каждое. Занятия охватывают следующие три темы:
^ Следует обратить внимание на вирусную природу заболевания, развитие иммунодефицита и необходимость мер предосторожности для предупреждения заражения других людей.
^ Следует подчеркнуть риск появления резистентных штаммов вируса и необходимость сильнодействующих комбинаций АРВ препаратов и строгого соблюдения назначений. Нужно рассказать о побочных эффектах АРВ препаратов, взаимодействиях с продуктами питания и связанных с этим рекомендациях, об условиях хранения препаратов. Более подробно следует остановиться на особенностях приема тех препаратов, которые назначены пациенту (возможные побочные эффекты, требования к питанию, режим приема препаратов и т. д.).
^ Следует подробно обсудить эту тему, включая ответы на вопросы, что делать, если пациент перепутал препараты или пропустил прием препарата, как поступить при появлении побочных эффектов, не позволяющих продолжить лечение. Большую пользу принесет встреча с ВИЧ инфицированным консультантом, который испытал на себе все тяготы АРТ и почувствовал ее пользу и может поделиться личным опытом по преодолению трудностей в лечении.
^
Выдача АРВ препаратов в лечебном учреждении служит для пациента поводом часто посещать медицинское учреждение, и тем самым предоставляет медицинским работникам возможность своевременно выявлять любые проблемы, связанные с лечением. Это особенно важно в начале курса АРТ.
Желательно, чтобы пациент приходил в клинику чаще. Для этого в течение первого месяца пациент получает препараты на неделю, затем на 2 недели или на месяц.
Каждый раз, когда пациент приходит в учреждение за очередной порцией препаратов, необходимо решать все возникающие проблемы, включая связанные с побочными эффектами лечения.
Дополнительным преимуществом такого подхода является раннее выявление пропусков приема препаратов и значительное уменьшение вероятности, что пациент будет плохо соблюдать режим лечения в течение длительного времени. Таким образом, у пациентов, которые вначале недостаточно строго соблюдают назначения, уменьшается риск появления резистентных штаммов вируса.
Медицинские работники могут непосредственно контролировать прием каждой дозы АРВ препаратов пациентами, проживающими в социальных учреждениях.
Потребители наркотиков, получающие заместительную терапию метадоном, могут принимать АРВ препараты под контролем персонала наркологической клиники. Прием АРВ препаратов в присутствии наблюдателя можно организовать также в рамках программ обмена игл. Если планируется, что прием препаратов будет частично или полностью контролироваться, предпочтительнее выбрать схему АРТ с однократным приемом препаратов в сутки и использовать комбинированные лекарственные формы, содержащие два-три АРВ препарата.
|
