О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко
|
|
Скачать 9.11 Mb.
|
|
64 Глава I можности БОФ при целом ряде заболеваний - оценка тяжести патологического процесса и эффективности лечения, прогноз и доклиническое выявление активности заболевания, а также простота методов определения БОФ — дела-) ют использование этого теста в клинической практике не только актуальным, но и практически выполнимым. ^ Диагностика ВЗОМТ основывается на анализе жалоб больной, данных анамнеза, результатах общего объективного, специального гинекологического и дополнительных методов исследования. Основные жалобы: боли, бели, нарушения менструальной, детородной функций и функции близлежащих органов (мочевого пузыря, кишечника). Сбор анамнеза проводится с целью определения социального статуса, данных о соматическом здоровье женщин, менструальной, репродуктивной функции. При выяснении истории настоящего заболевания особое внимание следует уделить связи его возникновения с переохлаждением, менструацией, половой жизнью, инвазивными вмешательствами и др. Общеизвестно, что хорошо собранный анамнез в 70% случаев является залогом правильного диагноза. При объективном обследовании оценивают общее состояние больной и состояние основных систем организма. Специальное гинекологическое обследование включает осмотр наружных половых органов, состояние слизистых оболочек влагалища и шейки матки, характер выделений, проведение влагалищного и бимануального обследований для определения состояния внутренних половых органов. С целью выявления наличия урогенитальной инфекции как этиологического фактора ВЗОМТ применяют ряд лабораторных методик, которые различаются по чувствительности, специфичности, удобству применения и доступности. Следует отметить, что отрицательные результаты лабораторных исследований материала, полученного из уретры, влагалища и цервикального канала, не должны служить основой для исключения поражения эндометрия, миометрия, маточных труб. В связи с этим следует подчеркнуть диагностическое значение инструментальных методов исследования (УЗ-исследование, гистероскопия и др.) и лапароскопии, которая по праву является «золотым стандартом» в диагностике воспалительных заболеваний верхних отделов гениталий. Большое значение в диагностике воспалительных заболеваний имеет определение показателей реактивности организма (БОФ как маркеров воспаления, изучение показателей иммунной системы на общем и локальном уровнях). Различные отделы генитального тракта женщины представляют собой самостоятельную экосистему с присущим только ей микробиоценозом (кроме полости матки, маточных труб и яичников — в норме они стерильны) и локальным иммунным статусом. Нарушения дисбиоза (промежуточный тип мазка) и изменение соотношений показателей локального иммунитета на первых порах можно рассматривать как защитную реакцию и возможность развития воспалительных заболеваний нижних отделов гениталий (группа риска). Выраженные дисбиотические нарушения микрофлоры с увеличением содержания воспалительных цитокинов и Ig на локальном уровне свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в нижних отделах половых органов, а изменения показате- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 65 лей общего иммунитета являются результатом прорыва локальных факторов зашиты и развития генерализованного процесса. Таким образом, изучение особенностей микроценоза, состояния локального и общего иммунитета (в первую очередь lg, цитокинов, ИФН) может служить дополнительным критерием в диагностике воспалительных заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что не отрицая большого значения дополнительных методов исследования, нельзя забывать о том, что акушерство и гинекология является клинической дисциплиной и в ряде случаев тактика врача основывается именно на оценке клинического течения заболевания. 1.5.1. Основные методы лабораторной диагностики воспалительных заболеваний Помимо общепринятых клинических методов диагностики (клинический анилиз крови и др.), для лабораторной диагностики воспалительного процесса используется широкий спектр разнообразных методов: бактериоскопический, бактериологический, реакция иммунофлуоресценции (РИФ), молекулярно-биологические методы (полимеразная цепная реакция — ПЦР), иммунофер-ментный анализ (ИФА). Следует помнить, что методы бывают скрининговыми и диагностическими. Скрининговые методы позволяют только предположить наличие инфекционного процесса, но для установления окончательного диагноза необходимо проведение диагностического теста. К скриниговым методам относятся: ИФА, определяющий концентрацию специфических антител или ИЛ воспаления, и в некоторых случаях (хламидийная или вирусная инфекция) — бактериоскопический метод. К диагностическим методам относятся: бактериологический метод и в некоторых случаях — бактериоскопический (для определения острой гонореи, кандидоза, трихомоноза, БВ), РИФ, ПЦР (для определения хлами-диоза, гонореи, вирусной инфекции), ИФА, позволяющий выявить непосредственно антиген возбудителя. 1.5.1.1. Бактериоскопическое исследование Характер гинекологического мазка остается и в настоящее время основным критерием здоровья женщины. Очень часто врачи, увлекаясь современными высокотехнологическими методами диагностики, пренебрегают этим старым надежным методом исследования, что приводит к искажениям и даже ошибкам диагноза. Бактериоскопия мазка позволяет быстро и без больших материальных затрат выявить у пациентки:
Следует помнить, что для разных микроорганизмов характерен синергизм с определенным типом эпителия. Например, Chlamidia trachomatis или Neisseria gonorrhea адгезируются преимущественно на цилиндрическом эпителии, a Gar-dnerella vaginalis — на многослойном плоском, поэтому материал для бактерио-скопического исследования необходимо брать из трех анатомических областей: влагалища, цервикального канала и уретры. Учитывая тесную зависимость показателей микробиоценоза от состояния женщины, в направлении на исследование следует указывать диагноз, возраст пациентки и ее физиологическое 66 Глава I Таблица 1.14 Возможности лабораторной диагностики при исследовании различных анатомических отделов мочеполовой системы женщины при различных методах окраски
Примечание: «+» — возможна диагностика, «—» — невозможна диагностика. состояние (беременность, день менструального цикла, наличие гормональных нарушений), прохождение антибактериальной или гормональной терапии к моменту забора материала. Мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% спиртом (10 мин), смесью Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) или ацетоном. В лаборатории мазок окрашивают и исследуют под микроскопом. Возможности и правильность лабораторного исследования во многом зависят от выбора окраски препарата (табл. 1.14). Для проведения бактериоскопического исследования материал необходимо брать на 2 предметных стекла: одно для окраски по Романовскому—Гимзе, что позволит оценить состояние эпителиальных клеток, провести дифференциальную оценку нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов; второе Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 67 окрашивают по Граму для исследования микробного пейзажа. Широкое распространение окраски 0,01% раствором метиленового синего не оправдывает себя, так как не является достаточно информативным. Среди микроскопических методов можно выделить исследование натив-ных мазков. Этот метод успешно применяется при диагностики трихомоноза, БВ и кандидоза. Исследование проводится в висячей или раздавленной капле. Наличие в ней подвижных трихомонад, клеток плоского эпителия с адгезиро-ванными на них многочисленными микроорганизмами или спор и мицелия дрожжевых грибов дает возможность определить этиологический агент заболевания. Такие исследования лучше проводить с помощью фазово-контрастной или темнопольной микроскопии. Пользуясь темным полем, можно выявить и Treponema pallidum. Однако возможности диагностики при бактериоскопическом методе для ряда инфекций ограничены. Невозможно на уровне препарата определить вид инфекционного агента. Несмотря на то что при хламидийной или вирусной инфекции появляется ряд характерных цитологических изменений, которые опытный микроскопист может отметить, эти наблюдения являются только скриниговыми и требуют дальнейшего исследования другими методами. Микоплазменная инфекция вообще не приводит к каким-либо видимым под микроскопом изменениям и не может быть диагностирована на уровне бактериоскопии. 1.5.1.2. Бактериологические методы Бактериологический метод по-прежнему является «золотым стандартом» в диагностике. С этим методом сравнивают специфичность и чувствительность всех других методов лабораторной диагностики. Он основан на способности микроорганизмов размножаться на искусственных средах и позволяет не только выявить возбудитель, определить его концентрацию, но и выяснить чувствительность данного штамма к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антибиотикам определяется методом диффузионных дисков. Для этого предполагаемый инфекционный агент, выделенный в чистую культуру, засевают газоном на чашку с питательной средой и накладывают поверх посева диски, пропитанные соответствующими антибиотиками. Антибиотик диффундирует в агар, препятствуя росту микроорганизма. Чем выше чувствительность возбудителя к данному препарату, тем больше свободная от роста микроорганизма зона вокруг диска. В настоящее время стал очень популярен метод серийных разведений для определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Несмотря на его относительную сложность, его популярность объясняется выпуском коммерческих наборов, которые упрощают процесс постановки и стандартизируют результаты. Для каждого штамма при этом методе берутся две концентрации антибиотика, адсорбированные на специальной плате. Приготовленная на солевом растворе суспензия возбудителя, выделенного в чистую культуру, разносится по плате и инкубируется несколько часов. После инкубации отмечается, какие дозы препарата задерживают рост культуры. Благодаря работе с микродозами возбудителя и малыми объемами результаты можно получить быстрее, чем при помощи диффузионного метода. При получении результатов посева можно столкнуться с рядом трудностей. Поскольку влагалище является открытым органом, в материал могут попасть случайные микроорганизмы с поверхности кожи промежности. Кроме того, влагалище и цервикс даже при нормальном биоценозе населяют много различных микроорганизмов, из которых очень трудно выбрать реаль- 68 Глава I ный возбудитель, поэтому бактериологическое исследование необходимо проводить под контролем бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму. Наличие больших количеств определенных по морфотипу и грамзависимости микроорганизмов, образующих на эпителии ложноключевые или ключевые клетки, незавершенный фагоцитоз этих возбудителей помогут с выбором конкретного агента. Различные анатомические зоны мочеполовой системы женщин отличаются как по видовому, так по количественному составу микрофлоры. Наибольшее число аэробных микроорганизмов встречается в преддверии влагащища, а по мере продвижения к цервикальному каналу растет число облигатных анаэробных форм. Полость матки в норме стерильна. В связи с этим необходимо указывать, из какого анатомического отдела взят материал для бактериологического исследования. Результаты посева во многом зависят от качества взятия материала. Перед взятием посева необходимо провести санацию наружных кожных покровов. Забор материала в настоящее время осуществляется в специальные коллекторы, снабженные стерильным тампоном для забора материала и транспортной средой. Для того чтобы избежать попадания в пробу тран-зиторных микроорганизмов, необходимо на бактериологический посев брать пристеночный материал, очистив предварительно влагалище или цервикаль-ный канал от слизистых, гнойных или кровяных выделений. Обычно для* исследований микробиоценоза влагалища берут материал из заднего верхнего свода. При взятии материала из цервикального канала зонд вводят на глубину 1—1,5 см и несколько раз проворачивают вокруг оси так, чтобы обязательно захватить клетки по периметру цервикального канала. При исследовании содержимого полости матки при послеродовых эндометритах или острых саль-пингоофоритах (ОСО) материал берут аспиратором, защищенным дополнительной облочкой, для предотвращения неизбежной контаминации влагалищной и цервикальной флорой. При исследовании поражений мочевой системы делается посев мочи, которую получают путем катетеризации, или используют вторую порцию утренней мочи. В последнем случае необходима предварительная санация наружных половых органов. Материал, взятый для бактериологического исследования, должен быть как можно скорее доставлен в специализированную бактериологическую лабораторию. Однако в настоящее время появились некоторые «ручные тесты», которые вполне допустимо использовать в обычных клинико-диагностических лабораториях. К таким тестам относятся наборы «Micoplasma DOU» фирмы «BioRad», позволяющие проводить качественное и количественное определение М. hominis и U. urealyticum уже через 48 ч. При необходимости при помощи набора «SIR micoplasma» можно поставить дополнительно чувствительность к 8 антибиотикам методом серийных разведений. Другим примером является набор «Vagicult» (фирма «Pribori Oil»), который позволяет выявить дрожжевые грибы и трихомонадную инфекцию. Работа с этими наборами не требует навыков бактериолога и специального оборудования, поэтому они могут быть использованы в обычных диагностических лабораториях. Бактериологический метод является незаменимым при инфекциях, вызванных УПМ (урогенитальными микоплазмами, дрожжевыми грибами, Entrobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и др.), так как только с помощью бактериологического метода можно оценить количество возбудителя. Следует помнить, что все УПМ могут встречаться и у здоровых женщин и проявляют свои патогенные свойства только при значительной концентрации. гинитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 69 1.5.1.3. Реакция иммунофлюоресценции РИФ нашла широкое применение для выявления хламидий и вируса простого герпеса. Однако этот метод пригоден только для обнаружения активных форм вируса и острого хламидиоза. При персистирующем хроническом хлами-диозе или при неактивном вирусе анализ, сделанный этим методом, не информативен. Существуют два типа РИФ - прямая (ПИФ) и непрямая (НИФ) иммунолюминесценция. В первом случае индикаторная метка, которой служит чаще всего изотиоционат флюоресцеина (ФИТЦ), пришивается к антителам против антигена клеточной стенки (липополисахарида — ЛИС или белка) возбудителя, во втором реакция идет «сэндвич-методом». При использовании НИФ на исследуемый материал наслаивают антитела против возбудителя, полученные в основном путем иммунизации животных, а затем обрабатывают антителами, меченными ФИТЦ, против соответствующего вида животных. После проведения реакции антиген—антитело инфекционный агент выявляется с помощью люминесцентной микроскопии. ФИТЦ обеспечивает инфекционному агенту яркое яблочно-зеленое свечение под микроскопом. Для контрастирования в набор входит синька Эванса или родамин, окрашивающий эпителиальные клетки и лейкоциты в красный цвет. Для этого метода также очень важен правильный забор материала. Материал для исследования берут только из цервикального канала или уретры. Материал из влагалища в диагностике хламидийной инфекции использовать нельзя. При взятии материала из цервикального канала предварительно удаляют слизистую пробку и обрабатывают шейку матки стерильным физиологическим раствором. Для забора материала используют специальные зонды, изготовленные из материалов с повышенными сорбционными свойствами (дакроновые зонды) или снабженные специальными ворсинками (например, зонды «Med-scan», Швейцария). Зонд вводят на глубину 0,5—1,5 см и берут пристеночный материал. При извлечении зонда из цервикального канала необходимо полностью исключить его касание со стенками влагалища. При наличии эктопии шейки матки материал берут зондом с границы здоровой и измененной ткани. При наличии вирусных папул материал лучше брать со дна папулы. Для этого ее осторожно вскрывают. При взятии материала из уретры пациентка должна избегать мочеиспускания в течение 1,5—2 ч для предотвращения смыва пораженных клеток. Для диагностики можно использовать биопсийный материал (эндометрий) и материалы, полученные при лапароскопии или лапаротомии. Следует помнить, что кровь, большое количество слизи, гнойные выделения мешают установлению правильного диагноза, приводя как к ложноположи-тельным, так и к ложноотрицательным результатам. Полученный материал помещают на предметное стекло в виде мазка-отпечатка (следует особо обратить внимание на то, что при нанесении материала тампон или щеточка должны прокатываться по стеклу). Препарат должен быть Доставлен в лабораторию в день взятия материала или после высушивания зафиксирован. Фиксацию проводят 96% спиртом в течение 10 мин или холодным ацетоном — 1—2 мин. Зафиксированные препараты можно хранить в бытовом холодильнике в течение 3 дней. Чувствительность РИФ для диагностики Chlamidia trachomatis и вируса простого герпеса (ВПГ) составляет 90—100%, специфичность при исследовании препаратов из урогенитального тракта — от 65 до 97% в зависимости от качества используемого набора. Большое преимущество этого метода состоит в том, что кроме люминесцентного микроскопа он не требует никакого оборудования, что делает его очень удобным для небольших лабораторий. 70 Глава I Следует особо обратить внимание на то, что этот метод не позволяет провести количественную оценку возбудителя, поэтому использовать его для выявления УПМ (например, урогенитальных микоплазм) не рекомендуется. 1.5.1.4. Молекулярно-биологические методы Эти методы основаны на определении специфических для инфекционного агента последовательностей ДНК или РНК. Основной принцип метода заключается в многократном копировании (амплификации) искомых участков ДНК при участии термостабильной полимеразы. В результате этого получают большое количество гомологичных участков ДНК, специфических для данного возбудителя (амплификонов). Метод называется ПЦР. Учет конечных результатов при ПЦР оценивается с помощью электрофореза или ИФА. Этот метод так же, как и РИФ, пригоден только для выявления активных форм вируса и острого хламидиоза. Диагностировать с его помощью вирусоносительство или персистирующий хламидиоз нельзя, однако он незаменим при диагностике хронической гонореи, вызванной L-формой, когда N. gonorrhoeae окрашивается по Граму атипично (грамположительно), а иногда практически отсутствует в мазке. Правила забора материала для анализа методом ПЦР не отличаются от таковых при РИФ. Материал может храниться в холодильнике в транспортной среде при 4—6°С не более 3 дней, а образцы мочи должны быть доставлены в лабораторию в течение 24 ч после их получения. При необходимости допустимо сохранять материал в течение 1 мес. при температуре — 20°С. Чувствительность этого метода составляет 80—100%. По поводу диагностической ценности ПЦР идут бесконечные споры. К безусловным достоинствам метода относятся облегчение работы врача (берется одна проба на все исследования), относительно быстрое получение результата (12—24 ч), относительно невысокая цена расходных материалов. Недостатками являются высокая стоимость оборудования, необходимость специальных помещений, большой риск загрязнений между образцами и продуктами амплификации. Следует особо отметить, что при интерпретации результатов ПЦР необходима определенная осторожность, так как этот метод выявляет только небольшую часть генома микроорганизма, что не является критерием жизнеспособности возбудителя. Например, хламидийная ДНК может продолжать выявляться в течение 1 мес. после окончания лечения антибиотиками. Кроме того, метод ПЦР позволяет провести только качественную оценку без определения количества возбудителя, поэтому результаты анализов на УПМ (дрожжевые грибы, гарднереллы, урогенитальные микоплазмы) носят характер скрининга и требуют дальнейшей проверки. В настоящее время появилась система IQ5 («BioRad»), позволяющая в значительной степени преодолеть трудности, связанные с ПЦР. Отличие этой системы заключается прежде всего в том, что используемые в работе амплификоны имеют флюоресцентную метку. Амплификатор снабжен оптическим модулем, позволяющим считывать интенсивность свечения в процессе амплификации ДНК возбудителя. По мере накопления продуктов реакции происходит увеличение флюоресцентного сигнала. Динамика изменения интенсивности свечения зависит от начального количества ДНК-мишеней. Таким образом, появляется возможность не только выявить возбудитель, но и провести его полуколичественную оценку. Следовательно, эту систему можно использовать для выявления УПМ. Кроме того, 1Q5 позволяет проводить в одной пробирке одновременно несколько реакций с разными флюорофорами (люминесцентными красителями). Таким обра- генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 71 зом, не только снижается риск контаминации образцов при их обработке, экономится время проведения исследования, но и сокращаются производственные плошади, необходимые обычно для проведения ПЦР. К единственному недостатку этой системы можно отнести ее относительно высокую стоимость. 1.5.1.5. Иммуноферментный анализ ИФА основан на взаимодействии специфического антигена с антителом с последующим выявлением образовавшихся в результате этой реакции комплексов с помощью цветной биохимической реакции. В качестве выявляющей метки используют пероксидазу хрена или З-З'-диаминобензидинтетрагидро-хлорид. Для учета результатов лаборатория должна быть оснащена специальным прибором — ридером. ИФА может быть диагностическим (с выявлением антигена) или скринин-говым (определение специфических антител). Диагностические ИФА разработаны только для выявления Chlamydia trachomatis. Выявление специфических антител проводится при вирусных и хламидийной инфекциях. Выявление антигена хламидий проводят чаще методом твердофазного ИФА. Материал для этого исследования забирают тампоном в специальные транспортные пробирки, которые поставляются производителями наборов, и доставляют в лабораторию. При взятии материала имеют значение все правила и ограничения, принятые для ПИФ или ПЦР. Хранят материал при температуре 4—6°С не более 48 ч. Такие наборы, как «Chlamydiasyme Diagnostic Kit», производит фирма «Abbott Lab», «Syva Microtrak EIA» — «Syva», «Chlamydia Ag EIA» — «Labsystems» и др. Результаты анализа во многом зависят от качества забора материала и от состояния больной. У женщин с выраженной клинической картиной чувствительность метода составляет 88—100%, однако при бессимптомных заболеваниях чувствительность не превышает 40%. Определение специфических антител проводится в сыворотке крови. Этот метод очень удобен, так как позволяет провести объективную оценку результатов. Однако постановка диагноза на основании этого метода возможна только в случае выявления антител класса IgM. Они отображают начальную фазу заболевания. В случае обнаружения других классов анител (IgA и IgG) диагноз желательно подтвердить любым другим диагностическим тестом (ПИФ, ПЦР и др). Наиболее корректно использовать определение антител в динамике, так как это позволяет оценить ход течения заболевания и эффективность проводимой терапии. Чувствительность и специфичность метода во многом зависят от фирмы-изготовителя. Для того чтобы избежать получения ложноположитель-ных и ложноотрицательных результатов необходимо при исследовании использовать парные сыворотки. При хламидийной инфекции IgM выявляются уже на 5-й день после заражения, пик их концентрации наблюдается через 1—2 нед. Через 2—3 мес. после инфицирования, даже без проведения какого-либо лечения, они перестают вырабатываться и выявить их в крови уже невозможно. Однако в этот период мало кто из больных обращается за врачебной помощью. Более того, при реин-фекции хламидиями не наблюдается повышения концентрации IgM, поэтому выявление Ig этого класса имеет очень ограниченное применение при диагностике хламидийной инфекции. IgA в сыворотке появляются через 10—14 дней после заражения. Уровень их в случае успешного лечения обычно снижается через 2—4 мес. Если в результате терапии концентрация IgA не снижается, то это указывает на хронизацию процесса. При реинфекции концентрация IgA нарастает вновь. Именно они 72 Глава I ^ (Лобзин Ю.В. и др., 2004)
являются основным маркером как острой, так и хронической и персистирую-щей форм хламидиоза. IgG появляются параллельно или с небольшой задержкой по сравнению с IgM и IgA. Их титр обычно выявляется на 15—20-й день после начала заболевания и остается относительно высоким довольно долгое время. Хламидийные IgG выявляются в организме в течение более 1 года после излечения, поэтому большой ошибкой является оценка состояния больного на основании концентрации в крови Ig только этого класса. При реинфекции обычно наблюдается увеличение уровня IgG в 4 и более раз при обязательном повышении уровня IgA. Интерпретация результатов определения специфических антител при хла-мидийной инфекции приведена в таблице 1.15. Несколько иное значение имеют Ig разных классов при TORCH-инфекции. TORCH-инфекции (или трансплацентарные) — это комплекс возбудителей, которые способны проникать через плаценту, вызывая у новорожденных сходные по клинической картине поражения. К этим инфекциям относятся токсо-плазмоз (ТО), краснуха (rubella — R), цитомегаловирус (С) и вирус простого герпеса (Н). При TORCH-инфекции так же, как и при хламидийной, происходит повышение концентрации специфических IgM. Через некоторое время нарастает уровень IgG. Так, при вирусном инфицировании увеличение IgG наблюдается только через 1—3 мес. Выявление IgA в диагностике вирусных инфекций обычно не используется, так как оно малоинформативно. Обнаружение только IgM при отсутствии IgG свидетельствует об острой первичной инфекции, повышенное содержание Ig обоих типов — об обострении инфекции. Выявление только одного IgG при отсутствии IgM характеризует состояние иммунитета и доказывает, что у пациентки был контакт с данным антигеном. Постановка диагноза на основании только IgG ведет к многочисленным ошибкам. В таблице 1.16 приведена интерпретация результатов, полученных методом ИФА, для различных возбудителей TORCH-инфекции (Айлама-зянЭ.К. идр.,2004). В настоящее время большинство коммерческих наборов, используемых в практике, позволяют выявлять только вирусспецифические антитела класса IgG. Более того, в основном наборы, выявляющие специфические антитела к герпетической инфекции, являются только видоспецифическими, т.е. определяют суммарно антитела к ВПГ I и ВПГ II. Поскольку ВПГ I инфицировано 90% населения Земли, то естественно, что антитела часто могут присутство- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 73 ^ (Айламазян Э.К. и др., 2004)
^ (Айламазян Э.К. и др., 2004)
вать в крови здоровых женщин. С другой стороны, достаточно часто встречаются бессимптомные вирусоносители, у которых активация вируса происходит только в период беременности, поэтому при отсутствии соответствующих диагностикумов, позволяющих выявить специфические антитела IgM, необходимо провести женщинам группы риска как минимум 2 повторных теста с 2—3-недельным промежутком с учетом нарастания титра IgG. Увеличение концентрации этих Ig в 4 и более раз — характерный признак первичной инфекции (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002). В этой ситуации особенно важно подтвердить диагноз любым диагностическим тестом (например, ПЦР или ПИФ). Другим способом установления первичности заболевания является определение авидности IgG. Авидностью называется сродство антигена к антителу и прочность образующегося комплекса. По мере увеличения срока инфицирования степень авидности возрастает. Оценка степени авидности различных возбудителей TORCH-инфекции приведена в таблице 1.17. Из сказанного становится очевидным, что «идеальной», «абсолютной» диагностики не существует. Каждый метод обладает определенными возможностями и имеет определенные ограничения. Возможны ошибки при любом избранном методе исследования, поэтому оптимальным вариантом является единовременное использование нескольких методов, один из которых может быть скрининговым, а другой — диагностическим. Например, при хламидийной или вирусных инфекциях лучше сочетать метод ПЦР (или ПИФ) с ИФА, позволяющим выявить специфические антитела. 74 Глава I Необходимо особо подчеркнуть, что при диагностике УПМ применение бактериоскопического или культурального исследования дает наиболее адекватные результаты. Столь широко распрастраненное в настоящее время применение ПЦР при определении УПМ неизбежно ведет к гипердиагностике. Этот метод в данной ситуации можно расценивать только как скрининговый. Полученные результаты при этих инфекциях необходимо подтверждать бакте-риоскопическим или культуральным исследованиями. Особое внимание следует обратить на то, что качество результатов находится в прямой зависимости от выбора фирмы-изготовителя расходных материалов при любом методе диагностики, поэтому не следует пользоваться непроверенными, нелицензированными наборами, несмотря на их безусловно привлекательную низкую цену. Следует помнить, что результаты любого исследования зависят от качества получения материала. Тесная связь врача-клинициста с клинико-диагностической лабораторией, безусловно, приносит обоюдную пользу и помогает избежать многих ошибок. 1.5.2. Инструментальные методы диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза 1.5.2.1. УЗИ, гидросонография, гистероскопия, лапароскопия в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. Зачастую эти заболевания протекают малосимптомно, а клиническая картина их стерта. Задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводят к осложнениям, которые могут не только нарушать репродуктивную, менструальную и половую функции женщины в будущем, но и угрожать ее жизни (перитонит). При общеклиническом обследовании часто сложно четко верифицировать диагноз из-за значительной инфильтрации тканей, напряжения мышц передней брюшной стенки, выраженной подкожной жировой клетчатки и т.д. Паль-паторно выявляемое объемное образование в малом тазу требует определения его органной принадлежности, а также генеза (воспалительное, опухолевое или ретенционное), поэтому в диагностике воспалительных заболеваний верхних отделов полового тракта женщины значительную роль играют дополнительные инструментальные методы. Из большого разнообразия методов — ультразвуковых, рентгеновских, электромагнитных и эндоскопических — остановимся на наиболее применяемых в гинекологической практике. Неинвазивным, высокоинформативным и доступным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выделить в режиме реального времени характерные признаки разнообразных заболеваний внутренних половых органов у женщин. В основе метода УЗИ лежит принцип эхолокации. Различные ткани и органы организма имеют неодинаковую способность отражать и поглощать ультразвуковые волны. Датчик аппарата ультразвуковой диагностики способен излучать и принимать отраженные ультразвуковые колебания. Способность биологических тканей отражать волны называется эхоплотностью. Наименьшей эхоплотно-стью обладают жидкие среды, поэтому через наполненный мочевой пузырь хорошо видны матка и другие органы репродуктивной системы женщины. Отраженные ультразвуковые колебания улавливаются датчиком и преобразу- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 75 ются аппаратом в двухмерное изображение структур, попавших в зону ультразвукового воздействия, на мониторе. Ультразвуковое сканирование представляет собой оптимальный дополнительный метод диагностики воспалительных процессов органов малого таза у женщин, обладает очень высокой информативностью (Хачкурузов СТ., 1999). УЗИ позволяет верифицировать патологические процессы, оценить их тяжесть, проводить визуальный динамический контроль эффективности проводимого лечения. Все это сделало УЗИ скрининговым методом диагностики ВЗОМТ. УЗИ может проводиться всем женщинам, противопоказаний к нему не выявлено. При ультразвуковом сканировании органов малого таза кроме трансабдоминального применяют трансвагинальный метод. Внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии позволяет одномоментно устранить недостатки, свойственные трансабдоминальному сканированию. Для проведения УЗИ малого таза через переднюю брюшную стенку необходимо наполнить мочевой пузырь. Значительно ухудшает визуализацию выраженная подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки. Трансвагинальный доступ повышает информативность УЗИ не только за счет уменьшения расстояния между эхопре-образователем и изучаемым органом или новообразованием, но и благодаря преимущественному использованию высокочастотных датчиков. Отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря сделало возможным применение в ургентной гинекологии трансвагинальной эхографии. При трансвагинальном сканировании наличие ожирения или обширного спаечного процесса не оказывает выраженного влияния на визуализацию матки и придатков. Трансвагинальная эхография позволяет одновременно пальпировать и смещать объемные образования, что значительно облегчает топическую диагностику патологических процессов внутренних половых органов (Хачкурузов С.Г., 1999). Однако при наличии объемного образования больших размеров трансвагинальное сканирование не позволяет полностью оценить границы его верхних отделов. При этом доступе сложно осмотреть высокорасположенные патологические образования, оценить заинтересованность прилежащих органов. Последовательное применение обеих методик позволяет получить более обширное пространственное изображение органов малого таза. Характерными сонографическими признаками острого эндометрита являются: увеличение размеров матки, расширение полости матки с гипоэхоген-ным содержимым и мелкодисперсной взвесью, нечеткость границы между слизистой оболочкой и миометрием, эхонеоднородность миометрия в виде чередования гипер- и гипоэхогенных участков (Кузьмин В.Н., 2002). При хроническом эндометрите в связи с изменениями в базальном слое слизистой оболочки на фоне длительно текущего воспаления толщина М-эха меньше нормы для данной фазы менструального цикла; кроме того, при УЗИ могут выявляться внутриматочные синехии, которые выглядят как гиперэхо-генные перемычки между стенками матки, иногда с образованием полостей. Нормальные, неизмененные маточные трубы при УЗ-сканировании не определяются. Видимыми их делает изменение стенки при остром или хроническом сальпингите/'сальпингоофорите. Стенки маточных труб утолщены, уплотнены, просвет их расширен, в нем имеется гипоэхогенное содержимое, иногда с различными включениями. Трубы, как правило, подпаяны к задней поверхности матки. Ценность сонографии возрастает при формировании мещотчатого образования маточной трубы — сактосальпинкса, который по характеру содержимого может быть гидро- и пиосальпинксом. 76 Глава I  Рис. 1.2. Гидросальпинкс. Рис. 1.3. Пиосальпинкс. При гидросальпинксе в одной из параметральных областей выявляется жидкостное образование правильной вытянутой формы со значительным преобладанием продольного размера над поперечным. При этом конфигурация патологического очага может быть овальной, веретенообразной или S-образной. Стенки его гладкие (ровные или волнистые) во всех отделах; ширина просвета неравномерная, с плавными сужениями и расширениями. Содержимое однородное (рис. 1.2). Стенки пиосальпинкса толстые, плотные за счет выраженной воспалительной инфильтрации, контуры неровные, местами нечеткие и тяжистые за счет спаек (рис. 1.3). Структура содержимого неоднородная из-за множественных мелких включений (фибрин, детрит). Вены маточного сплетения с двух сторон почти всегда расширены. ^ характеризуется спаечным процессом в малом тазу. Патологическое образование фиксировано к ребру и задней поверхности матки. Часто определяется единый конгломерат без четких контуров, в который вовлечены придатки, матка, петли кишечника, сальник. Форма образования неправильная, внутренняя структура эхонеоднородная, в ней не определяются яичник и труба как отдельные анатомические образования (рис. 1.4). Вокруг гнойного тубоовариального образования отмечается выраженная инфильтрация тканей. Часто выявляется свободная жидкость в малом газу. При пельвиоперитоните УЗИ позволяет оценить состояние матки и придатков, вовлеченность в воспалительный процесс прилежащих органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости и инфильтрации параметрия. В дифференциальной диагностике ВЗОМТ с другими патологическими процессами (эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза и др.) может помочь допплерометрия сосудов малого таза. При варикозном расширении вен цветное допплеровское картирование позволяет выявить низкоскоростной кровоток на фоне расширения маточных, аркуатных и яичниковых сосудов. Напротив, при воспалительных процессах кровоток в расширенных сосудах усилен, идекс резистентности снижен. Для улучшения визуализации полости матки и просвета маточных труб был разработан метод гидросонографии. Для проведения этого исследования в полость матки через цервикальный канал вводится жидкий контраст, который под определенным давлением поступает в трубы, после чего проводится ультразвуковое сканирование. Косвенными гидросонографическими признаками хронического воспаления придатков являются спаечный процесс в малом тазу и ренитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 77  нарушение проходимости маточных труб. Метод позволяет выявить не только наличие обтурации, но и ее уровень. Рис. 1.4. Гнойное тубоовариальное образование. В последние годы все более важное значение в диагностике острых заболеваний внутренних половых органов приобретает лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку после нагнетания в брюшную полость С02 (наложения пнев-моперитонеума). Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике. Особая ценность этого исследования заключается в возможности проведения дифференциальной диагностики между острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов женщин и острой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще острым аппендицитом). Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев становятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованных лапа-ротомий. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. Показания к экстренной лапароскопии при ВЗОМТ:
Показаниями к лапароскопии при хронических ВЗОМТ являются бесплодие и синдром хронической тазовой боли. К относительным противопоказаниям относят ожирение Ш—IV степени, выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости. Лапароскопия позволяет провести не только диагностические, но и лечебные манипуляции, что придает этому методу особый статус. Кроме того, при диагностике ВЗОМТ лапароскопия позволяет получить материал для бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам. ^ Нормальная лапароскопическая картина органов малого таза. Органы малого таза обычно становятся доступными для осмотра после перевода больной в положение Тренделенбурга, когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды 78 Глава I (подвздошные артерии и вены). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от его наполнения. Матка чаще всего расположена по средней линии. Видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие во внутренние ворота пахового канала. Собственные, широкие, воронко-тазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. Крестцово-маточные связки доступны для осмотра, как правило, при смещении матки кверху и кпереди. Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным для осмотра и магочно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы, обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При касании инструментом можно ощутить их мягкоэласти-ческую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как бахрома ярко-розового цвета. Они расположены свободно и легко смещаются манипулятором. Нормальные яичники у женщин репродуктивного возраста имеют белый цвет, мозговидного типа рельеф, размеры 2x3x4 см. Иногда хорошо видны желтые тела, атретические и белые тела, фолликулы в виде маленьких пузырьков. При остром сальпингите маточные трубы утолщены, отечны, серозная оболочка обеих маточных труб гиперемирована, блестящая (рис. 1.5). Сосудистый рисунок усилен. Из фимбриального отдела трубы при надавливании манипулятором вытекает серозно-гнойный или гнойный экссудат. При присоединении пельвиоперитонита брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном пространстве виден мутный, серозно-гнойный или гнойный выпот. При распространении выпота по латеральным каналам отмечаются отек и гиперемия серозной оболочки прилежащих к малому тазу органов (петель кишечника). Маточные трубы утолщены, серозная оболочка гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть точечные кровоизлияния и наложение фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной (Чернехов-ская Н.Е., Черепянцев Д.П., 2004). При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбриальных отделов маточных труб. Для сальпин-гоофорита туберкулезной этиологии патогномоничны туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, а также казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков и выраженным спаечным процессом в малом тазу (рис. 1.6). Для обострения хронического сальпингита характерна следующая картина: брюшина малого таза тусклая, отечная, гиперемированная, с точечными кровоизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отечны, атоничны, ригидны, часто с четкообразными утолщениями по типу нодоз-ного сальпингита и гидатидами. Нередко выявляются фиброз маточных труб, гидросальпинкс, спайки в области придатков. Фимбрии свободные, с точечными геморрагиями, отделяемого из фимбриальных отделов нет. Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе Рис. 1.5. Острый сальпингит. воспалительных заболеваний женских половых органов 79   Рис. 1.6. Милиарные высыпания на брюшине органов малого таза. При хроническом салъпингоофорите вне обострения трубы уплотнены, извиты, неравномерно утолщены, стенки их склерозированы. Наблюдается спаечный процесс в области придатков матки (рис. 1.7). При пиосальпинксе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными кровоизлияниями и серым налетом фибрина. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярныи отдел воронкообразно расширен, иногда значительно (рис. 1.8). Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадима- 80 , Глава I  Рис. 1.7. Спаечный процесс в малом тазу - следствие хронического сальпингоофорита.  Рис. 1.8. Пиосальпинкс. точном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висцеральной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кровоточивостью. Наблюдаются признаки спаечного процесса, в который вовле- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 81 каются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы, на серозном покрове этих органов видны нити фибрина (Шатунова Е.П., 2001—2002). Пиовар выглядит как объемное образование яичника с гнойной полостью, имеющей плотную капсулу и наложения фибрина. При формировании тубоовариального абсцесса образуются обширные спайки между трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, стенкой таза. Длительное существование тубоовариального абсцесса приводит к формированию плотной капсулы, отграничивающей гнойную полость (полости) от окружающих тканей. При разрыве таких гнойных образований на их поверхности имеется перфоративное отверстие, из которого в брюшную полость поступает гной (Краснопольский В.И., Буянова СП. и др., 1999). Для диагностики различных патологических состояний эндометрия широко используется гистероскопический метод. При этом исследовании осмотр слизистой оболочки матки производится с помощью оптического инструмента, введенного в полость матки через цервикальный канал. Для правильной трактовки данных, полученных при гистероскопии, желательно выполнение этой процедуры и диагностического выскабливания в первую фазу менструального цикла. Показания к диагностической гистероскопии у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов полового тракта:
У пациенток с хроническими ВЗОМТ гистероскопия показана при:
Гистероскопическая картина при остром эндометрите зависит от причины воспаления. Слизистая оболочка матки гиперемирована, отечна, определяются участки некротизированного эндометрия (рис. 1.9). На этом фоне могут визуализироваться элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, ВМК и др.). Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при хроническом эндометрите не всегда одинаковы (Савельева И.С, 1999). Клинико-гистеро-скопические особенности отражают характер и глубину патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом воспалении и их связь с некоторыми симптомами заболевания. Неравномерное истончение и гипертрофия являются Результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных механизмов ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют о дегенеративных изменениях в эндометрии на фоне хронического эндометрита (рис. 1.10). У большинства больных хроническим эндометритом 82 Глава I  Рис. 1.9. Выраженная гиперемия слизистой оболочки при остром эндометрите.  Рис. 1.10. Атрофия слизистой оболочки на фоне хронического эндометрита. процесс десквамации и регенерации в функциональном слое слизистой оболочки матки нарушен, что следует рассматривать как один из механизмов возникновения перименструальных кровяных выделений. Межменструальные кровяные вьщеления у этих больных, очевидно, связаны со сниженной резистентностью стенок сосудов на фоне длительно текущего воспалительного процесса. Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики хронического эндоме- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 83 трита. Гистологическими признаками хронического воспалительного процесса являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и реже нейтрофилов, а при туберкулезной этиологии воспаления — характерных эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пи-рогова-Лангханса. Перспективным методом диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов и дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний является радиотермометрия (Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Юшакова Е.И. и др., 2005). Эта методика позволяет выявить патологические изменения путем измерения интенсивности электромагнитного излучения внутренних органов пациента в диапазоне сверхвысоких частот. Радиоизлучение воспринимается специальным датчиком, сигнал усиливается, обрабатывается в схеме прибора и отображается на экране в виде трехзначного числа, соответствующего значению измеряемой температуры. Таким образом, применение дополнительных методов диагностики при ВЗОМТ у женщин помогает верифицировать патологический процесс, выбрать тактику лечения и оценить эффективность терапии в динамике. Во всех случаях в диагностике ВЗОМТ следует применять УЗИ. При подозрении на внутриматоч-ную патологию значительную помощь может оказать гистероскопический метод. Лапароскопия является последним этапом в диагностике ВЗОМТ, его следует применять, когда исчерпаны возможности менее травматичных манипуляций. 1.5.2.2. Радиотермометрия в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза Современные аппаратные методы диагностики ВЗОМТ, такие как УЗИ, не дают четкой картины воспалительного процесса на ранних стадиях его развития, так как основные эхографические признаки (увеличение яичников, нечеткость контуров, жидкость в позадиматочном пространстве) выявляются в период разгара заболевания, а лапароскопия — весьма инвазивный метод диагностики, применение ее ограничено у больных с тяжелой соматической патологией, после ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Хамада Д., 2001). Другие современные методы диагностики — компьютерная, магнитно-резонансная томография — позволяют с большой точностью (90—100%) дифференцировать ВЗОМТ, опухоли и опухолевидные образования яичников, но, к сожалению, указанные методы не всегда доступны. Несмотря на применение новых диагностических и лечебных методов, частота ВЗОМТ не имеет тенденции к снижению. В 1997 г. фирма «РЭС» выпустила медицинский радиотермометр РТМ-01. Он выполнен по оригинальной схеме и является модуляционным нуль-радиометром со скользящей схемой компенсации между биологическим объектом и антенной, что обеспечивает измерение интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей с точностью до 0,06%. РТМ-01 предназначен для раннего распознавания онкологических и других заболеваний внутренних органов. Обнаружение патологических изменений проводится путем измерения интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента, которая пропорциональна температуре тканей. Достоинством комплекса РТМ-01-РЭС является наличие в составе аппаратуры экспертной системы по дифференциальной диагностике рака молочной Железы. Экспертная система позволяет проводить исследование по многим критериям, включая термоасимметрию, дисперсию температуры внутри одной железы и ряду других критериев. 84 Глава I О  бщий вид диагностического комплекса показан на рисунке 1.11. Прибор надежен и прост в эксплуатации. Результаты РТМ-обследования воспроизводятся на мониторе компьютера или на принтере в виде термограммы и температурного поля на проекции обследуемого органа. Основные медико-технические параметры РТМ-01-РЭС приведены в таблице 1.18.Рис. 1.11. Комплекс РТМ-01-РЭС. Прием радиоизлучения проводится контактным способом, для чего к телу пациента прикладывается антенна-аппликатор. Сигнал на выходе усиливается, обрабатывается и отображается в виде трехзначного числа, соответствующего значению измеряемой температуры. Методика позволяет на ранних стадиях выявить воспалительный процесс и онкологические заболевания, так как изменение температурной активности тканей вследствие воспалительного процесса или усиленного метаболизма клеток предшествует структурным изменениям, обнаруживаемым с помощью УЗ И. Метод радиотермографии обладает рядом преимуществ по сравнению с общепринятыми методами диагностики (Вайсблат А.В., 2003). К ним относятся:
Учитывая явные преимущества прибора в диагностике различных заболеваний, таких как рак молочной железы, аппендицит, пиелонефрит, очевидна ^
Гениталыные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 85 несомненная целесообразность его применения в диагностике ВЗОМТ. В связи с этим нами предложен новый диагностический метод обследования больных с ВЗОМТ. Проведено динамическое обследование ПО женщин в возрасте 15-57 лет, которые находились в гинекологических отделениях Городской клинической больницы №55 г. Москвы, из них: 21,1% — с диагнозом острого саль-пингоофорита, 40,7% — с обострением хронического сальпингоофорита, 25,5% — с острым эндометритом, 12,7% — с гнойными образованиями малого таза (Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Юшакова Е.И. и др., 2005). Пик заболеваемости отмечался в возрастной группе 25—35 лет (79%). Обращал на себя внимание рецидивирующий характер течения болезни и длительность заболевания более 1 года, по поводу чего 37% пациенток находились в стационаре, а 63% получали лечение амбулаторно. У 58% пациенток имеется указание на перенесенные ранее урогенитальные инфекции (хлами-дии, уреаплазма, микоплазма, вирус простого герпеса I и II типов, вирус папилломы человека, цитомегаловирусная инфекция). У всех пациенток в анамнезе отмечена высокая частота (73,4%) инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте и у 66% больных — воспалительные экстраге-нитальные заболевания, такие как хронические тонзиллит, гастрит, колит, пиелонефрит. У 35—42% обследованных имелись нарушения менструального цикла. Радитермометрию проводили в момент поступления пациентки в стационар, в процессе лечения (на 4—6-е сутки) и при выписке. Показатели температуры регистрировались в проекции придатков, дна, передней стенки и шейки матки. Для исключения помех все измерения проводись в специальной экранирующей палатке. Результаты исследований показали, что у всех больных с диагнозом острого или обострения хронического сальпингоофорита отмечалась температурная асимметрия (от 1,2 до 2,0°С в зависимости от тяжести воспалительного процесса) с повышением температуры в зоне проекции придатков матки. Параллельно с радиотермометрическими показателями диагноз острого или обострения хронического воспалительного процесса органов малого таза основывался на жалобах пациентки, данных анамнеза, клинико-лабораторных значениях, результатах влагалищно-абдоминального исследования и УЗИ. При обследовании методом ПЦР у 10,7% пациенток выявлена уреаплазма, у 9,4% — микоплазма и у 6,6% — хламидии. При бактериологическом исследовании мазков из цервикального канала в 63% случаев обнаружены различные виды УПМ, преимущественно Е. coli. Нами были изучены БОФ — СРБ, гаптоглобин, орозомукоид (ОР). Наибольшее повышение уровней СРБ и гаптоглобина наблюдалось у пациенток с гнойными образованиями малого таза. При обострениях хронического сальпингоофорита выявлено повышение ОР. При УЗИ органов малого таза обнаруживались эхографические признаки воспалительного процесса (увеличение яичников, жидкость за маткой). После противовоспалительной, инфузионной, антибактериальной терапии отмечалось снижение температурной асимметрии в области очага на 0,6—0,9°С на 4—6-е сутки от начала лечения и на 0,3—0,5°С при выписке пациентки. Нормализация радиотермометрических показателей коррелировала с клиническим состоянием пациенток, положительной динамикой лабораторных значений и УЗИ. На рисунках 1.12 и 1.13 показано поле внутренних температур больной Р., 25 лет, поступившей с диагнозом острый эндометрит. В момент поступления 86 Глава I  Температура (°С): минимальная - 36,5, средняя - 37,6, максимальная - 38,5 Рис. 1.12. Поле внутренних температур в проекции матки и придатков больной Р. в момент поступления. Температура (°С): минимальная - 36,4, средняя - 36,9, максимальная - 37,2 Рис. 1.13. Поле внутренних температур в проекции матки и придатков пациентки Р. на б-е сутки пребывания в стационаре. при РТМ отмечена температурная асимметрия 2,0°С с преобладанием температуры в проекции тела матки. После проведенной антибактериальной, инфу-зионной терапии на 6-е сутки разница температур составила 0,8°С. Для оценки возможности использования данного метода в диагностике других заболеваний органов малого таза, которые характеризуются наличием воспалительной реакции, нами проведены радиотермометрические обследования пациенток с миомой матки с признаками нарушения питания в узле. На снимках определяются зоны повышенных температур в проекции узла округлой формы, температурная асимметрия в данных случаях достигала 1,8—2,0°С. Показательным является то, что при обследовании женщин с полипами эндометрия и цервикального канала на снимках также определяются «горячие зоны» овальной или неправильной формы в проекции дна матки, шейки матки, однако температурная асимметрия при этом не превышала 1,2—1,4°С. РТМ-диагностика позволяет дифференцировать ВЗОМТ с такой гинекологической патологией, как аденомиоз, наружный эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза, апоплексия яичника, при которых температурная асимметрия составляет всего 0,4—0,6°С. Полученные радиотермометрические данные свидетельствуют о перспективности применения метода в диагностике ВЗОМТ, дифференциальной диагностике гинекологических заболеваний, а также в контроле за эффективностью проводимой терапии. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям