Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, которые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
|
Электрокоагуляция полипов Электрокоагуляцию полипов у детей производят под наркозом и применяют в основном для лечения солитерных полипов сигмовидной кишки и полипов на широком основании, а также при множественном полипозе. После отжигания полипа ребенку рекомендуется постельный режим в течение 3—5 дней и назначается щадящая диета. Во всех случаях удаления полипов у детей необходимо помнить, что прямая кишка, особенно у маленьких детей, на расстоянии 7—8—10 см от ануса покрыта брюшиной и располагается в брюшной полости. Поэтому глубокое и неосторожное выжигание полипов может привести к раздражению брюшины и перфорации кишки. Консервативное лечение детей с аденом атозными полипами путем назначения клизм с чистотелом неэффективно. Так, Э. Ф. Коррель у 60 детей применил этот метод без положительных результатов. При множественном локализованном полипозе показана резекция пораженных сегментов прямой и ободочной кишок. При изучении отдаленных результатов лечения полипов прямой кишки у детей отмечено возникновение рецидивов в 7—10% случаев (Г. М. Мелик-Багдасаров, С. Д. Лемберанская, 1962, и др.). Э. Ф. Коррель (1965) проследил отдаленные результаты оперативного лечения полипов прямой кишки у 226 детей и вновь обнаружил полипы у 17 (7,5%), иҷ них у 6 полипы развились на месте ранее удаленных, т. е. были рецидивными, а у 11 полипы были обнаружены на новом месте. На основании приведенных данных можно сделать заключение о том, что более щадящим методом лечения доброкачественных полипов прямой кишки у детей является отсечение полипа с предварительной перевязкой его ножки у основания. ЛИТЕРАТУРА Адамович А. М. Устройство для удаления полипов желудка через гастрофиброскоп. — «Здравоохр. Белоруссии», 1974, № 5, с. 83—84. Аминев А. Ҝ. Новое направление в изучении и лечении полипоза толстой кишки. — В кн.: Элементы проктологии. Вып. 6. Куйбышев, 1971, с. 3. Аминев А. М., Мордовии. С. Д. Редкие формы полипоза толстой кишки. — «Хирургия», 1976, № 10, с. 85—87. Апряткчна В. М., Краснощекова И. П. Случаи полипоза тонкой кишки с озлокачествлением. — «Вести, рентгенол.», 1974, № 4, с. 82— 83. Баранова А. Е. Множественные полипы тонкой кишки. — «Вести. рентгенол.», 1973, № 2, с. 98—100. Бегунов И. В., Гинзбург Г. А. К вопросу о тактике при полипах желудка.—В кн.: Вопросы организации онкологической помощи. Свердловск, 1975, с. 126—128. Берегов Ю. Е., Сотников В. Н., Пономарев В. Г. Полипэктомия через гастроскоп. — «Вестн. АМН СССР», 1975, № 4, с. 90—95. Васильев Ю. В., Матвеев Н. К; Гуляев В. В. Удаление полипов пищевода с помощью эндофиброскопа. — «Грудная хир.», 1977, № 1, с. 109. Вольфсон ff, И., Соколовский Р. М. Экспериментальные аденоматоз-ные полипы желудка. — «Вопр. онкол.», 1971, № 10, с. 92—94. Гастроскопическая диагностика опухолей желудка в условиях поликлиники. — «Вестн. хир.», 1974, № 9, с. 3—7. — Авт.: С. И. Бабичев, Б. С. Брискин, В. С. Комаровский, В. Б. Фомин. Голубев В. А. Роль гастроскопии в комплексной диагностике и наблюдении больных с полипами желудка. Дис. канд. М.; 1976. Гуляхин М. Ф., Царев Б. М. Опыт хирургического лечения диффузного полипоза толстой кишки. — В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М., 1975, с. 109—111. Денисенко Ю. В. Удаление полипов толстой кишки при колонофибро-скопии. — «Вестн. хир.», 1976, № 11, с. 45—50. Диагностика и лечение аденоматозных полипов прямой и толстой кишок.—«Сов. мед.», 1976, № 10, с. 126—130.—Авт.: А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, Н. Е. Нефедов. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода. — В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М., 1975, с. 107— 109. — Авт.: М. Ф. Гулякин, Г. В. Нетесин, Б. М. Царев, В. Т. Червоняк. Диагностика и лечение мелких полипов желудка с помощью био-псионного гастрофиброскопа. — «Клин. хир.», 1975, № 9, с. 1— 5 Авт.: Л. В. Авдей, Н. Е. Фолипович, А. М. Адамович, Г. А. Берлов. Диффузный полипоз толстой кишки как предрак. — «Вести, хир.», 1976, № 6, с. 48—52.- — Авт.: В. Д. Федоров, А. М. Никитин, А. А. Протасевич, А. П. Капуллер. Зеленский М. И. Диагностика малигнизированных полипов желудка — В кн.: Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск, 1974, с. 121—123. ^ Гастрофиброскопия в диагностике предраковых заболеваний и рака желудка. — «Труды Казахского НИИ онкологии и радиологии», 1972, № 8, с. 174—178. Кожевников А. И., Кожевникова И. Н.. Постников В. Н. Клинико-морфологические критерии малигнизации полипов толстой кишки. — «Хирургия», 1971, № 5, с. 98—103. Колоноскопия в диагностике и лечении новообразований толстой кишки. — «Клин. мед.», 1976, № 3, с. 57—62. — Авт.: В. Д. Федоров, А. Г. Покровский, В. П. Стрекаловский, А. И. Кузьмин. Левин В. Н. К морфогенезу аденоматозных полипов толстой кишки.—«Вопр. онкол.», 1973, № 12, с. 81—83. Лещенко Ф. И.. Синокова 3. Н. Диффузный полипоз толстой кишки. — В кн.: Клиническая рентгенология. Вып. 6. Киев, 1975, с. 82 — 84. Лопатинский В. Б. О доброкачественных опухолях тонкой кишки. — «Клин. хир.», 1975, № 4, с. 73—74. Лукшых А. К. Зависимость малигнизации полипозных аденом желудка от их количества и локализации. — «Клин. мед.», 1977, № 2, с. 35—41. Лукомский Г. И., Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии. М., «Медицина», 1967, 399 с. Лурье А. С., Капралов В. Н. Доброкачественные опухоли пищевода. — «Хирургия», 1972, № 11, с. 140—145. Малиновский Н. Н., Старикова В. 5., Феноменов А. М.. Эндоскопия кишечника. — «Хирургия», 1974, № 11, с. 120—127. Мареев Ю. С. Газетов Б. М., Гусев А. С. Колоскопия. — «Клин. хир.», 1975, № 7, с, 80—85. Мельников Р. А. Профилактика рака желудка.— В кн.: «Профилактика злокачественных опухолей. Л., 1974, с. 204—213. Мизирева Т. Н. Результаты хирургического лечения полипоза желудка. — «Вопр. онкол.», 1964, № 9, с. 92—94. Мордовии С. М. Клинические проявления полипоза и полипов толстой кишки и «группы риска». — «Вопр. онкол.», 1976, № 5, с. 25—28. Некоторые аспекты патогенеза полипоза толстой кишки. — В кн.: Хирургия ободочной кишки. Уфа, 1976, с. 56—57. — Авт.: Ю. И. Малышев, Е. Н. Каторкин,. В. С. Крамерь, Г. П. Пытьева. Осложнения при эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. — «Клин. мед.», 1976, т. 54, № 10, с. 46—50. — Авт.: Л. Н. Иншаков, И. И. Воронцов, Е. Э. Джумащев, А. А. Исмаилова. ^ Способы эндоскопического удаления полипов. — «Сов. мед.», 1976, № 2, с. 111—116. Парахоняк В. И. Право- и левосторонняя гемиколэктомия с илеоко-лоректопластикой при распространенном множественном полипозе толстой кишки. — «Казанск. мед. журн.», 1975, № 3, с. 53—55. Дополнения: Журнал «Вестник Хиургии» №10-1979 Проф. В. П. Петров, Ю. В. Киселев, Ю. Н. Саввин и Ю. В. Синев ^ Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Внедрение фиброволоконной оптики не только значительно расширило возможности диагностической эндоскопии желудочно-кишечного тракта, но и привело к разработке ряда новых лечебных методов [3, 6, 7, 9, 13]. В Центральном военном клиническом госпитале им. А. А. Вишневского произведено 8225 эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта. Лечебную эндоскопию мы стали применять 2 года назад. За это время первично обследовано 2916 больных. Патологические изменения, подлежащие лечению через фиброэндоскоп, обнаружены в желудке у 202 (6,9%) и в толстой кишке—у 212 больных (7,2%). Лечебные мероприятия выполнены у 257 больных (8,8%) (табл. 1). Таблица 1 ^
В последние годы наряду с традиционными хирургическими методами лечения все шире применяется удаление полипов через фиброэндоскоп [2, З]. По нашим данным, при гастродуоденофиброскопии полипы в желудке обнаружены у 83 больных (3,9% первично обследованных), из них у 68 (82%) они удалены через эндоскоп. Полипы в толстой кишке при фиброэндоскопии обнаруживаются у 4—26% больных [1, 6, 8, 11]. Из 795 первично обследованных больных мы нашли полипы в толстой кишке у 208 (26,2%), из них у 97 (46,6%) произведено удаление полипов через фиброэндоскоп. Показаниями к удалению полипа желудочно-кишечного тракта являются подозрение по внешнему виду на малигнизацию его, кровотечение из него, расположение полипов в культе желудка, а также в оставшихся сегментах толстой кишки после резекции. Четких показаний к удалению полипов через эндоскоп в зависимости от размеров и гистологического строения их в настоящее время еще нет. Очень многое зависит от опыта и возможностей врача-эндоскописта. Мы считаем, что удалению через фиброэндоскоп подлежат полипы диаметром более 3 мм, но не более 3 см, имеющие выраженную ножку. Полипы размерами менее 3 мм не подлежат удалению, при величине полипа более 3 см необходимо делать операцию. Только очень опытные эндоскописты могут решиться удалять полипы размером более 3 см. К полипам на широком основании, даже если их диаметр меньше 3 см, следует относиться с большой осторожностью. По нашему мнению, полипы на широком основании размером более 2см подлежат оператив ному лечению. В некоторых случаях большие полипы на ножке могут быть удалены методом кускования. Как видно из табл. 2, в толстой кишке почти 26% полипов имели диаметр более 1 см, а 9%—более 2 см. В желудке чаще встречались мелкие полипы. Противопоказанием к удалению полипов через фиброскоп может быть тяжелое общее состояние больного с выраженной сердечно-легочной недостаточностью. Нецелесообразно удалять полипы желудка при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а полипы толстой кишки—при обострении хронического колита, при острых заболеваниях прямой кишки и параректальной клетчатки, при остром геморрое. Пожилой возраст не является противопоказанием к операции. Среди наших больных было 55,1% в возрасте 60 лет и старше, а 17,5% —в возрасте 70 лет и старше. ^
У многих больных при эндоскопическом исследовании обнаруживали групповой или множественный полипоз, и у них приходилось удалять по нескольку полипов. Так, у 68 больных удалено 502 полипа желудка, из них только у 25—одиночные, у 25 больных удалено от 2 до 10 полипов, у 14—от 11 до 20, у 4— от 21 до 40 полипов. У 97 больных с поражением толстой кишки удалено 162 полипа, в том числе у 53 — по одному, у 44 — от 2 до 10 полипов. Из 502 удаленных полипов 480 располагались в желудке, в том числе 12 (2,5%) в кардиальном отделе, 189 (39,3%) —в теле и 279 (58,2%) —в антральном отделе. У одного больного произведена полипэктомия из луковицы двенадцатиперстной кишки. У 8 больных удален 21 полип из культи желудка после его резекции по поводу рака или язвы, причем 18 полипов располагались в области желудочно-кишечного анастомоза. Полипы толстой кишки локализовались главным образом в левой половине: из прямой кишки удалено 14 полипов, из сигмовидной—91, из нисходящего отдела—10, из поперечной ободочной кишки — 36, из восходящего отдела — 3, из слепой кишки — 8 полипов. Для удаления полипов мы пользовались различными типами операционных и смотровых эндоскопов японских и американских фирм Olympus и АСМ1. Лучшее впечатление оставляют японские эндоскопы: они имеют хорошую оптику, углы изгиба дистального конца до 360°, биопсийный канал диаметром 5 мм (аппарат TCF-is), дополнительное устройство для смыва линз через биопсийный канал (LB-3, МВ-3). Для удаления полипов через фиброэндоскоп мы применяли различные методики (табл.3). Наиболее совершенным и целесообразным способом удаления полипов является электроэксцизия петлей через операционный эндоскоп. Техника этой манипуляции заключается в «набрасывании» петли на полип, подтягивании его и опускании петли на его основание, затягивании петли и отжигании полипа. Большие трудности представляет удаление таким способом полипов на широком основании. Методом электроэксцизии удалено 72 полипа из толстой кишки и 19 полипов из желудка. Эксцизию полипа петлей без коагуляции применяли у 68 больных при полипах размером не более 5 мм и имеющих ножку. Преимуществом ее является то, что полип удаляется и может быть подвергнут гистологическому исследованию. Мы ни разу не наблюдали выраженного кровотечения после такой манипуляции, а опасность перфорации кишки при этом полностью отсутствует. В первые годы распространенным методом была электрокоагуляция полипа. В настоящее время этот способ применяют главным образом для удаления полипов размером не более 0,5 см. Основным недостатком его является полное уничтожение полипа, и поэтому применять его можно только после предварительной биопсии. ^
Таблица 4 ^
Как и большинство эндоскопистов, мы отрицательно относимся к предварительной биопсии полипов. Гораздо легче для больного одномоментное тотальное удаление полипов с последующим гистологическим исследованием. Коагуляция по Williams [12] производится специальными диатермическими щипцами, которые позволяют брать кусочки опухоли или удалять мелкие полипы с сохранением их гистологического строения. При этом отсутствует опасность последующего кровотечения. У 6 больных полипы толстой кишки диаметром более 3 см удалены методом кускова-ния с электрокоагуляцией. Гистологическому исследованию подвергнуты 102 извлеченных полипа (табл. 4). В большинстве случаев это были железистые и железисто-ворсинчатые полипы, однако у 26 больных (25,5%) обнаружены малигнизированные полипы. Кроме полипэктомии, мы располагаем опытом эндоскопического лечения хронических «полных» эрозий желудка у 73 больных. Известно, что «неполные» эрозии поддаются лекарственному лечению, а «полные» очень устойчивы и, как правило, характеризуются необратимыми изменениями [5, 10]. У нас в госпитале «полные» эрозии обнаружены у 4,9% первично эндоскопически обследованных больных. Лечение их представляет большие трудности. Один из нас (Ю. В. Синев) предложил применять для лечения «полных» эрозий электрокоагуляцию их через фиброэндоскоп и получил при этом хорошие результаты. Гастрофиброскопия при желудочно-кишечных кровотечениях выполнена у 70 больных. В 13 наблюдениях при умеренном кровотечении мы подводили к месту геморрагии эпсилон-аминокапроновую кислоту, а в 2 — производили электрокоагуляцию кровоточащего сосуда. У всех больных получен хороший непосредственный результат. Для остановки кровотечения из толстой кишки этот метод использован у 2 больных. У 2 больных с обтурацией толстой кишки опухолью и множественными метастазами место сужения было расширено путем коагуляции опухолевой ткани. При этом удалось временно восстановить проходимость толстой кишки и избавить таких больных от операции и наложения искусственного ануса. Осложнений после эндоскопических операций на желудке мы не наблюдали. После удаления полипов из толстой кишки у одного больного возникло кровотечение из ложа полипа, остановленное консервативно, и у одного больного наступила перфорация стенки кишки на месте коагуляции, потребовавшая лапаротомии; больной выздоровел. Сроки наблюдения за больными у нас небольшие. В течение года после операции рецидивов полипов в желудке не было. В толстой кишке у одного больного развился рецидив малигнизированного полипа, вследствие чего ему выполнена радикальная операция. Выводы 1. Лечебная фиброэндоскопия может применяться для удаления полипов из желудка и толстой кишки, для коагуляции «полных» эрозий желудка, иногда—для подведения гемостатических препаратов и устранения обтурационной толстокишечной непроходимости. 2. Полипы размером до 0,5 см удаляются методом электрокоагуляции или эксцизии без коагуляции. Для удаления полипов больших размеров следует применять электроэксцизию петлей. Полипы на ножке диаметром более 3 см и на широком основании более 1,5—2 см не рекомендуется удалять через фиброскоп. 3. Электрокоагуляция «полных» эрозий желудка приводит к излечению больных от этого страдания. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорян А. В., Луцевич Э. В., Белов И. Н. Лечение полипов желудочно-кишечного тракта. — «Вестн. хир.», 1976, № 12, с. 32—35. 2. Луцевич Э. В., Белов И. Н., Нефедов Н. Е. Полипоз пищеварительного тракта и фиброэндоскопия.—«Хирургия», 1977, № 7, с. 38—41. 3. Савельев В. С., Буянов В. М., Корнилов Ю. М. Полипэктомия из желудка и толстой кишки через фиброскоп. — «Вестн. хир.», 1975, № 2, с. 26—30. 4. Синев Ю. В. Лечение «полных» эрозий слизистой оболочки желудка консервативными методами и методом электрокоагуляции через фиброскоп. Автореф. канд. дис. М., 1978. 5. Соколов Л. К.-, Гавриленко Я. В.. Рыжиков В. Н. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.—«Тер. арх.», 1974, № 4, с. 101—106. 6. Федоров В. Д., Покровский Г. А., Стрекаловский В. П. Колоноскопия в диагностике и лечении новообразований толстой кишки.—«Клин. мед.», 1976, № 3, с. 57—62. 7. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Атлас. Ред. В. Д. Федоров. М„ 1978, с. 183. 8. /О/сына Г. М. Значение колоноскопии в распознавании заболеваний толстой кишки. Автореф. канд. дис. М., 1977. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям