^
Дата рождения
|
|
Родился доношенным/недоношенным
|
|
Течение периода новорожденности
|
|
Динамика физического развития за 1 год
|
|
Динамика нервно-психического развития за 1 год: стабильное отставание, стабильное опережение (указать линии), стабильное соответствие возрасту, ликвидация отставания с _________ мес., появление отставания с _______мес., применяемая коррекция
|
Динамика группы здоровья за 1 год
|
|
Вскармливание:
|
|
грудное
|
с
|
|
по
|
|
смешанное
|
с
|
|
по
|
|
искусственное
|
с
|
|
по
|
|
количество кормлений к 1 году
|
|
|
Проведение массажа и гимнастики:
|
с какого возраста
|
|
|
|
|
сколько комплексов усвоено
|
|
|
|
|
Профилактика рахита:
|
|
|
|
неспецифическая
|
|
|
вит. Д (с какого возраста, доза, длительность)
|
|
УФО (сколько сеансов, схема)
|
Профилактика анемии
|
|
|
|
|
Перенесенные заболевания (с указанием возраста)
|
Сведения о госпитализации (указать куда)
|
Эффективность лечения и реабилитации
|
Профилактические прививки:
|
|
по индивидуальному календарю
|
|
по традиционному календарю
|
Полнота охвата профилактическими осмотрами: полная по программе с учетом осмотров врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных методов исследования (неполная - указать, что не проведено)
|
Профилактические осмотры не прошел (указать причину)
|
Динамика факторов риска
|
Посещал ясли
|
^
|
Диагноз
|
Физическое развитие
|
Нервно-психическое развитие
|
|
Резистентность
|
|
Функциональное состояние
|
|
Диагноз
|
|
Группа здоровья
|
|
Группы риска
|
|
(обратить внимание, что в 1 год при отсутствии реализации снимаются с учета группы риска (риск синдромов внезапной смерти, инфекционного токсикоза и др.)
|
|
Подпись врача
|
^
Ф.И. ребенка
|
|
возраст
|
|
^
|
а) биологический анамнез (перечислить факторы риска, дать оценку)
|
б) генеалогический анамнез (составить генеалогическое дерево, дать оценку)
|
в) социальный анамнез (описать характеристику семьи, возраст родителей, их образование, психологический микроклимат в семье, жилищно-бытовые условия, материальную обеспеченность семьи, санитарно-гигиенические условия, воспитания ребенка, дать оценку)
|
^ (провести антропометрию, оценить полученные результаты по центильным таблицам длины тела, массы тела, окружностей головы и груди, дать заключение)
|
^ (определить ведущие линии развития - показатели – НПР, оценить их соответствие возрасту, определить группу НПР)
|
^ (подсчитать количество острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, дать оценку резистентности)
|
^ (оценить ЧД, ЧСС, АД и т.д., данные лабораторных и инструментальных методов исследования, дать заключение)
|
^ (провести осмотр ребенка по системам, записать результаты осмотра, сформулировать диагноз на основании результатов осмотра врачом-педиатром, врачами-специалистами)
|
Определить группу здоровья ребенка
|
|
Группы риска
|
|
^
за 20___ год
Диагноз
|
|
Сопутствующие заболевания
|
|
С какого года на диспансерном наблюдении
|
|
Где установлен диагноз
|
|
Рецидивы заболевания за год
|
|
Противорецидивное лечение (получал, не получал, какое)
|
|
Стационарное лечение
|
|
Санаторное лечение
|
|
Перенесенные заболевания за год
|
|
Санация ЛОР-органов (получал, не получал, какое)
|
|
Санация полости рта
|
|
Осмотр врачами-специалистами
|
|
Дополнительные методы исследования
|
|
Диагноз к концу 20___ года
|
|
План оздоровления на 20___ год
Осмотр педиатром (кратность)
|
Осмотр врачами-специалистами (какими, сколько раз в год)
|
Лабораторные и инструментальные методы исследования (какие, кратность)
|
Санация ЛОР-органов
|
Санация зубов
|
Противорецидивное лечение (какое, когда)
|
Направить в санаторий
|
Физиотерапия
|
ЛФК
|
Другие методы
|
Профилактические прививки (по традиционному календарю, по индивидуальному календарю, мед. отвод до ______ )
|
Медицинская группа по физкультуре
|
^
Ф.И.О.
|
Год, число и месяц рождения
|
С какого возраста наблюдается данной детской поликлиникой
|
Перенесенные заболевания (указать какие, в каком возрасте)
|
Состоял ли ранее на диспансерном учете (диагноз, с какого времени по какое, причина снятия с учета)
|
Состоит ли на диспансерном учете в момент передачи (у каких специалистов), диагноз заболевания
|
Заключение участкового педиатра (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи)
|
Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению
|
^
Дата
|
Вызов на дом
|
Назначения
|
Возраст
|
ДОУ или школа или н/о
|
|
Температура
|
ЧД
|
ЧСС
|
Эпидемический анамнез при ОРЗ, ОРВИ: дата начала заболевания (день болезни), контакт с инфекционными больными (в семье, в детском учреждении и т.д.), поездки, ранее перенесенные инфекционные заболевания
|
Эпидемический анамнез при кишечных и воздушно-капельных инфекциях: характер питания и употребление продуктов, не входящих в рацион; качество воды для питья и гигиенических целей; контакт с животными; сведения об укусах насекомых; ранее перенесенные инфекционные заболевания; профилактические прививки
|
Анамнез заболевания:
|
Основные жалобы (перечислить)
|
|
Сопутствующие жалобы (жалобы со стороны других органов и систем)
|
Общие жалобы (нарушение сна, аппетита, бодрствования, изменения эмоционального тонуса, настроения)
|
Необходимо отразить: факторы, предшествующие возникновению болезни, динамику основных симптомов, своевременность обращения за медицинской помощью к врачу, проводимое лечение и его эффективность (если оно начато до осмотра врача)
|
Уточнить некоторые сведения из анамнеза жизни:
|
перенесенные заболевания, аллергологический анамнез
|
перенесенные ОРЗ (входит в группу часто болеющих, дата последнего заболевания ОРЗ, антибактериальная терапия)
|
очаги хронической инфекции в носоглотке
|
травмы, хирургические вмешательства
|
хронические заболевания
|
Настоящее состояние:
|
Оценка тяжести, ее обоснование, указание ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния
|
Описание статуса по органам и системам
|
^ (по классификации):
|
Режим
|
Диета
|
Особенности ухода за больным
|
Немедикаментозная терапия
|
Медикаментозная терапия (указать дозу, кратность приема в течение дня, длительность курса)
|
По показаниям - лабораторные и инструментальные методы исследования
|
По показаниям - консультации специалистов
|
Карантинные мероприятия, в т.ч. подача экстренного извещения
|
Больничный лист (кому, дата выдачи)
|
Дата активного посещения или осмотра в поликлинике
|
^
Ориентировочная основа действий (последовательность действий).
Результат мыслительной операции.
Патоморфологическое и патофизиологическое обоснование действий и технологии вмешательства.
-
Определить цель визита:
получение информации о состоянии здоровья, рекомендаций по лечению;
интоксикация, бронхолегочные изменения нарушают качество жизни, поэтому ребенок нуждается в уходе одного из родителей.
-
Собрать анамнез жизни:
Ребенок 1 год 6 мес. из группы риска по частым респираторным заболеваниям. На первом году жизни болел ОРЗ один раз. На фоне повышения температуры тела отмечались судороги. ДДУ посещает с 1 года 5 мес. В группе есть дети, больные ОРЗ. Возможна острая патология органов дыхания, воздушно-капельный путь заражения.
Собрать анамнез заболевания, выделить жалобы основные и сопутствующие.
2-й день болезни. Основные жалобы на повышение температуры тела до 38,5о С, кашель, вялость, эмоциональную лабильность. Жалоб со стороны других органов и систем мать не предъявляет. Заболел остро. Вечером накануне температура тела повысилась до 38,5о С, появился насморк, кашель. Отказывался от еды. Ночью спал беспокойно. После приема жаропонижающих препаратов температура тела снижается и повышается вновь. Выявлены симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания.
Физикальное исследование больного.
Температура тела 37,8о С, ЧД - 32 в 1 мин., ЧСС - 115 в 1 мин.
Общее состояние средней тяжести. Эмоционально лабилен. Носовое дыхание затруднено, слизисто-серозные выделения из носа. Кожные покровы бледные, синева под глазами. Кашель сухой. Удовлетворительного питания. Лимфатические узлы в основных группах - без особенностей. При перкуссии над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Гиперемия миндалин, задней стенки глотки.
Выявлены объективные признаки поражения верхних и нижних дыхательных путей, симптомы интоксикации.
Поставить предварительный диагноз, основанный на данных анамнеза и физикальных методов исследования.
ОРЗ. Острый простой бронхит. Предварительный (рабочий диагноз) поставлен на основании острого начала заболевания, синдромов интоксикации, респираторного и бронхолегочного.
-
Определить набор дополнительных методов исследования, позволяющих подтвердить диагноз.
Общий анализ крови.
Рентгенограмма органов грудной клетки.
В общем анализе крови: нормальное или незначительное увеличение содержания лейкоцитов, может быть лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ не изменена у большинства больных.
Рентгенограмма легких: Усиленный легочный рисунок при отсутствии очаговых теней, малоструктурность корней легких.
Составьте план обследования с учетом предварительного диагноза.
Ребенок из группы риска по частым респираторным заболеваниям. Кроме того, на первом году жизни, на фоне фоне ОРЗ, гипертермического синдрома отмечались судороги. При затяжном течении заболевания могут потребоваться дополнительные методы исследования.
При отсутствии осложнений бронхит заканчивается клиническим выздоровлением в течение 7-10 дней. При длительной интоксикации, подозрении на пневмонию необходимо сделать общий анализ крови, рентгенограмму органов грудной клетки.
-
Обосновать тактику ведения больного, составить план лечения.
постельный режим на весь период до стихания острых явлений и нормализации температуры тела;
обильное питье: клюквенный морс, соки, отвар шиповника, компоты из сухофруктов;
диета, соответствующая возрасту;
симптоматические средства: жаропонижающие - при температуре 38,0-38,5оС (учитывая фебрильные судороги в анамнезе), сосудосуживающие капли в нос;
учитывая возраст ребенка, наличие факторов риска, показана антибактериальная терапия (амоксициллин, флемоксин солютаб);
активное посещение на дому для решения вопроса об эффективности лечения и его коррекции;
учитывая неизвестную этиологию заболевания лечение является синдромальным.
Определите критерии выздоровления.
Отсутствие симптомов интоксикации, респираторного и бронхолегочного синдромов.
Отсутствие объективных критериев этих синдромов свидетельствует об отсутствии воспаления в верхних и нижних дыхательных путях.
-
Оформите медицинскую документацию:
форму 112/у;
статистический талон;
больничный лист по уходу (при необходимости);
рецепты.
Дата, время
|
Содержание выполненной работы
|
27.06.2011
8:00-14:00
|
^
Характеристика базового учреждения (мощность поликлиники, район обслуживания, привести качественные показатели работы поликлиники за последний год).
|
27.06.2011
|
^
Прошла инструктаж по охране труда и технике безопасности с оформлением установленной документации. Обучилась безопасным методам труда (в необходимых случаях). Соблюдение правил личной гигиены. Ознакомилась с этическими основами профессиональной деятельности врача участка, содействующие укреплению здоровья и предупреждению заболеваний.
|
30.06.09
указать и время рабочего дня
|
1. Амбулаторный прием
Присутствовал/а при приеме 5 первичных больных
Б-ной 7лет Д-з: острый бронхит
Б-ной 5 лет Д-з: Бронхиальная астма
Б-ной 8 лет Д-з: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения
и т.д. Заполнялась медицинская документация: ( к-во заполненных амб. карт)
Рекомендованы назначения, рецепты ( к-во )
Оформлено больничных листов –5
|
|
^ Вместе с врачом обслужил 5 вызовов на дому: Б-ной /возраст/ Д-з:
Оказана помощь:
Заполнялась медицинская документация:
рекомендованы назначения – рецепты
больничные листы
|
|
^
Самостоятельно осуществил активное посещение /2/ больных на дому, состоящих на диспансерном учете;
Б-ной 9 лет Д-з: Бронхиальная астма
Оказана помощь:
Выписаны рецепты…
Дан совет….
|
|
^ (врачебно-консультативной комиссии) педиатрического профиля
Докладывал больного на комиссии: Б-ной 5 лет Д-з: Бронхиальная астма
заполнялась медицинская документация:
Рекомендованы назначения – рецепты
Выписано больничных листов -2
|
|
5. Участие в комиссии МРЭК
Заполнил/а направление на МРЭК на больного /возраст/ Д-з…..
|
Ежедневно
|
Студент ____________ Ф.И.О.
подпись
Участковый врач ____________ Ф.И.О.
подпись
М.П. (личная печать)
|
|
|
|
