О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко
|
|
Скачать 9.11 Mb.
|
|
2.1. Воспалительные заболевания органов малого таза Хронический эндометрит Характерными симп Таблица 2.1 Дифференциальная диагностика хронического сальпингоофорита и эндометриоза |
|
Глава II. РОЛЬ ИНФЕКЦИИ И ФАКТОРОВ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА В КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ^ 2.1.1. Этиология, патогенез и клиника воспалительных заболеваний органов малого таза ВЗОМТ являются важной проблемой современной гинекологии, так как занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний, а их частота постоянно растет и, по данным Госкомстата, составляет 63%. ВЗОМТ у женщин представляют собой группу заболеваний (самостоятельных нозологических форм) верхних отделов репродуктивного тракта и включают: эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит. Принято считать, что механизм возникновения воспалительного процесса органов малого таза в большинстве случаев связан со снижением защитных свойств слизи цервикального канала, или с активизацией нормальной флоры влагалища в связи с ослаблением местного иммунитета, или с нарушением функции эндокринной системы; эти изменения способствуют восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой. Контакт полости матки через маточные трубы с брюшной полостью благоприятствует переходу возбудителей инфекции на яичники и брюшину. Большинство исследователей считает основным восходящий путь инфицирования матки и придатков, что указывает на ценность бактериологического и бакте-риоскопического изучения влагалищного и эндоцервикального отделяемого при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. В очаге воспаления развивается комплекс местных и общих защитно-приспособительных реакций, направленных на локализацию инфекции, нейтрализацию чужеродных антигенов и элиминацию их из организма. Эти реакции не могут протекать автономно, они являются сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма. Инфекция может распространяться лимфогенным и гематогенными путями. Кроме того, воспалительный процесс органов малого таза может возникнуть 88 Глава II вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите. Шейка матки и влагалище — это экологические ниши, анатомическое строение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза, что защищает половую систему от внедрения возбудителей специфической и неспецифической этиологии и от прогрессирования воспалительного процесса. Система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона — во вторую. Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского эпителия, синтез гликогена в нем, продуцируется слизистый секрет в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию. Под действием прогестерона происходят десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Додерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что, в свою очередь, приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды. Важным патогенетическим звеном воспалительного процесса матки и придатков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов отмечаются повышение коагуля-ционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома и нарушением микроциркуляции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподоб-ные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло. У пациенток с ХВЗОМТ наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и функции ЦНС приводят к нарушению эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение ХВЗОМТ провоцируют развитие диспареуний, появление контактных кровотечений, формирование опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, нередко становятся причиной хронических тазовых болей, бесплодия и невынашивания беременности, зачастую обусловливают развитие патологии плода и новорожденного, приводят к стойкому нарушению менструальной, сексуальной и репродуктивной функций, что способствует инвалидизации женщины. В 48—80% наблюдений ХВЗОМТ являются причиной внематочной беременности. Одной из важных проблем при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, требующей постоянного внимания, является клиническая картина, которая не является специфичной ни при остром процессе, ни при обострении хронического течения заболевания. Боли внизу живота, нарушения менструальной функции, бели, повышение температуры тела, пальпатор-но определяемые изменения матки и придатков — таковы типичные клинические проявления ВЗОМТ, подробно описанные различными авторами. Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 89 Клиническое течение воспалительных заболеваний внутренних половых органов в последние годы заметно изменилось. Стали преобладать хронические сальпингоофориты, нередко в сочетании с хроническими эндометритами с затяжным течением и частыми обострениями под влиянием неспецифических факторов (переохлаждение, физическое перенапряжение, эмоциональные расстройства, ОРВИ, половая жизнь). Значительно возросла частота стертых форм, что связано с изменением реактивности организма и биологическими особенностями возбудителей. ХВЗОМТ могут быть следствием острых, не излеченных полностью процессов. Выраженность клинических признаков ХВЗОМТ зависит от характеристики и количества микроорганизмов, их сочетаний, степени патогенности возбудителей, выраженности воспалительной реакции и характера экссудата. Наиболее тяжело протекают заболевания, при которых внутри клеток обнаруживаются диплококки в сочетании с хламидиями, микоплазмами, уреаплаз-мами и др. Принято различать хронический сальпингоофорит, обострение хронического сальпингоофорита и остаточные явления (рубцово-спаечный процесс) хронического сальпингоофорита. Хронический сальпингоофорит является преобладающей формой воспалительных заболеваний внутренних половых органов. У 40—55% женщин с хроническим сальпингоофоритом отмечается нарушение менструальной функции по типу полименореи, олигоменореи, дисменореи, что связано с нарушением функции яичников (чаше их гипофункцией). Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах, гипофункция яичников, присущие хроническому сальпингоофориту, часто являются причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности. Нарушения сексуальной функции, такие как диспареуния, снижение или отсутствие либидо, отмечаются у 35—40% больных с хроническим сальпингоофоритом. Часто наблюдается расстройство секреторной функции, причиной которого могут быть сопутствующие кольпит и эндоцервицит. ^ — это клинико-анатомическое понятие. Клиническая картина хронического эндометрита не является специфичной, основная жалоба пациенток — различного рода нарушения менструальной функции: меноррагия, метроррагия, менометроррагия, опсоменорея. Обычно пациентки жалуются на постоянные серозные, серозно-гноевидные, нередко обильные выделения из половых путей, на ноющие или тянущего характера боли внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Упорный характер циклических и ациклических кровотечений, непрекращающиеся бели и болевой синдром, стойкое нарушение репродуктивной функции порождают неуверенность пациенток в возможности полного излечения, приводят к раздражительности, нервозности, тревоге, страху, эмоциональной напряженности, подавленному состоянию и нарушению сна, резко снижают работоспособность и степень социальной активности. Важную роль в патогенезе ХВЗОМТ играет иммунная система. В настоящее время имеется достаточно работ, свидетельствующих о наличии изменений в иммунном статусе женщин с ХВЗОМТ. Особое значение приобретает иммунос-упрессия при воспалительных процессах, связанных с условно-патогенной микрофлорой, которая является триггером патологии только у иммунокомпро-метированных пациенток. Установлено, что вялотекущие хронические воспалительные заболевания придатков и матки сопровождаются развитием вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма инфекциям. Изменения системного 90 Глава II иммунитета при ХВЗОМТ характеризуются значительным разнообразием, а уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса. Возникновение и развитие иммунологических реакций, участвующих в формировании защитных механизмов, происходит под регулирующим влиянием нервной системы. Заболевания нервной системы, а также длительные функциональные нарушения, связанные с патологическими процессами в других органах, влияют на иммунокомпетентные системы организма. На характер иммунологических реакций могут также оказывать влияние нарушения функции эндокринной системы, сопровождающиеся воспалительным процессом или возникающие в связи с его длительным течением. Реакции иммунокомпетентных систем при воспалительных заболеваниях зависят от влияния микроорганизмов, экзо- и эндотоксинов, медикаментозных средств, которые нередко применяются длительное время, а также продуктов тканевого распада, образующихся в очаге воспаления. Эти продукты белковой природы могут превратиться в аутоантигены, проникнуть в ток крови и иммунокомпетентные системы. В результате их воздействия возникают ауто-антитела, оказывающие отрицательное влияние на внутриклеточный обмен и функции соответствующих органов и тканей. Иммунологические реакции, возникающие при воспалительных заболеваниях, могут иметь двойственное, даже противоположное значение. Повышение факторов неспецефического иммунитета имеет положительное значение в борьбе организма с инфекционным агентом. Усиление иммунологической реактивности способствует восстановлению всех нарушенных функций. Отрицательную роль играют аутоиммунные реакции, а также изменение реактивности, характерное для аллергии. Одним из основных механизмов патогенеза развития ХВЗОМТ является состояние эндогенной интоксикации. Эндогенная интоксикация — патологический процесс, местные или системные проявления которого определяются воздействием на организм одного или целой группы гуморальных факторов, вызывающих острое или хроническое повреждение органов и тканей и появление связанных с ним функциональных расстройств. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. В зависимости от выраженности этих воздействий и реакций формируется острый или хронический эндотоксикоз. Ранние стадии острого эндотоксикоза проявляются так называемой «системной воспалительной реакцией», а более поздние — «параличом иммунной системы». Для системной воспалительной реакции характерны следующие изменения лабораторных показателей: лейкоцитоз или лейкопения, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, уменьшение соотношения альбуминов и глобулинов плазмы крови. Для «паралича иммунной системы» характерны: абсолютная лимфопения, снижение уровня антигенов моноцитов и их антигенопосредованной активности. При изучении природы и механизмов развития ВЗОМТ решающая роль должна принадлежать системному подходу. В связи с этим различные структурные изменения во внутренних половых органах следует рассматривать в комплексе как продукт взаимодействия инфекционного агента и местных защитных механизмов. роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 91 2.1.2. Дифференциальная диагностика хронических воспалительных заболеваний половых органов Одной из наиболее характерных жалоб у больных с ХВЗОМТ являются жалобы на тянущие боли внизу живота. Однако этот симптом — самый распространенный в гинекологической практике, который одинаково часто наблюдается как при воспалительных заболеваниях женских половых органов, так и при многих других генитальных и экстрагенитальных заболеваниях женщин. Перечень этих патологических процессов постоянно пополняется, чему в немалой степени способствуют разработка новых и усовершенствование существующих инструментальных и лабораторных методов диагностики. В отличие от острой боли, хроническая формируется при длительно текущих врожденных или приобретенных патологических процессах, таких как пролиферативное воспаление различной этиологии и локализации, доброкачественные и злокачественные новообразования, аномалии положения и развития половых органов. Согласно данным ВОЗ, у каждого пятого человека в мире наблюдается хроническая боль, обусловленная заболеваниями различных органов и систем. Более 60% женщин ежегодно обращаются к гинекологу с жалобами на тазовую боль, однако у многих пациенток не подтверждается гинекологическая природа болевых ощущений. Хроническая тазовая боль значительно чаще является симптомом гинекологических заболеваний (73,1% случаев) и/или экстрагенитальных (21,9%) заболеваний, чем психических нарушений (1,1%). Столь же редко (1,5%) она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное течение (Глазкова О.Л., 1996; Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Эвартау Э.Э., 1990; Под-золкова Н.М., Глазкова О.Л., 2003). Основные причины хронической тазовой боли у женщин Гинекологические заболевания
14. Атрезия канала шейки матки. Экстрагенитальные заболевания
 92 Глава II
К важнейшим этиологическим факторам хронической боли следует отнести дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, а также стойкое нарушение вну-триорганной и регионарной гемодинамики, приводящее к венозному полнокровию с возникновением варикозного расширения вен малого таза (Волков А.Е., 2000; Казарян М.С., 1998; Рымашевский Н.В. и др., 1996). В настоящее время принято считать, что синдром хронической тазовой боли — это полиэтиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляющие так называемый «порочный круг». Процессы дезадаптации при хроническом стрессе, которые происходят прежде всего на центральном уровне, приводят к угнетению системы адаптации на уровне таламус-гипоталамус и усилению возбуждения ноцицептивной системы. Это обусловливает снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей (Савицкий Г.А. и др., 2000). Кроме того, состояние хронического стресса, спровоцированного болью, приводит к дисфункции системы гипоталамус—гипофиз-яичники и гормональным нарушениям, которые, в свою очередь, обусловливают соответствующие психопатологические нарушения (депрессия, астения и др.), сопровождающиеся дальнейшей активацией ноцицептивной системы. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС, и часто боль кажется иррадиирущей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боли внизу живота, необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности. Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов малого таза:
Таким образом, общностью иннервации можно объяснить схожесть клинических проявлений синдрома хронической тазовой боли при различных забо- роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 93 леваниях внутренних половых органов, мочевыделительной системы, толстой кишки, позвоночника, костей таза. Общность эмбриогенеза и топографо-анатомическая близость органов малого таза во многом предопределяют длительность и сложность дифференциально -диагностического поиска причин хронической тазовой боли у женщин. Основным, а в некоторых случаях и единственным симптомом, с которым обращается женщина к гинекологу, является боль. Нередко больная не в состоянии точно определить локализацию боли, показывая довольно большой участок — от гипо- до эпигастральной области, что представляет большие сложности для дифференциальной диагностики, так как боль может не только быть связана с заболеваниями внутренних половых органов, но и сопровождать патологические состояния со стороны органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата. Боли, локализованные по средней линии живота, наиболее характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, внутреннего эндометриоза II—III степени. Боль в правой и левой подвздошных областях характерна для сальпинго-офоритов, наружного эндометриоза, доброкачественных и злокачественных новообразований органов малого таза. В современных условиях возросло число хронических вялотекущих форм ВЗОМТ со стертой симптоматикой. Это объясняется прежде всего отсутствием четко выраженной острой стадии воспалительного заболевания, склонностью к длительному хроническому течению. Кроме того, отмечается несоответствие выраженности жалоб пациентки и данных гинекологического и лабораторного исследований. По мнению многих авторов, все чаще встречается атипичное течение ВЗОМТ, при котором не изменяется общее состояние женщины и отсутствуют повышение температуры, болевой синдром, лейкоцитоз, повышение СОЭ (Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990; Саидова Р.А., 2001). В гинекологической практике факторы, влияющие на интенсивность хронической тазовой боли, не только многообразны, но и специфичны для конкретного процесса. Помимо переохлаждения, психоэмоциональных перегрузок, травмы, на динамику болевого синдрома оказывают влияние нарушение менструальной и сексуальной функций. Нарушение менструальной функции (полименорея, олигоменорея, дисменорея и др.) наблюдается у 40—55% больных и связано преимущественно с нарушением функции яичников (гипофункция, ановуляция). Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах являются частой причиной бесплодия, а также внематочной беременности. Нарушение сексуальной функции (болезненный коитус, снижение или отсутствие либидо и др.) отмечается у 35—40% больных (Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990). Часто наблюдаются расстройства секреторной функции (бели), причиной которых могут быть сопутствующие кольпит или цервицит. При хроническом сальпингоофорите также выявляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (колит, дисбактериоз) и мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), возможны нарушения функции гепатобилиарной системы. При продолжительном течении и частых рецидивах хронического сальпингоофорита в патологический процесс постепенно вовлекается нервная, эндокринная, сосудистая система и заболевание приобретает характер полисистемного процесса. Существуют два варианта обострения сальпингоофорита. Первый характеризуется повышенной секрецией, экссудацией в очаге воспаления, усилением 94 Глава II болезненности придатков при пальпации, изменением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ), что указывает на зависимость этих признаков от инфекционно-токсического фактора. При втором варианте преобладают жалобы на усиление болезненности в области придатков, слабость, снижение трудоспособности, неустойчивость настроения, при этом лабораторные показатели остаются нормальными (Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990). Можно считать, что при втором варианте обострение хронического саль-пингоофорита связано прежде всего с нарушениями в нервной и других системах в результате длительно существующего воспалительного процесса. Диагноз ставится на основании данных анамнеза заболевания, двуручного гинекологического обследования (положение и подвижность матки, состояние придатков матки) с обязательной пальпацией крестцово-маточных связок и стенок малого таза. Ультразвуковое исследование с целью диагностики ВЗОМТ не дает четкой картины воспалительного процесса на ранних стадиях его развития, так как основные эхографические признаки (увеличение и нечеткость контуров яичников, жидкость в позадиматочном пространстве) выявляются в период про-грессирования заболевания (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990). Гистеросаль-пингография обладает достаточно высокой диагностической точностью в случаях грубых изменений в маточных трубах, обусловленных хроническим воспалительным процессом. Лапароскопия является более информативным, н« весьма инвазивным методом диагностики. Учитывая большое количество различных заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ХВЗОМТ, мы решили остановиться лишь на некоторых из них, тех, которые наиболее часто встречаются в работе врача акушера-гинеколога. Необходимость проведения дифференциальной диагностики обусловлена принципиально разными подходами к лечению больных. ХВЗОМТ в первую очередь необходимо дифференцировать с эндоме-триозом (Глазкова О.Л., 1996; Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2003). Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации, длительности течения, психоэмоциональной характеристики больной. ^ томами эндометриоза являются: ' длительное, прогрессирующее течение заболевания;
Связь эндометриоза с бесплодием в настоящий момент очевидна, хотя большинство исследований, посвященных этой проблеме, основано на ретроспективных данных. Поражение яичников и маточных труб, выраженный спаечный процесс — все эти проявления эндометриоза, как правило, нарушают репродуктивную функцию. Однако кроме явных, органических факторов, обусловленных эндометриозом, существует множество нарушений, которые могут приводить к бесплодию. К ним, в частности, относятся: нарушение процесса овуляции, недостаточность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеини-зации неовулировавшего фолликула, нарушения в иммунной системе и поддержание воспалительного процесса в перитонеальной полости (табл. 2.1). Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 95 ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям