Учебное пособие Пермь 2007 удк 616. 1/. 4-092: 612. 017 064 ббк
|
|
Скачать 1.63 Mb.
|
|
Другие первичные нарушения иммунной системы ^ В рубрику «Другие ПИД» попали дефекты системы иммунитета, не соответствующие представленной выше классификации, т.е. проявляющиеся в нарушениях различных звеньев системы иммунитета или преимущественно в нарушениях функций фагоцитирующих клеток, а также некоторые ферментопатии. Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления изложены в табл. 5. Таблица 5. Другие ПИД
Больные с хронической гранулематозной болезнью нуждаются в пожизненной непрерывной антибактериальной и, по показаниям, в противогрибковой терапии. Широко применяются препараты триметоприм-сульфометаксазола. Рекомендуются терапия препаратом рекомбинантного γ-интерферона, пересадка костного мозга. ^ Клинические проявления. Принципы коррегирующей терапии Минорными называют первичные иммунодефициты, редко проявляющиеся грубой клинической симптоматикой, длительное время протекающие скрыто за счет активации компенсаторных механизмов противоинфекционной защиты, часто выявляемые в зрелом возрасте или имеющие преходящий характер. ^
Некоторые иммунологи высказывают предположение о том, что так называемые вторичные ИДС в большинстве случаев могут быть обусловленными минорными ПИД. Длительное время они не проявляются клинически, но нарушение (истощение) компенсаторных механизмов противоинфекционной защиты под влиянием неблагоприятных условий жизнедеятельности, интоксикаций или под влиянием вирулентных микроорганизмов и вирусов вызывает их манифестацию.
В отличие от первичных иммунодефицитов вторичные представляют клинико-лабораторные синдромы, в основе которых лежат дефекты системы иммунитета, не имеющие генетической причины и сформировавшиеся преимущественно под влиянием факторов окружающей среды вследствие заболеваний человека. Вторичные ИДС формируются в позднем постнатальном периоде или у взрослых. Выделяют три формы вторичных ИДС:
Классическим примером приобретенного вторичного ИДС является ВИЧ-инфекция и развитие СПИД. Индуцированная форма возникает в результате воздействия определенных причин:
^ характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей изменение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи, мягких тканей, вызванными оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами, и другими различными проявлениями инфекционного синдрома. Считается, что спонтанная форма вторичного ИДС является доминирующей в количественном отношении. Именно эта форма нуждается в иммунокоррегирующей терапии. Тем не менее, с развитием клинической иммунологии с каждым годом выявляются все новые факторы риска и причины иммунных нарушений. Диагностика вторичных ИДС основывается на сочетании клинических проявлений, как правило, в форме нарушений противоинфекционной защиты и лабораторных признаков – изменений показателей иммунограммы. Традиционно в иммунологии классификация иммунных дефектов основана на измененных показателях иммунограммы. Существуют два основных принципа диагностики лабораторных признаков вторичного иммунодефицита. Первый соответствует представлениям о первичных ИДС и заключается в количественной характеристике каждого показателя. Изменения в иммунограмме у больных вторичными нарушениями системы иммунитета соответствуют основным рубрикам классификации типов иммунного статуса. Классификация типов иммунного статуса (Р.В. Петров и соавт., 1992)
Определенное значение имеет степень выраженности изменений показателей иммунограммы. Существуют различные классификации степени тяжести иммунных нарушений. Б.В. Пинегин предложил выделять больных первичной группы риска, когда отклонения иммунных показателей в пределах 1,5-2 сигмальных отклонений, и больных группы повышенного риска при отклонениях – более 2 сигм (σ). Сигма обозначает среднеквадратическое отклонение – среднее значение квадратов сумм разниц между каждым значением в группе и средней величиной показателя в данной группе обследованных пациентов. Так, для общего количества Т-лимфоцитов средняя величина в группе практически здоровых людей составляет 1118 в 1 мкл, сигма – 285 в 1 мкл. Полуторосигмальные отклонения находятся в пределах 688 – 1548 в 1 мкл, а 2- сигмальные в пределах – 548 – 1688 в 1 мкл. Существует классификация по степени тяжести иммунных нарушений:
Применительно к содержанию Т-лимфоцитов в крови:
Опыт лечения больных ВИЧ-инфекцией показал, что большинство оппортунистических инфекций развивается при снижении количества Т-лимфоцитов менее 600 в 1 мкл. Следовательно, можно условно считать, что снижение количества Т-лимфоцитов до 600 в 1 мкл является умеренным, менее 600 в 1 мкл – выраженным снижением. Увеличение Т-лимфоцитов встречается реже и указывает на значительную активность иммунных реакций, независимо от степени увеличения показателя. Нормальное содержание ТРФ – 891,2 в 1 мкл, сигма 253 в 1 мкл; 1,5 сигмальные отклонения нормальных величин показателя находятся в пределах 511 – 1271 в 1 мкл; 2- сигмальные отклонения – 385 – 1397 в 1 мкл. Тем не менее, учитывая, что активный иммунный ответ сопровождается только увеличением этого показателя, можно считать, что снижение менее 500-600 в 1 мкл указывает на выраженные изменения. Р.В. Петров и Б.В. Пинегин предлагают выделять группу риска по недостаточности клеточного типа при наличии у больных ЕРОЛ в количестве 40-49%, МРОЛ – 25-42%, IgM – 0,19-0,42 г/л, IgG – 4,7-6 г/л. В группу иммунодефицитов попадают лица, у которых содержание ЕРОЛ составляет 40%, МРОЛ – менее 25%, IgM – менее 0,19 г/л, IgG – менее 4,7 г/л, IgA – менее 0,4 г/л. Учитывая, что увеличение концентраций Ig в сыворотке крови всегда указывает на активацию системы иммунитета, мы считаем, что при наличии клинических проявлений инфекционного синдрома снижение их концентрации ниже средних величин в группе практически здоровых лиц всегда указывает на недостаточность гуморального звена системы иммунитета. При этом практически очень редко наблюдаются значительные отклонения в сторону снижения показателей, за исключением концентрации IgA, первичный дефицит которого, видимо, встречается достаточно часто. Снижение концентрации IgM в крови наблюдается чаще, чем снижение концентрации IgG, но снижение концентрации последнего всегда ассоциируется с выраженными клиническими проявлениями инфекционного синдрома. Средняя концентрация IgG в группе практически здоровых лиц составляет 12,8±0,7 г/л. Полуторосигмальные отклонения составляют от 8,1 до 17,5 г/л, 2- сигмальный диапазон – от 6,5 до 19,1 г/л. Однако в группе практически здоровых лиц значение показателя ниже 10 г/л практически не встречается. Официальной нижней границей нормы показателя является 7 г/л, верхней – 20,5 г/л. Мы считаем, что при наличии клиники инфекционного процесса снижение показателя ниже 12 г/л указывает на недостаточность гуморального иммунитета, ниже 7 г/л – на резкие изменения. Увеличение показателя в переделах 15-20 г/л является самым частым иммунологическим признаком активности гуморального иммунитета при воспалительных заболеваниях. Увеличение IgG в крови в пределах 15-18 г/л можно считать умеренным, выше 18 г/л – выраженным, выше 20 г/л – резким. Средняя концентрация IgM в сыворотке крови 1,36±0,09 г/л. Полуторосигмальный диапазон – 0,75-1,97 г/л, 2- сигмальный – 0,55-2,18 г/л. Эти параметры соответствуют частоте и выраженности инфекционного синдрома. Следовательно, можно считать, что снижение показателя в пределах 0,55-0,75 г/л является умеренным, менее 0,55 г/л – выраженным. Увеличение в пределах 1,97-2,18 – умеренное, более 2,18 г/л – выраженное. Средняя концентрация IgA в группе практически здоровых людей – 1,86±0,10 г/л. Полуторосигмальный диапазон – от 1,19 г/л до 2,53 г/л; 2- сигмальный – от 1,06 г/л до 2,76 г/л. Фагоцитарную активность лейкоцитов можно оценить по таким показателям, как процент фагоцитоза (Ф%), фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс активности фагоцитов (Каплин В.Н. и соавт., 1993, 1996). Большинство иммунологических лабораторий вычисляют ФЧ, который также является удовлетворительным по точности показателем оценки ФАЛ. Границы норматива относительного значения ФЧ у здоровых людей составляют 45-171% от средней величины. Границы норматива относительного значения ИАФ у здоровых взрослых людей были определены в пределах 28-182% (Каплин В.Н., 1996). Средняя величина ФЧ нейтрофилов в группе здоровых людей составляет 1,06±0,07. Полуторосигмальные отклонения составляют 0,59-1,53, 2- сигмальные – 0,43-1,69. Учитывая вариации нормальных значений ФАЛ в зависимости от наследственных и сезонных факторов, мы считаем отклонением от нормы снижение ФЧ ниже 0,7, увеличение более 1,4. Тенденция к снижению ФАЛ в пределах 0,7-1,0 часто является проявлением острого воспалительного процесса. При обострении хронического заболевания показатель чаще увеличивается. Выраженное снижение ФЧ (ниже 0,7), указывает на угнетение ФАЛ (особенно в период обострения хронического инфекционно-воспалительного заболевания). По нашим данным, угнетение ФАЛ является наиболее частым лабораторным признаком нарушения функции системы иммунитета у больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Следует учитывать, что не все изменения в иммунограмме являются отражением спонтанной формы вторичного ИДС. Выявление изменений в иммунограмме у человека, не имеющего клинических признаков инфекционного синдрома, не является достаточным обоснованием для назначения иммунокоррегирующей терапии. С одной стороны, эти изменения часто могут быть объяснены с точки зрения нормального функционирования системы иммунитета в условиях субклинического течения инфекционного процесса или с точки зрения адаптационных реакций на различные факторы окружающей среды – инфекционные, токсические, температурные, психо-эмоциональные, алиментарные и т.д. С другой стороны, ограниченный объем иммунологического обследования не всегда позволяет выявить дефекты функции системы иммунитета при наличии клинических проявлений. Для повышения эффективности лабораторной диагностики (лабораторного подтверждения) ИДС необходимо дополнить первый принцип количественной оценки показателей иммунограммы вторым – функциональным. ^ (Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев, 1992) антиген специфичный этап иммунного ответа
В соответствие с представленной функциональной классификацией ИДС могут нарушать функцию распознавания (антигенпрезентации – антигенспецифические процессы), процессы активации иммунной системы – выработку цитокинов Т-лимфоцитами, клональной пролиферации лимфоцитов, дифференцировки эффекторных клеток и иммунорегуляции посредством медиаторов воспалительной реакции. Какие же изменения в иммунограмме отражают этапы иммунного ответа? К сожалению, необходимо отметить, что параметры современной иммунограммы не отражают этап распознавания. Предполагая, что функция распознавания и антигенпрезентации принадлежит фагоцитирующим клеткам, критериями состояния функции распознавания можно считать следующие. В общем анализе крови регистрируется количество нейтрофилов и моноцитов, в иммунограмме оценивается один из функциональных признаков нейтрофилов (в некоторых лабораториях – нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов) – фагоцитоз или поглотительную активность. Эти результаты отражают неспецифические реакции и не позволяют получить ответ на вопрос об эффективности распознавания и антигенпрезентации конкретного антигена. Клональную пролиферацию и дифференцировку также можно оценить только на основании косвенных данных. Если на второй неделе инфекционного заболевания (пневмония и др.) в иммунограмме отмечается увеличение общего количества В-лимфоцитов (МРОЛ), а также концентраций IgM и IgG, можно говорить о состоявшемся иммунном ответе и эффективности антигенпрезентации, клональной пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов (при реакции на Т-зависимые антигены можно полагать, что Т-клеточная клональная активация и пролиферация состоялись). Фазу регуляции иммунного ответа – завершения иммунного ответа – также оцениваем косвенно, отмечая нормализацию параметров иммунограммы через 3-4 недели от начала инфекционно-воспалительного заболевания. Следовательно, иммунограмма отражает только неспецифические изменения, которые можно считать условно специфичными только в том случае, если возбудитель заболевания известен, а имеющиеся изменения соответствуют этапам иммунного ответа. Основным признаком вторичного иммунодефицита является нарушение этапов развития иммунного ответа и соответствующих им изменений иммунограммы у больного острым инфекционно-воспалительным заболеванием. Но для применения функционального принципа диагностики иммунной недостаточности необходимо сопоставление клинических признаков инфекционно-воспалительного заболевания и изменений параметров иммунограммы. В клинической практике часто требуется повторное иммунологическое обследование, для того чтобы проследить динамику изменений иммунного статуса у больного с острым инфекционно-воспалительным заболеванием. Вторым вариантом лабораторного провления нарушения функции иммунной системы – иммунного ответа – является «застывший образ иммунограммы» у больного с хроническим течением инфекционно-воспалительного заболевания. При этом нельзя всегда быть уверенным, что именно иммунодефицит послужил причиной хронизации воспалительного процесса. Чаще такими причинами являются структурные изменения пораженного органа, нарушение неспецифических механизмов защиты (образование и эвакуация слизи, камнеобразование, формирование соединительно-тканной капсулы вокруг некротизированных тканей (абсцесс) и т.д.). Основным механизмом проявления эффекта иммунной защиты является организация и регуляция воспалительного процесса. Но кроме системы иммунитета на течение воспалительного заболевания оказывают влияние другие важные физиологические и патологические факторы. По этой причине «Медицинские стандарты …» предусматривают план лабораторного и инструментального обследования пациентов вторичными ИДС в соответствии с основной клинической формой заболевания, а также исследование иммунного статуса и контроль выявленных нарушений после курса проведенной терапии.
Не вызывает сомнения широкое распространение в обществе заболеваний, ассоциированных с патологией иммунной системы, недостаточной или избыточной функцией иммунокомпетентных клеток. Согласно официальному перечню врачебных специальностей введена специальность – врач аллерголог-иммунолог, в обязанности которого входит диагностика и лечение не только аллергических заболеваний, но и болезней, проявляющихся нарушением противоинфекционной защиты. Проявления иммунной недостаточности могут возникать со стороны различных систем органов человека. Иммунная недостаточность, или иммунодефицитное состояние, является одним из основных синдромов, требующих уточнения критериев диагностики, дифференциальной диагностики и стандартов лечения. Иммунной недостаточностью называют неспособность организма человека противостоять чужеродной антигенной агрессии. Это состояние может иметь специфический характер по отношению к конкретному антигену, но также может быть обусловлено нарушением различных неспецифических функций иммунокомпетентных клеток. Основными группами чужеродных по отношению к тканям внутренней среды организма являются аллергены 4 групп: инфекционные антигены, неинфекционные аллергены окружающей среды, аутоаллергены и антигены мутировавших опухолевых клеток. В соответствии с перечисленными группами чужеродных антигенов и с учетом группы лимфопролиферативных заболеваний выделяют следующие синдромы иммунопатологического состояния. Клинические синдромы ИДС:
Врач аллерголог-иммунолог отвечает за диагностику и лечение болезней, сопровождающихся аллергическим синдромом или нарушением противоинфекционной защиты. Большинство заболеваний аутоиммунной природы относятся к области компетенции врача ревматолога, иногда других специалистов – гастроэнтеролога, гематолога, невропатолога. Лимфопролиферативные болезни и онкологические заболевания относятся к специальностям гематолога и онколога. В аллергологии и иммунологии применяются общие принципы постановки диагноза: выявление клинических признаков заболевания, уточнение причинных факторов на основании клинико-иммунологических параллелей, кроме этого оценивают иммунный статус на основании ориентировочных тестов иммунограммы, осуществляют молекулярную диагностику иммунодефицита, после чего решают вопросы иммунокоррекции. Подозрение о наличии иммунных дефектов защиты против инфекционных агентов возникает на основании выявления признаков длительного течения инфекционного синдрома. История учения об иммунодефицитах начинается с изучения признаков течения первичных иммунодефицитов и ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа. Иммунодефицит маркируют следующие общеизвестные клинические признаки:
5.1. инфекция, вызванная ЦМВ; 5.2. инфекция вызванная ВПГ; 5.3. токсоплазмоз; 5.4. криптоспоридиаз; 5.5. кандидоз; 5.6. аспергилез; 5.7. криптококкоз; 5.8. пневмоцистная пневмония; 5.9. псевдотуберкулез;
Все ли случаи затяжного течения инфекционно-воспалительного процесса и резистентности к традиционной терапии являются следствием иммунодефицита? Этот вопрос очень напоминает основную проблему аллергологии – дифференциальную диагностику между истинными аллергическими заболеваниями и ложными аллергическими реакциями. Хронические инфекционно-воспалительные процессы чаще формируются по причинам нарушения факторов неспецифической резистентности организма человека (доиммунной защиты или палеоиммунитета). Факторы неспецифической резистентности А. Механические (тканевые):
Б. Биологические (клеточные и гуморальные):
Практика клинической работы показывает, что частой причиной хронического течения воспалительных процессов является структурная аномалия органа. Истинная иммунная недостаточность чаще проявляется наличием одновременно нескольких очагов инфекционного поражения – системностью. Начало иммунологического обследования пациента и диагностики ИДС составляет сбор иммунологического анамнеза. Иммунологический анамнез
Для оптимизации первого этапа иммунологического обследования больного мы применили балльную оценку основных симптомов нарушения противоинфекционной защиты. В результате проведенного исследования нами были установлены наиболее информативные формулировки опросника для выявления иммунной недостаточности (Мишланов В.Ю. и соавт., 2002). Согласно разработанным рекомендациям диагностика иммунной недостаточности осуществляется при наличии любых 5 положительных признаков из приведенной ниже анкеты для больных. ^ Фамилия__________________ Имя_______________ Отчество_________________ Пол______ Дата рождения____________ Укажите знаком (+/–) наличие/отсутствие следующих симптомов: 1. Наличие гнойничковых высыпаний на коже, повторное появление фурункулов в течение последнего года. 2. Грибковые поражения кожи стоп, кистей рук или других локализаций в настоящее время. 3. Появление воспалительных заболеваний кожи (дерматиты, васкулиты, рожа и др.) в течение последнего года. 4. Повторные обострения герпетической сыпи на лице (губы) и коже тела в виде красных узелков, пузырьков, возможно, с зудом кожи (герпес) за последний год. 5. Воспалительные повторяющиеся заболевания полости рта (стоматит) в течение последнего года. 6. Наличие большого количества больных зубов (кариоз) или необходимость частого обращения к стоматологу в течение года для лечения зубов. 7. Частые простудные заболевания, более 3 раз в году, ОРВИ, грипп в течение последнего года. 8. Повторные ангины (хронический тонзиллит) с обострением более 3 раз в год. 9. Наличие хронического бронхита, проявляющегося кашлем и отхождением мокроты не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет и более с обострением более 3 раз в течение года. 10. Повторные пневмонии (воспаление легких) в прошлом или пневмония, перенесенная в течение последнего года. 11. Гнойные выделения из носа в течение длительного времени или с повторными обострениями более 3 раз в течение года. 12. Наличие заболеваний ушей с длительным выделением гноя в прошлом или в настоящее время. 13. Быстрая утомляемость, длительная общая слабость, потливость в последнее время. 14. Длительное (1 месяц) повышение температуры тела за последний год. 15. Длительное или повторное увеличение лимфатических узлов в течение последнего года. 16. Повторное обострение болей в правом подреберье, сопровождаемых тошнотой, отрыжкой, часто повышением температуры тела за последний год или в настоящее время. 17. Длительные расстройства, связанные со вздутием, урчанием в животе, неустойчивый стул с эпизодическими поносами, или чередованием запоров и поносов, или жидкий и кашицеобразный стул длительностью более 1 месяца, наблюдаемые в последнее время. 18. Воспалительные заболевания почек, сопровождаемые болью в пояснице, увеличением количества мочи, частым мочеиспусканием (пиелонефрит), воспалительные заболевания женских органов. 19. Гнойно-воспалительные заболевания костей, позвоночника в прошлом или в настоящее время (остеомиелит). 20. Сепсис (заражение крови), инфекционный эндокардит, ожоги большой поверхности тела, полостные операции, перитонит в прошлом или в настоящее время. Общее количество признаков иммунной недостаточности _________ Дата опроса:___________ Среди приведенных вопросов имеются указания на сепсис, перитонит, остеомиелит, тяжелое течение пневмонии, перенесенной в течение последнего года, которые являются практически облигатными для диагностики ИДС, но частота их распространенности среди больных ИДС не высокая. Другие симптомы, такие как общая слабость, утомляемость, нарушение трудоспособности или проявления диспепсии, встречаются почти в 100% случаев, но не являются специфичными для диагностики ИДС. Анализ данных такого опросника позволяет также составить представление о вероятных механизмах и причинах ИДС. Например, рецидивирующие вирусные инфекции возникают по причине дефектов Т-клеточного звена и нарушений интерферонового статуса, бактериальные инфекции являются проявлениями гуморального или комбинированного иммунодефицита, пиодермия чаще возникает по причине патологии фагоцитарной функции. Применение анкеты позволяет в ряде клинических ситуаций дифференцировать инфекционные и аллергические причины хронического воспалительного заболевания органов дыхания. У больного с множественными симптомами нарушения противоинфекционной защиты следует предполагать инфекционные причины, а у больного, имеющего только локальные проявления заболевания (со стороны шокового органа), необходимо исключать аллергические причины. Следует учитывать, что раздать анкеты больным, записавшимся на прием, собрать их, подсчитать количество положительных симптомов, сделать предварительное заключение, а в ряде случаев и назначить лабораторное дообследование может средний медицинский персонал, что существенно снижает нагрузку на врача и повышает эффективность его труда. Вопросы представленной выше анкеты помогают установить системность клинических проявлений инфекционного процесса. Другие рубрики иммунологического анамнеза помогают уточнить причину заболевания – предрасполагающие факторы иммунной недостаточности (ожоги, травмы, агрессивная терапия, социальные условия, питание и т.д.). Врач должен применить методы физического обследования, лабораторные и инструментальные методы для уточнения характера инфекционно-воспалительного поражения того или иного органа, его причин, фазы течения. Таблица 6. Клинико-иммунологические параллели при ИДС
В табл. 6 приведены данные клинических наблюдений, позволяющие провести некоторые клинико-иммунологические параллели и на основании той или иной клинической картины заболевания, выявленных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса заподозрить соответствующие нарушения в системе иммунитета. Важным элементом уточнения характера иммунной недостаточности является диагностика условно-патогенных (оппортунистических) и патогенных инфекционных агентов. В последние годы широко используются серологические методы – определение в сыворотке крови антител к тем или иным инфекционным антигенам. Чаще всего применяется иммуноферментный анализ. Этот метод имеет высокую чувствительность и специфичность, но определенные трудности возникают при интерпретации результатов, когда решается вопрос: имеет ли место острая инфекция – вялотекущий инфекционный процесс, или антитела отражают перенесенное ранее заболевание – анамнестические антитела, или они свидетельствуют только о контакте с инфекционным антигеном в прошлом? Для ответа на этот вопрос используют следующие приемы. Принято считать, что IgM являются показателем первичного иммунного ответа и в большинстве случаев отражают острое заболевание. IgG могут быть антителами-свидетелями или анамнестическими антителами. Однако высокие титры этих антител часто указывают на текущий инфекционный процесс. Поэтому фирма-производитель диагностического набора на основании эмпирических данных, полученных при использовании различных параллельных методов диагностики, указывает диагностический титр антител, или величину расчетного коэффициента, или так называемую линию «cut off», указывающие на диагностическое значение метода с определенной долей погрешности. Для некоторых инфекций, например для диагностики Chlamydophila pneumoniae, клиническое значение имеет обнаружение специфических IgA в диагностическом титре. В некоторых клинических ситуациях более достоверными являются так называемые прямые методы диагностики, основанные на выявлении возбудителя. В настоящее время самым эффективным способом диагностики принято считать молекулярно-генетические методы, в частности ПЦР, которые дают возможность выявлять фрагменты генома возбудителя. Ограничение использования этих методов связано с возможностью локализации возбудителя в сосудистой стенке и клетках различных органов, недоступных для исследования в клинической практике. В любом случае результаты лабораторного обследования должны быть сопоставлены с клинической картиной заболевания, так как доля лабораторных ошибок может быть значительной, особенно в небольших новых лабораториях, при работе неопытного лаборанта или если тест на диагностику данного инфекционного агента применяется впервые, редко или происходит смена фирмы-производителя тест-систем. Лучше, если результаты будут получены в лаборатории, принимающей участие в международной или федеральной системе контроля качества лабораторных исследований по диагностике данной инфекции. Некоторые инфекции, например Clamydophila trachomatis, диагностируются по результатам обнаружения антигенов (или фрагментов ДНК) в образцах тканей, полученных путем соскоба, смывов или щеточной биопсии, методом иммунофлюоресценции. Оппортунистические инфекции могут стать причиной хронического инфекционно-воспалительного заболевания только в условиях иммунодефицита. Чаще условием для их возникновения является низкое содержание в крови Т-лимфоцитов, как правило, ниже 600 клеток в 1 мкл. Это позволяет проводить клинико-иммунологические параллели, предполагать определенные изменения иммунного статуса при выявлении оппортунистического заболевания. Иммунологический скрининг представляет собой выполнение иммунограммы. На основе результатов оценки иммунограммы можно сделать предположение или подтвердить нарушения одного из трех звеньев иммунной системы – Т-клеточного, гуморального, и фагоцитарной активности лейкоцитов, а также системы комплемента. Исходя из данных клинического анализа симптомов заболевания в совокупности с данными иммунограммы можно назначать иммуномодулирующие препараты, механизм действия которых связан с активацией или регуляцией названных звеньев системы иммунитета или известен неточно. Иммунокоррекция часто эффективна на этапе иммунореабилитации больных, перенесших острое тяжелое заболевание, не связанное с первичными поломками в иммунной системе (тяжелая пневмония, сепсис, травмы, полостные хирургические операции и т.д.). Если иммунная недостаточность сформировалась на основе малых молекулярных дефектов системы иммунитета, диагностический поиск требует методов углубленного анализа и молекулярной диагностики. Но в последние годы методы молекулярной диагностики начинают применяться чаще в клинических ситуациях для уточнения фазы течения болезни (соотношение про- и противовоспалительных цитокинов), тяжести течения заболевания (ИЛ-6), что влечет за собой кардинальные изменения в схемах лечения больного, включая антибактериальную терапию, применение системных глюкокортикоидов и т.д. Молекулярная диагностика необходима для правильного выбора иммунокоррегирующей терапии, в том числе в ряде случаев для назначения синтетических аналогов интерлейкинов, стимулирующих иммунные и воспалительные реакции или блокаторов их рецепторов. Диагностика аутоиммунных заболеваний требует определения антител к известным важным аутоантигенам, например, к антигену гладкомышечной ткани, митохондриальному антигену, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, антител к денатурированной или двуспиральной ДНК. Диагностика гормонального статуса организма человека также опирается на иммуноферментный метод или хемилюминесцентный анализ. Изучаются как концентрации самих гормонов, так и аутоантител к микросомальному антигену щитовидной железы, антигену -клеток поджелудочной железы и др. Определение гормонального статуса больного иногда необходимо для правильного определения причин иммунной недостаточности. Например, с одной стороны, тиреоидные гормоны, ответственные за синтез белка, необходимы для нормального иммунного ответа. Рецепторы к ним расположены на поверхности иммунокомпетентных клеток. Их дефицит приведет к иммунной недостаточности. С другой стороны, например, постоянная аллергенная стимуляция у больных аллергическими заболеваниями может вызвать нарушение функции щитовидной железы, привести к увеличению железы – зобу, и/или нарушению функции – гипер- или гипотиреозу.
Рассмотрим подробнее, что такое иммунный статус. Под этим термином иммунологи понимают характеристику состояния защитных систем, обеспечивающих иммунный гомеостаз организма. Данная характеристика включает в себя комплекс клинических признаков и лабораторных показателей (см.: Петров Р.В., Орадовская И.В. Диагностика иммунологической недостаточности при иммуноэпидемиологических исследованиях. М.: ВНИИМИ, 1989. Сер.: иммунология). Определение иммунного статуса пациента начинается со сбора жалоб и анамнеза. В данном разделе будут рассмотрены только лабораторные методы оценки иммунологических показателей. ИммунограммаЗапись иммунологических показателей в виде таблицы, включающей многие маркеры Т- и В-звеньев системы иммунитета, оценку функциональной активности лейкоцитов и ряд других гуморальных иммунологических признаков, называется иммунограммой. Методика исследования лабораторных иммунологических показателей условно делится на два или три этапа в зависимости от сложности выполняемых тестов и глубины изучения иммунных реакций. Однако в небольших лабораториях обычно используется какой-либо достаточно постоянный набор методик, причем нормальные величины иммунологических показателей могут несколько различаться в отдельных лабораториях в силу разных методических модификаций или условий выполнения тестов. Характеристики Т-клеточного звена в современных условиях чаще оцениваются с помощью методов молекулярной иммунологии – методик, основанных на применении моноклональных антител, меченных флуоресцентными или ферментными метками, для определения количества клеток, несущих различные рецепторы (CD-маркеры, см.: Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учеб.-метод. пособие). Такие методы требуют оснащения лаборатории проточным цитофлуориметром или флуоресцентным микроскопом, другим современным оборудованием. Учитывая, что до настоящего времени в некоторых лабораториях применяют методы розеткообразования, приводим показатели иммунограммы, основанные на этих методиках. Количество и функциональную активность Т-лимфоцитов можно оценить в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, а также с применением нагрузочного теста с теофиллином. Эта методика позволяет получить следующие показатели:
Реже и только по специальным показаниям используются другие нагрузочные тесты. Общее количество В-лимфоцитов учитывают по величине показателя МРОЛ – розеткообразующих лимфоцитов с эритроцитами мыши. Функциональную активность В-лимфоцитов оценивают по содержанию основных трех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови (M, G, A). Высокоинформативную оценку состоянию противомикробной защиты дают показатели фагоцитарной активности нейтрофилов. Из них наибольшее распространение получили такие показатели, как процент фагоцитоза и фагоцитарное число. Иммунограмму дополняют величина общей гемолитической активности комплемента и содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Оценка полученных данных иммунологического обследования больного требует определенных знаний методики выполнения иммунологических тестов, их возможностей и диагностического значения, а также умения оценивать взаимосвязи клинических и лабораторно-инструментальных результатов иммунологического обследования с применением методик оценки иммунного дисбаланса. Остановимся на основных принципах оценки состояния звеньев системы иммунитета. Оценка Т-клеточного звенаДля оценки состояния Т-клеточного звена системы иммунитета в настоящее время большинство лабораторий использует моноклональные антитела к некоторым клеточным мембранным маркерам Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8 и др.). Можно применять методы проточной цитометрии, непрямой иммунофлюоресценции, реакцию лейколизиса (см. специальные руководства). Метод спонтанного розеткообразования также имеет широкое распространение (Jondal M.). Однако для количественного анализа Т-лимфоцитов и их субпопуляций он малопригоден. Его целесообразно использовать для функциональной характеристики некоторых мембранных рецепторов Т-лимфоцитов. В клинической практике метод не потерял значения и применяется достаточно широко для ориентировочного выявления грубых иммунных нарушений, оценки функциональной активности Т- и В- звеньев системы иммунитета, диагностики фазы течения воспалительного заболевания, дифференциальной диагностики различных типов воспалительных процессов. ^ Т-лимфоциты обладают способностью образовывать розетки с эритроцитами барана, благодаря специфическим мембранным рецепторам на их поверхности (Е-розетки). Обычно к Т-лимфоциту прилипает 3 и более эритроцита барана. Но, чем больше эритроцитов образуют розетку, тем активнее рецепторы на поверхности Т-лимфоцита (рис. 1). После инкубации лимфоцитов в присутствии теофиллина часть из них теряет способность к образованию розеток с эритроцитами барана. Это связано с изменением активности внутриклеточных посредников – цАМФ и цГМФ, ферментативных систем клетки, а следовательно, и мембранных рецепторов. Причем молодые зрелые Т-лимфоциты (наиболее активные), как правило, сохраняют способность к розеткообразованию, а старые и менее активные ее утрачивают. Эта модификация теста обычно применяется для оценки функции Т-клеточного звена системы иммунитета при острых и хронических воспалительных процессах. Для выполнения реакции розеткообразования необходимо выделение максимально чистой суспензии лимфоцитов, для чего применяют градиент плотности фиколл-верографина (1,077) по методу А.Boeum (1968). Методики выделения мононуклеарных лейкоцитов и спонтанного розеткообразования описаны в методических рекомендациях, справочнике "Лабораторные методы исследования в клинике" (под ред. В.В.Меньшикова, 1987), практикуме "Иммунология" (Пастер Е.У. и соавт., 1989). ^обогащенной мононуклеарными клеткамиПринцип выделения взвеси мононуклеарных лейкоцитов в градиенте плотности состоит в наслаивании венозной гепаринизированной крови на среду фиколл-верографин, плотность которой составляет 1,077. При центрифугировании пробирок в течение 40 минут при 1000 об./мин происходит седиментация эритроцитов и гранулоцитов, обладающих большей плотностью, на дно пробирки. Другие компоненты крови располагаются послойно: взвесь мононуклеарных лейкоцитов выявляется в виде белого кольца в верхнем слое фиколл-верографина, над ним располагается мутное облачко тромбоцитов и столбик плазмы крови. Суспензию мононуклеаров осторожно собирают пипеткой, трижды отмывают в среде 199 и готовят концентрацию в указанной среде 2-4 10-6/мл. ^ с эритроцитами барана Для выполнения метода розеткообразования с эритроцитами барана необходимо заранее приготовить 0,5%-ную взвесь отмытых эритроцитов барана в среде 199. Смесь равных количеств (0,5 мл) мононуклеаров и эритроцитов барана центрифугируют 5 минут при 1000 об./мин, инкубируют в термостате (37 С) один час, затем помещают в холодильник (4 °С) на 18 часов (до следующего дня). Перед приготовлением мазков производят фиксацию образовавшихся розеток 0,6% раствором глютарового альдегида в течение 10 минут, после чего отмывают в среде 199, затем взвесь осторожно ресуспендируют, готовят мазки и окрашивают их гематоксилин-эозином. Результаты оценивают под иммерсионным микроскопом при увеличении в 200 раз. Подсчитывают 200 лимфоцитов и определяют процент розеткообразования. Розеткой считается три и более эритроцита, присоединившихся к лимфоциту (рис. 1).  увеличение 40 10 Рис. Розеткообразование Т-лимфоциттов с эритроцитами барана ^ Определенную практическую ценность имеют нагрузочные тесты, среди которых тест с теофиллином занимает особое место. Количество теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов определяют методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана в присутствии раствора теофиллина (2 мг/мл) по S. Limatibul, A. Shore и соавт. (1978). В результате взаимодействия теофиллина с пуриновыми рецепторами изменяется активность фермента фосфодиэстеразы, влияющего на соотношение цАМФ/цГМФ внутри лимфоцитов. В результате изменяется способность Т-лимфоцитов образовывать розетки с эритроцитами барана. При различных заболеваниях соотношение ТФР/ТФЧ меняется. В некоторых клинических ситуациях теофиллин обладает способностью стимулировать реакцию розеткообразования с эритроцитами барана за счет выявления "замаскированных" рецепторов на Т-лимфоцитах и 0-клетках. В настоящее время использование данного теста в клинической практике считается оправданным с целью изучения состояния рецепторного аппарата клеток и степени зрелости Т-клеток периферической крови человека. Тест имеет большое значение для оценки иммунного статуса и достаточно высокую информативность, поэтому его применение в клинике считается целесообразным. Для проведения теста готовят две пробирки, в которые вносятся равные объемы взвеси мононуклеаров и эритроцитов барана, в первую добавляют раствор теофиллина в среде 199, в другую – соответственное количество среды 199. В первой пробирке розеткообразующие лимфоциты составляют теофиллинрезистентную фракцию. Разница количества розеткообразующих лимфоцитов в контрольной и опытной пробах выявляет содержание теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов. Оценка гуморального звенаСостояние гуморального или В-звена системы иммунитета можно оценить по количеству В-лимфоцитов. Для этого используют методики с применением моноклональных антител или реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши, а также метод розеткообразования с эритроцитами быка при участии комплемента (ЕАС-розетки). Последняя методика является достаточно трудоемкой и не используется в клинической практике. Обязательно выполняется оценка концентрации различных классов иммуноглобулинов, продуцируемых производными В-лимфоцитов плазматическими клетками (IgM, IgG, IgA, IgE). Для этой цели пригодны реакция радиальной иммунодиффузии в геле (IgM, IgG, IgA), нефелометрия, а для определения IgE иммуноферментный или радиоиммунный анализ (см. специальные руководства). Иммуноглобулин D (IgD) в условиях практической медицины, как правило, не определяют. Его концентрации в крови минимальные, в основном IgD выявляется на мембранах зрелых В-лимфоцитов. ^Принцип классического метода радиальной иммунодиффузии (Mancini, 1963) состоит в определении величины диаметра кольца преципитации, образовавшегося в результате диффузии испытуемой сыворотки в агаре, содержащем моноспецифическую сыворотку против иммуноглобулинов человека (рис. 2). С этой целью используют моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека классов M, G, A, произведенные научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии г. Нижний Новгород.  Рис. 2. Радиальная иммунодиффузия по Mancini (1963) Перед проведением исследования готовятся разведения диагностических моноспецифических сывороток в мединал-вероналовом буферном растворе; в соответствии с титром, указанном на ампуле диагностических сывороток, определяется объем агар-агара. Смесь разведенных моноспецифических сывороток с определенным объемом агар-агара вносят в чашки Петри, расположенные на горизонтальной поверхности. После формирования равных по объему лунок в агаровом слое с помощью специального пробойника в них вносят контрольную стандартную сыворотку в разведениях 1:8; 1:4; 1:2; 1:1, а также исследуемые образцы сыворотки пациентов. Чашки инкубируют в эксикаторе. Учет реакции для определения концентрации иммуноглобулинов класса G и A производят через 24 часа. Концентрация иммуноглобулина класса М оценивают через 48 часов. При вычислении концентрации иммуноглобулинов учитывают данные калибровочной кривой, построенной по значениям диаметров зон преципитации стандартной сыворотки. Исследование фагоцитарной активности лейкоцитовОчень важную информацию для клинической практики часто имеют результаты исследования фагоцитарной активности лейкоцитов. При этом в качестве объектов фагоцитоза можно использовать либо свежие эритроциты барана, либо нагруженные некоторыми антигенами эритроциты барана (эритроцитарный шигеллезный диагностикум для РПГА), либо формалинизированные эритроциты барана (наиболее часто), либо частицы латекса, либо культуру стафилококка. Необходимо помнить, что во всех этих случаях нормальные величины будут различными. Врач-лаборант чаще указывает процент фагоцитоза, фагоцитарное число – количество объектов фагоцитоза на один из ста сосчитанных нейтрофилов, фагоцитарный индекс – количество объектов фагоцитоза на один фагоцитирующий нейтрофил. Информативным показателем также является индекс активности фагоцитов (ИАФ) – показатель, предложенный пермским иммунологом – профессором В.Н. Каплиным (1993). Он вычисляется как отношение числа объектов фагоцитоза, поглощенных активными нейтрофилами, к общему числу неактивных и малоактивных нейтрофилов. Активными нейтрофилами считают поглотившие два и более объектов фагоцитоза. сумма объектов фагоцитоза, поглощенных активными фагоцитами (с поглощением 2 и более объектов на клетку) ИАФ =  ___________________________________________ ;сумма неактивных и малоактивных фагоцитов (с поглощением не более одного объекта) В наших исследованиях показатели фогоцитарной активности лейкоцитов – процент фагоцитоза и фагоцитарное число определяли рутинным методом с использованием в качестве объектов фагоцитоза эритроцитарного шигеллезного диагностикума для РПГА (реакции прямой гемагглютинации), производства института вакцин и сывороток г.Санкт-Петербург. Мы также использовали в качестве объектов фагоцитоза формалинизированные эритроциты барана, приготовленные в НПО «Биомед» (в настоящее время «Микроген»), г. Пермь. Результаты обследования практически здоровых лиц с применением обоих видов объектов фагоцитоза были сопоставимы. Принцип метода описан в справочнике "Лабораторные методы исследования в клинике (под ред. В.В.Меньшикова, 1987), он заключается в выявлении способности нейтрофилов к неспецифическому захвату объектов, сравнимых по величине с фагоцитами (рис. 3).  увеличение 40 10 Рис. 3. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов При использовании этого метода равные объемы гепаринизированной венозной крови и 1%-ной суспензии эритроцитарного диагностикума смешивали и инкубировали 30 минут в термостате при 37 С. Затем готовили мазки и окрашивали гематоксилин-эозином. Для каждого пациента готовили по 2 мазка, в которых подсчитывали по 200 нейтрофилов. Учитывали количество клеток, участвующих в фагоцитозе, среднее количество объектов фагоцитоза, поглощенных одним нейтрофилом, рассчитывали индекс активности фагоцитов. Более трудоемким, но целесообразным считают исследование хемотаксической подвижности лейкоцитов под влиянием различных хематрактантов: плазмы, компонентов комплемента, биологически активных веществ. Определение общей гемолитической активности комплементаЧасто иммунологическое исследование дополняют характеристикой системы комплемента – изучают общую гемолитическую активность комплемента – способность лизировать эритроциты барана, несущие на своей поверхности антитела, разрушающие их после взаимодействия с комплементом. Чем больше эритроцитов разрушается, тем большей активностью обладает система комплемента добавленной сыворотки. Результат выражают в гемолитических единицах. Чаще всего общую гемолитическую активность комплемента по 50%-ному гемолизу определяют по методу, описанному Л.С. Резниковой (1967). Метод заключается в регистрации степени гемолиза эритроцитов барана, сенсибилизированных антителами, под влиянием активных компонентов комплемента, содержащихся в исследуемой сыворотке. Для сравнительной оценки гемолизирующей способности сыворотки пациента строят калибровочную кривую, для чего используют 5%-ную взвесь эритроцитов барана. Степень гемолиза определяют при добавлении дистиллированной воды в различных соотношениях с объемом эритроцитарной взвеси. После этого готовят гемолитическую систему, смешав равные количества растворов гемолитической сыворотки в мединал-вероналовом буфере и 3%-ной взвеси отмытых эритроцитов барана. Смесь инкубируют при 37 С в течение 30 минут для сенсибилизации эритроцитов. Для оценки уровня комплемента готовят последовательные разведения исследуемой сыворотки, которую разводят 1:10 и разливают в 10 пробирок, смешивая с соответствующим объемом буферного раствора и 1 мл гемолитической системы. Затем инкубируют при 37С в течение 60 минут, охлаждают 10 минут при 4С и центрифугируют 5 минут при 3000 об/мин. После этого определяют оптическую плотность среды в каждой пробирке на фотоколориметре. Количество 50%-ных гемолитических единиц рассчитывают согласно простой пропорции объемов и разведений сыворотки. Определение циркулирующих иммунных комплексовИсследование циркулирующих иммунных комплексов необходимо при обследовании больных васкулитами, заболеваниями соединительной ткани, легких, бронхиальной астмой и в ряде других клинических ситуаций. Иммунные комплексы состоят из антигена и связанного с ним иммуноглобулина, часто имеется третий компонент – комплемент, который фиксируется к специальной площадке константного фрагмента иммуноглобулина и служит для усиления его опсонизирующего эффекта. Смысл образования таких иммунных комплексов заключается в обеспечении наилучших условий для поглощения и элиминации фагоцитами чужеродного материала. Для этого на поверхности фагоцитов есть рецепторы – посадочные площадки для Fc-фрагмента иммуноглобулинов (константный фрагмент) и для С3-компонента комплемента (3-й компонент системы комплемента). Отмечено, что наилучшей опсонизирующей способностью обладают IgG, в меньшей степени – IgM. При некоторых патологических состояниях иммунные комплексы могут приобретать патогенные свойства. Это связано с нарушением процессов их поглощения, увеличением скорости образования и изменением состава и свойств иммунных комплексов. Например, если иммунные комплексы образованы с участием IgM (рис. 4), то они имеют соответственно гораздо большие размеры, чем комплексы, образованные при участии IgG, так как структура иммуноглобулина M является пентамером, включает в себя пять молекул, подобных IgG, соединенных пептидной цепью. В отличие от двухвалентного IgG, IgM имеет 10 валентностей и способен связывать большее количество антигенного материала. Крупные иммунные комплексы хуже элиминируются и накапливаются в жидких средах и тканях организма. Активация комплемента, входящего в состав иммунного комплекса, на поверхности базальных и клеточных мембран сопровождается образованием мембраноатакующего комплекса и повреждением тканей организма. Эти процессы лежат в основе иммунокомплексных заболеваний. Свойства иммунных комплексов и их способность элиминироваться из кровотока зависят также от антигена, входящего в их состав. Сами антигены могут иметь сродство с собственными тканями организма, фиксироваться на них или приводить к различным нарушениям систем обеспечения гомеостаза организма человека.  Рис. 4. Циркулирующий иммунный комплекс, образованный с участием IgM Количество и состав циркулирующих иммунных комплексов можно оценить с помощью различных методик. Наиболее распространенным является метод осаждения циркулирующих иммунных комплексов полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000. Причем разные процентные разведения этого реактива способны осаждать комплексы различных размеров, чем выше концентрация полиэтеленгликоля, тем меньший размер иммунных комплексов можно определить. Применяется метод с использованием моноклональных антител к С1-компоненту комплемента, выявляющих иммунные комплексы, содержащие комплемент. Можно использовать антитела к иммуноглобулинам после осаждения иммунных комплексов, а также другие методики. Мы определяли количество циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения 3,5 %-ным раствором полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 по принципам, описанным П. Фальк (Иммунологические методы / под ред. Г. Фримеля. М., 1987), В.В. Меньшиковым (Лабораторные методы исследования в клинике. М., 1987). Реакция основана на способности полиэтиленгликоля вызывать преципитацию циркулирующих иммунных комплексов с помутнением раствора. Для этого к 0,4 мл разведенной в 3 раза исследуемой сыворотке добавляли 3,6 мл раствора полиэтиленгликоля, в контрольной пробирке – 3,6 мл боратного буфера. После часовой инкубации при комнатной температуре преципитат осаждали центрифугированием, отмывали полиэтиленгликолем и растворяли в 5,0 мл 0,1 н. раствора едкого натра. Результат оценивали по разнице оптической плотности в контрольной и опытной пробирках и выражали в единицах оптической плотности. Другие иммунологические тестыДля точной характеристики функциональной активности Т-клеточного звена требуется проведение реакций спонтанной и стимулированной митогенами бласттрансформации лимфоцитов с применением фитогемагглютинина, конканавалина А, митогена лаконоса (см. специальные руководства). В последнее время все большее распространение получает метод определения концентрации цитокинов сыворотки крови, вырабатываемых лимфоцитами и другими лейкоцитами с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа, например, интерлейкина-1, интерлейкина-2, -4, -6, -8, -10, -13. Многие лаборатории начали определять концентрацию эозинофильного катионного белка в сыворотке крови для оценки тяжести аллергических заболеваний и другие показатели. Оценка результатов иммунологических тестовТрадиционным методом оценки иммунограммы является сравнение величин изучаемых показателей со средними величинами, полученными при обследовании практически здоровых лиц определенной возрастной группы. Вместе с тем такой подход позволяет выявить только грубые дефекты системы иммунитета, которые встречаются достаточно редко. Основываясь только на значениях иммунологических параметров, получаемых при скрининговом обследовании пациента, нельзя достоверно судить о состоянии системы иммунитета. Понятие нормы в работе системы иммунитета соответствует режиму оптимального функционирования при осуществлении противобактериальной, противовирусной, противоопухолевой защиты, а также иммунологической толерантности, т.е. ареактивности по отношению к собственным тканям организма. Следовательно, нормальное состояние иммунной системы – это не застывший образ, а закономерно изменяющееся соотношение иммунокомпетентных клеток и гуморальных факторов. Поэтому отдельные параметры системы иммунитета трудно поддаются оценке – очень велик разброс нормальных величин. Но при наблюдении в течение 2-4 недель можно заметить, что большинство параметров постоянно изменяются. Существуют суточные, двухнедельные, месячные, сезонные колебания показателей иммунного статуса, а также возрастные изменения. Считается, что сохранение этих ритмов в динамике величин иммунологических показателей является нормальным. Эти обстоятельства в большинстве случаев клинической практики делают метод оценки иммунограммы путем сравнения со средними величинами, полученными при обследовании практически здоровых лиц, малоинформативным. Более информативным является метод изучения соотношения различных параметров системы иммунитета. Например, большой популярностью у иммунологов пользуется метод, называемый "иммунологический компас" или "иммунные часы" (Чередеев А.Н., Ковальчук А.В., 1984), который заключается в вычислении соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов. Многочисленные наблюдения за изменениями этого показателя в различных клинических ситуациях позволяют его рекомендовать как точный критерий оценки функционального статуса Т-клеточного звена. На функциональную активность системы иммунитета влияют также и взаимосвязи между Т- и В-клеточными звеньями, а также соотношение с активностью фагоцитирующих клеток. ^ в развитии хронических воспалительных процессов В 1983 г. Р.В. Петров с группой ученых опубликовали результаты сравнительной оценки иммунного статуса здоровых доноров и людей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями и бронхитом в стадии ремиссии. Оказалось, что поскольку все элементы иммунной системы взаимосвязаны, то функциональные изменения чаще проявляются в изменении направления и степени сопряженности отдельных показателей, а не в изменении их абсолютных величин. Эти данные были положены в основу представления об иммунном дисбалансе. Диагностика иммунного дисбаланса осуществлялась методом "группировки". Согласно этому методу выбирается базисный показатель, например ЕРОЛ (общее количество Т-лимфоцитов), область возможных значений которого делится на три, равные по числу наблюдений части. Затем решается вопрос: какие параметры иммунной системы имеют однонаправленную динамику с базисным показателем, и у каких параметров динамика противоположно направленна? Степень взаимосвязи между базисным и зависимым показателем характеризуется коэффициентом корреляции, а изучаемое патологическое состояние или состояние здоровья – спектром взаимосвязей параметров иммунной системы. Подобная ситуация при каждом заболевании может быть выражена в виде столбиковой диаграммы, графического изображения взаимосвязей и в виде дифференциальных таблиц. Другим методом диагностики иммунного дисбаланса является вычисление индекса нагрузки. Индекс нагрузки, или индекс нагрузочных тестов розеткообразования представляет собой соотношение лимфоцитов и нейтрофилов, образующих розетки с эритроцитами барана в серии нагрузочных тестов, например с теофиллином. Индекс нагрузки отражает величину напряжения иммунной системы – степень сопряженности между ее показателями и является способом диагностики общего синдрома иммунной недостаточности, отражающего закономерности, связанные с хроническим течением воспалительных заболеваний. Увеличение количества взаимосвязанных параметров системы иммунитета больных в период ремиссии заболевания по сравнению со здоровыми людьми является признаком общего синдрома иммунной недостаточности. Его клиническое значение определяется неспособностью системы иммунитета к адекватной функциональной активности при обострении хронического заболевания, иными словами – неспособностью к увеличению взаимосвязанных параметров системы иммунитета и степени их сопряженности. Принцип изучения взаимосвязей параметров защитных систем организма человека давно используется в клинической практике. Частный вид изучения взаимосвязи показателей гемограммы представляют различные индексы интоксикации, описанные в работах В. Шиллинга (1928, 1931), Е.И. Фрейнфельда (1947), Д.Н. Яновского (1957) и других авторов. По современным представлениям иммунограмма рассматривается как продолжение и углубление гемограммы, чаще выполняемой в виде общего анализа крови. Изучение взаимосвязей между иммунологическими параметрами имеет большое значение для объяснения иммунных сдвигов, часто возникающих в силу смены фазы физиологической реакции. В 1987 г. Д.К. Новиков описал метод вычисления диагностических критериев для различных заболеваний. В основе метода лежит изучение соотношения динамических сдвигов показателей различных звеньев системы иммунитета. На первом этапе каждый показатель выражается в относительной величине (проценте) к нормальному значению у контрольной группы доноров. После этого определяется активность каждого звена системы иммунитета, для чего изучают соотношение относительных величин показателей внутри звена. Далее автор рекомендует исследовать взаимосвязь иммунологических индексов, полученных при оценке активности состояния различных звеньев системы иммунитета. Показано, что диагностический индекс может быть использован для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза. Принцип системного подхода к оценке иммунного статуса используется при различных воспалительных заболеваниях, в частности при БА. В 1987 г. И.Д. Понякиной изучалась система из 33 иммунологических показателей. Было показано, что у больных БА количество и напряженность взаимосвязей значительно выше, чем в норме. В фазе ремиссии заболевания напряженность иммунной системы не уменьшалась и даже возрастала, что является маркером иммунного дисбаланса. Принципиальных различий во взаимосвязях иммунологических показателей у больных атопической и инфекционно-зависимой формами БА авторы не выявили. Взаимосвязи между иммунологическими параметрами и состоянием функции внешнего дыхания не изучались. Различия в характере иммунного ответа в зависимости от тяжести течения БА не обнаружены. Несколько ранее Р.В. Петровым и К.А. Лебедевым (1984) был предложен способ ранней диагностики инфекционно-аллергической формы БА. Метод основан на выявлении 4 признаков, характеризующих взаимосвязи иммунологических показателей. По отдельности каждый из признаков позволил выявить около 30 % больных БА, но суммарно чувствительность метода составила 85 %. При этом ошибка дифференциальной диагностики с хроническим бронхитом составила 19 %. При увеличении числа признаков до 7 величина ошибки была минимальной (<4 %). Признаки иммунного дисбаланса были зафиксированы также при заболеваниях инфекционно-воспалительной природы: хроническом бронхите, актиномикозе, пневмонии, хроническом тонзилите, неспецифическом язвенном колите, у больных рецидивирующими острыми респираторными заболеваниями и др. Доказано, что диагностические критерии, полученные в результате интегральной оценки иммунной системы, помогают в дифференциальной диагностике и уточнении степени активности воспалительных процессов. В современной научной литературе нарушение равновесия активности компонентов системы иммунитета объясняют с позиции теории иммунного отклонения или формирования типа иммунного ответа. Факторами, определяющими тип иммунной реакции, являются:
Разновидностями иммунного ответа, изученными достаточно подробно, являются иммунное воспаление I типа (при внутриклеточных инфекциях) и иммунное воспаление II типа (аллергическое). Приведенные данные позволяют рекомендовать методы оценки иммунного дисбаланса с целью поиска новых критериев тяжести бронхиальной астмы и других заболеваний внутренних органов, воспалительные механизмы которых доказаны. Такой критерий иммунного дисбаланса был предложен нами в 1996 г. с целью комплексной оценки иммунного статуса при аллергических заболеваниях. Он получил название – индекс аллергического воспаления (ИАВ). Индекс представляет соотношение активности Т- и В-звеньев иммунного ответа и вычисляется по следующей формуле: 0,06 ТФР + 10 ТФР/ТФЧИАВ = _________________________ ; где (IgG + 4 IgA + 10 IgM)²0,06, 10, 4, 10 – коэффициенты, нормирующие величины учитываемых признаков; ТФР – абсолютное значение фракции теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов в 1 мкл; ТФЧ – абсолютное значение фракции теофиллинчувствительных Т- лимфоцитов в 1 мкл; Ig – иммуноглобулины сыворотки крови (г/л). Принцип составления представленной формулы заключается в оценке межзвеньевой кооперации Т- и В-звеньев системы иммунитета согласно трехклеточной модели иммунного ответа, предложенной в 1969 г. Р.В. Петровым и А. Ройтом. Было предположено, что в основе иммунологических нарушений при аллергических заболеваниях может лежать нарушение реакции синтеза антител трех основных классов, выполняющих у человека защитные функции в большинстве случаев иммунного ответа. В норме у человека существуют несколько вариантов защитной реакции, происходящей в форме иммунного ответа. Синтез иммуноглобулинов классов M и G – более древние формы защиты. Развитие человека предполагает появление дополнительных путей защиты организма посредством дифференцировки иммунокомпетентных клеток и разнообразия форм их функциональной активности. Такими дополнительными вариантами защиты, включающимися у человека в более редких ситуациях, могут быть реакция синтеза иммуноглобулина класса Е и реакция синтеза интерлейкинов 3-го и 5-го типов, активирующих эозинофилы. В норме они эффективно участвуют в противогельминтной защите и уничтожении некоторых простейших, но способны участвовать и в развитии аллергических заболеваний человека. Вполне вероятно, что в случае развития атопической реакции включаются эти и другие дополнительные механизмы защиты при нарушении способности к их ограничению. В случаях инфекционного процесса мы наблюдали увеличение концентрации иммуноглобулинов классов M, G, A в сыворотке крови, некоторое снижение активности Т-клеточного звена системы иммунитета и, соответственно, снижение индекса аллергического воспаления в динамике. При аллергических (атопических) заболеваниях индекс аллергического воспаления возрастал по мере увеличения степени тяжести состояния больного. Сумма величин концентраций иммуноглобулинов трех основных классов в сыворотке крови возведена в квадрат, что отражает более высокое клиническое значение снижения этих факторов, наблюдаемое у части больных. Основой оценки иммунного статуса человека правильно считают клинические особенности, выявляемые самыми различными современными методами оценки функционирования систем органов человека. Только в совокупности с клиническими данными иммунологические критерии приобретают практический смысл и могут служить для выбора лечебной тактики.
Формулировка диагноза аллергологического или иммунопатологического диагноза обязательно включает название болезни и указание на этиологический фактор, патофизиологический (иммунный) механизм, а также основные клинические проявления (клинические синдромы) и их фазу (или тяжесть течения). Патофизиологической основой аллергического заболевания является аллергия (IgE-опосредованный механизм, цитотоксическая реакция или иммунокомплексная патология). Патофизиологической основой иммунопатологического заболевания, проявляющегося нарушением противоинфекционной защиты, является иммунодефицитное состояние (ИДС). В руководствах и монографиях по клиническим вопросам и иммунологии приводятся определения ИДС, которые иногда имеют существенные различия. Некоторые известные иммунологи первостепенным условием иммунодефицита считают дефекты иммунного ответа, например, такой точке зрения соответствует определение ИДС, представленное в монографии «Клиническая иммунология», изданной в 1999 г. под редакцией профессора А.В. Караулова, и определение иммунодефицитов, данное Р.В. Петровым – одним из основоположников современной иммунологии. ИДС – изменения иммунного статуса, обусловленные дефектами одного или нескольких механизмов иммунного ответа (Караулов, 1999). ИД – нарушения функции по причине дефектов того или иного звена иммунной системы (Петров, 1987). По сути, такая позиция является абсолютно правильной. Но с клинических позиций следует учитывать, что лабораторные методы диагностики не всегда могут выявить дефекты системы иммунитета, что не позволит врачу своевременно поставить правильный диагноз. Другая точка зрения изложена в «Медицинских стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы». «ИД – снижение функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости» (Медицинские стандарты…, 2000). В данном случае, на наш взгляд, понятие ИДС сужено до нарушения противоинфекционной защиты. Эта точка зрения в какой-то мере соответствует задачам практического здравоохранения. Существуют различные специальности, отвечающие за разные проявления нарушений иммунного ответа при заболеваниях человека. Большинство аутоиммунных заболеваний относятся к области ответственности врача-ревматолога, некоторые – врача гематолога, реже – врачей других специальностей. Лимфопролиферации относятся к области гематологии или онкологии. Онкологические заболевания лечатся у онколога. Специалист аллерголог-иммунолог отвечает только за аллергические заболевания и состояния нарушения противоинфекционной защиты одновременно с инфекционистом. Таким образом, врач аллерголог-иммунолог должен видеть в ИДС, прежде всего, нарушения противоинфекционной защиты. Представляется, что первостепенное значение для диагностики ИДС имеет наличие клинических признаков заболевания. Вторым важным условием является наличие определенных корреляций между клиническими и лабораторными признаками ИДС. При этом клинические признаки ИДС могут быть представлены любым из 4 известных синдромов – инфекционным, аллергическим, аутоиммунным или лимфо-пролиферативным. В ряде случаев онкологические заболевания также формируются на фоне поломок в системе иммунитета. Перечисленные основополагающие требования соответствуют следующему определению. ИДС – клинико-лабораторный(е) синдром(ы), возникающий(е) вследствие структурных и функциональных дефектов системы иммунитета и проявляющийся(еся) признаками нарушения противоинфекционной защиты, аллергическими, аутоиммунными или лимфопролиферативными заболеваниями, а также повышенной частотой нарушения противоопухолевой защиты. Клиническим выражением ИДС являются различные хронические воспалительные процессы. Причем одним из важных диагностических признаков нарушений в системе иммунитета служит не только рецидивирующее течение одного воспалительного заболевания, его причиной может быть структурная аномалия органа, но обязательно одновременное поражение различных органов воспалительными процессами, сосуществованием различных клинических синдромов воспалительных заболеваний. Суть этого признака становиться очевидной, если принимать во внимание универсальность и вездесущность иммунной системы. Она одна контролирует противоинфекционную защиту всех органов организма человека. Развитие воспалительного процесса обусловлено всегда участием системы иммунитета (палеоиммунитета и/или неоиммунитета) и направлено на выполнение основных функций (задач) системы иммунитета. Основные функции системы иммунитета:
Обладая знаниями о принципах организации воспалительного процесса, причинах его возникновения, хронического и/или рецидивирующего течения, врач аллерголог-иммунолог решает конкретные практические вопросы о нарушении той или иной из перечисленных выше функций системы иммунитета. Например:
Названные причины и задачи обследования больного позволяют сформулировать основные показания для направления больного на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу. ^ на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу
^ , как было указано ранее.
Необходимость сложной дифференциальной диагностики между иммунными и неиммунными причинами хронического или затяжного течения инфекционно-воспалительных заболеваний требует применения соответствующего диагностического алгоритма (рис. 5). Первым звеном такого алгоритма является адекватная работа врача общей практики, который должен первым обратить внимание на клинические признаки иммунной недостаточности. Для исключения разнообразных причин неиммунного характера, в том числе возможных ошибок в ведении больных известными нозологическими формами, первым консультантом должен быть ведущий специалист (не иммунолог) по основному клиническому синдрому – пульмонолог, ЛОР-врач, гастроэнтеролог, гематолог, дерматолог и т.д., возможно, – заведующий отделением или опытный врач. Совместно с лечащим врачом консультант принимает решение о необходимости дифференциально-диагностического поиска по основному синдрому (например, спленомегалия требует исключения цирроза печени, лимфопролиферативного или миелопролиферативного заболевания, инфаркта селезенки и других болезней). Кроме этого, по мере необходимости и в соответствии возможностям лабораторной базы следует провести обследование на оппортунистические инфекции (в соответствии с основными симптомами заболевания), характерные для иммунной недостаточности. Резистентность к традиционной терапии и/или
Алгоритмы посиндромной дифференциальной диагностики:
Лаборатория: скрининг на антитела к инфекцион-ным агентам     
ИммунотерапияКонсультант: главный специалист по клиническому профилю  Иммунологи-ческий скрининг      Иммуно-реабилитация  Углубленное иммунологи-ческое обследование  ИммунокоррекцияАллерголог-иммунолог Генетическое консультирование. ДНК-зондирование Пересадка костного мозга или стволовых полипотентных клеток. ^  Рис. 5. Алгоритм обследования и лечения больных с клиническими признаками ИДС Основные параметры иммунного статуса можно оценить на основе иммунограммы с определением базовых показателей системы иммунитета. В случаях, требующих неотложной помощи, прописанных в соответствующих стандартах ведения больных, назначается заместительная иммунотерапия коммерческими препаратами иммуноглобулинов, например при тяжелом течении пневмонии, при сепсисе и т.д. Если подозрение о наличии иммунодефицита усиливается, необходимо воспользоваться консультацией врача аллерголога-иммунолога. Показаниями к такой консультации являются случаи длительного течения различных инфекционно-воспалительных процессов, наличие аллергического заболевания, сочетанное течение этих синдромов. Аллерголог-иммунолог должен уточнить характер иммунного дефекта, назначив углубленное обследование (интерлейкины, молекулы адгезии, маркеры иммунокомпетентных клеток и т.д.). Принимается решение о необходимости иммунокоррекции или иммунореабилитации. Диагностика молекулярных дефектов может потребовать подтверждения методом ДНК-зондирования. При наличии показаний в центральных институтах может производиться пересадка стволовых полипотентных клеток костного мозга с целью восстановления молекулярных дефектов, выявленных у больного. Для этого необходим поиск донорских клеток, совместимых по антигенам системы HLA. Поиск донорских стволовых клеток требует обращения к международному или национальному банку стволовых клеток. </4> |
||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям