Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, которые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
^ Эндоскопическая полипэктомия производится как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания полипа) через эндоскоп с обязательной биопсией в настоящее время считается самостоятельным методом лечения полипов ив большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией (В. С. Савельев, В. М. Буянов, Ю. М. Корнилов, А. С. Балалыкин, 1975, и др.). Указанные авторы считают, что полипэктомия показана всем больным с одиночными и множественными полипами желудочно-кишечного тракта. По их мнению, абсолютными показаниями к полипэктомии являются: 1) полипы, подозрительные на малигнизацию,— изъязвленные, осложнившиеся кровотечением; 2) одиночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной болезни; 3) одиночные и множественные растущие бессимптомные полипы. Мелкие полипы диаметром до 0,5 см удаляют или коагулируют биопсийньши щипцами. А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов (1976) считают показанием к полипэктомии через эндоскоп — наличие от 1 до 5—7 полипов в любом отделе пищеварительного тракта, имеющих выраженную ножку, достигающих размеров не менее 0,3 см в диаметре и располагающихся на некотором удалении друг от друга. При малигнизации полипа, по мнению авторов, электроэксцизию через фиброскоп также следует считать показанной, так как в подобных случаях она может явиться окончаӂельной операцией. По данным авторов, полипэктомия через эндоскоп не может быть выполнена при размере полипа менее 0,3 см в диаметре и полипе на широком основании, так как его невозможно захватить петлей. Методика полипэктомии через гастроскоп включает несколько этапов: 1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов; 2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа; 3) постепенное отсечение полипа; 4) проверка правильҽости и эффективности полипэктомии (при оставлении культи полипа необходимо иссечь его основание или произвести электрокоагуляцию); 5) извлечение удаленного полипа (или полипов); 6) динамический контроль за состоянием слизистой оболочки желудка после полипэктомии. Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки (В. С. Савельев и др., 1975, и др.), проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом проводнике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохождения диатермического тока высокой частоты. Исследование проводят утром натощак. премедикация— 1 мл 0,1% раствора атропина с целью уменьшения саливации и подавления желудочной перистальтики. За 30 мин до начала исследования вводят под кожу 1—2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора дипразина, а иногда 1 мл 1—2% раствора промедола. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов, снижения секреции слюны и желудочного сока, снятия спастических явлений. Больного укладывают на операционный стол на левый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Рекомендуется также использовать положение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовывают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного проведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позволяет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструментальную пальпацию» и фотографирование. Фиброэндоскоп дает возможность в процессе исследования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомоза) и двенадцатиперстной кишки. Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли достигается сдавление основания полипа. Чтобы легче захватить полип петлей, особенно если полип небольшой, Deyhle и соавт. (1973) предложили под основание мелких полипов специальной иглой вводить 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего они больше выступают в просвет органа и легко захватываются. Металлическую петлю, накинутую на основание полипа, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, сочетая затягивание с одновременным включением диатермического электротока на 1—2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благодаря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа, в то время как чрезмерно быстрое затягивание петли приводит к механическому срезанию полипа с возможным значительным кровотечением (В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976, и др.). Момент отсечения полипа легко определяется по характерному щелчку, отсутствием сопротивления при окончательном затягивании петли и иногда отскакиванию полипа в сторону. Сразу после электроэксцизии необходимо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный полип. Чаще всего удаленный полип вакуум-отсосом присасывается к смотровому окну аппарата и извлекается вместе с эндоскопом. Когда это сделать не удается, вместо петли вводят по биопсийному каналу щипцы для биопсии, которыми захватывают удаленный полит и вместе с эндоскопом извлекают наружу. Удаление полипа нередко требует больше времени, чем все другие этапы полипэктомии, так как полип может скрываться на дне слизистого озерка в желудке, а при перистальтике даже может оказаться в двенадцатиперстной кишке. При затруднении обнаружения полипа, рекомендуется отсосать жидкость из желудка или изменить положение больного (опустить нижний конец стола, положить на спину и др.), при этом жидкость растекается и полип становится видимым. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем поочередно удалить их под контролем зрения. В последнее время предложены специальные щипцы и «корзинки» для извлечения полипов через биопсийный канал эндоскопа. На месте, откуда удален полип, остается округлой формы дефект, покрытый серовато-грязным налетом, который эпителизируется в среднем через 3—4 нед. Все это время больные должны соблюдать диету. По наблюдениям А. В. Григоряна с соавт. (1976), из 32 электроэксцизии полипов петлей через эндоскоп кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями, произошло при Двух полипэктомиях. Другим осложнением считается неполное удаление полипа, которое требует повторного вмешательства. При использовании современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчается набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа. С целью профилактики возможной перфорации стенки органа во время полипэктомии не рекомендуется давить на стенку желудка и подтягивать полип. Учитывая возможные кровотечения и даже перфорации стенки, полипэктомию через гастроскоп рекомендуется проводить в условиях стационара и ее должны выполнять эндоскописты, хорошо владеющие данной методикой операции. Это особенно следует учитывать при выполнении полипэктомии в амбулаторных условиях, где она допустима лишь в отдельных случаях, при наличии соответствующих условий и при неосложненных полипах на узкой ножке. В заключении раздела о лечении полипов желудка, нужно еще раз подчеркнуть, что при всей сложности этого вопроса и противоречивости рекомендаций разных авторов, выбор метода должен быть индивидуальны м, с учетом формы, локализации, распространенности полипов, их числа и величины и других осложнений, а также возраста и общего состояния больного. При аденоматозных полипах на широком основании, особенно больших размеров с признаками малигнизации их или кровотечения, а также при рецидивах после повторных полипэктомий, показана резекция желудка, объем которой решается в зависимости от распространенности полипов, общего состояния и возраста больного. При наличии мелких или одиночных доброкачественных полипов, особенно у больных молодого возраста, показана полипэктомия с обязательной биопсией и последующим систематическим контролем (гастроскопия через 2—3 мес, рентгеноскопия через 4—6 мес). В настоящее время многие авторы считают, что полипэктомия и, в частности, электроэксцизия доброкачественных полипов через гастрофиброскоп имеет большие преимущества перед всеми другими методами лечения (Ю. Е. Березов и др., 1972; В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976; Э. В. Луцевич и др., 1977, и др.). В дискуссии по вопросу о выборе метода лечения доброкачественных полипов нам представляется уместным сослаться и на высказывание академика И. В. Давыдовского (1939), который писал: «Сам факт, что подавляющая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача, но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирургические мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах..., тщательно клиническое наблюдение и повторные, морфологические исследования могли бы предотвратить многие операции такого рода...». Фактические материалы к этому вопросу приведены также в разделе об отдаленных результатах лечения полипов желудка. ^ Основным критерием правильности хирургической тактики в лечении полипов несомненно являются отдаленные результаты. До настоящего времени нет больших статистик по этому вопросу, выводы многих авторов, которые изучали отдаленные результаты в разные сроки при применении различной лечебной тактики, противоречивые. В табл. 3 приведены некоторые конкретные данные, касающиеся анализа более 1600 наблюдений разных авторов, в том числе свыше 1000 резекций желудка. Как видно из табл. 3, из 1101 больного после резекции желудка по поводу полипов рецидивы полипов возникли у 28 больных (2,5%), а рак культи желудка у 95 (8,6%) в сроки от 1 года до 10—13 лет после операции. Многие авторы причиной рецидивов полипов в культе желудка считают оставление их при резекции или дальнейшее течение процесса с образованием новых Полипов и рака культи на фоне изменений слизистой оболочки. И. Б. Розанов и В. Л. Маневич (1961) отметили на своем материале 9,2% рецидивов полипов и рака культи после резекции желудка. Авторы рекомендовали еще более высокую резекцию для профилактики рецидивов полипов и рака. П. Г. Харченко (1959) при оценке отдаленных результатов в сроки от 3 до 12 лет, изученных у 46 больных после резекции желудка, хорошие результаты отметила только у 18 (39,1%). У 10,9% больных выявлены рецидивы полипов с нарастанием всех ранее имевшихся жалоб и у 26,1% обнаружен рак в культе желудка. К. А. Файнберг (1965) на основании изучения 118 оперированных больных, прослеженных в сроки до 7 лет после операции, отмечал, что после полипэктомии и резекции '/а желудка рецидивов не было ни в одном случае. Однако с увеличением объема резекции, по его данным, увеличивается количество рецидивов. Так, при резекции ^з желудка (41 больной) отмечено 4 рецидива (9,7%), а при субтотальной резекции (18 больных) рецидивы были у 10 больных (55,5%). Это, по-видимому, объясняется более обширным поражением желудка полипами, что потребовало и более высокой резекции. По наблюдениям И. С. Шепелевой (1956), в сроки от 1 года до 15 лет, из 42 больных с резекцией желудка благоприятные результаты отмечены у 35 (83,3%). У 7 больных (16,6%) наблюдались рецидивы полипов или развилась раковая опухоль в культе желудка. У всех больных с резецированными желудками в сроки наблюдения от 6 мес до 6,5 лет нарушенная кислотообразующая функция желудка не восстанавливалась. Автор отмечал, что динамическое наблюдение при полипах желудка оказывается нередко несостоятельным, ввиду того что определить переход полипов в рак клинически и рентгенологически почти невозможно. В. Н. Сагайдак (1961) представил анализ отдаленных результатов после оперативных вмешательств по поводу полипов, произведенных в Научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена Министерства здравоохранения РСФСР с 1933 по 1957 г. За указанный период был оперирован 201 больной (резекция желудка—174 больных, иссечение полипа— 24, тотальная гастрэктомия — 3). Из числа перенесших резекцию желудка по поводу доброкачественных полипов 3 года живут 93%, а по поводу малигнизированных—84% больных. Умерли в разные сроки после резекции желудка по поводу полипов 28 больных (16%), из них от рака культи— 16 (9,2%), в том числе у 8 была резекция желудка по поводу малигнизированных полипов и у 8 — по поводу доброкачественных полипов. Из 24 больных с иссечением полипа у 3 были малигнизированные полипы, из них 2 умерли через 3 года после операции от рака желудка, третьему больному через 2 года по поводу рецидива полипа произведена резекция желудка. У 20 больных были иссечены доброкачественные полипы, из них умерли после иссечения полипов трое больных, один из которых от рака желудка. На основании полученных результатов В. Н. Сагайдак сделал вывод, что при доброкачественных полипах все методы хороши: и резекция желудка, и иссечение полипа; при малигнизированных полипах—эффективна только резекция желудка. Дифференцированный подход при определении показаний к объему оперативного вмешательства диктуется наличием различных гистологических форм полипов. Многие авторы считают, что при аденомах показана резекция желудка, а при одиночных доброкачественных железисто-фиброзных полипах, гиперплазии слизистой оболочки и тем более при фибромах, липомах и других нежелезистых полипах можно ограничиться иссечением последних. При этом каждое оперативное вмешательство по поводу одиночного полипа следует начинать с иссечения его с последующим тщательным гистологическим исследованием, с тем чтобы при наличии доброкачественных и нежелезистых форм полипов избежать излишнего расширения оперативного вмешательства. И. Б. Розанов (1960) изучал отдаленные результаты Лечения 150 больных в сроки от 1 года до 10 лет, из них 45 не были оперированы. Из числа неоперированных получены сведения о 29 больных, из них 6 были оперированы в более поздние сроки, у 2 оказался рак желудка. Остальные больные продолжали предъявлять прежние жалобы. Иссечены солитарные полипы у 18 больных. В 5 случаях полипы, казавшиеся доброкачественными, при микроскопическом исследовании оказались малигнизированными. Двое из этих больных умерли через 1 и 2 года от рака желудка, и еще два оперированы по поводу рака желудка. При изучении отдаленных результатов после резекции желудка оказалось, что при доброкачественных полипах возникновение рака культи желудка в отдаленных наблюдениях встречается почти в 3 раза реже, чем при малигнизированных полипах. А. П. Мирзаев (1960) изучил отдаленные результаты у 49 больных, перенесших резекцию желудка без предварительной гастротомии и в большинстве случаев без специального осмотра слизистой оболочки всего желудка. Оказалось, что от рака культи желудка умерли 3 больных в сроки от 2 до 8 лет после операции. При обследовании другой группы больных (24), также после резекции желудка, но с предварительной ревизией слизистой оболочки культи его, летальных исходов от рака культи или рецидивов в культе желудка не было. При наблюдении за 20 больными после иссечения одиночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет ни рецидива полипа, ни ракового превращения рубца на месте иссечения полипа также не было выявлено ни у одного больного. Автор пришел к выводу, что, по-видимому, рецидивы полипов после иссечения их или же развитие рака в рубце на месте иссеченного полипа наступают вследствие неправильной тактики хирурга, неполноценного обследования слизистой оболочки всего желудка, а также при невыполнении срочной биопсии полипа. Большое практическое значение имеет вопрос о причинах рецидивов полипов после резекции желудка. Поли-. пы в культе желудка могут быть обусловлены как оставлением их при резекции желудка, так и развитием нового полипа в культе желудка. Рецидивы полипов или развитие нового полипа в культе желудка есть дальнейшая стадия течения папилломатозного или полипозного гастрита (А. В. Мельников, 1954). По данным И. Б. Розанова (1960), при изучении отдаленных результатов резекции желудка у 102 больных, клиническое выздоровление было отмечено у 44,5%, а по данным В. А. Канделис (1964), хорошие результаты отмечены только у 31,9% оперированных больных, еще менее утешительные результаты сообщили 3. С. Берестец-кая (1960) и А. К. Лукиных (1962), которые наблюдали хорошие результаты после резекции желудка соответственно у 10,8% и 17,1% оперированных больных. По данным Р. К. Харитонова (1964), после резекции желудка в значительном проценте случаев (72,4%), даже при отсутствии указаний на рецидив полипа, больные не могут считать себя здоровыми в связи с различными проявлениями демпинг-синдрома. Большие возможности в лечении и наблюдении за больными после полипэктомии и резекции желудка появились с внедрением в практику гастрофиброскопов. Л. В. Авдей с соавт. (1975) изучили отдаленные результаты иссечения полипов желудка с помощью гастрофиб-роскопа у 250 больных в сроки до 5 лет. Рецидивы полипов в, разные сроки были выявлены у 6 больных (2,4%), из них у 4 рецидив полипов возник не на месте удаления, а в других участках желудка. Основываясь на пятилетнем опыте удаления полипов желудка через гастрофиброскоп, авторы пришли к выводу, что для лечения мелких полипов не обязательно прибегать к различным видам резекции желудка. С внедрением в практику гастрофиброскопов появилась возможность решать эту актуальную проблему хирургии и онкологии более щадящим способом. Удаление мелких полипов желудка через гастрофиброскоп с обязательной срочной биопсией, исключающей малигнизаицю, является вполне обоснованным вмешательством, как и широкое иссечение или электроэксцизия одиночного не-малигнизированного полипа. С. Л. Рудова (1973) при сравнении отдаленных результатов полипэктомии, выполненной разными методами у 105 больных, установила, что существенных различий между методами электрохирургической и ножевой эксцизии полипа с окружающей слизистой оболочкой нет. Также не было выявлено различий между методами удаления полипа в пределах только слизистой оболочки и удаления со всеми слоями желудочной стенки по типу «микрорезекции». Huppeler с соавт. (1960) из клиники Mayo на основании анализа результатов лечения 206 больных с полипами желудка, из которых у 99 произведена полипэктомия и у 94—резекция желудка, пришли к выводу, что разницы между длительностью жизни больных с доброкачественными полипами после удаления полипа и после резекции желудка не отмечается. Следовательно, критерием выбора метода и объема операции должна служить гистологическая форма полипа, наличие или отсутствие в нем малигнизации, с учетом общего состояния и возраста больного. ^ Общие вопросы Статистические данные В большинстве работ, посвященных хирургической патологии толстой кишки и, в частности, полипозу, отдельно выделяют толстую и прямую кишку (В. Л. Ривкин с соавт. — «Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок», 1969; А. Н. Рыжих—«Атлас операций на прямой и толстой кишках», 1969, и др.). Между тем анатомически термин «толстая кишка» включает в себя прямую кишку и ободочную, поэтому в нашей работе при описании полипоза толстой кишки мы выделили два раздела: полипы ободочной кишки и полипы прямой кишки. Необходимость такого разделения вызвана не только анатомическими но и функциональными особенностями этих отделов желудочно-кишечного тракта, а также клиникой заболевания и различием оперативных вмешательств. Наиболее полное определение полипа толстой кишки дал С. А. Холдин (1955): истинный полип—это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Основу полипа составляют разрастания железистого эпителия в виде многочисленных железистых трубок или в виде разветвленных ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорную ткань представляет соединительнотканная основа, содержащая мышечные волокна. Первый случай полипоза толстой кишки, образовавшегося на почве язвенного колита описал в 1721 г. Menzel, а истинный полипоз желудочно-кишечного тракта—Cruvelier в 1821 г. К. Славянский (1868) при вскрытии трупа 26-летнего мужчины, страдавшего в течение 3 лет поносами и умершего от уремии, обнаружил в тонком кишечнике множество плотных возвышений небольшого размера, которые он назвал железисто-слизистыми полипами. О больном, умершем от сильного поноса, при вскрытии которого было обнаружено множество отдельных опухолей в толстом кишечнике, которые были расценены как полипы, сообщил К. Н. Виноградов в 1871 г. Н. В. Склифосовский (1881) опубликовал наблюдение под названием «Polyadenoma tractus intestinalis», в котором он сообщил о больном 52 лет, страдавшем в течение 7 лет поносами, приведшими к сильному истощению. Полипы располагались по всему толстому кишечнику. Исходя из воспалительной теории, он считал целесообразным наложение противоестественного заднего прохода для уменьшения раздражения пораженной части кишечника. В 1896 г. Н. В. Петров обнаружил у больного, который погиб после операции — резекции части подвздошной кишки по поводу инвагинации,—множество полипов по всему желудочно-кишечному тракту, некоторые из которых были злокачественно перерождены. В слизистой оболочке кишки были обнаружены явления хронического воспаления. Исходя из этого, автор сделал вывод, что длительно существовавшее воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта привело к разрастанию ее и образованию полипов. Заболевание развивается большей частью в молодом возрасте, иногда—в детском, реже—в зрелом. О наследственности этого заболевания высказывались многие авторы. В 1913 г. П. П. Ситковский описал случай полипа червеобразного отростка, причиной образования которого он считал хроническое воспаление. В. Либенский (1913) сообщил об одиночных аденоматозных полипах и возможности их озлокачествления. 8 последующие годы были сообщения о единичных случаях обнаружения одиночных полипов (И. В Кудрявцев—3 случая, Н. Н. Кукин—4 случая и др.). По данным Stevenson, Wilson (1954), 12—14% лиц старше 40 лет имеют полипы толстой кишки. Аналогичные сведения привел В. Л. Ривкин (1969): среди 5750 больных, поступивших в стационар с раГзными заболеваниями прямой и ободочной кишок, больные с одиночными и множественными полипами составили 12,1%, или 78% всего числа больных с доброкачественными опухолями прямой и сигмовидной кишок. У 2,2% больных были обнаружены бессимптомные полипы. Данные разных авторов о частоте обнаружения полипов у обследованных больных привела Т. Н. Мищенко (1974) (табл. 4). Arminski, McLean (1964) обследовали 3609 здоровых лиц и выявили, что у детей полипы встречаются в 28% случаев, у юношей—в 30%, у лиц в возрасте до 70 лет— в 12,8% случаев. В результате проведения массовых профилактических ректороманоскопий у 2779 лиц Ю. М. Милитарев, В. Н. Анненков, В. Я. Бабкин с соавт. (1970) выявили в 2,5% случаев предраковые поражения прямой и сигмовидной кишок. По данным Онкологического научного центра АМН СССР (Л. П. Симбирцева, 1964), полипы распределяются по различным отделам толстой кишки со следующей частотой: слепая и восходящая часть толстой кишки— 13%; печеночная кривизна, поперечная ободочная часть и селезеночная кривизна — 13,5%; нисходящая, сигмовидная часть толстой кишки и прямая кишка —73,5%. Таким образом, полипы чаще локализуются в левой половине толстой кишки (73,5%), преимущественно в прямой кишке. Heltborn (1952) и другие отмечали, что полипы равномерно распределяются по всем отделам толстой кишки, однако это не подтверждается данными большинства авторов и нашими наблюдениями. Относительно частоты заболевания среди мужчин и женщин в литературе имеются различные сведения. Большинство авторов отмечают преобладание полипов толстой кишки у мужчин. Так, по данным Е. В. Литвиновой (1956), из 216 больных мужчин было в 2 раза больше, по наблюдениям Л. Н. Иншакова (1970), из 533 больных мужчин было 52,4, а женщин—47,6%. Bochus с соавт. (1961) привели соотношение мужчин и женщин при полипах толстой кишки как 3:2, Rider (1959) —4:2, Swinton (1963) — 1:1. По данным В. Л. Ривкина и соавт. (1969), наоборот, отмечено преобладание женщин: из числа больных (696) женщин было 52,7%, а мужчин— 47,3%. Более половины больных (56,1%) были в возрасте от 41 года до 60 лет, 22,8% —от 31 года до 40 лет, 9,7% —от 14 до 30 лет. За последние 20 лет (1956—1976) нами были оперированы 512 больных по поводу полипов прямой и ободочной кишок, из них у 81,45% полипы локализовались в прямой кишке, в том числе у 15,7%—в анальном отделе и у 84,3%—в ампулярном. У 11,13% больных полипы локализовались в левой половине ободочной кишки, преимущественно в сигмовидной — в дистальном ее отделе, у 4,1% больных—в правой половине ободочной кишки и в 3,32% случаев был диффузный полипоз. Женщин было 55,7%, мужчин—44,3%. Более половины больных (51,6%) были в возрасте от 30 до 50 лет, от 51 года до 60 лет—28,4% и реже в возрасте от 16 до 18 лет— 1,6%. ^ Существуют различные теории этиологии и патогенеза полипов и полипоза желудочно-кишечного тракта (воспалительная, эмбриональная, дисрегенератор-ная, вирусная и др.). Об этом подробно изложено в разделе «Полипы желудка». Одной из распространенных теорий возникновения полипоза толстой кишки является воспалительная теория. Ее сторонники считали полипы результатом хронических воспалительных процессов слизистой оболочки кишечника (К. Ф. Славянский, Н. В. Склифосовский, Konjetzny и др.). В пользу воспалительной теории приведено много экспериментальных данных и клинических наблюдений. Так, Jamagiva и Itschikava (1921), путем инъекции каменноугольного дегтя в подслизистую оболочку желудка, получили истинную папиллярную аденому. Американские авторы Hoelcel и Kostca (1937) в большой серии опытов на крысах, которых кормили грубой, неудобоваримой пищей, в 90% случаев также получили полипы. Struthers (1924) установил, что 30% больных до выявления у них полипов страдали хроническими заболеваниями кишечника (колит, дизентерия, язвенный прокто-сигмоидит). Ф. И. Лещенко (1963) при обследовании 455 больных с полипами и полипозом прямой и сигмовйд-ной кишок установил, что 16,4% больных в прошлом перенесли дизентерию, а 4,1% больных—брюшной тиф. При ректороманоскопии, помимо полипов, в 69, 4% случаев им были обнаружены явления хронического воспаления. Нарушение нормальной функции кишечника в виде дискинезий, которые поддерживают хронический воспалительный процесс, является важным фактором в развитии полипов кишечника, особенно дистального отдела, где дольше всего задерживаются каловые массы. Поэтому, по его мнению, не случайно, что у 85—90% больных полипы и рак толстой кишки локализуются в прямой и сигмовидной кишках. Таким образом, сторонники воспалительной теории свою гипотезу отстаивают на основании следующих данных: 1. Наличие у большинства больных в анамнезе перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний кишечника (колиты, энтероколиты, дизентерия, язвенный колит). 2. Преимущественная локализация полипов в местах физиологического сужения, где чаще всего слизистая оболочка подвергается раздражению и травме от стаза фекальных масс. 3. Наличие воспалительной реакции в полипе и слизистой оболочке кишки. 4. Получение экспериментального полипоза под влиянием раздражения. Участие воспалительного процесса в возникновении полипов трудно отрицать. Тем не менее было бы ошибочно считать все полипы толстой кишки следствием воспа ления, так как сравнительно редко возникают полипы при большой частоте воспалительных процессов в кишечнике; отсутствуют полипы (за исключением казуистических случаев) в червеобразном отростке, где чаще всего возникает острое или хроническое воспаление, встречаются в толстом кишечнике полипы у детей, у которых хронические заболевания желудочно-кишечного тракта крайне редки. Сторонники эмбриональной теории придают большое значение в образовании полипов формированию слизистой оболочки в период эмбрионального развития (В. Р. Брайцев, Ribbert, Конгейм). По их мнению, при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, который вследствие воспалительного процесса превращается в новообразование. Ю. М. Лазовский (1¹47) считал, что полипы являются следствием нарушения регенераторных процессов в слизистой оболочке кишечника. Л. А. Людоговская (1964, 1969) изучила некоторые аспекты этиологии полипов и полипоза толстой кишки человека с помощью иммунологических методов. Основываясь на данных, свидетельствующих о том, что опухоли, вызванные одним и тем же вирусом у животных одного вида, имеют одинаковую антигенную структуру, автор с помощью метода микропреципитации в агаре изучила антигенный состав полипоҲ толстой кишки человека в основном при диффузном полипозе, когда отдельные новообразования, возникшие у одного больного, отличаются друг от друга только степенью морфологической атипии, т. е. представляют разные стадии малигнизации. Материалом для исследования были полипы, взятые от разных больных, а также раковые опухоли прямой и толстой кишок. В качестве контроля использовались нормальные ткани людей (секционный материал). Исследования показали, что обнаруженные в полипах растворимые антигенные компоненты имеются также в большинстве исследованных образцов (в 18 из 25) макроскопически нормальной слизистой оболочки как толстой, так и тонкой кишок человека. В опытах не удалось обнаружить усложнения антигенного состава полипов в процессе озлокачествления нормальной слизистой оболочки кишечника. Таким образом, вирусная теория происхождения полипов толстой кишки не получила достаточного обоснования. Bargen (1956) отметил 4 пути, которые приводят к образованию аденом: 1) простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна; 2) изменения в мышечном слое кишок и лимфоидных тканях; 3) воспалительный процесс типа язвенного колита; 4) семейное предрасположение. Изложенное свидетельствует об отсутствии общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов желудочно-кишечного тракта. Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения. ^ Полипы развиваются преимущественно на вершине складок слизистой оболочки толстой кишки. Они находятся на разном расстоянии один от другого или так сближены, что соприкасаются между собой, а иногда сливаются своими ножками, в виде целых гроздей. Размеры отдельных полипов очень различны от едва заметного бугорка до 3—4 см в диаметре и более (рис. 7). Форма их самая разнообразная, маленькие имеют вид бородавок, крупные — шаровидные или грибовидные с гладкой поверхностью или шероховатые, мелкобугристые или продолговатые. Рисунок утерян Рис. 7. Полипоз толстой кишки. Полипы располагаются по ходу складок слизистой оболочки кишечника. Иногда их форма совершенно неправильная. Самые разнообразные формы полипов могут встречаться у одного и того же больного. Полипы могут сидеть на широком основании или на ножке различной толщины и величины. Полиморфизм является характерной чертой множественного полипоза. Цвет полипов серо-красноватый, иногда темно-красный или желтоватый, поверхность всегда покрыта слизью, консистенция мягкая. Твердая консистенция полипов может указывать на раковое перерождение. Морфологическое строение полипов изучено достаточно подробно и описано во многих работах как отечественных, так и зарубежных авторов. По гистологическому строению полипы состоят из гипертрофированных желез слизистой оболочки и соединительной ткани. Железы увеличины в объеме, удлинены, просвет их расширен, они образуют выпячивания и ветвятся. В некоторых железах отмечается закупорка просвета и развитие кист, среди эпителия большое количество бокаловидных клеток, волокнистая соединительная ткань содержит довольно много гладких мышечных волокон и сосудов. Ножки полипов состоят из такой же соединительной ткани. Гистологическое строение полипов описал А. А. Кадьян (1913). В дальнейшем были даны дополнительные гистологические характеристики другими авторами и на этом основании представлены морфологические классификации. В зависимости от гистологической картины полипов толстой кишки их делят на 3 основные группы и 4-ю группу полипоподобных образований: 1-я группа— типичные железистые полипы, 2-я группа — полипы с признаками атипического роста, 3-я группа — полипы с признаками злокачественного роста, 4-я группа — полипоподобные образования, которые клинически расцениваются как полипы нижнего отдела прямой кишки. Эти образования представляют собой выросты, в большинстве случаев на ножке, обращенные в просвет кишки, проявляющиеся теми же симптомами, что и полипы: боль, кровотечение, выпадение. Полипоподобные образования¬ встречающиеся в толстой кишке, по внешнему виду являются полипами, а при гистологическом исследовании оказываются или истинными опухолями, или могут быть следствием сосудистых расстройств или воспалительных изменений в стенке кишки. Lane и Lev (1963) путем ультратонких срезов через полипы показали, что имеются две отдельные микроскопические формы полипов: гиперпластическая и аденома-тозная. Они ввели специальный термин «аденоматозный эпителий» для тех случаев, когда эпителий приобретает «опухолевый харҰктер». Авторы считали, что крупные аденомы и папилломы, в которых инвазивный рост встречается в 30—50% случаев, растут из мельчайших компонентов аденоматозного эпителия, развивающегося из глубоких порций эпителия толстокишечных крипт нормальной слизистой оболочки. Arminski и McLean (1964) выделили два вида полипов толстой кишки: слизистые и гиперпластические. Слизистые полипы представляют собой выпячивание подслизи-стого слоя стенки кишки с отеком или истончением слизистой оболочки. При этом гистологических изменений в железах нет. Гиперпластические полипы характеризуются разной степенью гиперплазии желез. Такие полипы могут достигать до 1 см в диаметре. Некоторые авторы добавляют к этим двум видам полипов третий —смешанный. Описание гистологической структуры железистых полипов приводят многие авторы, разделяя их на группы в зависимости от степени морфологической дифференци-ровки железистого эпителия (В. Л. Ривкин с соавт., 1969; Т. Н. Мищенко, 1974, и др.). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям