Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, которые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
|
Классификация полипов желудка Клиника и диагностика полипов желудка Дифференциальная диагностика. Лечение полипов желудка Консервативное лечение полипов желудка Оперативное лечение полипов желудка |
^ В основе различных классификаций полипов желудка лежат разнообразные принципы: клинические, этиологические, патогенетические, паталогоанатомические, рентгенологические и другие, поэтому нет единой классификации. Первая классификация полипов желудка была предложена Menetrier (1886—1889), который выделил две группы полипов: 1) одиночные и множественные полипы слизистой оболочки, сидящие на ножке, возвышающиеся над остальной поверхностью (полипозные полиаденомы); 2) множественные плоские маловыраженные, грядкообразные полипы слизистой оболочки, напоминающие извилины коры мозга или слизистую оболочку желудка жвачных (плоские полиаденомы). В последующем эту классификацию изменили Koben (1890), Broders (1942). Они отказались от термина «полип» и все фиброзно-эпителиальные опухоли, вне зависимости от их этиологии, называли аденомами, а при множественных опухолях говорили об аденоматозе; при дольчатом строении—о папиллоидной аденоме или о п.апиллярном аденоматозе. Wechselmann (1910) выделил 2 группы полипов: фиброзные, или гранулезные, возникшие на почве хронического воспаления, и врожденные, или истинные полипы. Schmieden, Westhues (1927) в основу классификации положили степень злокачественности: доброкачественные полипы, относительно доброкачественные (переходные) и злокачественные полипы. А. Д. Рыбинский (1939) предложил классификацию, основанную на морфологических и клинических признаках: 1) по морфологическим признакам—полипы одиночные, множественные; крупные, мелкие, смешанные; плотные, мягкие, смешанные, гнездные, разбросанные, сплошной полипоз; на длинной ножке, на широком основании; полипозный гастрит (антральный и других локализаций); 2) по клиническим признакам — полипы немые (бессимптомные) и осложненные (выпадение в двенадцатиперстную кишку, гипертрофия, цирротические изменения антрального отдела, перигастрит, кровотечение, раковое перерождение). А. Г. Касабов (1948) предложил классификацию по патологоанатомическим признакам: полипозный гастрит, одиночные полипы, множественные полипы и полипы с переходом в рак. П. Г. Харченко (1957) дала более развернутую классификацию как и А. Д. Рыбинский, по патологоанатомическим и клиническим признакам: 1) по патологоанатомическим признакам—полипозный гастрит; одиночные и множественные полипы (доброкачественные, малигнизированные, полипозные раки из полипов); множественные полипы желудочно-кишечного тракта; 2) по клиническому течению—бессимптомная форма, гастритная, анемическая, осложненная форма (кровоточащие полипы, выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку), сочетанное поражение желудка полипом и раком. И. М. Чайков (1957) также различал полипы: 1) по гистологическому признаку—полипозный гастрит, доброкачественные полипы (одиночные, гнездные, множественные) — они могут быть аденоматозными, фиброзными и гранулематозными; переходные формы; полипозные раки; 2) по клиническому течению—гастритная форма и анемическая форма. Р. В. Харитонов (1958) различал: доброкачественные полипы — полипозный гастрит, одиночные и множественные полипы; рак из полипа или полипозный рак (рак и полипы, малигнизированные полипы). Si-Chun-Ming, Goldman (1965) выделяли аденоматоз-ные полипы и регенераторные полипы. Деление полипов по морфологическим и клиническим признакам является наиболее целесообразным принципом построения классификации. С этой точки зрения каждая из приведенных классификаций, построенных по такому принципу, заслуживает внимания. Однако для практических целей в классификации целесообразно не просто констатировать различные морфологические и клинические признаки полипов, но и по возможности указать, какие признаки наиболее характерны для начала злокачественного перерождения. Например, известно, что чем крупнее полипы и чем их больше, тем чаще и быстрее наблюдается злокачественное превращение полипов. Исходя из этого принципа, А. А. Нарычев и К. К. На-рычева (1962) предложили свою клинико-морфологическую классификацию полипов желудка. Они разделили их на 4 группы: первая группа — полипозный антральный гастрит, а также одиночные или множественные полипы антрального отдела диаметром менее 1 см; вторая—одиночные или множественные полипы антрального отдела диаметром от 1 до 2 см; третья—одиночные или множественные полипы тела или кардиального отдела желудка независимо от их размеров, а также крупные полипы антрального отдела желудка диаметром более 2 см; четвертая — полипоз всего желудка. В этой классификации не учитывается морфологическое строение полипов, хотя известно, что аденоматозные полипы наиболее подвержены малигнизации. Однако, по наблюдениям авторов, частота перехода полипов в рак резко нарастает от первой группы к четвертой. Так, например, если среди больных первой группы рак возник у 2,3% больных, а второй—у 6,8%, то в третьей группе рак возник у 38,4%, а в четвертой—у 9 из 10 больных. Эта закономерность позволила им рекомендовать свою рабочую классификацию при решении вопроса о показаниях к консервативному и оперативному методам лечения полипов желудка. Следует отметить, что в настоящее время при выборе метода лечения большинство хирургов ориентируются на гистологическое исследование строения полипов, которое может быть выполнено с помощью прицельной эндоскопической биопсии. С учетом этих замечаний классификации А. А. Нарычева с соавт. и П. Г. Харченко, взаимно дополняющие друг друга, с клинической точки зрения более приемлемы, особенна» если учесть, что общепринятой классификации полипов желудка до настоящего времени нет. ^ Клиническая картина полипов желудка чрезвычайно разнообразна. Нет никаких клинических признаков, которые были бы патогномоничны только полипам желудка. Все симптомы с разной частотой, продолжительностью и степенью выраженности наблюдаются также при гастритах, язвенной болезни, раке и других заболеваниях. Бессимптомная форма течения заболевания наблюдается от 5 до 16% (И. С. Шепелева, 1956; П. Г. Харченко, 1959, и др.). Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфологических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, постепенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые данные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются основным и самым частым симптомом при полипах желудка. Боли ноющего и тупого характера локализуются преимущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи. Болевой симптом встречается от 51 до 88,6%. По данным А. В. Мельникова (1954), боли в эпигастральной области у больных с доброкачественными полипами встречаются в 82,7% случаев, В. Н. Сагайдак (1961)— в 71%, С. Л. Рудовой (1973),—в 66%, И. С. Шепелевой (1956),—в 85%. Чаще боли возникают через 1,5—3 ч после приема пищи и продолжаются иногда 2—3 ч, затем стихают. Иногда боли в животе столь интенсивны, что симулируют прободную язву или напоминают клиническую картину холецистита. Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гастрит). Помимо бҾлей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсутствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость. Однако все эти симптомы, но в разной степени выраженности и частоты, как уже отмечалось, являются общими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и для рака. Они могут быть очень разнообразны по частоте, продолжительности, по Ӂочетанию и по характеру. У большинства больных имеется длиӂельный анамнез. По данным П. Г. Харченко (1959), продолжительность заболевания у 99 больных полипами желудка была от 6 мес до 20 лет и более, причем наибольшую группу составили больные с продолжительностью заболевания от 1 года до 2 лет. По данным С. Л. Рудовой (1973), из 96 больных с полипами желудка у 76,9% анамнез болезни был свыше 3 лет, а у 58,4% — свыше 5 лет. Иногда начало заболевания больные связывают с расстройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением бҾлезни. В дальнейшем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. Отрыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 больных, тошнота—у 42% больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связана с понижением кислотности, плохой усвояемостью пищи и, возможно, с нарушенной эвакуацией. Рвота является менее частым симптомом, чем тошнота и отрыжка, она наблюдается от 7,2 до 20—23% и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенад-цатипертную кишку и закрывать выход из желудка, создавая явления непроходимости. В. Н. Сагайдак у 70% больных отметил похудание, почти 95% наблюдаемых им больных страдали гипо- и анацидным гастритом до обнаружения полипов, из них 50% с длительностью заболевания более 10 лет. Синдром «малых признаков» выявлен у 80% больных с малигни-зированными полипами и у 42%—с доброкачественными полипами. Кровавая рвота при полипах, по данным отечественной сборной статистики (А.. В. Мельников, 1954), встречается у 9% больных. Сам автор наблюдал кровавую рвоту у 3,8% больных (у 4 и 104), имевших доброкачественные полипы. В литературе опубликованы случаи смертельных кровотечений из доброкачественных опухолей. По данным В. Н. Сайгайдак, у 49,4% больных обнаруживают кровь в кале. Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвычайно скудны. Даже на операции полипы часто не удается пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок. А. Д. Рыбинский (1938) из 120 больных, имевших полипы, только в одном случае под экраном пальпировал полип. Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное состояние, головные боли, головокружение, в некоторых случаях повышение температуры тела. Повышение температуры тела обычно связано с обострением воспалительного процесса. Выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку характеризуется появлением сильных режущих и схваткообразных болей, которые могут симулировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. П. Г. Харченко (1959) привела данные Balfour, который наблюдал интермиттирующую обтурацию двенадцатиперстной кишки у 10% больных с полипами желудка. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет рентгеноэндоскопическое обследование больного с биопсией полипа. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование во многих случаях позволяет распознать полипозную болезнь в ее самых ранних морфологических проявлениях. Исследование рекомендуется производить с густой и жидкой бариевой взвесью в различных положениях больного (многоосевое и боковое просвечивание). По данным Онкологического научного центра АМН СССР, полипы желудка обнаруживают у 4,6% больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию желудка. Большие возможности в этом отношении дает методика двойного контрастирования желудка газом и бария сульфатом (А. А. Зяббаров, 1958). Основным рентгенологическим симптомом полипа является «дефект наполнения» округлой или овальной формы с четкими ровными контурами (рис. 5). «Дефект наполнения» смещается, если полип имеет ножку и совершает маятникообразные движения или описывает дугу у места прикрепления. Выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку чаще всего выявляется при укладывании больного на правый бок. Иногда полип свободно входит в двенадцатиперстную кишку и выходит. При этом четко видно перемещение «дефекта наполнения». Если полип увлекает за собой слизистую оболочку желудка и она инвагинируется в просвет двенадцатиперстной кишки, то рентгенологически определяется «кольцевидный дефект наполнения». Ножка полипа определяется в виде нити просветления различной длины, которая направляется к округлому дефекту наполнения — полипу. При наличии ворсинчатого полипа «дефект наполнения» имеет изъеденные расплывчатые контуры, вследствие проникновения контрастной взвеси между ворсинками. Полипы не нарушают моторной функции желудка и даже при больших размерах опухоли не наблюдается перерыв перистальтической волны и складок слизистой, так как нет инфильтрации стенок его. При полипе складки слизистой оболочки желудка раздвигаются, а при раке обрываются. «Дефект наполнения» обычно расположен на передней или задней стенке, ближе к малой или большой кривизне желудка и отделен от них полоской неизмененной слизистой оболочки. при наличии множественного полипоза видны множественные «дефекты наполнения» различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами или в виде «тутовых ягод» (рис. 6). Рентгенологические признаки малигнизации полипов: 1) неправильная форма «дефекта наполнения» с зазубринами и нечеткими контурами; 2) выпадение перистальтики на уровне полипа, что указывает на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мышечного слоев желудка; 3) увеличение размера «дефекта наполнения» при повторном исследовании больного. Следует, однако, учитывать, что рентгенологические признаки малигнизации и данные микроскопического исследования не всегда совпадают. Одним из частых признаков малигнизации является наличие крупного полипа. Указанный признак наблюдается примерно у 20% больных. При рентгенологическом исследовании до операции малигнизация не была распознана у 37% больных (В. Н. Сагайдак, 1961, и др.). Картина «депо» на поверхности доброкачественного полипа может быть создана за счет неровности его поверхности, а не за счет изъязвления. При доброкачественных полипах это можно объяснить тем, что полип, располагаясь на складке слизистой оболочки желудка, создает рентгенологическую картину обрыва последней. Подозрение на малигнизацию полипов дожны вызвать наличие неровности (изъеденности) контуров и прогрессирующий рост их, выпадение перистальтики и ригидность стенки органа, однако необходимо отметить, что рентгенологическую картину «неровного контура» могут симулировать мелкие тесно прилежащие друг к другу доброкачественные полипы, которые создают впечатление одного бугристого образования, а рост полипов присущ как малигнизированным, так и доброкачественным полипам. И.С.Шепелева (1956) переход полипов в рак наблюдала у 21% больных. По данным А. А. Зяббарова (1958), основанным на изучении 343 больных полипами желудка (192 неоперированных и 151 оперированных) «споконные»- стабильные в рентгенологическом изображении полипы наблюдались у 76% больных (прослежены от 2 до 11 лет), из них у 95,2% были одиночные полипы, что очень важно подчеркнуть, так как малигнизации чаще всего подвергаются множественные аденоматозные полипы. Прогрессирование заболевания автор отметил у 20,4% повторно обследованных больных озлокачествление полипов наблюдалось у 5,7% всех неоперированных больных и у 29,9% оперированных. Таким образом, наличие клинических и рентгенологических признаков малигнизации полипа не является достоверным доказательством перехода его в рак а отсутствие таковых еще не говорит о доброкачественном характере полипа. И Б Розанов (1960), сравнивая количество полипов, обнаруженных при рентгенологическом исследовании и при изучении макропрепаратов, отметил, что часть полипов выпадает из поля зрения при рентгенологическом обследовании больных. Так, в 43 наблюдениях при рентгенологическом исследовании количество полипов было занижено, а в 6 наблюдениях неточно были локализованы пораженные полипами отделы желудка. ^ Затруднения в рентгенологической диагностике представляют неэпителиальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, невриномы и др.). Диагноз полипа исключается, если над опухолью удается проследить рельеф слизистой оболочки желудка постоянного характера или меняющейся в зависимости от перемены положения опухоли. Но в том случае, если опухоли большие и они растут в просвет желудка, если они приподнимают и растягивают слизистую оболочку, то рентгенологически дифференциальный диагноз становится почти невозможным. При раке желудка складки слизистой оболочки прерываются (инфильтрация), при язве желудка—они сходятся у язвы, при полипе желудка—складки слизистой дугообразно огибают полип и отмечается его перемещение на ножке. Разумеется все эти признаки не являются абсолютными и постоянными. Инородные тела желудка (грибы, косточки, зерна фруктов, трихофитобезоары) при рентгенологическом исследовании также часто дают дефекты наполнения, аналогичные полипам. В этих случаях промывание желудка и перемещение инородных тел при исследовании позволяет избежать диагностических ошибок. Гастроскопия. Наибольшую информацию в диагностике заболевания желудка вообще и дифференциальной диагностике полипов в частности дает сочетание рентгенологического исследования с гастроскопией, при этом фиброгастроскопия с биопсией имеют решающее значение. При рентгенологическом исследовании полипы желудка выявляются в 0,5% случаев (Marshak, Feldman, 1965), а при гастроскопии до 4,1% (Gandolfi, Masiello, 1974). Гастроскопия, применяемая в сочетании с рентгенологическим исследованием, значительно повысила точность диагноза, подтвержденного лапаротомией в 95—96% (В. И. Рятсеп, 1962). Направленная гастробиопсия имеет большое значение для дифференциальной диагностики патологических процессов в желудке. Во всех случаях полипоза гастроскопически и гистологически обнаруживают картину атрофии слизистой оболочки. При гастробиопсии полипов выявляются метаплазия железистых клеток различной интенсивности. По данным литературы, от 3 до 40% полипов, выявляемых при эндоскопии, не видны при рентгенологическом исследовании (А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, 1976). При эндоскопическом исследовании на растянутой воздухом гладкой слизистой оболочке желудка, как правило, отчетливо видны полипы даже небольших размеров. Визуальная картина и отрицательные данные гистологического исследования могут быть причиной ошибочного диагноза, в связи с неправильной оценкой визуальной картины, неправильным производством биопсии и т. д. Н. С. Смирнов (1948) отметил, что на злокачественный характер полипа указывает неровность и бугристость его, особенно изъязвление поверхности. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологического серийного исследования всего удаленного полипа. Д. Л. Бержаденко и А. С. Гусев (1977) проводили эндоскопическое исследование культи желудка фибро-скопами фирмы «Олимпус», при этом у 5 больных (4,4%) были выявлены полипы, диаметр их колебался от 0,6 до 2 см, в то время как рентгенологически они были выявлены только у 3 больных. В дифференциальной диагностике желудочной патологии иногда необходимо сочетание гастроскопического и рентгенологического метода исследования с лапароско-пией. Эти методы, дополняя друг друга, дают возможность правильно установить диагноз. По наблюдениям В. Н. Сотникова с соавт. (1975), при гастролапароскопии рак желудка был выявлен у 223 больных (из 252 выявленных рентгенологически), полипоз желудка—у 10, а у остальных больных диагностированы другие заболевания желудка. Таким образом, при эндоскопическом методе обследования больного, выполненном одновременно с трансиллюминацией и прицельной биопсией клинико-рентгенологический диагноз может быть уточнен, а в ряде случаев изменен. Сочетание гастроскопии и лапароскопии позволяет одновременно оценить состояние слизистой оболочки и серозного покрова органа, произвести осмотр в условиях трансиллюминации, при наполнении желудка воздухом. Все это облегчает дифференциальную диагностику, позволяет установить точную локализацию и степень распространения патологического процесса. В диагностике полипов желудка определенное место занимают лабораторные исследования, в частности исследование желудочного сока, реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом и кале, изменения показателей крови и др. Характерным симптомом полипозной болезни желудка считается ахилия. По сборной статистике, приведенной Н. С. Тимофеевым (1950), ахилия отмечается у 86,6% больных, а по данным И. С. Шепелевой (1956),—в 82,6% и только у 5,7% больных нормальные цифры кислотности. А. В. Мельников считал, что подавленная желудочная секреция является самым характерным признаком полипов желудка, поэтому любая ахилия должна настораживать врача. Сравнивая полученные результаты функционального исследования желудка при различных заболеваниях, И. С. Шепелева отметила, что для полипозной болезни желудка характерно угнетение секреторной и двигательной функции, которые в подавляющем большинстве случаев протекают по тормозному типу. По данным автора, при полипах желудка двигательная функция часто нарушается раньше секреторной, при этом нарушения двигательной функции проявляются чаще всего и глубже в изменении перистальтической деятельности, а эвакуация и тонус желудка изменяются обычно в меньшей степени. При исследовании желудочного сока на скрытую кровь разными авторами получены разноречивые результаты. Так, А. Д. Рыбинский (1939) отметил, что реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом почти у всех больных была отрицательная, а по данным П. Г. Харченко (1959), наличие крови в желудочном соке наблюдается у 69,7% больных, а в кале—у 58,5%. Скрытое кровотечение нередкое проявление полипоза, что связано с легкой ранимостью слизистой оболочки желудка и изъязвлением полипов. При полипах желудка часто развивается гипохромная анемия, которая является следствием ахилии, связанной с хроническим гастритом и глубоким нарушением функции желез слизистой оболочки желудка. По данным И. С. Шепелевой, анемия при полипах желудка наблюдается в 25% случаев, при этом отмечается как умеренное, так и значительное снижение гемоглобина, а количество эритроцитов соответствует цветовому показателю. Иногда наблюдается анизоцитоз и пойкило-цитоз. ^ В выборе метода лечения полипов желудка до настоящего времени нет единого мнения. Большинство авторов при выборе метода лечения полипов различных отделов пищеварительного тракта руководствуются известным положением, что полипы— есть стадия развития рака, другие считают подобную трансформацию преувеличенной. В этой связи становится понятным различный подход к лечению больных, от радикальных операций сразу по установлении диагноза до динамического наблюдения и оперативного лечения только при явных признаках малигнизации полипов. Объем и выбор метода хирургического лечения продолжают оставаться предметом дискуссии. Большинство хирургов при аденоматозных и малигнизированных полипах методом выбора лечения считают резекцию желудка и лишь в случаях доброкачественных полипов, а также учитывая общее состояние больного и местные изменения—полипэктомию. С внедрением в практику фиброэндоскопов полипэктомия через гастро-скоп при доброкачественных полипах желудка находит все большее применение. ^ Консервативное лечение полипов желудка не эффективно, оно сводится к назначению лечебного питания, приему разведенной хлористоводородной кислоты, санаторно-курортному лечению и др. Все эти мероприятия приводят лишь к временному улучшению местного (проявления гастрита) и общего состояния. Однако секреторная функция не восстанавливается, симптомы хронического гастрита не ликвидируются, и полипы нг подвергаются обратному развитию (А. В. Мельников, 1954; П. Г. Харченко, 1959, и др.), поэтому консервативная терапия не может быть рекомендована как метод лечения полипов желудка, особенно учитывая трудности выявления их злокачественного перерождения. ^ В обоснование радикального оперативного лечения полипов желудка А. В. Мельников (1954) выдвинул следующие два положения: 1) вылечить полип желудка путем консервативной терапии невозможно; 2) исключить малигнизацию доброкачественного полипа (т. е. 1-ю стадию рака) при современных методах исследования больного также невозможно. А. П. Мирзаев (1960) предложил следующую тактику при полипах желудка. Если во время лапаротомии установлено, что полипы отчетливо пальпируются, а общее состояние больного и его возраст не являются противопоказанием к радикальной операции, то показана резекция желудка. Автор рекомендовал при небольших размерах полипов, когда нет сомнений в их доброкачественной природе, производить резекцию желудка в пределах видимо (макроскопически) не пораженных отделов слизистой оболочки желудка, но не менее 2/3 его. В случаях, когда доброкачественность полипов вызывает сомнение или имеются явные признаки злокачественного перерождения полипа (размеры его более 2 см, кровоточивость, шероховатая поверхность, ломкость), показана субтотальная резекция желудка, как при раковом поражении его, но предварительно нужно сделать срочную биопсию подозрительного на малигнизацию полипа. Однако не все авторы признают необходимость оперативного лечения полипов. Е. Л. Березов (1947) рекомендовал оперировать больных с очень большими полипами, осложненными и подозрительными на малигнизацию. За остальными больными, по его мнению, надо вести наблюдение. А. В. Мельников (1954) считал, что при полипах желудка половинчатые меры непригодны—они опасны. Выжидательная тактика при лечении больных с полипами часто приводит к развитию запущенного рака. Многие авторы методом выбора лечения полипов желудка считают резекцию. При доброкачественных полипах обычно выполняют резекцию желудка по Бильрот-1, Гофмейстеру — Финстереру, Полна — Рейхелю, Бальфуру или производят гастротомию для иссечения полипа. При резекции желудка необходимо тщательно обследовать оставшуюся часть желудка, для того чтобы убедиться в отсутствии полипов. Для этого после отсечения органа вводят в просвет культи желудка большие печеночные крючки и осматривают его слизистую оболочку. По мнению А. В. Мельникова, если часть слизистой оболочки желудка имеет атрофический вид, а выше этого места слизистая нормальная или поражена гипертрофическим гастритом, то при резгкции следует иссечь стенку желудка не менее чем на 4—5 см выше линии, разделяющей участки атрофического гастрита от соседнего вышележащего отдела нормальной слизистой оболочки. При высоко сидящих одиночных полипах показана резекция верхней половины желудка (проксимальная резекция), а при множественных полипах, расположенных около кардии, как и при тотальном аденоматозном гастрите, рекомендуется удалять весь желудок. Большинство хирургов удаляют полип или производят резекцию желудка в зависимости от характера и количества полипов, используя срочную цитодиагностику: при одиночном доброкачественном полипе его удаляют, при множественных полипах — производят резекцию желудка. Иссечение одиночного полипа считается допустимым, когда имеется: 1) одиночный гранулематозный полип на фоне малоизмененной слизистой оболочки, что подтверждается срочной биопсией; 2) одиночный доброкачественный полип кардиального отдела желудка; 3) одиночный доброкачественный полип на фоне неизмененной слизистой оболочки в любом отделе желудка у людей преклонного возраста с сопутствующими отягощающими заболеваниями. При такой тактике А. П. Мирзаев (1960) наблюдал за 20 больными после иссечения одиночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет, ни рецидива полипа, ни ракового перерождения рубца на месте иссечения полипа не было выявлено ни у одного больного. Вопрос о выжидательной тактике при одиночных полипах небольших размеров до сих пор является спорным. А. Д. Рыбинский (1939), Ю. Е. Березов и А. Н. Симанович (1943) и др. считают, что необходимо оперировать тех больных, у которых есть подозрение на перерождение, если полип больших размеров, при выпадении полипа в двенадцатиперстную, кишку, при ущемлении полипа или кровотечении, а также у пожилых больных. У молодых больных при наличии мелких полипов требуется систематическое наблюдение и консервативное лечение сопутствующего гастрита. По мнению А. В. Мельникова (1954), в связи с реальной возможностью перерождения полипов в рак, если учесть, что клинически доброкачественный полип у каждого третьего больного при микроскопическом исследовании оказывается раковым, то операция при полипах должна быть радикальной. Операцией выбора при полипах, по его мнению, должна быть резекция не менее 2/з желудка с наложением добавочного межкишечного соустья, иссечением большого и малого сальника, удалением 1—4 коллекторов лимфатических узлов даже в случаях, когда эти узлы и не увеличены. И. Б. Розанов (1961) рекомендовал производить субтотальную резекцию при полипах желудка, так как при ней удаляются основные патологически измененные участки слизистой оболочки, являющиеся источником полипов. Изучая лимфатическую систему желудка, автор пришел к выводу, что при полипах, подозрительных на малигнизацию, следует вместе с желудком удалять и связочный аппарат, иссекая большой и малый сальники, чтобы убрать 1-й и 2-й коллекторы лимфатических узлов. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов автор отметил несомненное преимущество более физиологической операции по способу Бильрот-1 в сравнении со способом Бильрот-11. Однако, по его мнению, резекция желудка по способу Бильрот-1 противопоказана у больных со значительной анемизацией и истощением, т. е. в тех случаях, когда отмечается пониженная регенеративная способность тканей, а также при очень распространенном полипозе и в случаях малигни-зированных полипов, когда должна быть выполнена субтотальная резекция желудка. П. Г. Харченко (1959) также считала, что методом выбора должна быть резекция желудка, целесообразность которой объясняется невозможностью установить начало развития рака из полипа и трудностями, которые возникают на операции при решении вопроса о злокачественности. Во время операции у больных с полипами желудка в большинстве случаев удается обнаружить полипы путем тщательной пальпации через переднюю стенку желудка и бимануально через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке. Однако не всегда во время операции при ревизии желудка путем осмотра и пальпации можно обнаружить полипы, выявленные рентгенологически или гастроскопически. При неотчетливых пальпаторных данных, ошибочно за полип можно принять отечную или ги-перплазированную складку слизистой оболочки желудка. В этих случаях показана диагностическая гастротомия с визуальным исследованием слизистой оболочки желудка и применение в соответствующих случаях биопсии. В части случаев и при гастротомии с визуальным исследованием возможны неправильная трактовка имеющихся изменений и ошибочные выводы. Причины возникновения ошибок при гастротомии с визуальным исследованием слизистой оболочки состоят в том, что ревизию производят через небольшое отверстие в стенке желудка, без соблюдения правил техники осмотра слизистой оболочки и без срочной биопсии. Так, А. П. Мирзаев (1960) сообщил о 5 больных, которым после гастротомии и осмотра была произведена резекция желудка по поводу предполагавшихся полипов, однако при гистологическом исследовании удаленных препаратов, полипов не обнаружили (у четырех больных была аденоматозная гиперплазия слизистой оболочки и у одного — кистозно-перерож-денные бруннеровы железы были ошибочно приняты за полипы). Причиной ошибки было то, что ревизию производили через небольшое отверстие в стенке желудка и не выполнили срочную биопсию. Рекомендуется предпринимать диагностическую гастротомию не тогда, когда что-то определенно прощупывается в стенке желудка, а тогда, когда возникает необходимость в визуальном осмотре и оценке состояния слизистой оболочки желудка для выявления или отклонения клинически подозреваемых в ней предраковых изменений (П. Н. Напалков, 1958). Без выполнения диагностической гастротомии и без осмотра желудка изнутри возможны серьезные ошибки, так как многие лапаротомии не освободят врача от дальнейших подозрений и ошибок в случаях предраковых изменений желудка. Диагностическая гастротомия, предпринятая с целью распознавания предраковых изменений желудка, имеет некоторые особенности. Если при явном раке желудка хирург определяет объем резекции без вскрытия просвета желудка, то при операциях по поводу предраковых заболеваний желудка нельзя осуществлять резекцию его по принципу «операции на замкнутой культе». По поводу предрака желудка необходимо производить резекцию на открытой, обозреваемой культе желудка, в сочетании с обязательной срочной биопсиeй, которая резко повышает ее практическое значение. Задача диагностической гастротомии при предраке желудка более широкая; она должна не только подтвердить наличие в желудке опасных изменений, но и дать ясное представление о пределах их распространенности, чтобы произвести резекцию в пределах здоровых тканей. При нечетких предраковых изменениях в стенке желудка гастротомия должна быть широкой продольной, позволяющей произвести хороший осмотр всех отделов желудка. Необходимо подчеркнуть, что показания к диагностической гастротомии при предраковых заболеваниях желудка должны быть строго ограничены только теми случаями, когда иными способами нет возможности разрешить сомнение. Серьезным возражением против применения диагностической гастротомии является образование рубцов и деформации, которые могут в дальнейшем затруднить клиническое, рентгенологическое, а также гастроскопиче-ское наблюдение за больным и даже повлечь ненужные повторные операции. Для того чтобы избежать образования глубокого рубца и деформации следует применять изолированную перевязку сосудов в стенке желудка и зашивать гастротомическую рану так, чтобы кетгутовый шов слизистой оболочки был аккуратно наложен и не захватывал других слоев, а шов серозы также не захватывал глубже расположенных слоев. Тогда возникает нежный линейный рубец и деформаций не получается. Необходимо отметить, что в ряде случаев диагностическая гастротомия и визуальное исследование не гарантируют от ошибок, поэтому ее должен проводить очень опытный хирург. С целью профилактики возможного инфицирования брюшной полости желудочным содержимым при гастротомии и связанных с этим осложнений рекомендуется произвести опорожнение желудка перед операцией путем введения толстого зонда в положении больного на боку; тщательное отгораживание операционного поля салфетками; бережное отношение к тканям стенки желудка при ушивании гастротомической раны; применение антибиотиков по окончании операции. Одним из наиболее грозных осложнений в послеоперационном периоде после резекции желудка по поводу полипов является перитонит, частота его, по данным разных авторов, различна. По сборной статистике А. В. Мельникова (1954), на 327 резекций желудка по поводу полипов, умерли от перитонита 37 больных (11,3%), П. Г. Харченко (1959) на 58 резекций желудка по поводу полипов отмечает 5 летальных исходов (8,6%) от перитонита. Основной причиной перитонита является несостоятельность швов, реже — инфицирование брюшной полости при резекции и наложении анастомоза. По данным А. В. Мельникова (1954), из 93 больных, которым была произведена резекция желудка разными хирургами, ни у одного больного не было перитонита, автор объяснял это тем, что операция производилась без жомов, со строгим соблюдением асептики, а также благодаря тщательной предоперационной подготовки и правильному послеоперационному ведению больных. В качестве профилактики перитонита перед операцией рекомендуется промывать желудок разведенной хлористоводо-родной кислотой, прокладывать салфетку при перерезке связок, где проходят лимфатические пути, и смазывать йодной настойкой перерезанные культи связок и швы анастомоза. Анастомозит, нагноение операционной раны, пневмония являются более редкими осложнениями в послеоперационном периоде. Эти осложнения не являются специфическими для данного вида операции и требуют общепринятых мер профилактики, с учетом особенностей течения послеоперационного периода у данного больного. В прямой зависимости от частоты перитонита находится послеоперационная летальность после резекций желудка по поводу полипов. По данным А. В. Мельникова, из 314 больных резекция желудка была выполнена у 248 (79%) с летальностью 26 больных (10,5%). В опубликованной С. Л. Рудовой (1973) сборной статистике послеоперационная летальность при полипах желудка составила, по данным зарубежных авторов, после резекции желудка, выполненной у 275 больных, от 2 до 21,1%, а при полипэктомии у 184 больных—1,08%. По данным отечественных авторов, при резекции желудка, выполненной у 4402 больных, летальность была от 1,1 до 19%, а при полипэктомии у 252 больных—0,39%. Приведенные данные сборных статистик послеоперационной летальности зарубежных и отечественных авторов до 1967 г. свидетельствуют прежде всего о том, что резекция желудка наиболее часто применяется при полипах желудка, особенно отечественными хирургами, на втором месте — полипэктомия, что же касается гастрэктомии, то ее применяют одинаково редко как отечественные, так и зарубежные хирурги. Колебания показателей послеоперационной летальности у разных авторов, по-видимому, связаны с доброкачественными или малигнизированными формами полипов, по поводу которых производилҰсь резекция, о чем не все авторы сообщают. Так, по данным И. Б. Розанова (1960), послеоперационная летальность при доброкачественных полипах была около 2%, а при малигнизированных—до 8,6%. За последние годы, по данным С. А. Рудовой, послеоперационная летальность после резекции желудка по поводу доброкачественных полипов существенно не изменилась и составляет 4,6—8,3%, в то же время других сообщений о летальности в связи с полипэктомией в литературе нам не встретилось. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям