^
Первичный врачебный патронаж к новорожденному
|
.2011г
|
Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте
|
дней
|
осмотрен на
|
|
день после выписки из родильного дома (отделения
|
патологии новорожденных, 2-о этапа выхаживания недоношенных детей)
|
Доношен, недоношен (подчеркнуть)
|
Генеалогический анамнез (схема)
|
Заключение:
|
^ благополучный, условно благополучный, неблагополучный
|
Социальный анамнез: благоприятный (каждый благоприятный фактор социального анамнеза оценивается в 1 балл), неблагоприятный (каждый неблагоприятный параметр оценивается 0 баллов)
|
^ не менее двух взрослых разного пола, один взрослый
|
Образование членов семьи: среднее специальное и высшее, неполное высшее, среднее образование, базовое образование, нет базового образования
|
^ : отношения между взрослыми членами семьи, отношение к ребенку, наличие или отсутствие вредных привычек. Редкие ссоры, разногласия, разрешаемые в отсутствие ребенка. Единые требования к ребенку, отношения дружеские, полные любви. Нет алкоголизма, курения, наркомании, токсикомании. Один из пунктов этого параметра имеет отрицательную оценку
|
^ : общепринятые государственные нормативы, ниже нормативов
|
Санитарно-гигиенические условия содержания помещения, предметов ухода и одежды ребенка: удовлетворительные, неудовлетворительные
|
Заключение:
|
Социальный анамнез: благополучный (5 баллов), с факторами риска (4 балла), неблагополучный (3 балла и менее)
|
Биологический анамнез:
|
родился от
|
|
беременности,
|
|
родов
|
срок
|
|
нед.
|
|
Сведения о предыдущих беременностях и родах:
|
|
Течение родов
|
|
длительность родов
|
|
безводный период
|
|
потуги
|
|
Состояние ребенка после рождения
|
|
Оценка по Апгар
|
|
баллов
|
|
Родился в асфиксии да (нет), меры оживления
|
|
Масса тела при рождении
|
|
г,
|
длина тела
|
|
см,
|
окружность головы
|
|
см,
|
окружность грудной клетки
|
|
см.
|
Минимальная масса тела на
|
|
день жизни,
|
физиологическая убыль массы тела
|
|
%.
|
Масса тела при выписке
|
|
г.
|
Восстановил (не восстановил) массу тела на
|
|
день жизни
|
Пуповинный остаток отпал на
|
|
день жизни, пупочная ранка
|
зарубцевалась (да, нет)
|
Приложен к груди через
|
|
часов после рождения, на 2-3-й день жизни
|
сосал: активно или не активно, не сосал, кормился из бутылочки,
|
через зонд до
|
|
дня
|
К выписке высасывал из груди за одно кормление
|
|
мл.
|
Лактация достаточна, не достаточна
|
Докорм с
|
|
дня жизни, смесью
|
|
Особенности течения периода новорожденности в родильном доме
|
|
Проведено обследование
|
на фенилкетонурию
|
|
|
на гипотиреоз
|
|
Лабораторные методы исследования
|
|
Инструментальные методы исследования
|
|
Клинический диагноз при выписке
|
|
группа здоровья
|
|
группы риска
|
|
Вакцинирован против гепатита В (дата, доза, серия) туберкулеза (дата, доза,
|
серия)
|
Проведено лечение
|
|
Из родильного дома выписан домой на
|
|
день жизни, переведен в
|
ОПН, ОВН, где находился с диагнозом
|
|
Получил лечение
|
|
Заключение:
|
Биологический анамнез: благоприятный, условно
|
благоприятный (факторы риска в одном из периодов раннего онтогенеза),
|
неблагоприятный (факторы риска в 2 и более периодах раннего онтогенеза).
|
^
|
Возраст
|
|
дней
|
|
|
|
Антропометрия:
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела
|
|
г,
|
длина тела
|
|
см,
|
|
окружность головы
|
|
см,
|
окружность грудной клетки
|
|
см.
|
|
температура тела
|
|
,ЧДД
|
|
в мин.,
|
ЧСС
|
|
в мин.
|
|
Общее состояние
|
|
|
Жалобы
|
|
|
Характер вскармливания: грудное по требованию, по режиму через ___ часа, ночной перерыв ___ часа, докорм смесью __________ в количестве ____ мл, искусственное смесью ____________ в количестве ____ мл
|
|
Эмоциональный тонус: положительный, беспокойство во время осмотра, крик громкий
|
|
Положение: флексорное
|
|
Двигательная активность: достаточная, избыточная, снижена
|
|
Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен
|
|
Безусловные рефлексы: защитный, поисковый, сосательный, глотательный, хоботковый, Бабкина, хватательный, Моро 1 фаза и 2 фаза, опоры, шаговый, ползания, Переса, Галанта
|
|
Патологические симптомы: нистагм, симптом Грефе, тремор конечностей, подбородка
|
|
Телосложение: правильное
|
|
Питание: достаточное, повышенное, пониженное
|
|
Стигмы дизэмбригогенеза:
|
|
Уровень стигматизации в пределах: нормы, выше нормы
|
|
Кожные покровы: розовые, иктеричные, степень желтухи, чистые, с высыпаниями
|
Пупочная ранка: сухая, сукровичным отделяемым, геморрагической корочкой, пупочные сосуды не пальпируются
|
|
Подкожно-жировая клетчатка выражена: умеренно, избыточно, недостаточно, распределена (не) равномерно
|
|
Тургор мягких тканей: удовлетворительный, неудовлетворительный
|
|
Молочные железы: не увеличены, нагрубание, отделяемое
|
|
Лимфатические узлы по основным группам: увеличены, не увеличены
|
|
Видимые слизистые: чистые, розовые
|
|
Слизистые ротоглотки: спокойны
|
|
Костная система: без видимой патологии
|
|
Голова: долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная
|
|
Сагиттальный шов приоткрыт до ___ мм
|
|
большой родничок ______ см, спокоен (напряжен), края плотные;
|
|
малый родничок – закрыт, открыт до _____ см
|
|
кефалогематома размером ______, родовая опухоль
|
|
Грудная клетка: правильной формы, положение ребер и ключиц, признаки травмы (есть), нет
|
|
Конечности: правильной формы, движения в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничение подвижности, симптом «щелчка»
|
|
При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук
|
|
При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет
|
|
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы
|
|
При аускультации тоны сердца звучные, ритм не нарушен, шумов нет
|
|
Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, ребенок при пальпации живота беспокоен, не беспокоится
|
|
Печень: выступает из-под края реберной дуги на _____ см, мягко, плотно, эластической консистенции
|
|
Селезенка: пальпируется, не пальпируется
|
|
Мочеиспускание
|
|
раз в сутки
|
|
Стул до
|
|
раз в сутки,
|
|
цвет
|
желтый и т.д.
|
|
консистенция
|
кашицеобразный, гомогенный
|
|
патологические примеси
|
|
|
запах
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Физическое развитие: среднее гармоничное, с отклонениями, ЗВУР _____ ст.
|
|
Нервно-психическое развитие
|
|
|
Резистентность
|
|
|
Функциональное состояние
|
|
|
Диагноз
|
|
|
Группа здоровья
|
|
|
Группы риска
|
|
|
Риск синдрома внезапной смерти: низкий, средний, высокий, очень высокий (сколько баллов)
|
|
Рекомендации по охране здоровья матери и профилактике гипогалактии
|
|
Рекомендации:
|
|
соблюдение санитарно-гигиенических условий
|
|
соблюдение возрастного режима
|
|
вскармливание грудное по требованию, по режиму ____ раз в сутки через ___ часа с ночным перерывом ____ часа, докорм (искусственное) смесью (название) в количестве _______ мл
|
|
физическое воспитание и закаливание
|
|
иммунопрофилактика инфекционных заболеваний
|
|
рекомендации по профилактике алиментарно-зависимых состояний
|
|
лабораторные и другие методы исследования (аудиологический скрининг, УЗИ, в том числе тазобедренных суставов) к 1 мес., ЭКГ
|
|
немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции отклонений в здоровье и развитии (по показаниям)
|
|
по постановке на диспансерный учет и наблюдения по учетной форме 030/у (по показаниям)
|
|
Дата следующего посещения
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
