Рвные болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов 4 курса, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия Красноярск 2012 г
|
|
Скачать 2.62 Mb.
|
|
Тема№9: «Ликвор. Синдром повышения внутричерепного давления. Менингеальный синдромокомплекс». Ответ на задачу №1 1. Топический диагноз раздражение мягких оболочек головного мозга и поражение правого глазадвигательного нерва. 2. Обоснование наличие головной боли, менингеальных симптомов и признаков поражения глазадвигательного нерва. 3. Данные симптомы могут быть при менингите и субарахноидальном кровоизлиянии. 4. При контакте раствора карболовой кислоты и ликвора образуется помутнение, степень которого зависит от количества глобулинов в ликворе. Реакция Панди позволяет ориентировочно определить уровень всех белков в ликворе. В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива с используемым ликвором образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть. 5. Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов:
Ответ на задачу №2 1. Черепно-мозговая травма головного мозга с формированием эпидуральной гематомы слева. 2. Клинический осмотр нейрохирурга. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. ЭЭГ КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально. 3. Исследование с-ма Кернига – невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. 4. Исследовать с-м Манн-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок. 5. Исследование с-мов Брудзинского (верхний – сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы больного лежащего на спине, средний или лобковый - сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение, нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу). Ответ на задачу №3 1. Вторичный гнойный менингит. 2. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают. Что ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). 3. В нормальной спинно-мозговой жидкости соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов 80 и 20%. 4.Соотношение между белками регулирует осмотическое давление в ликворе. Повышение количества глобулинов в реакции Нонне-Апельта свидетельствует о воспалительных процессах в головном и спинном мозге. Реакция Нонне-Апельта основана на свойстве солей сульфата аммония в определенной концентрации осаждать избирательно глобулины ликвора. 5.Оценку реакции Нонне-Апельта проводят в течение 3 минут после смешивания ликвора с реактивом. Сравнение опыта с контролем производят на темном фоне. Для выражения результатов пользуются системой 4 плюсов:
Клиническое значение реакции Нонне-Апельта Реакция дает относительное представление о нормальном и патологическом содержании глобулинов. Слабая опалесценция (+) свойственна и нормальной спинно-мозговой жидкости при небольшом повышении общего белка (больше 0,2 г/л). Ответ на задачу №4 1. Острый серозный менингит. 2. Симптом Манн-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и при движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах. 3. Исследование с-мов Брудзинского (верхний – сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы больного лежащего на спине, средний или лобковый - сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение, нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу). 4. Исследование с-ма Фанкони – ребенок не может самостоятельно сесть на постели при разогнутых и фиксированных в коленях ногах. 5. Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов:
Ответ на задачу №5 1. Туберкулезный менингит. 2. При сжатии рукой исследующего квадрицепса бедра, происходит сокращение этой же мышцы на другой стороне. 3. Исследование с-ма треножника ( распорки) – вынужденная опора на руки позади ягодиц при сидении в кровати. 4. Исследование с-ма Лессажа – при поднимании ребенка за подмышки у него сгибаются ноги в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваются к животу, оставаясь в таком положении длительное время (характерен для детей до 1 года). 5. Клеточно-белковая диссоциация- увеличение количества клеток при нормальном или незначительно повышенном содержании белка, повышение давления ликвора, помутнение, сдвиг коллоидных реакций вправо. Характерно для воспалительных заболеваний оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит). Ответ на задачу №6 1. Нарастающая гидроцефалия. 2. Врожденная патология приводящая к гидроцефалии: мальформация Арнольда-Киари 1 вследствие затруднения оттока ликвора из IV желудочка, мальформация Арнольда-Киари 2 в сочетании с мениигомиелоцеле или без нее, первичный стеноз водопровода мозга, вторичный стеноз водопровода мозга вследствие глиоза как результат внутриутробной инфекции, мальформация Денди-Уокера (атрезия отверстия Люшка или Можанди), редкие генетические наследственные аномалии, связанные с Х-хромосомой. 3. На открытую (сообщающуюся) форму, закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму. 4. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 5. В норме объем ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей - 40-50 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. Ответ на задачу №7 1.Поствакцинальный энцефалит с судорожным синдромом. 2. Обоснование: данные анамнеза ( вакцинация АКДС 14 дней назад, резкий подъем температуры тела без признаков катаральных явлений), данные неврологического осмотра, развившейся генерализованный судорожный приступ. 3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 4. Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов:
5. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). Ответ на задачу №8 1. Топический диагноз раздражение мягких оболочек головного мозга и поражение правого глазадвигательного нерва. Обоснование наличие головной боли, менингеальных симптомов и признаков поражения глазадвигательного нерва. 2. Разрыв аневризмы правой внутренней сонной артерии, субарахноидальное кровоизлияние. 3. Молодой возраст, Рецидивирующее течение заболевания, внезапное возникновение боли и по типу «удар в голову», менингеальные знаки, кровь в ликворе. 4. Количество ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей - 40-50 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. 5. У данного больного можно ожидать следующие отдаленные последствия. Нейрокогнитивные расстройства — утомляемость, изменение настроения, беспокойство, депрессия, частые головные боли. САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.) Ответ на задачу №9 1. Острый серозный менингит. 2. Имеющиеся у больного клинические симптомы, данные неврологического исследования и результаты ликвородиагностики. 3. Клеточно-белковая диссоциация заключается в том, что в ликворе плеоцитоз достигает десятков или сотен клеток, а уровень белка остается в норме или слегка повышен. 4. Назначение антибиотиков не показано. 5. Течение и исход первичных серозных менингитов в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Ответ на задачу №10 1. Туберкулезный менингит 2. При сжатии рукой исследующего квадрицепса бедра, происходит сокращение этой же мышцы на другой стороне. 3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 4. В норме объем ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей - 40-50 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. 5. Туберкулёзный менингит до применения противотуберкулёзных средств заканчивался смертью, а сейчас при своевременном начале лечения, длящегося много месяцев, как правило, наступает полное выздоровление. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца, но даже неспецифическая терапия может продлить жизнь больного до 1,5—2 месяцев. Важно подчеркнуть, что нецеленаправленная терапия аминогликозидами, рифампицином, а также любыми другими антимикробными препаратами может вызвать временное улучшение, что в значительной степени затрудняет диагностику. Микобактерии туберкулёза в цереброспинальной жидкости обнаруживается очень редко. Для подтверждения диагноза важно обнаружение антигенов возбудителя ИФА, выявление лёгочного процесса. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейроэндокринных расстройств. ^ Задача №1. На осмотре ребенок 5 дней, со слов мамы ребенок беспокойный, плачет без видимой причины, плохо засыпает, часто просыпается, дрожит подбородок. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, роды в срок, масса при рождении 3300гр, шкала Апгар при рождении 6-8 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Сосет грудь хорошо, лактация достаточная. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет, повышенная спонтанная двигательная активность (ребенок кушал 40 минут назад). Вызывается спонтанный рефлекс Моро. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются, отсрочено, быстро угасают. Выраженный тремор рук и подбородка. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какие клинические синдромы острого периода вы знаете? 3. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 4. Какие патологические изменения возможно выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного. 5. Прогноз данного заболевания. Задача №2. На осмотре ребенок 14 дней, со слов мамы отмечаются нарушения сна ребенок, плохо засыпает, мало спит. Часто и обильно срыгивает, перед этим беспокоится, после успокаивается и может уснуть. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала с тяжелым гестозом II половины, с повышением АД 140-150/100мм.вод.ст., с отеками ног и наличием белка в анализах мочи. Женщина находилась на лечении по поводу гестоза в отделении патологии беременности. Роды в срок, масса при рождении 2890гр, шкала Апгар 5-7 баллов. В родильном доме была предложена госпитализация в отделение новорожденных, женщина отказалась. Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, на осмотр реагирует негативно, плачет. Б.род. 2,5-2,5см., напряженный, расхождение по сагиттальному и коронарному швам до 0,2см. Глазные щели S=D, взгляд не фиксирует, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие. Тонус мышц в конечностях повышенный, руки и ноги приведены к туловищу, кисти рук сжаты в кулачки. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. Тремор рук и подбородка. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какими еще синдромами характеризуется данное заболевание? 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного. 4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 5.Прогноз заболевания. Задача №3. В ПИТ родильного дома находится под наблюдение ребенок. Из анамнеза: ребенок переведен из родильного зала 3 минуты назад. От 1 беременности, 1 родов, роды в срок, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи, масса при рождении 3450гр., шкала Апгар 4-6 баллов. Беременность протекала с нарушением гемостаза с 34 недели, лечилась в отделении патологии беременности. Объективно: на осмотр не реагирует. Кожные покровы бледные, оттенок их землистый, цианоз слизистых оболочек. Дыхание поверхностное, учащенное. Тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Мышечный тонус резко снижен, безусловные рефлексы не определяются. Симптом Грефе резко положителен. Напряжение большого родничка, плавающие движения глазных яблок, правосторонняя асимметрия лица. Вялость и сонливость ребенка сменяются резким беспокойством, иногда сопровождаются болезненным криком, тремором подбородка и конечностей, клонико-тоническими судорогами. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какая дальнейшая тактика врача палаты интенсивной терапии? 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного? 4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 5. Прогноз заболевания. Задача №4. На осмотре ребенок 20 дней, со слов мамы отмечается снижение активности ребенка, плохо сосет грудь. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 2 родов. Беременность протекала с тяжелым токсикозом I половины. Женщина находилась на лечении по поводу токсикоза в отделении гинекологии. Роды в срок, масса при рождении 3270гр, с однократным тугим обвитием вокруг шеи, шкала Апгар 5-7 баллов. В родильном доме была предложена госпитализация в отделение новорожденных, женщина отказалась. Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, на осмотр реагирует вяло, снижена спонтанная двигательная активность при раздражении ребенка, плач тихий. Б.род. 2,5-2,5см., ненапряженный. Глазные щели S=D, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие. Диффузная гипотония мышц, физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. Симптом «пяточных стоп», «плавниковых кистей». 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обосновать клинический диагноз. 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного. 4. В какой дозировке, и для каких целей используют Пирацетам у больных с данной патологией? 5. Указать сроки продолжительности позднего восстановительного периода при данном заболевании. Задача №5. На осмотре ребенок 5 месяцев, со слов мамы ребенок отстает в физическом развитии, хорошо голову держит с 4 месяцев, не переворачивается. Не интересуется игрушками. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 1 родов. 1 беременность медицинский аборт без осложнений. Настоящая беременность протекала с токсикозом 1 половины беременности и угрозой выкидыша в течение всей беременности. Находилась не однократно на стационарном лечении. В 35 недели заболела ОРВИ, с подъемом температуры тела до 39, была госпитализирована в отделение патологии беременности. Через 3 дня отошли воды, начались роды. Продолжительность родов 3ч.40 мин., масса при рождении 2050гр. Шкала Апгар 6-8 баллов. После родильного дома находился на стационарном лечении в отделении новорожденных по поводу недоношенности, церебральной ишемии. Объективно: на осмотр реагирует спокойно, масса 5200гр., Б. род. 2,0-2,0 см не напряжен, м. род. 0,3-0,3 см. швы черепа закрыты. Глазные щели S=D, легкое сходящиеся косоглазие. Снижение мышечного тонуса в конечностях, физиологические рефлексы угнетены. Ребенок мало гулит, не интересуется окружающей обстановкой. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Указать сроки продолжительности восстановительного периода при данном заболевании. 4. В какой дозировке, и для каких целей используют Энцефабол у больных с данной патологией? 5. Описать показатели нервно-психического развития здорового ребенка 5 месяцев. Задача №6. На осмотре ребенок 1 месяц 1 неделя, жалобы со стороны мамы ребенок плохо засыпает, продолжительность сна 30-40 минут как в дневное время, так и в ночное. Часто и обильно срыгивает. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, беременность протекала с угрозой выкидыша до 18 недель (принимала дюфастон), во второй половине беременности гестоз с повышением АД 130-140/80мм. вод. ст., отеки ног к вечеру, в анализах мочи без патологии. Роды в срок, масса при рождении 3240гр., шкала Апгар 6-8 баллов. Из родильного дома выписаны домой на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет. Б.род 2,0-2,0см напряженный, швы черепа закрыты. Глазные щели S=D, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие, Гипертонус мышц конечностей, руки и ноги согнуты в суставах и приведены к туловищу (поза эмбриона), физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Выраженный тремор рук и подбородка. 1.Поставить клинический диагноз. 2. Обосновать диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту? 4. Какие препараты необходимо назначить с дегидратационной целью? 5. Какие клинические синдромы восстановительного периода перинатальных поражений ЦНС вы знаете? Задача №7. На осмотре ребенок, рожденный дома, от женщины, не состоявшей на учете в женской консультации по данной беременности, самостоятельно не обследовавшейся. Последние men sic были 7 или 8 месяцев назад. Объективно: состояние ребенка страдает, кожные покровы в обильной сыровидной смазке, пупочное кольцо ближе к лону, выраженный пушок на спине, ушные раковины мягкие, эластичные. Кожа розовая с выраженным сосудистым рисунком. Дыхание пуэрильное, тоня сердца ясные ритмичные, пульс 120 в минуту. Череп симптом «фетровой шляпы», Б. род. 3,0-3,0 см., м. род. 0,5-0,5 см, расхождение по сагиттальному шву 0,1см. Окружность головы 31 см., окружность груди 29см, рост 46см, масса 1980гр. Глазные щели S=D, плавающий взгляд. Гипотония мышц конечностей. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Опишите симптом «фетровой шляпы». 4. Какая дальнейшая тактика врача? 5. Прогноз заболевания у данного ребенка. Задача №8. На осмотре врача скорой помощи ребенок 8 месяцев, с жалобами со слов мамы судорожный припадок с потерей сознания. Ребенок на фоне плача, внезапно замолчал, у него произошло резкое напряжение туловища и конечностей, ребенок посинел, запрокинул голову, глаза при этом были открытые, заведенные вверх и в сторону, через некоторое время начались подергивания конечностей. Мать пыталась справиться с приступом самостоятельно: встряхивала ребенка, брызгала ему в лицо водой, растирала ладони, но судороги не прекращались. Отец ребенка вызвал «скорую помощь». К моменту прибытия врача судороги продолжались уже 15 минут. Из анамнеза: родился от 1 беременности, 1 родов недоношенный Масса при рождении 2000гр., шкала Апгар 6-7 баллов, после рождения лечился в стационаре по поводу гипоксически-геморрагического поражения головного мозга, состоит на диспансерном учете у невропатолога, получает лечение по поводу гипертензионного синдрома. В настоящее время болеет ОРЗ. На 3 день заболевания состояние ухудшилось, температура повысилась до 39,0°, ребенок стал очень беспокойным, отказывался сосать грудь матери. Участковый врач заподозрил отит, назначил амоксиклав. После ухода участкового врача у ребенка развился судорожный приступ. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какая дальнейшая тактика врача скорой помощи? 3. Какие методы дополнительного нейровизуализирующего исследования необходимо провести данному ребенку? 4. Дать определение фебрильных судорог. 5. Дайте клинико-диагностическую характеристику фебрильных судорог. Задача №9. На приеме ребенок 6 дней, жалоба со слов мамы ребенок беспокойный, плачет без видимой причины, дрожит подбородок. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 1 родов, роды в срок, масса при рождении 3540гр, шкала Апгар при рождении 8-8 баллов. К груди приложен на 1-йе сутки. Сосет грудь хорошо, не срыгивает, лактация достаточная. Объективно: на осмотр реагирует адекватно, 40 минут назад покушал, неплачет. Глазные щели S=D, взгляд фиксирует кратковременно. Вызывается спонтанный рефлекс Моро. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются, быстро угасают. Тремор подбородка при беспокойстве. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какие клинические синдромы церебральной ишемии I степени в острый период существуют? 3. Указать сроки продолжительности острого периода при перинатальном поражении ЦНС. 4. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить ребенку? 5. Какая дальнейшая тактика ведения данного ребенка? Задача №10. В ПИТ родильного дома находится под наблюдение ребенок. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, роды в срок, в тазовом предлежании. Масса при рождении 3200гр., шкала Апгар 3 балла на первой минуте, ИВЛ (интубация трахеи). Беременность протекала с нарушением гемостаза с 34 недели, лечилась в отделении патологии беременности. Объективно: на осмотр не реагирует. Кожные покровы бледо-розовые, проводится ИВЛ мешком «Амбу», слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание аппаратное. Тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Мышечный тонус резко снижен, безусловные рефлексы не определяются. Глаза не открывает. Напряжение большого родничка, Правосторонняя асимметрия лица. После подключения ребенка к аппарату ИВЛ через 1 час вялость и сонливость ребенка сменяются резким беспокойством, тремором подбородка и конечностей, клонико-тоническими судорогами. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Дальнейшая тактика врача палаты интенсивной терапии. 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного? 4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 5. Прогноз заболевания у данного пациента. Ответы на задачи Тема№10: «Поражение нервной системы у новорожденных. Недоношенность и церебральные расстройства. Пренатальные и перинатальные поражения ЦНС». Ответ на задачу №1. 1. Церебральная ишемия I степени, синдром церебрального возбуждения (или гипервозбудимости). 2. Клинически синдромы острого периода:
3. Продолжительность острого периода у доношенных детей до 1 месяца, у недоношенных до 2 месяцев. 4. НСГ – без патологических изменений, офтальмоскопия – полнокровие вен сетчатки. 5. Прогноз заболевания благоприятный. Клинически характеризуется обратимыми неврологическими расстройствами. Ответ на задачу №2. 1. Церебральная ишемия 2 степени, гипертензионный синдром. 2. Церебральная ишемия 2 степени клинически проявляется следующими синдромами: судорожным,
3. НСГ – локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани. У доношенных субкортикально, у недоношенных чаще в перивентрикулярной области. Расширение межполушарной щели, субарахноидальных пространств. Симметричное расширение желудочковой системы, сглаженность таламокаудальной вырезки. Офтальмоскопия – полнокровие вен сетчатки. 4. Продолжительность острого периода у доношенных детей до 1 месяца, у недоношенных до 2 месяцев. 5. Прогноз чаще благоприятный, определяется длительностью ишемии, а также сопутствующими заболеваниями. Ответ на задачу №3 1. Церебральная ишемия III степени, сопор, судорожный синдром. 2. Подключение к АИВЛ, глюкоза 25% раствор 2-4 мл/кг, фенобарбитал 10 мл/кг в/в в течение 10 мин, возможно повторение. При отрицательном эффекте Тиопентал 2-4 мл/кг в/в. Затем постоянная инфузия тиопентала со скоростью 1-2 мл/кг/ч. 3. НСГ – парасагитальный некроз, поражение базальных ганглиев и таламуса, перивентрикулярная лейкомаляция, фокальный и мультифокальный ишемический некроз. Офтальмоскопия – очаги кровоизлияния в сетчатку, отек зрительного нерва, застойные явления на глазном дне. 4. Продолжительность острого периода у доношенных детей до 1 месяца, у недоношенных 2 месяцев. 5. Имеет неблагоприятный прогноз с формированием двигательных нарушений в 73% случаев. Двигательные нарушения нередко сочетаются с псевдобульбарными нарушениями и судорогами. Задержка нервно психического развития и становления речи определяется у 85% детей. Ответ на задачу №4 1. Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения. 2. Обоснование: в анамнезе – данные за внутриутробную гипоксию плода и асфиксию при рождении, в неврологическом статусе снижение спонтанной двигательной активности, слабая реакция на раздражители, общая гипотония, Гипорефлексия, угнетение физиологических рефлексов новорожденного, возраст ребенка 20 дней, 3. НСГ – локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани. У доношенных субкортикально, у недоношенных чаще в перивентрикулярной области. Расширение межполушарной щели, субарахноидальных пространств. Симметричное расширение желудочковой системы, сглаженность таламокаудальной вырезки. Офтальмоскопия – полнокровие вен сетчатки. 4. Пираценам ноотропный препарат, назначается с целью восстановления трофических процессов, терапевтическая дозировка 50-150 мг/кг/сутки, (курс от 10 дней до 6мес.) 5. Продолжительность позднего восстановительного периода у доношенных детей с 4 месяцев до 12 месяцев, у недоношенных с 6 месяцев до 2 лет. Ответ на задачу №5. 1. Недоношенность, перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести с синдромом задержки психомоторного развития. 2. Данные анамнеза беременности и родов, показатели объективного исследования (признаки поражение ЦНС), снижение показателей физического и психического развития. 3. Продолжительность позднего восстановительного периода у доношенных детей с 4 месяцев до 12 месяцев, у недоношенных с 6 месяцев до 2 лет. 4. Энцефабол ноотропный препарат, назначается с целью восстановления трофических процессов, способствует стабилизации структуры клеточной мембраны нервных клеток и их функции. Данный препарат назначают детям с 2 месячного возраста. В возрасте от 2 месяцев дозу увеличивают на 20 мг (1 мл) каждую неделю до тех пор, пока суточная доза не достигнет 100 мг (5 мл суспензии). Оптимальный и устойчивый эффект наступает обычно через 6-12 недель. Длительность лечения должна составлять не менее 8 недель до 3 месяцев. 5. В 5 месяцев ребенок в норме должен: поворачиваться со спины на живот, в положении лежа на животе приподнимать туловище, опираясь на выпрямленные руки. Сидеть при поддержке за руку. Стоять при поддержке за обе руки, переступает при поддержке. Отличать близких от чужих. Узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации голоса. Гулить, брать игрушки из рук взрослого. Произносить отдельные слога. Ответ на задачу №6 1. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести с гипертензионным синдромом. 2. Данные анамнеза беременности и родов, показатели объективного исследования (признаки поражение ЦНС). 3. НСГ, Офтальмоскопию. 4. Диакарб (от 30-80 мг/кг/сут), одновременно препараты калия (панангин, аспаркам). 5. Клинические синдромы восстановительного периода:
Ответ на задачу №7 1. Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения, недоношенность, задержка внутриутробного развития 1 степени. 2. Данные анамнеза беременности и родов, показатели объективного исследования (признаки поражение ЦНС). 3. При надавливании образуется небольшая вмятина, которая самостоятельно выправляется. 4. Госпитализация в отделение новорожденных для дальнейшего обследования и лечения. 5. Прогноз чаще благоприятный, определяется длительностью ишемии, а также сопутствующими заболеваниями. Ответ на задачу №8 1. Нейроинфекция, симптоматическая эпилепсия. 2. На месте освободить полость рта от инородных предметов. Глюкоза: 25% раствор 2-4 мл/кг. Препараты выбора у детей старше 1 месяца жизни бензодиазепины – диазепам 0,25 - 0,4 мг/кг в/в или лоразепам 0,05 - 0,1 мг/кг в/в. При отрицательном эффекте мидазолам 0,2 мг/кг в/в со скоростью 1 мг/мин и далее постоянная инфузия со скоростью 0,2 мг/кг/ч. Подключение к АИВЛ, общая анестезия. 3.НСГ, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. 4. Фебрильные судороги - судороги, возникающие при повышении температуры тела во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.). Наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с падениём ее. Подобные судороги выявляются у детей в возрасте до 5 лет (пик заболевания приходится на первый год жизни). 5. Для фебрильных судорог характерно:
Ответ на задачу №9 1. Здоров. 2. Клинические синдромы острого периода:
3. Продолжительность острого периода у доношенных детей до 1 месяца, у недоношенных до 2 месяцев. 4. НСГ, офтальмоскопию. 5. Учитывая настороженность мамы повторный осмотр с данными дополнительных методов исследования. Ответ на задачу №10 1. Церебральная ишемия III степени, судорожный синдром. 2. Глюкоза 25% раствор 2-4 мл/кг, фенобарбитал 10 мл/кг в/в в течение 10 мин, возможно повторение. При отрицательном эффекте Тиопентал 2-4 мл/кг в/в. Затем постоянная инфузия тиопенталом со скоростью 1-2 мл/кг/ч. 3. НСГ – парасагитальный некроз, поражение базальных ганглиев и таламуса, перивентрикулярная лейкомаляция, фокальный и мультифокальный ишемический некроз. Офтальмоскопия – очаги кровоизлияния в сетчатку, отек зрительного нерва, застойные явления на глазном дне. 4. Продолжительность острого периода у доношенных детей до 1 месяца, у недоношенных 2 месяцев. 5. Имеет неблагоприятный прогноз с формированием двигательных нарушений в 73% случаев. Двигательные нарушения нередко сочетаются с псевдобульбарными нарушениями и судорогами. Задержка нервно психического развития и становления речи определяется у 85% детей. Тема№11: «Натальная церебральная и спинальная травма. Детский церебральный паралич. Поражения нервной системы при внутриутробном инфицировании (вирусом коревой краснухи, цитомегалии, хламидиями, герпес вирусом, токсоплазмозом). Аномалии развития НС. Гидроцефалия, микроцефалия». ^ На приеме ребенок 11 месяцев, жалоба со стороны мамы не стоит, не ходит, не может ползать на четвереньках. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 1 родов. 1 беременность мед. аборт без осложнений. Данная беременность протекала без осложнений, роды самостоятельные в срок, масса при рождении 3480гр., шкала Апгар 6-7 баллов, на 5 сутки выписан домой. В два месяца стала замечать, что ребенок плохо удерживает голову. Прошли курс реабилитационного лечения. Сел в 8 месяцев, активно гулит, слов нет. Объективно: на осмотр реагирует адекватно, улыбается, интересуется игрушками. Глазные щели S=D, легкое сходящееся косоглазие справа. Ограничение активных движений в ногах, в руках без изменений. Гипертонус мышц ног, гиперрефлексия сухожильных рефлексов с ног S=D. Вызываются патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Пуссепа. Опора на цыпочки с перекрестом в нижней трети голени. 1. Поставить клинический диагноз? 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Назовите патологические кистевые сгибательные рефлексы. 4. Какие формы детского церебрального паралича существуют? 5. Какие основные симптомы характерны для гемипаретической формы ДЦП? Задача №2. В отделении новорожденных в палате интенсивной терапии находится ребенок под наблюдение. Новорожденный родился от 1 беременности, 1 срочных родов. Продолжительности родов 2 часа. Масса при рождении 4230гр. Шкала Апгар 5-6 баллов. При рождении состояние ребенка средней степени тяжести, отмечается общая скованность, гипертонус мышц конечностей и гиперрефлексия. Через 2 часа после рождения состояние ребенка резко ухудшилось. Объективно: кожные покровы и слизисты бледные. Дыхание учащенное, дает апноэ. Тахикардия, пульс аритмичный. Ребенок резко угнетен, Б. род. напряженный, пульсирующий, глазные щели S=D, симптом Грефе, корнеальный и коньюктивальные рефлексы вялые, диффузная гипотония мышц, физиологические рефлексы новорожденного не вызываются. Во время осмотра развился генерализованный тонико-клонический приступ судорог. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Какая врачебная тактика при эпиприступе у новорожденных детей? 4. Какие дополнительные методы нейровизуализации необходимо провести данному ребенку? 5. Прогноз заболевания у данного ребенка. Задача №3. Ребенок от 1 беременности, 1 родов, во время беременности угрозы выкидыша на протяжении всей беременности, масса при рождении 2400гр., рост 44см., продолжительность родов 2часа 20 минут, срок гестации 35 нед. Шкала Апгар 1-3 балла. Статус ребенка в родильном зале при первичном осмотре. Объективно: состояние ребенка крайне степени тяжести. Выраженный цианоз кожных покровов. Дыхание стридорозное, тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Б. род. напряженный, пульсурующий. Глазные щели S=D, зрачки сужены, анизокория, плавающие движения глазных яблок, ротаторный нистагм. Физиологические рефлексы новорожденного отсутствуют. Во время осмотра развился генерализованный тонико-клонический приступ судорог. Ребенку проведена интубация трахеи, АИВЛ, в режиме нормавентиляции. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинический диагноза. 3.Раздражение, каких областей головного мозга присутствует у ребенка? 4. Какие дополнительные методы нейровизуализации необходимо провести данному ребенку? 5. Прогноз заболевания. Задача №4. В отделение поступил ребенок 1 месяц, со слов мамы температура тела 37,4-37,7 держится в течении 10 дней, ребенок беспокойный, дрожат ручки, плохо спит. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, родился в срок, вес ребенка при рождении 2400г. Во время пребывания в родильном доме был коньюктивит, ренит. От предложенной госпитализации отказалась. Женщина на учете по беременности не состояла, самостоятельно не обследовалась. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плач раздраженный, расхождение по сагиттальному шву черепа 0,2см, Б.род. 3,0 3,0см, напряженный, М.род. закрыт. Глазные щели S>D экзофтальм, симптом Грефе, симптом "заходящего солнца, сходящееся косоглазие SD. Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Тремор кистей рук и подбородка. Физиологические рефлексы новорожденного снижены. На коже туловища и конечностей замечены пятнисто-папулезные высыпания, папулезные инфильтрации вокруг рта, дистрофические изменения ногтей, гепатоспленомегалия. Анализ крови: реакция Вассермана ++++. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3.Какие достоверные диагностические критерии постановки данного диагноза вы знаете? 4. При подозрении на врожденный сифилис, какую диагностическую тактику необходимо соблюдать? 5. Прогноз заболевания. Задача №5. В отделении новорожденных в палате интенсивной терапии находится ребенок под наблюдение. Новорожденный родился от 1 беременности, 1 срочных родов. Продолжительности родов 2 часа. Масса при рождении 4230гр. Шкала Апгар 5-6 баллов. При рождении состояние ребенка средней степени тяжести, отмечается общая скованность, гипертонус мышц конечностей и гиперрефлексия. Через 2 часа после рождения состояние ребенка резко ухудшилось. Объективно: кожные покровы и слизисты бледные. Дыхание учащенное, дает апноэ. Тахикардия, пульс аритмичный. Ребенок резко угнетен, Б.род. напряженный, пульсирующий. Глазные щели S=D, симптом Грефе, корнеальный и коньюктивальные рефлексы вялые, диффузная гипотония мышц, физиологические рефлексы новорожденного не вызываются. Во время осмотра развился генерализованный тонико-клонический приступ судорог. 1. Поставить клинический диагноз. 2. План лечения эпиприступа у новорожденных детей. 3. Какой степени асфиксии соответствует оценка по шк. Апгар 5-6 баллов? 4. Какие виды неонатальных судорог вы знаете? 5. Описать принципы лечения эпилепсии у детей. Задача №6. В отделение поступил ребенок 3 лет, жалобы со слов мамы на приступы судорог которые повторяются 2-3 раза в год, начинаются с беспорядочных движений правой руки или с поворота головы и глаз вправо. Затем ребенок синеет, изо рта выделяется кровянистая пена, появляются судороги рук и ног. Из анамнеза: родился от 1 беременности, 1 родов, в 16 недель беременности мать перенесла грипп. Родился в срок весом 3330гр., оценка по шкале Апгар 5-7 балла, закричал после применения методов реанимации. В течение первой недели жизни был тяжелым, вялым, сонливым, плохо брал грудь. На пятые сутки после рождения у него развился судорожный припадок. В последующем приступы стали повторятся 2-3 раза в год. После родильного дома лечился в стационаре, по месту жительства. Взгляд фиксировать стал с 2 месяцев, головку держать в 4 месяца, сидеть в 8 месяцев, ходить в 1,5 года, говорит с 2 лет, фразовая речь - с 3 лет. Объективно: на осмотр реагирует адекватно. Глазные щели S=D, сходящееся косоглазие, зрачки одинаковой формы, реакция зрачков на свет сохранена, нистагм при взгляде в сторону. Гипертонус мышц в правой руке. Сила правой руки снижена до 3 баллов. Сухожильные рефлексы живые с рук и ног S 1. Определить и поставить топический диагноз. 2. При каких заболеваниях могут отмечаться приведенные симптомы? 3.Установить и обосновать клинический диагноз. 4.Когда возникает сходящееся косоглазие? 5.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести данному пациенту? Задача №7. В отделение поступил ребенок возраст 7 месяцев, жалобы со слов мамы на ежедневные судорожные припадки, отставание в физическом и психическом развитии. Из анамнеза: родился в 43 недели, с весом 3900г. Окружность головки 36 см. Кости черепа были плотными, швы закрыты, большой родничок уменьшен в размерах до 1-1,5 см. В 2 месяца у ребенка замечено сходящееся косоглазие, стал часто срыгивать. В 3 месячном возрасте впервые наблюдался генерализованный судорожный припадок, постепенно припадки стали ежедневными. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет. Форма черепа башенная, швы и роднички закрыты. Фиксация взгляда кратковременная. Головку держит плохо. Глазные щели S=D, сходящееся косоглазие, экзофтальм, положительный симптом Грефе. Вызывается рефлекс Моро. Рефлекс Ландау отсутствует. Повышен симметричный шейный тонический рефлекс. Парезов и параличей не выявлено. Окулист: на глазном дне - застой в венах сетчатки и перипапиллярный отек. На рентгенограммах черепа выявляется заращение швов и родничков, истончение костей свода черепа; резко выражены пальцевидные вдавления, усилен сосудистый рисунок. Ликвор: бесцветный, прозрачный, вытекал под давлением до 300 мм. вод. ст., белок - 0,2°/оо, цитоз -15/3 лимфоциты. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Описать методику исследования рефлекса Ландау. 4. Какие врожденные патологии приводят к развитию гидроцефалии? 5. На какие формы делится гидроцефалия с нейрохирургической точки зрения? Задача №8. На приеме ребенок 10 месяцев, со слов мамы ребенок плаксивый, плохо спит, задержку физического развития голову держит с 5 месяцев, сел в 9 месяцев. Не интересуется игрушками, узнает только маму. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша на протяжении всей беременности, лечилась амбулаторно по месту жительства. В 22-23 недели ОРВИ с кратковременным подъемом температуры до 38°,лекарств не принимала. Прибавка в весе - 8кг. Шевеления плода ощущала с 18 недели. Роды на 39 недели в головном предлежании. Безводный промежуток 30минут. Общая продолжительность родов 12 часов. Масса при рождении 3200гр, рост 52 см, окружность головы 37см. стояние в род. доме удовлетворительное. Выписан домой на 5 сутки жизни. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет, окружность головы 52 см., Б.род. 2,0-2,0см., не напряженный, швы черепа закрыты, глазные щели S=D, легкое сходящиеся косоглазие, гипертонус мышц конечностей больше в ногах. Сухожильные рефлексы с ног повышенные S=D. Обследован на токсоплазмоз и ЦМВ. На ЦМВ ответ отрицательный. На токсоплазмоз по РСК выявлен титр 1:16, с нарастанием через 10 дней до 1:32, у матери выявлена положительная кожная проба с токсоплазмином: ++++. 1. Поставить клинический диагноз? 2.Какие диагностические исследования необходимо проводить у пациентов с данным диагнозом? 3. Какие препараты применяются при лечении данного заболевания? 4. В чем заключается профилактика токсоплазмоза. 5.Какие формы токсоплазмоза существуют? Задача №9. В отделении новорожденных в палате интенсивной терапии находится ребенок под наблюдение. Новорожденный родился от 1 беременности, 1 срочных родов. Продолжительности родов 2 часа. Масса при рождении 4230гр. Шкала Апгар 5-6 баллов. При рождении состояние ребенка средней степени тяжести, отмечается общая скованность, гипертонус мышц конечностей и гиперрефлексия. Через 2 часа после рождения состояние ребенка резко ухудшилось. Объективно: кожные покровы и слизисты бледные. Дыхание учащенное, дает апноэ. Тахикардия, пульс аритмичный. Ребенок резко угнетен, Б.род. напряженный, пульсирующий, глазные щели S=D, симптом Грефе, корнеальный и коньюктивальные рефлексы вялые, диффузная гипотония мышц, физиологические рефлексы новорожденного не вызываются. Во время осмотра развился генерализованный тонико-клонический приступ судорог. 1. Поставить клинический диагноз? 2. Описать план лечения эпиприступа у новорожденных детей. 3. Какой степени асфиксии соответствует оценка новорожденного в родильном зале по шкале Апгар 5-6 баллов? 4. Перечислите виды неонатальных судорог. 5. Описать принципы лечения эпилепсии у детей. Задача №10. В стационар поступил ребенок 4 года с жалобами на отсутствие активных движений в правой ручке, отставание в росте правой ручки. Из анамнеза: ребенок от I беременности, I родов. Ребенок родился в срок, масса при рождении 3900. Во время родов было затруднено выведение плечиков. Сразу после рождения лечились в стационаре по поводу родовой травмы, перелома правой ключицы. После выписки мама отмечает ограничение объема активных движений правой руки и отставание ее в росте. Регулярно проходят реабилитационное лечение по месту жительства. Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное. Правая ручка разогнута во всех суставах, вытянута вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, предплечье пронировано. Отсутствуют активные движения в локтевом и плечевом суставах. Движения пальцев сохранены. Гипотония мышц правой руки. Арефлексия сухожильные рефлексы на правой ручке. Других симптомов поражения нервной системы не выявлено. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Клинические проявления нижнего дистального акушерского паралича Дежерина-Клюмпке. 4. В каких случаях паралич руки (при акушерских параличах Эрба-Дюшена, Дежерина-Клюмпке) лечится оперативным способом? 5. Этиология и патогенез акушерских параличей. ^ Тема№11: «Натальная церебральная и спинальная травма. Детский церебральный паралич. Поражения нервной системы при внутриутробном инфицировании (вирусом коревой краснухи, цитомегалии, хламидиями, герпес вирусом, токсоплазмозом). Аномалии развития НС. Гидроцефалия, микроцефалия». Ответ на задачу №1 1. Детский церебральный паралич, спастическая нижняя диплегия (синдром Литтля). 2.Обоснование: данные анамнеза (асфиксия в родах легкой степени, отстование в физическом развитии), спастичекий нижний парез. 3. Патологические кистевые сгибательные рефлексы: Россолимо, Жуковского, Якобсона-Ласка. 4. - Спастическая диплегия (синдром Литтля), - Детская гемиплегия ( гемиплегическая форма), - Дискинетичиский церебральный паралич (дистонический, гиперкинетический), - Атаксический церебральный паралич (атонически-астатическая форма), - Смешенная форма. 5. Гемипаретическая форма ДЦП характеризуется развитием гемипареза (тип Вернике-Манна), ограничение движений больше в руке, повышением мышечного тонуса по спастическому типу, псевдобульбарной дизартрией, общим недоразвитием речи, задержкой психического и интеллектуального развития. В половине случаев формируется симптоматическая эпилепсия. Ответ на задачу №2 1. Внутричерепная родовая травма, субдуральная гематома. 2.На основании анамнеза (1 роды, продолжительность 2 часа, масса ребенка 4230), шкала Апгар 5-6 баллов. Данные объективного осмотра признаки ДН и СН, нарушения со стороны неврологического статуса. 3. У новорожденных препараты выбора барбитураты – фенобарбитал 10 мл/кг в/в в течение 10 мин, возможно повторение. При отрицательном эффекте Тиопентал 2-4 мл/кг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мл/кг/ч. Подключение к АИВЛ, общая анестезия. 4. НСГ и КТ головного мозга. МРТ – малоинформативное. 5. Прогноз зависит от массивности кровоизлияния. Возможно формирование постгеморрагической гидроцефалии (окклюзионной), хронической гематомы, абсцесса мозга, что клинически проявляется стойкими двигательными нарушениями, симптоматической эпилепсией. Ответ на задачу №3 1. Гипоксически-геморрагическе поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния 2-3 степени. 3. Раздражение дна III и IV желудочков мозга, диэнцефальной области. 4. НСГ, КТ головного мозга. МРТ не является методом выбора. 5. Прогноз данного заболевания определяется факторами: Исходным состояние ребенка (недоношенность, незрелость, TORCH-инфекции, анемия, аномалия строения сосудов и т.д.). Локализацией и массивностью кровоизлияния. У детей с ВЖК 3 степени – в острый период летальность составляет до 80%. Ответ на задачу №4 1. Врождённый сифилис нервной системы. 2. На основании анамнеза (женщина не обследованная, в род. доме у ребенка проявления врожденного коньюктивита и ренита, низкая масса тела при рождении), неврологическая симптоматика затрагивающая поражения различных отделов ЦНС, положительная реакция Вассермана в анализе крови. 3. Следует отметить, что диагностическое значение может иметь наличие лишь нескольких дистрофий (стигм) и только в сочетании с достоверными признаками сифилиса. В установлении диагноза могут оказать неоценимую помощь стандартные серологические реакции, которые определяются как «положительные» при раннем врожденном сифилисе. При позднем врожденном сифилисе комплексные серологические реакции (КСР) определяются как «положительные» у 92%, а реакции иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) – у всех больных. Важное диагностическое значение имеют исследование спинномозговой жидкости, рентгенография костно-суставного аппарата, консультация и обследование педиатром, офтальмологом, отоларингологом, невропатологом и другими специалистами. 4. При подозрении на врожденный сифилис необходимо соблюдать диагностическую тактику, которая заключается в следующем: - проводить одномоментное обследование матери и ребенка; - не рекомендуется забор крови для серологического исследования у женщины за 10-15 дней до и раньше 10-15 дней после родов; - нецелесообразен забор крови для серологического исследования из пуповины ребенка впервые 10 дней после рождения, так как в этот период наблюдаются лабильность белков, неустойчивость коллоидов сыворотки, отсутствие комплемента и естественного гемолиза и др.; - при серологическом исследовании матери и ребенка необходимо использовать комплекс серологических реакций (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ); - следует также помнить, что положительные серологические реакции у ребенка могут быть обусловлены пассивной передачей антител от матери, но постепенно, в течение 4-6 месяцев после рождения, антитела исчезают, и результаты исследования становятся отрицательными 5. Прогноз заболевания в основном определяется рациональным лечением матери и тяжестью заболевания ребенка. Как правило, раннее начало лечения, полноценное питание, тщательный уход, вскармливание грудным молоком способствуют достижению благоприятных результатов. Большое значение имеют сроки начала лечения, так как специфическая терапия, начатая после 6 месяцев, является менее эффективной. В последние годы у детей грудного возраста с врожденным сифилисом вследствие проведения полноценного курса лечения стандартные серологические реакции становятся отрицательными к концу 1-го года жизни, при позднем врожденном сифилисе – значительно позже, а РИФ, РИБТ могут длительное время оставаться положительными. Ответ на задачу №5 1. Внутричерепная родовая травма, субдуральная гематома, эпилептический синдром. 2. У новорожденных препараты выбора барбитураты – фенобарбитал 10 мл/кг в/в в течение 10 мин, возможно повторение. При отрицательном эффекте Тиопентал 2-4 мл/кг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мл/кг/ч. Подключение к АИВЛ, общая анестезия. 3. Средней степени тяжести. 4. Тетанические судороги (спазмофилия), гипогликемические, аноксические, судороги, обусловленные родовой травмой, судороги пятого дня, пиридоксинзависимые, судороги, обусловленные гемолитической болезнью новорожденных, судороги вследствие врожденных аномалий развития, тонические неонатальные. 5. Монотерапия, подбор антиэпилептических препаратов осуществляется в соответствии с формой эпилепсии и типа припадков. Препараты назначаются, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтического эффекта. В случае неэффективности одного антиконвульсанта нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, не используя всех резервов монотерапии. В детской практике используются только оригинальные антиконвульсанты. Нельзя использовать аналоги (инжерики). Ответ на задачу №6 1.Поражены левая лобная доля (задний отдел средней и нижняя половина передней центральной извилин) и отводящий нерв. Об этом свидетельствует центральный парез правой руки и сходящееся косоглазие. Подтверждением диагноза является также то, что эпилептический припадок начинается с беспорядочных движений левой руки или с поворота головы и глаз вправо. 2. Описанное поражение головного мозга может быть следствием энцефалита, перенесенного во внутриутробном периоде, или родовой травмы. 3. Детский церебральный паралич, симптоматическая эпилепсия. Обоснованием диагноза служат возникновение эпилепсии в первые дни жизни ребенка, задержка психо-речевого развития, центральный парез правой руки, сходящиеся косоглазие. 4. Сходящееся косоглазие возникает при параличе наружных прямых мышц глаз. 5. ЭЭГ, МРТ головного мозга. Ответ на задачу №7 1. Краниостеноз, гидроцефалия. 2. МРТ головного мозга. 3. Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью. Ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднимает голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот — в горизонтальной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой, открытой кверху. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 5—6 месяцев, а его отдельные элементы — раньше. На втором году жизни он начинает угасать. 4. Врожденная патология приводящая к гидроцефалии: мальформация Арнольда-Киари 1 вследствие затруднения оттока ликвора из IV желудочка, мальформация Арнольда-Киари 2 в сочетании с мениигомиелоцеле или без нее, первичный стеноз водопровода мозга, вторичный стеноз водопровода мозга вследствие глиоза как результат внутриутробной инфекции, мальформация Денди-Уокера (атрезия отверстия Люшка или Можанди), редкие генетические наследственные аномалии, связанные с Х-хромосомой. 5. На открытую (сообщающуюся) форму, закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму. Ответ на задачу №8 1. Внутриутробная инфекция: токсоплазмоз головного мозга. 2. Диагностика токсоплазмоза основана на определении следов инфекции в организме (антител против токсоплазмы), а также на инструментальных методах исследования (например, УЗИ, компьютерная томография и т.д.) Серологический метод является основным методом диагностики токсоплазмоза. IgM появляются в организме примерно через 2 недели после заражения токсоплазмой, их количество постепенно достигает пика, а затем снижается до нуля примерно к 8-10 неделе после заражения. Наличие в крови IgM указывает на то, что это острая инфекция, то есть в настоящее время человек болен токсоплазмозом Обнаружение в крови IgG наоборот, говорит о том, что организм встречался с инфекцией раньше, но уже победил ее. Если в крови были обнаружены и IgM и IgG, это означает, что заражение произошло в течение последних 12 месяцев. Авидность антител представляет собой свойство антитела прочно связываться с антигеном (чужеродным веществом). Чем раньше организм встретился с инфекцией, тем выше авидность антител. 3.Для лечения токсоплазмоза применяют : сумамед, вильпрофен, ровамицин, дароприм, сульфадимезин. 4. Беременным женщинам, детям рекомендуется избегать контакта с кошками. Если избежать контакта с кошками в силу определенных причин невозможно, рекомендуется исключить возможность контакта с кошачьими испражнениями (не заниматься чисткой кошачьего туалета), а также с землей. Мясо, употребляемое в пищу, должно проходить адекватную кулинарную обработку (при температуре не менее 74 - 77°C). Необходимо соблюдать правила личной гигиены (мытье рук до и после приготовления пищи, до и после посещения туалета и т.д.). 5. Выделяют две формы токсоплазмоза: врожденную (трансплацентарное заражение) и приобретенную, протекающую чаще всего бессимптомно. Ответ на задачу №9 1. Внутричерепная родовая травма, субдуральная гематома, эпилептический синдром. 2. У новорожденных препараты выбора барбитураты – фенобарбитал 10 мл/кг в/в в течение 10 мин, возможно повторение. При отрицательном эффекте Тиопентал 2-4 мл/кг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мл/кг/ч. Подключение к АИВЛ, общая анестезия. 3. Средней степени тяжести. 4. Тетанические судороги (спазмофилия), гипогликемические, аноксические, судороги, обусловленные родовой травмой, судороги пятого дня, пиридоксинзависимые, судороги, обусловленные гемолитической болезнью новорожденных, судороги вследствие врожденных аномалий развития, тонические неонатальные. 5. Монотерапия, подбор антиэпилептических препаратов осуществляется в соответствии с формой эпилепсии и типа припадков. Препараты назначаются, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтического эффекта. В случае неэффективности одного антиконвульсанта нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, не используя всех резервов монотерапии. В детской практике используются только оригинальные антиконвульсанты. Нельзя использовать аналоги (инжерики). ^ 1. Поражение плечевого сплетения, вследствие патологически протекающих родов. Синдром поражения верхнего пучка плечевого сплетения. Поражены корешки С5-С6 слева. 2. Родовая травма плечевого сплетения, верхний паралич Эрба-Дюшена справа. 3. Нижний дистальный тип акушерского пареза (Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нижнего и среднего первичных пучков плечевого сплетения или С7—D1 корешков спинного мозга. Нарушается функция дистального отдела руки. Поражаются длинные сгибатели кисти и пальцев, межкостные и червеобразные мышцы кисти, мышцы тенара и гипотенара (m. flexor carpi radialis et ulnaris, m. flexor digitorum communis, m. minterossei, m. thenar, m. hypothenar). Мышечный тонус в паретичной руке снижен. Рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, проиирована в предплечье. Кисть пассивно свисает (если преобладает поражение лучевого нерва) или находится в положении когтистой лапы (если в большей степени поражен локтевой нерв). Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. Кисть уплощена, атрофична, холодна на ощупь. Степень поражения мышц кисти варьирует от легкого нарушения движений в пальцах н лучезапястном суставе до полного их отсутствия. Движения в плечевом суставе сохранены. Паретичная рука принимает участие в рефлексе Моро, но он менее выражен, чем на здоровой стороне. Хватательный рефлекс на больной стороне отсутствует, не вызывается ладонно-ротовой рефлекс. 4. Тактика лечения – выжидательная, в зависимости от степени поражения. Паралич руки лечится оперативным способом в следующих случаях: Если на 1-м месяце путём томографии спинного мозга выявлен отрыв корешков от него, то операция проводится в возрасте 3-х месяцев. Если у ребёнка тотальный акушерский паралич руки (нет движений в кисти, плечевом и локтевом суставах). Если ребёнок болен синдромом Дюшена-Эрба при условиях, что к 3 месяцам в локтевом суставе отсутствует активное сгибание и на ЯРМТ не подтверждается отрыв нервов. 5. Этиологию связывают как результат травматического повреждения корешков плечевого сплетения во время родов. Одновременно при растяжении или разрыве корешков плечевого сплетения происходит кровоизлияние в нервные стволы и окружающие ткани. Это усугубляет течение процесса с последующим образованием рубцовой ткани вокруг травмированного нерва. Страдают крупные дети 4кг и более. При ягодичном предлежании плода и при первой позиции плода в родах. ^ Задача №1. В отделение поступил ребенок 8 лет с жалобами на сильные головные боли с приступами тошноты и многократной рвоты. Повышение температуры тела до 40°. Из анамнеза: болеет ОРВИ в течение 5 суток. Объективно: в сознании, самочувствие страдает, лежит в постели при попытке самостоятельно сесть резкое усиление тошноты. Сидит в постели, опираясь сзади на руки, ноги при этом согнуты в каленных и тазобедренных суставах. Положительный симптом Манна-Гуревича. Выражена ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига с обеих сторон под углом 120°, положительный верхний, средний симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы с ног оживлены S=D. Гиперестезия всего тела. Анализ ликвора: бесцветный, прозрачный. Давление 250 мм. водн.ст., белок 400 мм/л, цитоз 460 (84% лимфоцитов, 16% нейтрофилов), белок 400мг/л, хлориды 190 ммоль/л, реакция Панди +, Ноне-Аппельта+. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Признаки положительного симптома Манн-Гуревиче. 3. Какая классификация менингитов существует? 4. Что включает в себя менингиальный симптомокоплекс? 5. Тактика инфузионной терапии при менингитах. Задача №2. В отделение поступил ребенок 6 лет, со слов мамы болен 2 дня, появилась температура тела до 39,катаральные симптомы, сегодня стал жаловаться на головокружения, головную боль, сопровождающуюся тошнотой и многократной рвотой. Не может смотреть на свет, жалуется на появляющуюся при этом резкую боль в глазах. Объективно: состояние ребенка тяжелое, на вопросы отвечает с трудом, после паузы. Лицо симметричное. Глазные щели S=D, анизокория, диплопия при отведении глаз в сторону. Сухожильные рефлексы усилений с рук и ног S=D. Менингеальные знаки: положительные симптом Кернига, Брудзинского (верхнего, среднего и нижнего), «треножника». 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения данного диагноза? 4. Какая дальнейшая лечебная тактика? 5. Описать методику исследования симптома Кернига. Задача №3. В приемный покой поступил ребенок 8 лет, со слов мамы заболел сегодня утром, резко поднялась температура тела до 40,появились катаральные симптомы, стал жаловаться на головную боль с тошнотой, была многократная рвота, признаки гиперестезии. Объективно: состояние ребенка тяжелое, бредит. Лежит на боку, голова запрокинута, руки вытянуты. Пульс 90 ударов в минуту, АД 70/50 мм.рт.ст., частота дыхания 86 в минуту. Резко выражены менингеальные симптомы. На коже ног, ягодиц геморрагическая сыпь в виде звездочек различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над поверхностью кожи. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения данного диагноза? 4. Какая этиотропная терапия применяется при лечении данного заболевания? 5. Критерии отмены антибиотиков при данном заболевании. Задача №4. В отделение поступил ребенок с жалобами на сильную головную боль с приступами тошноты и рвоты. Боль усиливается при ярком свете и шуме. Повышение температуры тела до 40° . Из анамнеза: ребенок находиться на амбулаторном лечении у врача отоларинголога по поводу острого гнойного отита среднего уха, получает антибиотики. Объективно: сознание в оглушении. Болезненность точек выхода тройничного нерва. Глазные щели S=D, не доводит глазные яблоки кнаружи. Положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. Мелкоразмашестый горизонтальный нистагм. Лежит в постели, при попытке самостоятельно сесть резкое усиление головной боли и тошноты. Общая гиперестезия. Ригидность мышц затылка 10 см. Выражены верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского. Симптом Кернига под углом 110° с обеих сторон. Ликвор: плеоцитоз 27000 за счёт нейтрофилов, цвет - мутный, желтый, давление 440 мм. водн.ст., белок - 3500 мм/л, реакция Панди ++++, Ноне-Аппельта++++. 1. Поставить клинический диагноз. 2.Описать методику исследования симптома Лессажа. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения данного диагноза? 4. Какие пути распространения возбудителя в организме существуют при гнойном менингите? 5.Этиологические факторы вторичных гнойных менингитов. Задача №5. В отделение поступил ребенок 10 лет с жалобами на повышение температуры тела до 38, сильную головную боль с приступами тошноты и рвоты. Из анамнеза: со слов мамы в классе за последние три дня заболело ОРВИ 15 детей. Объективно: состояние средней степени тяжести. Признаков гиперестезии нет. Менингеальные симптомы умеренно выражены. Гепатомегалия. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сменяющийся лимфоцитозом, СОЭ незначительно повышено. Ликвор: прозрачный, бесцветный, вытекает частыми каплями. Умеренный плеоцитоз до 390 кл в 1 мкл, цитоз лимфоцитарный, белок умеренно повышено 0,8 г/л, содержание сахара и хлоридов в норме. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Что в себя включает понятие клеточно-белковая диссоциация? 4. Показано ли в данном случае назначение антибиотиков, если да то каких? 5. Какой прогноз заболевания у данного пациента? Задача №6. В отделение поступил ребенок 7 лет с жалобами на повышение температуры тела до 38-39, признаки катаральных явлений, стал жаловаться на головокружения, головную боль однократно была рвота. Из анамнеза: болен в течение суток, двукратно отмечался жидкий стул. Объективно: в сознании, во времени и пространстве ориентируется, самочувствие страдает умеренно. Признаков гиперестезии нет. Умеренно выражены симптомы Кернига, Брудзинского (верхнего и среднего). В крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ незначительно повышено. Ликвор: прозрачный, бесцветный, вытекает частыми каплями. Умеренный плеоцитоз до 300 кл в 1 мкл, цитоз лимфоцитарный, белок умеренно повышено 0,8 г/л, содержание сахара и хлоридов в норме. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Показано ли в данном случае назначение антибиотиков, если да то каких? 3. Какие могут быть исходы данного заболевания? 4. Современная классификация менингитов. 5. На основании, каких диагностических данных можно выставить первичный (этиологический) недифференцированный диагноз? Задача №7. Находясь на лечении в туберкулезном диспансере, ребенок почувствовал ухудшение самочувствия. На осмотре жалуется на головную боль с приступами тошноты и рвоты, резкую слабость, двоение при взгляде в сторону. Температура тела 37,8°. Объективно: в сознании, кожные покровы бледные. Глазные щели S Ликвор: прозрачный, при стоянии через сутки выпала «паутинная сеточка», давление 400 мм. водн.ст., белок 700мм/л, цитоз 270 в 1 мм (80% лимфоцитов, 20% нейтрофилов), реакции Панди и Нонне-Аппельта +++. Сахар 25 мг%, хлориды 500 мг%. 1. Поставить клинический диагноз? 2. Опишите признаки положительного симптома Гиллена. 3. Описать методику выполнения спинномозговой пункции. 4. Какая дальнейшая тактика лечения данного больного? 5. Какой прогноз при данном заболевании? Задача №8. В отделение поступил ребенок 8 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39-40, головную боль с тошнотой и рвотой. Чувство разбитости, общую слабость, все время хочет спать. Боль в эпигастральной области. Из анамнеза: две недели назад перенес паротит. Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, вялый, адинамичный. Признаки пареза лицевого нерва. Сухожильные рефлексы с рук и ног повышены S=D. Клонус ахилловых рефлексов S=D. Выражены менингеальные симптомы. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз 300 в 1 мм преимущественно лимфоцитарный. Белок 0,7%. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. План лечения ребенка с данным заболеванием. 4. Современная классификация менингитов. 5. Описать методику исследования симптома Манна-Гуревича. Задача №9. В отделение поступили дети из летнего лагеря с жалобами на повышение температуры тела до 40, катаральные явления, головную боль с многократной рвотой. Из анамнеза: заболели все в течение суток, вчера на обед в столовой ели салат из сырых овощей. Объективно: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает. Признаки паралича лицевого нерва. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского положительные. У двух детей 7 лет признаки односторонней пневмонии. Ликвор: прозрачный, бесцветный. давление 400 мм.вод.ст., цитоз (лимфоцитарный) до260 в 1 мм., белок 0,9‰ 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Описать методику исследования симптома Кернига. 4. Описать методику выполнения спинномозговой пункции. 5. Какой план лечения больных с данным заболеванием? Задача №10. В приемный покой поступил ребенок 5 лет, с жалобами на сильную головную боль с приступами тошноты и рвоты. Боль усиливается при ярком свете и шуме. Повышение температуры тела до 40° . Из анамнеза: ребенок находиться на амбулаторном лечении у врача отоларинголога по поводу синусита, получает антибиотики в течении 3 дней. Объективно: сознание в оглушении. Болезненность точек выхода тройничного нерва. Глазные щели S=D, не доводит глазные яблоки кнаружи. Положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. Мелкоразмашестый горизонтальный нистагм. Лежит в постели, при попытке самостоятельно сесть резкое усиление головной боли и тошноты. Общая гиперестезия. Ригидность мышц затылка 9 см. Выражены верхний, средний симптомы Брудзинского. Симптом Кернига под углом 100° с обеих сторон. Ликвор: плеоцитоз 27000 за счёт нейтрофилов, цвет - мутный, желтый, давление 440 мм. водн.ст., белок - 3500 мм/л, реакция Панди ++++, Нонне-Аппельта++++. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Описать методику исследования симптом Лессажа. 3. Какое нормальное соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов спинно-мозговой жидкости? 4. Перечислите этиологические факторы вторичных гнойных менингитов. 5. Какая тактика инфузионной терапии при менингитах? Ответы на задачи Тема №12: «Первичные, вторичные, серозные и гнойные менингиты у детей». Ответ на задачу №1 1. Острый серозный менингит. 2. Симптом Манна-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и при движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах. 3. По характеру воспалительного процесса: гнойный и серозный. По происхождению: первичный, вторичный. По этиологии: бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный, смешанный. По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический. По преимущественной локализации: базальный, конвекситальный, тотальный, спинальный. По степени тяжести: лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая. По наличию осложнений: осложнённое, неосложнённое. 4. Сильнейшая головная боль, обусловленная раздражением рецепторов 5,7,9 пары ЧМН. Рвота - непосредственным или рефлекторным раздражением вагуса или его ядер, на дне 4 желудочка. Гиперестезия, вынужденная поза: голова запрокинута назад; руки, туловища и ноги к животу. У грудных детей: расхождение швов, выраженное беспокойство, срыгивания, резко положительные менингеальные симптомы:
У детей до одного года – симптом Лессажа. 5. Инфузионная терапия Важным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация, и поддержание водно-солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отёка мозга. Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л. Базовым раствором является 5 % глюкозы на 0,9 % NaCI. Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л. При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму — 10 мл/кг, для улучшения микроциркуляции — реополиглюкин — 10 мл/кг, HAES-стерил 6-10 % — 5-10 мл/кг. Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчёта 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела. Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, кордиамин), адреномиметики (мезатон, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125—500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, или 5-10 мг кортина, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты, кордиамин, строфантин. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4 % раствором бикарбоната натрия, часто в сочетании с кокарбоксилазой, в более редких случаях используется трисамин. Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объёме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком — в сочетании с прессорными аминами (дофамин, допмин, добутрекс). Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований. Ответ на задачу №2 1. Менингококковый менингит. 2. Острое развитие заболевания, с точным указанием времени, появления характерных симптомов, данные неврологического осмотра. 3. Для уточнения диагноза необходимо провести исследование ликвора, выделить инфекционный агент и определить, к какому антибиотику он максимально чувствителен с тем, чтобы назначить адекватную антибактериальную терапию. 4.Далбнейшая лечебная тактика включает в себя незначение: Строгий постельный режим, левомицетина сульфат суточная доза 60-100мг/кг в/м (не более 4 г. в сутки) каждые 6-8 ч. В первый день можно в/в. цефалоспорины III поколения, гормональная терапия (преднизолон, гидрокортизон), нейроэнергетики, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, и поддержки водно-солевого баланса организма 5. Исследование с-ма Кернига –невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазабедренном и коленном суставах. Ответ на задачу №3 1. Менингококкового менингита, Менингококцемия. 2. Резкое начало заболевания, с высокими цифрами температуры тела да 40, многократная рвота, головная боль, симптомы гиперестезии, резко выраженные менингеальные симптомы и появление геморрагическая сыпь в виде звездочек различной величины и формы на коже ног, ягодиц. 3. Для уточнения диагноза необходимо провести исследование ликвора, выделить инфекционный агент и определить, к какому антибиотику он максимально чувствителен с тем, чтобы назначить адекватную антибактериальную терапию. 4. Антибактериальная терапия : левомицетина сульфат суточная доза 60-100мг/кг в/м (не более 4 г.в сутки) каждые 6-8 ч. В первый день можно в/в. Цефалоспорины III поколения. Гормональная терапия (преднизолон, гидрокортизон). Нейроэнергетики. 5. Критерий отмены антибиотиков:
Ответ на задачу №4 1. Вторичный гнойный менингит. 2. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). 3. Для уточнения диагноза необходимо провести исследование ликвора, выделить инфекционный агент и определить, к какому антибиотику он максимально чувствителен с тем, чтобы назначить адекватную антибактериальную терапию 4.Выделяют два пути распространения возбудителя в организме при гнойном менингите: гематогенный и лимфогенный. 5. Причиной вторично-гнойного менингита может быть: отит среднего уха, абсцессы, пневмонии, синуситы, синустромбозы, гнойничковые заболевания на коже. Ответ на задачу №5 1. Острый серозный менингит. 2. Имеющиеся у больного клинические симптомы, данные неврологического исследования и результаты ликвородиагностики. 3. Клеточно-белковая диссоциация заключается в том, что в ликворе плеоцитоз достигает десятков или сотен клеток, а уровень белка остается в норме или слегка повышен. 4. Назначение антибиотиков не показано. 5. Течение и исход первичных серозных менингитов в подавляющем большинстве случаев благоприятное. Ответ на задачу №6 1. Имеющиеся у больного симптомы характерны для серозного менингита. 2. Назначение антибиотиков не показано. 3. Исходом данного заболевания могут быть: полное выздоровление, либо остаточные явления в виде застойных сосков зрительных нервов, неглубоких парезов, переход заболевания в хроническую форму с утолщением мозговых оболочек, образованием кист и стойким расширением желудочков. В редких случаях возникает хроническая мозговая водянка. 4. По характеру воспалительного процесса: гнойный и серозный. По происхождению: первичный, вторичный. По этиологии: бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный, смешанный. По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический. По преимущественной локализации: базальный, конвекситальный, тотальный, спинальный. По степени тяжести: лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая. По наличию осложнений: осложнённое, неосложнённое. 5. Первичный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:
Ответ на задачу №7 1. Туберкулезный менингит 2. При сжатии рукой исследующего квадрицепса бедра, происходит сокращение этой же мышцы на другой стороне. 3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 4. Изониазид по 5—10 мг/кг, стрептомицин по 0,75—1 г в сутки в первые 2 месяца, этамбутол по 15—30 мг/кг в сутки. При использовании этой триады выраженность интоксикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда достаточное. Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомицином и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день. В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20—35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия. В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания нужно применять внутрь кортикостероиды. Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 месяцев). Затем в течение нескольких месяцев больной должен продолжать принимать изониазид. Общая длительность лечения 12—-18 мес. 5. Туберкулёзный менингит до применения противотуберкулёзных средств заканчивался смертью, а сейчас при своевременном начале лечения, длящегося много месяцев, как правило, наступает полное выздоровление. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца, но даже неспецифическая терапия может продлить жизнь больного до 1,5—2 месяцев. Важно подчеркнуть, что нецеленаправленная терапия аминогликозидами, рифампицином, а также любыми другими антимикробными препаратами может вызвать временное улучшение, что в значительной степени затрудняет диагностику. Микобактерии туберкулёза в цереброспинальной жидкости обнаруживается очень редко. Для подтверждения диагноза важно обнаружение антигенов возбудителя ИФА, выявление лёгочного процесса. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейроэндокринных расстройств. Ответ на задачу №8 1. Вторичный серозный менингит. Паротитный менингит. 2.Обоснование: на основании анамнеза, жалоб и объективных данных на признаки поражения ЧМН, пирамидного пути и менингеальных знаков. Данных клинических исследований в ликворе лимфоцитарный цитоз, незначительное повышение белка. 3. План лечения: противовирусная терапия, гормональная, дегидратационная и восстановительная. 4. По характеру воспалительного процесса: гнойный и серозный. По происхождению: первичный, вторичный. По этиологии: бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный, смешанный. По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический. По преимущественной локализации: базальный, конвекситальный, тотальный, спинальный. По степени тяжести: лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая. По наличию осложнений: осложнённое, неосложнённое. 5. Положительный симптом Манна-Гуревича отмечается в виде усиления головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок. Ответ на задачу №9 1. Острый лимфоцитарный хориоменингит Амстронга. 2.Обоснование: в виде эпидемической вспышки, на кануне ели сырые овощи (нарушение санитарно эпидемического контроля), клинических данных и данных ликвора подтверждающих серозный характер воспаления. 3. Исследование симптома Кернига –невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. 4. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ.. 5. Кортикостероиды, РНК-за, дегидратационная терапия, противовирусная. Антибиотики не показаны. Ответ на задачу №10 1. Вторичный гнойный менингит. 2. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). 3. В нормальной спинно-мозговой жидкости соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов 80 и 20%. 4. Причиной вторично-гнойного менингита может быть:
5. Инфузионная терапия Важным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация, и поддержание водно солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отёка мозга. Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л. Базовым раствором является 5 % глюкозы на 0,9 % NaCI. Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л. При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму — 10 мл/кг, для улучшения микроциркуляции — реополиглюкин — 10 мл/кг, HAES-стерил 6-10 % — 5-10 мл/кг. Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчёта 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела. Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, кордиамин), адреномиметики (мезатон, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125—500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, или 5-10 мг кортина, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты, кордиамин, строфантин. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4 % раствором бикарбоната натрия, часто в сочетании с кокарбоксилазой, в более редких случаях используется трисамин. Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объёме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком — в сочетании с прессорными аминами (дофамин, допмин, добутрекс). Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям