Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, которые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
^ Введение в практику гибких колоноскопов с волокнистой оптикой (фиброколоноскопы) значительно расширило возможности распознавания заболеваний толстой кишки и оказания эффективной лечебной помощи многим больным. Рентгенологический метод исследования при всей его ценности не всегда позволяет точно определить характер патологического процесса и нередко требует повторных исследований. С появлением современных усовершенствованных фиброколоноскопов с управляемым дистальным концом, советского, японских (фирмы "Olymphus", "Mashida"), американского (фирма ACMI) и других производств, колоноскопия получила широкое применение не только как ценный диагностический 'метод, при котором возможна прицельная биопсия, но и как метод малого хирургического вмешательства, при котором производится удаление полипов. Устройство колоноскопа аналогично другим фиброско-пам. Для левой половины толстой кишки применяется колоноскоп длиной до 100 см (сигмоскопы), а для правой—до 210 см и больше (рис. 13). Колоноскопия—не простая процедура для больного, от которого требуется значительное физическое напряжение. Этот метод следует применять по строгим показаниям, в дополнение к рентгеноскопии и ректоскопии. Основными показаниями к колоноскопии являются: подозрение на опухолевое поражение толстой кишки при неясных или отрицательных рентгенологических данных; полипы и полипоз толстой кишки, для выявления локализации, распространенности и уточнения возможной малигнизации с применением прицельной биопсии; повторные кишечные кровотечения неясной этиологии, для выявления источника кровотечения; инородные тела толстой кишки. Колоноскопию применяют также с целью диспансерного динамического наблюдения за больными или перенесшими радикальную операцию (в отдаленные сроки). Противопоказания к колоноскопии делятся на общие и местные. Общие: выраженная недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, перенесенные ранее инфаркт миокарда и инсульт, аневризма аорты, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, пароксизмальная тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, тяжелая эмфизема легких, бронхиальная астма, психические заболевания и высокая температура тела у больного. Местные: острые воспалительные заболевания области заднего прохода, ободочной и прямой кишок (обострение геморроя, острый парапроктит, проктит, острый колит, дивертикулит, трещины заднего прохода и др.). Кроме того, колоноскопия не показана при тяжелой форме неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, когда существует опасность перфорации или профузного кровотечения. Противопоказанием к колоноскопии также считают острые заболевания органов брюшной полости, выраженный геморрагический диатез в связи с опасностью возникновения трудно останавливаемого кишечного кровотечения. Подготовку к колоноскопии проводят в зависимости от функционального состояния кишечника и характера стула. Всем больным рекомендуется за 5—6 дней назначать бесшлаковую диету. Вечером накануне исследования ставят две очистительные клизмы из воды комнатной температуры с интервалом в 1 ч. Утром в день обследования больному ставят одну очистительную клизму. Больным с хроническими запорами дополнительно за 2—3 дня до исследования назначают легкое слабительное, а при поносах — настойку опия по 6—8 капель 3 раза в день. Осмотр производят не ранее чем через 1,5—2ч после очистительной клизмы. Перед колоноскопией каждому больному проводят пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод является ценным в диагностике многих болезней прямой кишки. Перед колоноскопией рекомендуется произвести ирригоскопию, которая позволяет ориентироваться в анатомических вариантах расположения толстой кишки и ее возможной патологии. В некоторых случаях перед колоноскопией применяют премедикацию. Положение больного на левом боку. Колоноскоп вводят в анус с помощью указательного пальца и дальнейшее продвижение его осуществляется обязательно под контролем зрения с небольшим введением воздуха. Трудными моментами при продвижении колоноскопа является прохождение длинной и петлеобразно изогнутой сигмовидной кишки, селезеночного угла, провисающей U-образно поперечной части ободочной кишки и подтянутого печеночного угла. Наличие спаечного процесса и общее тяжелое состояние больного также затрудняют проведение исследования. Во время колоноскопии при обнаружении полипов обязательно производится их биопсия с помощью биопсийных щипцов, вставленных в биопсийный канал аппарата. Особенно трудно выполнить биопсию из полипа на длинной ножке. В этом случае рекомендуется максимально вывести полип в вышележащие отделы толстой кишки, прижать его к стенке открытыми ложечками биопсийных щипцов и лишь только после этого закрыть щипцы. Значительную сложность представляет производство биопсии из полипов небольших размеров (0,2—0,3 см в диаметре). В этом случае точному забору материала мешает перистальтика кишки и передаточная пульсация от крупных кровеносных сосудов. В некоторых случаях изменение положения тела больного, пальпация через переднюю брюшную стенку, вращение колоноскопа способствуют выведению опухоли в центр поля зрения, что облегчает проведение биопсии. При длительном кровотечении из места биопсии можно прибегнуть к его остановке с помощью метода электрокоагуляции через колоноскоп. Как правило, кровотечение из места биопсии прекращается самостоятельно и в большинстве случаев не требует специальных мер остановки. Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Deyhle с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндоскопическая полипэктомия стала шире применяться многими эндоскопистами. Полипэктомия показана при полипах различной величины и формы на выраженной ножке; небольших полипах диаметром до 1,5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), расположенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы. Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии являются острый колит, повышенная кровоточивость тканей, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем. Полипэктомия через колоноскоп является сложным и ответственным вмешательством, ее нужно проводить в операционной. При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавливают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все слои кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация. Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвижности слизистой оболочки кишки по отношению к подлежащим слоям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежащим слоям, то перфорация маловероятна. Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания. Извлечение полипа после отсечения его часто составляет значительные трудности и в основном осуществляется путем присасывания к эндоскопу или захвата грейферными щипцами. Осложнения при полипэктомии—кровотечение и перфорация стенки кишки. На симпозиуме, посвященном фиброколоноскопии (НИЛ прокологии с клиникой МЗ РСФСР), В. П. Стрекаловский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 колоноскопии у 2750 больных при диагностических колоноско-пиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и 2 осложнениях при хирургических эндоскопиях (1 прободение кишки и 1 кровотечение). Причинами осложнений являются грубые манипуляции аппаратом, попытки насильственно пройти сквозь стриктурирующую опухоль и наличие дивертикулов ободочной кишки. А. С. Балалыкин с соавт. (1976) на 185 полипэктомии через фиброколоноскоп в одном случае получили массивное кровотечение (кровопотеря 900 мл), остановленное консервативными мероприятиями. И. Н. Белов наблюдал 2 кровотечения и 1 перфорацию кишки почти на 2000 колоноскопии. Ю. М. Корнилов сообщил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожогах кишки в области полипа при применении электрокоагуляции. Наблюдались также и «диатермические язвы», для предупреждения которых автор рекомендует не набрасывать петлю слишком низко на стенку кишки. Колоноскопию нужно выполнять только по строгим показаниям и при безупречном соблюдении методики. О сочетанием лапароколоноскопическом исследовании сообщили Ю. Е. Березов с соавт. (1972). Это исследование заключается в следующем: сначала проводят лапароскопию, затем в анальное отверстие вводят колоноскоп и продвижение его по анатомическим изгибам толстой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа. Эффект трансиллюминации дает возможность осмотреть как слизистую оболочку толстой кишки с помощью колоноскопа, так и ее серозный покров с помощью лапароскопа. Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и колоноскопҸи) позволяет более точно проводить дифференциальную диагностику заболеваний толстой кишки, определить характер патологии и ее распространенность. Следует, однако, отметить, что метод биопсии без серии срезов всех удаленных полипов не является безупречным, поэтому возможны диагностические ошибки. Результаты гистологического исследования биопсий-ного материала, полученного через колоноскоп, только в 80% наблюдений соответствуют истинной структуре новообразования (А. С. Балалыкин с соавт., 1976). В 4,4% ҽаблюдений авторов при гистологическом исследовании биопсийного материала были диагностированы различные виды полипов, а при тщательном исследовании всего удаленного новообразования обнаружен рак толстой кишки. Следовательно, для более точной диагностики необходимо тщательное гистологическое исследование всех удаленных полипов. ^ Диффузный полипоз толстой кишки, как уже отмечено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов. В настоящее время единственно эффективным методом лечения этого заболевания является радикальное хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее анального отдела со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишечного содержимого путем наложения илеоректального анастомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического использования правых отделов толстой кишки. Консервативному лечению подлежит лишь небольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желудочно-кишечного тракта или ювенильным полипозом без малигнизации и профуз-ного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопуствующими заболеваниями, которым противопоказано оперативное вмешательство. Окончательное решение вопроса о выборе метода лечения и объема операции должно проводиться только после тщательного гистологического исследования полипов, удаленных путем электроэксцизии или при биопсии. Если при гистологическом исследовании полипов подтверждено их злокачественное превращение, то вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства решается исходя из онкологических требований и с учетом распространенности опухолевого процесса.  ^ А-правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом; б- асцендодесцендоанастомоз; в- десцендоректальный анастомоз; г- трансверзосигмоидальный (ректальный) анастомоз. При локализации малигнизированных полипов в правой половине толстой кишки производят правостороннюю гемиколэктомию по общепринятой методике с наложением илеотрансверзоанастомоза конец тонкой кишки в бок толстой или бок в бок (рис. 14, а). При локализации полипов в поперечной ободочной кишке, особенно вблизи печеночного и селезеночного угла, вместе с поперечной ободочной кишкой резецируют обе кривизны с наложением анастомоза между восходящей и нисходящей частью ободочной кишки — асцендодесцендоанастомоз (рис. 14, б). При локализации малигнизкрованных полипов в левой половине толстой кишки, когда удается сохранить прямую кишку путем электроэксцизии доброкачественных полипов, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением десцендоректального анастомоза (рис. 14, в) или трансверзосигмоидального (ректального) анастомоза (рис. 14, г). Все эти методы операций являются наиболее распространенными при резекциях толстой кишки. Однако в тех случаях, когда после обширной левосторонней гемиколэктомии с селезеночной кривизной и частью прямой кишки невозможно низвести проксималъные отделы поперечной ободочной кишки (при рубцовоизмененной, короткой или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте строения ее сосудов или слабо выраженных сосудистых аркадах), чтобы избавить больного от постоянного противоестественного ануса, показано замещение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика). Нами в эксперименте на животных (собаках) разработаны различные варианты илеоколопластики и илеоколоректопластики, которые успешно выполнены в клинике у 18 больных при соответствующих показаниях (в том числе при двойной локализации рака в толстой кишке, полипозно-язвенном колите, диффузном полипозе с малигнизацией и др.). На основании изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, морфологических и функциональных изменений в илеотрансплантате выявлена компенсаторная перестройка илеотрансплантата и приспособление его к новой функции замещенной толстой кишки (рис. 15, а, б), что и позволяет рекомендовать илеоколо- и ректопластику для применения при соответствующих показаниях. ^ От правильного выбора метода обезболивания во многом зависит не только успешное проведение самой операции, но и течение послеоперационного периода. Современная анестезиология располагает большим арсеналом средств, в основном удовлетворяющих большинству требований, предъявляемых в настоящее время к обезболиванию. Хорошее обезболивание должно обеспечить психическое спокойствие больного, анальгезию, торможение чрезмерных и нежелательных рефлексов при полном сохранении компенсаторных реакций, поддержать нормальный ход обменных процессов и в первую очередь газообмена, а также удобные условия для работы хирурга. Достаточное обезболивание позволяет максимально быстро восстановить нормальные физиологические процессы в организме больного по окончании операции. Такие возможности современной анестезиологии особенно важны при выборе обезболивания у онкологических больных, у которых, как известно, нарушены обменные процессы (белковый, жировой, углеводный, водно-солевой), сопровождающиеся, как правило, интоксикацией, истощением и др. Сочетание пожилого возраста больного с изменениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов и нередко значительным объемом оперативного вмешательства предрасполагает к развитию шока, отеку легких, снижает пластические свойства тканей и реактивность центральной нервной системы. Таким образом, определяющими факторами, которые оказывают решающее влияние на выбор и характер методики анестезии, по нашему мнению, являются: общее состояние и возраст больного, изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, сопутствующие изменения со стороны печени, почек и обмена веществ. Травматичность предстоящей операции и ее характер в зависимости от локализации патологического процесса также имеют значение при выборе способа обезболивания. Методом выбора способа обезболивания при радикальных операциях на толстой кишке (включая прямую) является современный эндотрахеальный наркоз. Местное обезболивание непригодно для подобного рода крупных операций. Тяжелая психическая травма, гипотензия и другие расстройства, недостаточное мышечное расслабление, создающие дополнительные технические трудности, являются постоянными спутниками радикальных оперативных вмешательств, которые производят под местным обезболиванием. Вместе с тем при некоторых кратковременных паллиативных операциях: наложение свища или противоестественного заднего прохода, особенно у ослабленных, истощенных больных пожилого возраста, применение местного обезболивания целесообразно. Спинномозговая анестезия для выполнения расширенных операций на толстой кишке, несмотря на хорошее мышечное расслабление, недостаточно эффективна. У 9 из 22 оперированных, нами больных спинномозговая анестезия не обеспечила нужных операционных условий и достаточного обезболивания, что потребовало добавления местного обезболивания у 3 больных и эфирного наркоза—у 6. Необходимость получения высокого уровня чувствительного блока (не ниже мечевидного отростка) вместе с тем обусловливает потребность во вспомогательном дыхании, так как при этом уровне спинальной анестезии неизбежны расстройства дыхательной функции за счет расслабления брюшных и нижнегрудных групп мышц. Наконец, неблагоприятным фактором остается сохранение сознания больного при этом виде обезболивания. Таким образом, по нашим данным, спинномозговую анестезию нельзя считать методом выбора при операциях на толстой кишке. В отдельных случаях она может найти применение с обязательным учетом ее возможностей и опасностей. Поэтому тотчас после введения анестетика в субарахноидальное пространство необходимо наладить капельное внутривенное вливание крови или кровезаме-щающих растворов. В качестве премедикации обязательно применение эфедрина и кофеина для профилактики возможной гипотензии. С этой же целью рекомендуется введение эфедрина в субарахноидальное пространство. Нами в клинике широко применяется эндотрахеальный эфирный и газово-кислородный наркоз с миорелаксантами, что позволяет успешно выполнять любые радикальные операции на толстой кишке (включая прямую). Сопоставление течения операций и их результатов при различных методах обезболивания свидетельствует о преимуществах эндотрахеального наркоза с миорелаксантами, который, по нашему мнению, является методом выбора при продолжительных и травматических операциях. При ведении наркоза закисью азота с кислородом (в соотношениях 3: 1 или 2:1) усиление анальгезирующего эффекта может быть достигнуто с помощью дробного внутрҸвенного введения промедола по 10—20 мг через 20—30 мин. Критерием для введения промедола, по нашим наблюдениям, является повышение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем. Общая доза промедола не превышает 50—60 мг. Усиление анальгезирующего действия закиси азота может быть достигнуто также более сильной премедикацией, включающей фенотиазины и анальгетики. Наконец, с этой целью можно воспользоваться сочетанием закиси азота с другими анестетиками—эфиром, барбитурҰтами, циклопропаном, фторотаном (флюотаном) и др. В качестве профилактики патологических реакций при операциях на кишечнике целесообразно проводить новокаиновую инфильтрацию корня брыжейки и забрюшинного пространства 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Новокаиновая блокада снимает нежелательные реакции в процессе оперативного вмешательства, а также создает аналыезический эффект и более быструю нормализацию функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде. ^ Как отмечено выше, при резекции правой половины толстой кишки, операцию заканчивают наложением илеотрансверзоанастомоза, а при обширной резекции левой половины ободочной кишки и части прямой—восстановление кишечной трубки производят путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки и в зависимости от объема резекции формируют десцен-доректальный или трансверзоректальный анастомоз. Эти операции несомненно являются методом выбора. Однако нередко при обширной резекции дистальных отделов толстой кишки с частью прямой кишки низведение проксимальных отделов и анастомозирование далеко отстоящих друг от друга концов ободочной и прямой кишок невозможно. Это бывает при короткой рубцово измененной и жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте ее сосудов, явлениях периколита и др. В этих случаях операцию нередко заканчивают формированием противоестественного заднего прохода и такие больные вынуждены постоянно пользоваться калоприемником. В связи с непроизвольным выделением кала и газов через колостому больные избегают пребывания в обществе, испытывают большие неудобства и тяжелые психические переживания, поэтому многие из них отказываются от радикальной операции, если завершение ее предусматривает наложение постоянного противоестественного ануса. В подобных случаях, когда невозможно наложение ободочно-прямокишечного анастомоза (десцендоректального, или трансверзоректального и др.), единственным собом избавить больного от противоестественного ануса является замещение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколо- и ректопластика). Рисунок утерян ^ а — вариант с разгрузочной цекостомой; б — вариант с разгрузочной колостомой. споВозможности современной восстановительной хирургии позволяют избавить многих больных от постоянного противоестественного ануса. Сказанное также относится и к субтотальной и тотальной колэктомии, которые нередко завершаются формированием илеостомы, приводящей к нарушению эвакуаторной и пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Все это послужило основанием к описанию методик восстановительных операций при обширных и тотальных резекциях толстой кишки с применением тонкокишечной пластики. Приводим описание методики илеоколопластики, которая выполняется в двух вариантах одномоментным или двухмоментным способом. ^ Первый вариант одномоментной илеоколопластики с разгрузочной цекостомой (рис. 16,а). Срединная лапаротомия. Мобилизацию и удаление левой половины ободочной кишки и части прямой кишки производят по общепринятой методике в пределах здоровых участков кишки. При невозможности наложить прямой десцендо- или трансверзо-ректальный анастомоз по указанным выше причинам выделяют трансплантат из подвздошной кишки. С этой целью подвздошную кишку пересекают до корня брыжейки, отступя на 20—25 см от илеоцекального угла и затем соответственно дефекту удаленной левой половины толстой кишки выделяют отрезок длиной до 35—40 см, где также подвздошную кишку пересекают до корня брыжейки. Выделенный тонкокишечный трансплантат на брыжеечной ножке с хорошим кровоснабжением перемещают на место удаленной толстой кишки. Концы трансплантата зашивают наглухо. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящим и отводящим концами подвздошной кишки двухрядными узловыми шелковыми швами. Илеотрансплантат анастомозируют с концами ободочной и прямой кишок. Вначале накладывают нижний анастомоз конец прямой кишки в бок илеотрансплан-тата, затем верхний—конец нисходящей или поперечной ободочной кишки в бок илеотрансплантата двухряд' ными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки толстой кишки и илеотрансплантата. Таким образом восстанавливается непрерывность кишечной трубки путем одномоментного включения илеотрансплантата в дефект левой половины толстой кишки. Операцию заканчивают обязательным наложением разгрузочного свища на слепую кишку через отдельный разрез в правой подвздошной области по типу свища Витцеля с широкой резиновой трубкой. Свищ обычно закрывается самостоятельно вскоре после удаления трубки, поэтому не требуется дополнительной операции для закрытия цекостомы. В брюшную полость вводят антибиотики, рану зашивают послойно. Второй вариант одномоментной илеоколопластики отличается от первого методикой наложения верхнего анастомоза между поперечной ободочной кишкой и илеотрансплантатом и наложением разгрузочной колостомы (вместо цекостомы) (рис. 16,6). Суть второго варианта одномоментной илеоколопластики состоит в следующем: удаление левой половины ободочной кишки и части прямой, выделение илеотрансплантата и наложение нижнего анастомоза между прямой кишкой и трансплантатом производят по методике, описанной в первом варианте. После наложения нижнего — илеоректального анастомоза, формируют верхний анастомоз, который накладывают бок в бок между илеотрансплантатом и поперечной ободочной кишкой, отступя на 7—8 см от ее свободного конца, который затем выводится наружу через отдельный разрез слева от средней линии, и из него формируется временная разгрузочная колостома. В брюшную полость вводят антибиотики. Срединную рану зашивают послойно. Колостому закрывают через 4—6 нед внебрюшинно под местным обезболиванием. Второй вариант может быть применен как при одномоментной операции, так и с целью ликвидации противоестественного ануса, наложенного при операции типа Гартмана (левосторонняя гемиколэктомия с наложением противоестественного ануса и выключением прямой кишки). В этих случаях при восстановительной операции (илеоколопластика) противоестественный анус временно сохраняют в виде разгрузочного свища и затем через 4— 6 нед ликвидируют внебрюшинно под местным обезболиванием. Приводим одно из наших наблюдений успешного применения в клинике одномоментной илеоколопластики с разгрузочной цекостомой. Больной С., 46 лет, госпитализирован в клинику по поводу по-липозно-язвенного колита и аденокарциномы сигмовиднои кишки. Болен около 2 лет. Периодически схваткообразные боли в животе, жидхкий стул со слизью и примесью крови. Поносы чередуются с запорами. Лечился в терапевтических стационарах безуспешно. Оперирован под эндотрахеальным наркозом. Произведена обширная резекция пораженной левой половины ободочной кишки с частью прямой кишки и селезеночной кривизной. Низведение поперечной ободочной кишки и наложение трансверзоректального анастомоза оказались невозможными из-за короткой брыжейки и рассыпного строения ее сосудов. Чтобы избежать наложения противоестественного ануса произведено одномоментное замещение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом по первому варианту одномоментной илеоколопластики с наложением разгрузочной цекостомы по типу свища Витцеля и введением в ее просвет широкой резиновой трубки. Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующий день после операции через цекостому выделялся жидкий кал, а на 3-й день через прямую кишку при расширении сфинктера начал выделяться жидкий кал и газы. Трубка из цекостомы удалена на 12-и день. Стул ежедневно самостоятельный, жидкий. Через месяц после операции стул 2—3 раза в день кашицеобразный. Через цеко-стому выделений нет. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Обследован через 4 мес после операции. Стул 1—2 раза в день кашицеобразный. Цекостома закрылась самостоятельно. Самочувствие хорошее. Работает по специальности (гравером). Через год поправился на 5,5 кг. Стул оформленный 1—2 раза в день. При прри-госкопии илеотрансплантат значительно расширился, складки слизистой сглажены. В настоящее время никаких жалоб не предъявляет. Здоров. ^ осуществляется в двух вариантах у более ослабленных больных. Первый вариант — наложение функционирующего илеоректального анастомоза с колостомой. В первом этапе производят левостороннюю гемиколэктомию с частью прямой кишки. Для замещения резецированных отделов накладывают один нижний илеоректальный анастомоз (рис. 17, а). С этой целью конец прямой кишки анастомозируют в бок подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла. При этом подвздошная кишка в первом этапе не пересекается, что создает хорошие условия для срастания анастомоза. Операцию заканчивают выведением проксимального конца нисходящей или поперечной ободочной кишки через отдельный разрез брюшной стенки слева от средней линии и из него формируют временную колостому. В брюшную полость вводят антибиотики, рану зашивают послойно. Таким образом, в первом этапе накладывают только один анастомоз — илеоректальный. После первого этапа операции эвакуация кишечного содержимого осуществляется преимущественно через прямую кишку и лишь частично через колостому. Благодаря функционированию илеоректального анастомоза не происходит сужение его и деформация.Во втором этапе (через 4—6 нед) выделяют илеотрансплантат (рис. 17,6). Для этого подвздошную кишку пересекают на 3—5 см дистальнее илеоректального анастомоза и на 25—30 см — проксимальнее. Оба конца трансплантата ушивают наглухо. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец. Далее накладывают верхний анастомоз между ободочной кишкой и илеотрансплантатом по типу конец в бок или бок в бок, в зависимости от этого разгрузочную колостому ликвидируют одновременно или через 2—3 нед после операции (внебрюшинно под местным обезболиванием). После наложения анастомозов сшивают края брыжейки. В брюшную полость вводят антибиотики, рану зашивают послойно. Второй вариант двухмоментной илеоколопластики — в дефект толстой кишки вшивают подвздошную кишку без ее пересечения. В первом этапе после резекции левой половины толстой кишки в образовавшийся дефект вшивают петлю подвздошной кишки по следующей методике (рис. 18, а). Терминальную петлю подвздошной кишки на расстоянии До 30 см от илеоцекального угла анастомозируют с культей прямой кишки (конец прямой в бок подвздошной кишки), после этого приводящую петлю подвздошной кишки проксимальнее илеоректального анастомоза подводят без натяжения к поперечной ободочной кишке и между ними накладывают широкий верхний анастомоз бок в бок на расстоянии 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводится через отдельный разрез брюшной стенки слева от средней линии и из него формируется разгрузочная колостома. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно.  ^ а—наложены илеоректальный анастомоз с колостомой (первый этап); б— выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап). Рисунок утерян Рис. 18. Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант), (схема). а — наложены илеоректальный и илеотрансверзоанастомозы с колостомой (первый этап); б—выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап). После первого этапа операции, как и в первом варианте, опорожнение кишечника происходит через прямую кишку и частично через колостому. Однако вшивание в дефект толстой кишки петли подвздошной кишки без ее пересечения не только создает лучшие условия для срастания анастомозов, но и значительно облегчает второй этап операции. Во втором этапе операции (через 4—б нед) ликвидируют колостому (рис. 18,6). Подвздошную кишку, вшитую в дефект толстой кишки, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см проксимальнее верхнего—илеоободочного анастомоза и дистальнее нижнего— илеоректаль-ного анастомоза, наложенных в первом этапе. Концы выделенной из подвздошной кишки петли—трансплантата—ушивают наглухо вблизи верхнего и нижнего анастомозов. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящим и отводящим концами подвздошной кишки. Сшивают края брыжейки. В брюшную полость вводят антибиотики. Рану зашивают послойно. Таким образом, во втором этапе производится минимальное оперативное вмешательство с наложением одного тонкокишечного анастомоза. Сроки между первым и вторым этапами и при первом и втором вариантах не ограничены, так как в первом этапе накладывается функционирующий илеоректальный анастомоз, поэтому оба варианта успешно могут применяться как при первичной резекции левой половины толстой кишки, так и с целью ликвидации противоестественного ануса, наложенного при операции по Гартману. Для иллюстрации успешного применения двухмоментной илеоколопластики одновременно с обширной резекцией дистальных отделов толстой кишки приведем одно из наших наблюдений. Больная Ш., 25 лет, госпитализирована в клинику по поводу кровоточащего полипозно-язвенного колита. Кожные покровы бледные, истощена. Масса тела 37 кг 200 г. Больна более 2 лет. Стул до 12 раз в день жидкий с примесью крови. Гемоглобин крови 48 г/л (29 ед.). Длительное консервативное лечение в разных учреждениях без эффекта. Под эндотрахеальным наркозом произведена обширная резекция левой половины толстой кишки, включая селезеночную кривизну ободочной кишки и супраампулярную часть прямой кишки. Из-за невозможности низведения поперечной ободочной кишки и наложения трансверзоректального анастомоза произведена илеоколопластика двухмоментным способом по первому варианту. Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-го дня после операции через прямую кишку выходили газы я затем жидкое кишечное содержимое. С 8-го дня — ежедневно самостоятельный стул через прямую кишку до 5—6 раз в день. Через 2 нед после первого этапа операции больная начала ходить. Общее состояние вполне удовлетворительное. Через месяц поправилась на 2,5 кг, стала активной, аппетит хороший. Выписана домой. Через 3 мес повторно госпитализирована для второго этапа операции. Прибавка массы тела увеличилась еще на 6 кг. Стул 2—3 раза в день кашицеобразный. Произведен второй этап илеоколопластики. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана домой с хорошей функцией кишечника. Через год вышла замуж. Обследована через 12 лет после илеоколопластики. Здорова. Работает по специальности (бухгалтер), имеет ребенка. Стул оформленный 1—2 раза в день. При ирригоско-пии барии свободно заполняет все отделы толстой кишки. Диаметр илеотрансплантата соответствует ободочной кишке (рис. 19). При обширной резекции левой половины ободочной кишки с частью или всей поперечной ободочной кишкой, восстановление кишечной трубки возможно путем наложения трансверзоректального или асцендоректального анастомоза при подвижности этих отделов. В отдельных случаях возможно восстановление кишечной трубки за счет слепой кишки и части восходящей ободочной, если в них нет полипов или имеющиеся одиночные полипы удалены. Методика этой операции нами выполняется по двум вариантам. Первый вариант—наложение цекоректального анастомоза с разгрузочной колостомой (рис. 20, а). После удаления левой половины ободочной кишки и поперечной ободочной производится мобилизация илеоцекально-го угла до свободного подведения купола слепой кишки на расстоянии 4—5см от нее. Отводящий конец ее зашивают наглухо с инвагинацией в слепую кишку. Приводящий отрезок подвздошной кишки анастомозируют с прокси-мальным концом ободочной кишки вблизи печеночной кривизны по типу конец в бок или бок в бок. Слепую кишку низводят до культи прямой кишки и накладывают цекоректальный анастомоз конец прямой кишки в бок слепой кишки. На восходящую ободочную кишку накладывают разгрузочную колостому. После такой операции продвижение кишечного содержимого через оставшуюся правую половину ободочной кишки идет ретроградно, т. е. через слепую кишку в прямую. Такой механизм ретроградного продвижения кишечного содержимого возможен благодаря антиперистальтическим сокращениям толстой кишки. Второй вариант —.наложение цеко-илеоректального анастомоза с колостомой (рис. 20, б), выполняется в тех случаях, когда невозможно мобилизовать илеоце-кальный угол и соединить слепую кишку с прямой. В этих случаях слепая кишка соединяется с прямой с помощью терминального отрезка подвздошной кишки по следующей методике.  |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям