Дата проведения
|
2011г.
|
Срок беременности
|
|
недель
|
Предполагаемый срок декретного отпуска
|
|
срок родов
|
|
ЖК №
|
|
взрослая поликлиника №
|
|
Ф.И.О. беременной
|
|
Возраст
|
|
Домашний адрес
|
|
Образование женщины
|
|
Профессия
|
|
Место работы
|
|
Проф. вредности
|
|
Вредные привычки
|
|
Брак зарегистрирован (да, нет), в разводе, брак первый, повторный (подчеркнуть)
|
Беременность желанная, нежеланная
|
(подчеркнуть)
|
|
|
Дети, возраст:
|
|
Ф.И.О. мужа
|
|
Возраст
|
|
Образование мужа
|
|
Профессия
|
|
Место работы
|
|
Проф. вредности
|
|
Вредные привычки
|
|
Ближайшие родственники беременной женщины (родители, их возраст,
|
профессия, возможная помощь в воспитании ребенка):
|
|
Образовательный уровень членов семьи:
|
|
Отношения между членами семьи: редкие ссоры, разногласия (да, нет), отношения дружеские (да, нет)
|
Бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные), гигиена жилища (удовлетворительная, неудовлетворительная)
|
Материальная обеспеченность (выше прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума)
|
Генеалогический анамнез: состояние здоровья беременной женщины, мужа, детей, ближайших родственников
|
Биологический анамнез:
|
|
|
Беременность по счету
|
|
желанная (да, нет)
|
Период между предыдущими родами и настоящей беременностью I год и менее (да, нет)
|
Родилось
|
живых детей
|
|
мертворожденных
|
|
недоношенных
|
|
выкидыши
|
|
мед. аборты
|
|
|
|
Аномалии развития детей
|
|
неврологические нарушения
|
|
масса доношенных менее 2500
|
|
масса доношенных более 4000
|
|
Бесплодие в браке _____ лет, гинекологическая патология: рубец на матке после операции, опухоли матки и яичников, истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, узкий таз, воспалительные заболевания
|
Течение настоящей беременности: гестоз, угроза невынашивания, многоводие, патология плаценты, признаки гипоксии плода
|
Перенесенные во время беременности заболевания (срок беременности, лечение):
|
острые
|
|
обострение хронических
|
|
травмы, операции
|
|
внутриутробные инфекции
|
|
Контакт с инфекционными больными (перечислить с какими)
|
Питание: кратность приема пищи в сутки _____, в т.ч. горячей ____, ежедневное использование в питании молока (да, нет), творога (да, нет), масла (да, нет), мяса (да, нет), овощей (да, нет), фруктов (да, нет)
|
Аллергические реакции на продукты питания
|
Выдерживается ли режим сна (да, нет), отдыха (да, нет), прогулок (да, нет)
|
Другие факторы риска
|
Заключение:
|
Сумма пренатальных факторов риска
|
|
баллов
|
Риск: высокий, средний, низкий
|
Группы риска ребенка на первом году жизни
|
Прогноз лактации
|
|
баллов (благоприятный, неблагоприятный)
|
Рекомендовано:
|
наблюдение акушера-гинеколога, терапевта, по показаниям (кого)
|
режим дня, полноценный ночной и дополнительный дневной сон, прогулки
|
отказ от вредных привычек
|
диета полноценная и разнообразная с учетом срока гестации
|
санация очагов хронической инфекции
|
профилактика гипогалактии
|
поливитамины с микроэлементами для беременных (какие)
|
специализированные продукты питания для беременных (какие)
|
Дата следующего дородового патронажа
|
|
|
Подпись врача
|
|
Подпись медсестры
|
