О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко
|
|
Скачать 9.11 Mb.
|
|
2.1.5. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза ВЗОМТ — наиболее частое показание для назначения системной антибактериальной терапии в гинекологии. ВЗОМТ включают эндометриты, сальпингиты, сальпингоофориты, пель-виоперитониты. Обычно при отсутствии тубоовариальных и перитонеальных гнойных образований лечение проводится консервативным методом, в котором решающую роль играет антибактериальная терапия (АБТ). Адекватная АБТ позволяет сохранить репродуктивную функцию у пациенток, препятствует формированию и распространению резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов, снижает риск рецидивирующего течения заболевания и необходимость в оперативном вмешательстве. В то же время, частые ошибки в проведении АБТ приводят к сохранению возбудителей в очаге воспаления, рецидивирующему или осложненному течению инфекции, труб-но-перитонеальному бесплодию, радикальным операциям (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С., 2002). При назначении антибиотиков важно учитывать смешанную этиологию ВЗОМТ. Для ВЗОМТ характерна полимикробная этиология с преобладанием возбудителей, передающихся половым путем, однако это могут быть и микроорганизмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры:
Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки. Точно установить этиологию инфекционного процесса обычно не представляется возможным по следующим причинам:
106 Глава II Если невозможно быстро провести микробиологическую диагностику, лечение назначается эмпирически. Даже при наличии результатов микробиологического, серологического или ПЦР-исследования необходимо относиться к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, воздействующей на максимальный спектр основных микроорганизмов — возможных возбудителей воспалительного процесса. В связи с активным использованием антибиотиков в настоящее время неуклонно растет резистентность возбудителей к эффективным ранее антибактериальным препаратам. Частота устойчивости значительно различается в разных странах, но можно предполагать, что многие активные в настоящее время препараты потеряют свою активность в отношении основных возбудителей инфекций, как это уже произошло с обычными (незащищенными) пеницил-линами, тетрациклинами, котримоксазолом. Чтобы ответить на вопрос о распространенности устойчивости среди возбудителей ВЗОМТ, необходимы крупные многоцентровые исследования, проведение которых затруднено, учитывая необходимость оперативного доступа для получения материала. В то же время, на основе российских и зарубежных эпидемиологических исследований устойчивости гонококков, кишечной палочки, анаэробов можно предполагать, что уже сегодня в России имеется проблема устойчивости возбудителей ВЗОМТ и слабой активности антибиотиков (Казачкова Э.А., 2000):
В связи с этим оценивать спектр активности антибиотиков сегодня нужно с учетом приобретенной резистентности микроорганизмов. Терапия ВЗОМТ предполагает обязательное применение препаратов с антианаэробной активностью, однако в настоящее время растет актуальность проблемы устойчивости анаэробных возбудителей к антибиотикам. Известно, что анаэробы чувствительны к амоксициллину/клавуланату и метронидазолу. В силу того, что ни один из антибиотиков не обеспечивает активности против всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов в настоящее время основан на комбинированном применении антибиотиков с целью обеспечения «перекрытия» спектра основных, в том числе устойчивых возбудителей (Платова Е.С., 2002). Такими комбинациями в первую очередь могут быть пероральное или парентеральное, или ступенчатое (парентерально, затем перорально) их использование:
• амоксициллин/клавуланат + фторхинолон (избыточное «перекрытие» спектра). роль инфекции и факторов реактивности в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний половых органов 107 В качестве резервных могут использоваться менее щадящие, парентеральные комбинации для госпитальной терапии:
Таким образом, сложность выбора АБТ ВЗОМТ связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Необходимы комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных возбудителей, в том числе резистентных, с применением доз и курсов, достаточных для эффективной эрадикации возбудителей. Эрадикация возбудителей имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток. АБТ не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству. В то же время, при назначении современных схем антимикробного лечения, эффективность которых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, отвечающими критериям доказательной медицины, удается ликвидировать своевременно выявленный воспалительный процесс верхнего отдела генитального тракта, тем самым предотвратив многие неблагоприятные последствия инфекции. 108 Глава II Вопрос о рациональном применении антибиотиков при гнойно-септических формах ВЗОМТ в последние годы приобретает все большую значимость в связи с постоянным появлением новых антибактериальных средств, изменением спектра возбудителей, их чувствительности к антибиотикам и, соответственно, новыми подходами к тактике комплексной АБТ в неотложной гинекологии (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С. и др., 2002). Если вопрос о необходимости АБТ при ВЗОМТ не вызывает сомнений, то в отношении выбора оптимальных режимов АБТ различных гнойно-септических форм этих заболеваний единого мнения нет. Оценка клинической и микробиологической эффективности различных режимов применения АБТ, определяющая основы оптимальной АБТ у больных с ВЗОМТ, невозможна без сопоставления результатов лечения с тяжестью заболевания. Такой анализ требует прежде всего четкого выделения различных форм ВЗОМТ в сопоставлении со сроками заболевания, семиотикой системной воспалительной реакции и сепсиса, тяжестью состояния больной, данными микробиологических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Е.С.Платова и соавт. (2002) проводили изучение клинико-морфологической структуры ВЗОМТ и разработку оптимальной тактики АБТ. В 1-й группе женщин основу антибактериального режима составили аминогликозиды (гентами-цин 240 мг/сут. в/м) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (ампициллин 4 г/сут. в/м), или цефалоспоринами I поколения (цефазолин 4 г/сут. в/м), или линкосамидами (линкомицин 1,8 г/сут. в/м) и метронидазолом (в/в или перорально 1—2 г/сут.). 2-ю группу составили больные, которым проводилась АБТ с использованием в качестве основных препаратов цефалоспоринов II поколения (цефомандол 2 г/сут. в/м) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально и III поколения (цефотаксим, цефтриаксон 3 г/сут. в/м) + метронидазол + докси циклин. Больным 3-й группы проводилась внутривенная АБТ препратами сле дующих групп: фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут., ципрфлоксацин 800 мг/сут.), ингибитор защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат 3,6 г/сут.) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально. Как показали наблюдения, формирование разнообразных форм ВЗОМТ характеризуется отличительными временными, клиническими, прогностическими и микробиологическими особенностями, которые послужили основой для своевременной дифференциальной диагностики этих форм и выбора оптимальной тактики комплексного лечения, включая различные аспекты АБТ. В группе оперированных по поводу ВЗОМТ больных выявлена максимально высокая клиническая эффективность фторхинолонов и амоксициллин/кла-вуната (92%) по сравнению с цефалоспоринами II и III поколения (79%) и режимом АБТ в 1-й группе больных (63%). Среди неоперированных больных клиническая эффективность всех используемых режимов была сопоставимой и статистически достоверно не отличалась. Результаты исследований позволили заключить, что абсолютным показанием к назначению в первую очередь фторхинолонов, амоксициллин/клавуната и цефалоспоринов II и III поколения являются:
Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 109 ^
Примечание: + можно сочетать или не сочетать. Полученные данные позволили разработать оптимальный алгоритм тактики АБТ при различных формах ВЗОМТ (табл. 2.3). Так, при гнойно-септических формах фторхинолоны и амоксициллин/клавунат являются препаратами выбора. В качестве альтернативного режима АБТ в этих ситуациях показано использование цефалоспоринов II и III поколения. Следует отметить, что при неосложненных формах ВЗОМТ — ОСО, ТО воспалительной этиологии и эндомиометрите — эти антибактериальные средства целесообразно использовать только в качестве альтернативного режима АБТ. Использование парентеральных режимов АБТ, включающих пефлоксацин (офлоксацин) + метронидазол, амоксициллин/клавунат, цефалоспорины II и III поколений + метронидазол при всех гнойно-септических формах ВЗОМТ, протекающих с сопутствующим эндомиометритом, позволяет выполнять орга-носохраняющие оперативные вмешательства (туб- или аднексэктомии). Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и др. Применяются схемы для парентерального (в стационаре) и перорального лечения (в амбулаторных условиях). Лечение ВЗОМТ целесообразно проводить всем сексуально активным женщинам репродуктивного возраста при наличии у них клинических признаков заболевания и отсутствии какой-либо другой патологии, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям. Применение рациональных схем антимикробной химиотерапии для лечения женщин с ВЗОМТ имеет исключительное значение для сохранения их репродуктивного потенциала и профилактики гинекологических заболеваний (Казачкова Э.А., 2000; Никонов А.П., 2002; Платова Е.С., 2002). ^ Современные тенденции и рост числа больных, требующих хирургического лечения, высокая частота воспалительных послеоперационных осложнений диктуют необходимость разработки, совершенствования и внедрения эффек- 110 Глава II тивных методов их профилактики. Профилактическое применение антибиотиков — часть общей стратегии использования антибиотиков в лечебном учреждении (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002). Авторы считают, что профилактическое назначение антибиотиков целесообразно при всех гинекологических, в том числе малоинвазивных и амбулаторных, операциях. Выбор препарата для профилактики должен проводиться дифференцированно, в зависимости от типа хирургического вмешательства и факторов риска развития инфекционных осложнений. Явное экономическое преимущество и эффективность метода периопера-ционной профилактики антибактериальными средствами требуют серьезного обсуждения и внедрения в клиническую практику как стандарт ведения больных. Микробная контаминация операционной раны неизбежна — она происходит в 80—90% случаев. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в акушерско-гинекологической практике не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным различных авторов, от 7 до 25%. Профилактика антибиотиками — это однократное, двукратное или троекратное периоперационное введение препарата, действующего на основные возможные возбудители раневой и местной инфекции. Суть современной профилактики антибиотиками заключается в создании необходимых концентраций препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3—4 ч после операции (время генерации бактерий) (Макаров О.В. и др., 2002; Никонов А.П., 2002). Экспериментальными и клиническими данными, полученными в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказано, что периоперационное применение антибиотиков в хирургической практике позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 40—20% до 5—1,5%, а частоту послеабортных эндометритов — на 50%. Профилактическое назначение курса антибиотиков в течение 3—5—7 сут., как до сих пор принято во многих стационарах России, считается устаревшим. В хирургии выделяют четыре типа оперативных вмешательств («чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные») с возможным риском инфекционных осложнений от 2 до 40% соответственно. Основываясь на данной классификации хирургических вмешательств, в гинекологии также выделены эти четыре основных типа операций. Целесообразность АБТ при различных типах хирургического вмешательства представлена в таблице 2.4. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений зависит не только от типа операции, но и от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма и факторов риска, к которым относятся:
Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 111 ^
В гинекологии, в отличие от общей хирургии, существуют дополнительные генитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений. К ним относятся: хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, хронические рецидивирующие инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и др.), предшествующие операции внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция. Даже при выполнении малоинвазивных эндоскопических вмешательств и «малых» гинекологических операций, как правило, всегда имеются генитальные, а также и специфические факторы риска. При эндоскопических операциях к ним относится применение электрокоагуляции, иногда чрезмерной, при внутриматочных вмешательствах — нарушение шеечного барьера, ослабление местных (барьерных) механизмов защиты, наличие раневой поверхности и оптимальной среды для развития патогенных микроорганизмов в полости матки (наличие сгустков крови, фибрина). Поэтому при выполнении любых инвазивных, даже амбулаторных вмешательств (аборты, мини-аборты, введение и удаление ВМК, операции на шейке матки) целесообразно профилактическое применение антибиотиков (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашви-ли М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002). Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактики представляется не менее важным, чем для лечения, так как препарат назначается практически всем больным, которым предстоит оперативное вмешательство (исключение составляет непереносимость антибактериальных препаратов или тяжелая поливалентная аллергия). 112 Глава II Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. После любой операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк), являющейся причиной воспаления подкожной клетчатки у 70—90% больных. Во-вторых, это инфекция в тканях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. У гинекологических больных в зоне оперативного вмешательства всегда присутствует смешанная микробная флора, поэтому антибактериальный препарат должен быть активным также в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов (Никонов А.П., 2002). Антибиотик, назначаемый с целью профилактики, должен обладать спектром активности, направленным на основные, но не на все вероятные возбудители послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой (всего 1—3 инъекции). Не следует, и это невозможно, добиваться полного уничтожения бактерий; уменьшение их количества уже облегчает работу иммунной системы по предотвращению гнойной инфекции. ^
Кроме того: используемый препарат не должен повышать риск кровотечений; для профилактики не должны применяться резервные антибиотики (цефалоспорины III—IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопе-нициллины); препарат не должен взаимодействовать со средствами для анестезии (именно это делает нецелесообразным использование аминогликози-дов). Профилактика антибиотиками должна быть индивидуальной, ее выбор должен зависеть не только от типа операции, но и от наличия факторов риска, присутствие и характер которых меняют направленность профилактики и в ряде случаев (наличие сочетанных факторов риска) переводят ее из профилактики в терапию, что имеет неоспоримое преимущество перед традиционной «поздней» терапией ввиду мощной периоперационной защиты. Оптимальным является введение антибиотиков для профилактики во время проведения вводного наркоза. Рутинное назначение антибиотиков с целью профилактики после операции нерационально, ведет к росту резистентности к антибиотикам, нежелательным лекарственным реакциям и дополнительным расходам. Одними из наиболее оптимальных препаратов для проведения профилактики антибиотиками в гинекологии являются ингибиторзащищенные пенициллины (препараты с фиксированными ингибиторами р-лактамаз), например амокси-циллин/клавулановая кислота — препараты «Аугментин» и «Амоксиклав». роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 113 Преимущество ингибиторзащищенных пенициллинов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий: грампо-ложительных (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. pneumoniae, S. bovis), грамотрицательных (E. Coli, Klebsiella, Proteus, H. influenzae) и анаэробных (Peptococcus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium, Actinomyces Israeli), в том числе продуцирующих (3-лактамазу. В то же время, по сравнению со многими другими антибиотиками эти препараты эффективны в отношении энтерококков — микроорганизмов, играющих важную роль в развитии воспалительных гинекологических заболеваний. Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики в настоящее время. Применение цефалоспоринов I и даже II поколения (бактерицидное действие на грамположительную и грам-отрицательную флору) в виде монопрепаратов адекватно только при «чистых» гинекологических операциях, когда в основном проводится профилактика раневой инфекции, в остальных случаях целесообразна их комбинация с антианаэробными препаратами (например, метронидазолом), поскольку в развитии гнойно-септических осложнений у гинекологических больных роль анаэробных микроорганизмов неоспорима. Цефалоспорины III поколения вообще не должны быть «стандартными» препаратами для профилактики, их использование должно оставаться резервом для лечения воспалительных заболеваний или развившихся инфекционных осложнений. ^ IIпоколения — ципрофлоксацины. Спектр активности ципрофлоксацина охватывает грамположительную кокковую флору (раневая инфекция), грамотрицательную флору (эндогенные микроорганизмы, кон-таминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек), частично ИППП. Их применение в виде монопрепарата адекватно только при «чистых» операциях; при «условно чистых» и «загрязненных» операциях целесообразна их комбинация с антианаэробными препаратами, например метронидазолом. ^ При «чистых» операциях во время вводного наркоза целесообразно однократное в/в введение цефалоспоринов II поколения (например, 1,5 г цефурок-сима). ^ во время вводного наркоза целесообразно однократное в/в введение ингибиторзащищенных пенициллинов — амокси-циллин/клавулановая кислота в дозе 1,2 г. Варианты: цефуроксим 1,5 г в/в в сочетании с метронидазолом 0,5 г. ^ целесообразно в/в введение ингибиторзащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в дозе 1,2 г однократно во время вводного наркоза и при необходимости (наличие двух факторов риска или более) повторно через 4 ч (1,2 г в/в). Варианты: цефалоспорин II поколения цефуроксим 1,5 г в/в во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г в/в и дополнительно 0,75 г цефуроксима в/м через 6 ч в сочетании с метронидазолом 0,5 г в/в. В то время как проблемы профилактики и лечения антибиотиками в условиях акущерско-гинекологического стационара достаточно хорошо освещены в отечественной и зарубежной литературе, вопросы проведения рациональной профилактики и терапии антибиотиками в амбулаторных условиях еще ждут окончательного решения. С нашей точки зрения, в амбулаторных условиях более целесообразно, удобно и приемлемо применение пероральных препаратов: 114 Глава II
С учетом характера и типа оперативного вмешательства и наличия факторов риска нами выработаны следующие схемы профилактики антибиотиками в амбулаторных условиях. ^ с наличием минимальных (менее двух) факторов риска — 1 таблетку цифрана ОД (1000 мг) целесообразно принимать внутрь однократно за 4—5 ч до операции, запивая небольшим количеством жидкости. ^ целесообразно принимать внутрь 1 таблетку амоксициллин/клавуланата (1000 мг) за 4 ч до операции, при наличии двух факторов риска и более — 1 таблетку амоксициллин/клавуланата (1000 мг) дополнительно через 10 ч после первого приема. Варианты: за 4 ч до операции принять 1 таблетку цифрана ОД (1000 мг) однократно совместно с метрони-дазолом (например, 0,5 г трихопола), запивая небольшим количеством жидкости; через 8 ч после первого приема дополнительно принять 0,5 г метронидазола. Таким образом, основные преимущества периоперационной профилактики антибиотиками заключаются в снижении частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений, снижении общего потребления антибактериальных препаратов, профилактике госпитальных форм инфекции, уменьшении частоты развития побочных эффектов от АБТ, минимизации воздействия на эндогенную флору организма больного, уменьшении продолжительности и стоимости лечения больных в стационаре. ^ В больничных условиях используются два режима:
Парентеральная терапия продолжается в течение 48 ч после того, как состояние пациентки улучшится. Доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день перорально продолжают назначать до завершения 14-дневного курса. ^ используются следующие терапевтические режимы: • цефтриаксон (разовая доза 250 мг в/м) + доксициклин (100 мг перораль но 2 раза в день) в течение 14 нед. Альтернативная схема для амбулаторного лечения: • фторхинолон — офлоксацин (таривид) 400 мг перорально 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки или клиндамицин 450 мг перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней. Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 115 Из антимикотических средств препаратом выбора может быть флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист), который применяется перорально по 50—100 мг однократно в течение всего курса лечения антибиотиками. Возможно применение нистатина, пимафуцина. Немаловажной в лечении ВЗОМТ является коррекция биоценоза. При отрицательных бактериоскопических результатах на споры грибов целесообразно применение эубиотиков: бифидум-бактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидум-бактерин форте по 5 доз 3 раза в день при субком-пенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза в день при декомпен-сированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте по 40—60 капель 3 раза в день или пантотенат кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи. Курс лечения 10—14 дней. ^ могут быть животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (террилитин) происхождения. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания, предупреждает развитие перитубарных сращений. Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно в/м в течение 5 дней. Затем или одновременно проводится этиотропная терапия. Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600-1000 ЕД 2—3 раза в день в течение 5—10 дней. Затем или одновременно проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на протяжении всего курса лечения. Комбинированный препарат «Вобэнзим» (таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока) назначают по 3—5 капсул 3 раза в день на протяжении 3—5 мес. В его состав входят: бромелаин (45 мг), папаин (60 мг), панкреатин (100 мг), химотрипсин (1 мг), трипсин (24 мг), амилаза (10 мг), липаза (10 мг), рутин (50 мг). В ряде случаев эффективным является применение вакцин, в частности, препарат «Солко-триховак» (селекционные инактивированные лиофилизиро-ванные лактобациллы 8 штаммов), основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибиотиками, но можно использовать в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. В последние годы в комплексную терапию смешанных инфекций включают иммуномодуляторы. Их действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного, в основном Т-клеточного, звена иммунной системы. Это, в частности, такие препараты, как Т-активин, тима-лин, миелопид, ларифан, ридостин и др. Они активизируют созревание макрофагов и других клеточных элементов, а следовательно, и защитных сил организма, восстанавливая функцию и повышая количество Т-лимфоцитов, что способствует повышению неспецифических защитных механизмов. Следует отметить, что применение иммуномодуляторов особенно показано при хронических рецидивирующих воспалительных процессах нижнего отдела половых путей. В этом отношении особого внимания заслуживает отечественный препарат «Виферон» для локального применения в виде ректальных свечей, содержащий человеческий рекомбинантный ИФН, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Препарат применяют в течение 10 дней по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в сочетании с теми или иными методами спе- 116 Глава II цифической терапии. Комплексный состав «Виферона» обусловливает его высокую противовирусную активность, иммуномодулирующие свойства, хорошую переносимость. В частности, отсутствуют побочные эффекты, возникающие при парентеральном введении препаратов ИФН. Вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе имеют преимущественно бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом. Важно отметить, что эти возрастные периоды характеризуются, как правило, гипоэстрогенией, что является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами при лечении больных. Необходимость включения десенсибилизирующей терапии при лечении воспалительных заболеваний, в том числе нижнего отдела половых путей, у этого контингента больных патогенетически обоснована. По данным многих авторов, озонотерапия оказывает положительное влияние на клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний и восстановление менструального цикла, снижает частоту оперативных методов лечения, особенно у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне внутри-маточной контрацепции. Хорошие данные были получены при использовании озонированных растворов метронидазола при санации брюшной полости. Патогенетически обоснованным является и использование физиотерапии (электрофорез, диадинамические токи, ультразвук), назначение нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, кетонал, раптен-рапид и др.) Восстановлению нарушенных метаболических гемостазиологических функций организма способствует назначение медикаментов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обмене, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект; антигистаминных и седативных препаратов; адаптоге-нов; иммунокорректоров. Все большее распространение в целях профилактики и лечения хронических и рецидивирующих ВЗОМТ получают монофазные комбинированные оральные контрацептивы, микро- и низкодозированные. Целесообразность их применения обусловлена необходимостью надежной контрацепции во время проводимого лечения и профилактики развития вторичных мелкокистозных изменений яичников вследствие ановуляторных циклов на фоне спаечных периад-некситов. Монофазные эстроген-гестагенные препараты, помимо высокой контрацептивной эффективности, обладают выраженным противовоспалительным, антипростагландиновым, релаксирующим, антипролиферативным, иммуносупрессивным и антифибринолитическим действием. Кроме того, известно, что сгущение цервикальной слизи при использовании гормональных контрацептивов способствует также усилению ее барьерной функции в отношении восходящей инфекции. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям