Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, которые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации
|
|
Скачать 2.11 Mb.
|
^ Опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются довольно редко. По данным Essinger (1963), при вскрытиях они составляют 0,002%. Среди доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки наиболее распространены аденомы, полипы, миомы, липомы (80,2—87% по данным А. Е. Ефимова, К. Д. Эристави, 1969; Peeters et al„ 1972, и др.). А. Д. Рыбинский (1939) описал 6 случаев полипов двенадцатиперстной кишки. В клинике Lahey с 1942 по 1949 г. на 165 больных раком панкреатодуоденальной зоны наблюдалось 10 больных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки. Все они были оперированы с предположением на наличие злокачественной опухоли. А. С. Оганесян (1960) сообщил о наблюдениях полипов двенадцатиперстной кишки по данным отечественной литературы (12) и иностранной (21). По сборной статистике В. И. Якушина (1965), среди 90 больных с полипами двенадцатиперстной кишки преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет мужчин было 44, а женщин — 46. Данные гистологического исследования указывали, что полипы были аденоматозными. Локализация полипов была преимущественно в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, значительно реже в нисходящей и нижней горизонтальной части. По данным Я. В. Гавриленко (1973), наблюдавшего 6 больных с полипами двенадцатиперстной кишки, локализация эндоскопически выявленных полипов была в луковице и нисходящей части. В клинической картине полипов двенадцатиперстной кишки основными симптомами являются боли, непроходимость и кровотечение. Часто кровотечение оказывается первым признаком доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки (М. М. Сальман, 1963; Biggs, Roberts, 1953, и др.). В ранних стадиях клинически опухоль ничем не проявляется и остается длительное время бес-симптомной. Только при обтурации просвета кишки опухолью или при изъязвлении полипа клиника становится более яркой. Боли бывают разного характера и разной интенсивности, в основном локализуются в эпигастральной области, правой подреберной области или в области пупка. Больные отмечают чувство тяжести в подложечной области, отрыжки с неприятным запахом, запоры. Позднее появляются рвота съеденной накануне пищей, симптомы желудочно-кишечного кровотечения (чаще скрытое). При обтурации верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки пищевые массы начинают задерживаться в желудке. У больных появляется рвота большим количеством застойного желудочного содержимого с примесью пищи. Начинает определяться шум плеска. Боли приобретают схваткообразный характер. Рентгенологически выявляется «дефект наполнения» овальной или округлой формы с четкими ровными контурами. Но чаще всего доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки обнаруживают при вскрытиях. «Прижизненная диагностика опухолей двенадцатиперстной кишки трудна, так как симптоматика тесно связана с локализаций их в различных отделах двенадцатиперстной кишки и напоминает то опухоль привратника, то опухоль желчных ходов, то опухоль верхней части тонкой кишки» (Л. М. Нисневич, 1936). В связи с введением в комплекс диагностических исследований при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта приборов на фиброволоконной оптике, появилась возможность непосредственного осмотра и прицельной биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основные методы диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки включают: 1) метод исследования двенадцатиперстной кишки с помощью зондирования, 2) метод аспирационной биопсии слизистой оболочки, 3) рентгенологический метод и 4) эндоскопический метод исследования. Показанием к дуоденоскопии является подозрение на заболевание двенадцатиперстной кишки. Такие широкие показания обусловлены тем, что общепринятые методы исследования часто не позволяют своевременно установить патологические изменения этой области. Противопоказания к дуоденоскопии делятся на относительные и абсолютные (Ю. В. Васильев, 1973). Относительные противопоказания: значительно увеличенный зоб, обострение хронических заболевания сердца и легких, заболевания с резко пониженной свертываемостью крови. Абсолютные противопоказания: легочно-сердечная недостаточность с застойными явлениями в легҺих, инфаркт миокарда, коматозное состояние и шок, аневризма аорты, наличие в пищеводе инородных тел, стенозирующий рак пищевода и желудка, наличие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с явлениями перитонита, резкая деформация позвоночника, обострение воспалительных заболеваний полости рта, глотки и верхних дыхательных путей, высокая температура тела, резко расширенные варикозные вены пищевода. Премедикация: за 30—40 мин до исследования подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и дҰют через рот 2 таблетки «Аэрон». О новом методе изучения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — аспирационной биопсии при помощи зонда сообщили Wood с соавт. (1949). В дальнейшем появились различные модификации зондов (В. М. Успенский 1972; Shiner et al., 1962, и др.). Для получения более точных данных аспирационная биопсия большинством эндоскопистов проводится под контролем рентгеновского экрана. С появлением гибких биопсийных фиброскопов с управляемым дистальным концом появилась возможность проводить прицельную биопсию непосредственно под контролем зрения через дуоденофиброскоп. Противопоказанием к прицельной биопсии является понижение свертываемости крови. Ю. В. Васильев (1973) из 766 обследованных больных наблюдал 4 с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки (0,5%), у всех больных правильный диагноз был поставлен при эндоскопии. Аденоматозный полип двенадцатиперстной кишки имеет следующую эндоскопическую картину: образование более или менее мягкое, неровное по конфигурации, слизистая оболочка полипа розового цвета, а окружающая слизистая оболочка более бледная, иногда на верхушке полипа видны изъязвления. На 441 дуоденоскопню Damling с соавт. (1972) выявили 30 случаев опухолей двенадцатиперстной кишки, при этом был уточнен характер опухоли (полип, невринома и др.). Я. В. Гавриленко (1973) из 1800 обследованных больных у 6 (0,33%) при дуоденоскопии выявил полипы двенадцатиперстной кишки, подверженные гистологическим исследованиям, в то время как рентгенологическим методом они были выявлены только у одного больного. Рентгенологический метод исследования двенадцатиперстной кишки применяется очень давно и постоянно усовершенствуется, но, несмотря на это, информативность его недостаточная. Рентгенологическим методом при полипах двенадцатиперстной кишки может определяться «дефект наполнения» в двенадцатиперстной кишке, но судить о природе его бывает трудно. Лучшие результаты дает релаксационная дуоденогра-фия, пневмоперитонеум, томография. Правильная рентгенодиагностика опухолей двенадцатиперстной кишки довольно редкая—от 11 до 45% (Р. Т. Панченко и др., 1970; Н. А. Скуя, 1972; Essinger, 1963). Основным методом лечения полипов двенадцатиперстной кишки является оперативное вмешательство. По сборной статистике отечественных хирургов (В. И. Якушин, 1965) радикальное удаление доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки произведено у 25 из 27 оперированных больных с одним летальным исходом. С введением в практику фиброэндоскопов эндоскопический метод дает возможность не только визуально осмотреть слизистую оболочку и выявить полипы на всем протяжении двенадцатиперстной кишки, но и произвести биопсию и удалить их, остановить кровотечение (Л. К. Соколов, 1965, 1973; Э. В. Луцевич, И. М. Белов, 1972; Karvai et al., 1969; Segal, 1972, и др.). ^ Доброкачественные опухоли тонкой кишки являются малоизученным разделом патологии кишечника. Полипы тонкой кишки встречаются довольно редко, поэтому в большинстве опубликованных работ представлены лишь отдельные казуистические случаи. Одной из первых крупных работ, посвященных доброкачественным опухолям кишечника, была «Polyadenoma tractus intestinales» H. В. Склифосовского, опубликованная им в 1881 г. H. H. Петров (1896) сообщил о множественном полипозе тонкой кишки у больной 20 лет. Nothna-gel (1903) указал на возможность злокачественного перерождения доброкачественной опухоли тонкой кишки. В 1913 г. В. В. Гориневская демонстрировала на заседании Пироговского общества в Ленинграде больную, оперированную по поводу инвагинации, вызванной полипом подвздошной кишки. Полипы тонкой кишки у 10 больных наблюдали Je-gers, McKasich, Katz (1949), причем у половины из них имелись полипы и в желудке, и в толстой кишке. У всех больных отмечалась пятнистая пигментация кожи вокруг рта и пальцев рук (синдром Пейтца — Егерса). Диагностика доброкачественных опухолей тонкой кишки трудна, и практическим врачам чаще приходится встречаться с осложнениями полипов. Доброкачественные опухоли тонкой кишки вызывают тяжелые осложнения: кишечные кровотечения, инвагинацию, заворот, перфорацию и могут малигнизироваться. River, Silverstein, Tope (1956) собрали в мировой литературе 1399 наблюдений доброкачественных опухолей тонкой кишки и 1100 злокачественных. Они отметили, что доброкачественные опухоли локализуются в тонкой кишке чаще, чем злокачественные. По сборной статистике А. М. Тарнопольского (с 1933 по 1960 г.), на 294 случая доброкачественных опухолей тонкой кишки аденом было 41. Staemmler (1924) на 1700 вскрытии обнаружил 116 полипов желудочно-кишечного тракта, из них 90% в толстой кишке и только 10%— в тонкой. По сводным данным отечественных авторов, приведенным В. И. Якушиным (1955), доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 3 раза реже, чем злокачественные, они наблюдаются в 27% случаев. Возраст больных от 20 до 60 лет, с небольшим преобладанием женщин. Наиболее частыми среди доброкачественных опухолей тонкой кишки являются полипы. В основном они исходят из железистых элементов слизистой оболочки тонкой кишки (аденоматозные полипы), но могут возникать и из других тканей кишечной стенки (подслизис-той оболочки — фиброзные полипы, сосудистой оболочки — ангиоматозные полипы). Они могут быть одиночными и множественными, могут концентрироваться в одном месте или бывают разбросаны по всей кишке. Нередко полипы тонкой кишкЯ сочетаются с полипами других локализаций. Клиническая картина полипов тонкой кишки многообразна, она зависит от локализации полипов, размеров, характера роста опухоли, наличия или отсутствия изъязвления. Длительное время полипы тонкой кишки протекают бессимптомно и иногда впервые проявляются в виде острой кишечной непроходимости. В начальных стадиях заболевания симптомы непостоянные и скудные, они могут наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости. Больные отмечают метеоризм, отрыжку, тошноту, неустойчивый стул (поносы или запоры). Боли в животе чаще носят схваткообразный характер, локализуются в зависимости от места нахождения образования в эпигастральной области или в области пупка, или в подвздошной области. В одних случаях боли носят приступообразный характер, в других они постоянные. При локализации полипа в подвздошной кишке боли бывают в правой подвздошной области или справа от пупка, при поражении тощей кишки — в области пупка, слева от него или в левой подвздошной области. При высокой локализации опухоли бывает неукротимая рвота. Иногда развиваются явления кишечной непроходимости, вызванные стенозированием, инвагинацией или заворотом тонкой кишки, перегибом кишечной стенки, тогда при обследовании выявляется «шум плеска» и урчание. Кишечная непроходимость нередко развивается внезапно на фоне кажущегося благополучия, а затем появляются признаки перемежающейся непроходимости кишечника. Для полипов тонкой кишки наиболее характерна непроходимость на почве инвагинации (К. Т. Овнатанян, 1964). По мнению А. М. Тарнопольского (1966), в возникновении инвагинации играет роль не только величина полипа, но и спазм кишечной стенки в месте патологического очага с последующей инвагинацией спазмированного участка в дистальный отдел кишки. На основании анализа данных литературы и собственных наблюдений А. М. Тарнопольский разделил все доброкачественные опухоли тонкой кишки по клиническим проявлениям на 4 группы: 1) опухоли, проявляющиеся симптомокомплексом острой кишечной непроходимости; 2) опухоли, выявляющиеся в результате их роста или изъязвления (прощупываемая опухоль, кишечные кровотечения); 3) опухоли, проявляющиеся клинически частичной или интермиттирующей кишечной непроходимостью; 4) бессимптомно протекающие опухоли. В клиническом течении доброкачественных опухолей тонкой кишки можно выделить три периода: латентный (длится неопределенно долгое время), продромальный (выражен не у всех больных), период выраженных клинических явлений. При наличии полипа в верхних отделах тощей кишки развивается картина высокой тонкокишечной непроходимости. Если препятствие локализуется в нижних отделах, то развиваются явления низкой тонкокишечной непроходимости. Кровотечение является частым осложнением. По данным А. И. Мирзаева (1973), кровотечения бывают в 30% случаев. Многие авторы считают кишечное кровотечение патогномоничным для доброкачественных опухолей (И. П. Изотопов, 1958; П. Ф. Яцковец, 1961, и др.). Несмотря на отсутствие характерных симптомов для полипов тонкой кишки, во многих случаях, на основании данных анамнеза и клинического обследования, можно предположить наличие этого заболевания с тем, чтобы целенаправленно обследовать больного. При этом выясняется, что многие больные отмечают в той или иной степени выраженный кишечный дискомфорт. Иногда у больных наблюдаются спазматические кратковременные боли в животе, рвота, запоры, кишечные кровотечения. В некоторых случаях пальпируются опухолевидные образования в брюшной полости. При спазматических болях иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика и выявляется «шум плеска». Нередко доброкачественные опухоли протекают бессимптомно. Из лабораторных исследований имеет значение копрологический анализ на скрытую кровь. Тщательное рентгенологическое исследование позволяет диагностировать опухоли тощей кишки в 85% и опухоли подвздошной кишки в 67% случаев. Рентгеноло гический метод эффективен в 92,3% случаев (Pridgen, Mayo, Dockerty, 1950). Для этого можно пользоваться разными рентгенологическими методами: 1. Метод, основанный на наблюдении за естественным продвижением контрастной взвеси по тонкой кишке. 2. Метод, при котором используются различные ускорители продвижения контрастной массы по тонкой кишке, и тогда все исследование можно провести за 1—1,5ч (вместо 4—6ч). 3. Исследование тонкой кишки в условиях гипотонии. Релаксация стенки тонкой кишки достигается путем введения 2 мл 0,1% раствора атропина и 4—10—15 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция. 4. Метод исследования тонкой кишки с использованием зонда. При рентгенологическом исследовании полипы определяются в виде округлых «дефектов наполнения» с четкими ровными контурами. Дифференциальную диагностику нужно проводить с различными заболеваниями кишечника и главным образом с хроническим энтеритом и туберкулезом тонкой кишки (Ю. А. Ратнер, 1962). Радикальным методом лечения полипов тонкой кишки является оперативное вмешательство. Методом выбора является резекция пораженного участка то.нкой кишки вместе с брыжейкой. По сборной статистике, приведенной В. И. Якушиным (1965), среди 210 больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки операции подверглись 158. Ре-секция кишки была выполнена у 135, из них умерли 23 (17%), паллиативные операции—у 2, иссечение опухоли—у 16, из них умерли 2 (12,5%). У 5 больных характер операции не указан. Средняя послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при операциях по поводу полипов тонкой кишки равна 15,82%, а при резекции кишки— 14,28%. Высокая летальность часто связана с тем, что операция у больных производится по поводу инвагинации с выраженным разлитым перитонитом. При своевременной диагностике и раннем оперативном вмешательстве процент неблагоприятных исходов может быть значительно снижен. При небольших доброкачественных полипах на ножке можно производить энтеротомию и иссечение новообразования тонкой кишки. 5.^ Полипы довольно часто встречаются в детском возрасте между 3 и 7 годами и совершенно независимо от воспалительных процессов. Первые сообщения о полипах толстой кишки у детей сделал Lieutand в 1760 г. (пит. по И. С. Венгеровскому, 1936). Аденоматозный полип у 7-летнего мальчика описал в 1874 г. К. Н. Покотилов. И. С. Венгеровский (1936) опубликовал материал за 10 лет о 73325 амбулаторно принятых больных детях в Детской поликлинике имени Н. Ф. Филатова (1925—1935), из которых у 206 (0,28%) были обнаружены полипы прямой кишки. Автор описал их клиническую картину. По данным М. Н. Степановой (1952—1957), в Московский областной научно-исследовательский институт имени М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) обратилось 66 детей, страдавших полипами, что составляет 3,75% всех детей, лечившихся в хирургическом отделении. Апdren, Frieberg (1959) установили, что 28% детей и 30% юношей страдают полипами прямой кишки. Э. Ф. Коррель (1956) сообщил, что из 302 обследованных им детей с аденоматозными полипами у 91% отмечалась глистная инвазия и у 22% —- дизентерия. На основании этого он сделал вывод о том, что, возможно, одним из этиологических факторов возникновения полипов прямой кишки является глистная инвазия и лямблиоз. Паразитарная инвазия возрастает с 3 до 6 лет. Заболеваемость полипами в этом возрасте также увеличивается. Таким образом, одним из факторов, предшествующих появлению полипов прямой и сигмовидной кишок у детей, являются воспалительные процессы в кишечнике. В дальнейшем многократные повторные повреждения слизистой оболочки твердыми каловыми массами на фоне хронических воспалительных участков вызывают очаговые пролиферативные реакции с образованием избыточных стойких эпителиальных разрастании. Значение травматизации подтверждается тем, что полипы у детей, как и у взрослых, часто развиваются вблизи физиологических сужений и изгибов желудочно-кишечного тракта: кардия. привратник, селезеночный угол, прямая и сигмовидная кишки. Патоморфологическая характеристика аденоматозных полипов прямой и сигмовидной кишок у детей не представляет никаких особенностей. Эти полипы являются доброкачественными аденомами либеркюновых желез. Полипы у детей могут озлокачествляться. На возможность малигнизации полипов у детей указывали Г. М. Мелик-Багдасаров и С. Д. Лемберанская (1963), которые удалили у ребенка раковую опухоль сигмовидной кишки, по их мнению, развившуюся из полипа, однако Э. Ф. Коррель (1965) ни в одном из 364 препаратов аденоматозных полипов, удаленных у детей, не отметил картины малигнизации и ни разу не видел изъязвления полипов. Наиболее часто полипы наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 8 лет, чаще в 5-летнем возрасте. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто (С. Д. Терновский, 1949), но по другим данным мальчики болеют чаще, чем девочки. Так, по данным Э. Ф. Корреля, больных мальчиков было 179 (59%), а девочек—124 (41%). Самым ранним симптомом полипа прямой кишки у детей является выделение крови при дефекации, сначала редко, а в дальнейшем выделение крови становится постоянным, в виде алых капель или полосок на оформленных каловых массах. Кровь обычно выделяется сразу после дефекации или с последним кусочком кала. Иногда на фоне полного здоровья появляется обильное кровотечение, которое заметно ухудшает общее состояние ребенка и приводит к анемии. Такое обильное кровотечение иногда связано не с изъязвлением полипа, а с разрывом или отрывом его. При отрыве полипа кровотечение может быть кратковременным, а при разрыве длительным, требующим хирургического вмешательства. Когда полип становится крупным, с испражнениями появляются выделения слизи. При наличии катарального воспаления слизистой оболочки при полипозе из прямой кишки может выделяться большое количество слизи, а при сопутствующем проктите появляются тенезмы и возможны гнойные выделения. Воспалительные явления могут исчезнуть при проведении профилактического курса лечения дизентерии. Выделение слизи и гноя прекращается, но примесь крови в кале остается постоянно, и это должно обратить на себя внимание педиатра и послужить основанием для направления ребенка к хирургу. По мере развития патологического процесса к кровотечениям и выделению слизи присоединяются боли и ложные позывы к дефекации, особенно когда крупный полип сидит на длинной ножке. Отмечается нарушение функции кишечника, частый жидкий стул или чередование запоров и поносов, боли внизу живота и в области заднего прохода. Дети до 8—10 лет часто не могут указать место локализации боли. Иногда наблюдается выпадение полипа через задний проход. Чаще выпадают крупные полипы, это повторяется при каждом акте дефекации и требует вправления полипа рукой. Иногда полип самопроизвольно вправляется в прямую кишку. При ущемлении полипа он может оторваться, и тогда наступает самоизлечение. По наблюдениям С. И. Удлера (1974), самопроизвольный отрыв полипа произошел у 10 детей из 239. Необходимо отметить, что дети, длительно болеющие полипами, часто бывают раздражительны, плаксивы, плохо спят и быстро утомляются. Полипы прямой кишки у детей чаще бывают одиночными, так Э. Ф. Коррель наблюдал одиночные полипы у 263 детей, а локализованный полипоз — у 39 (от 2 до 10 полипов), диффузный полипоз — у 2 детей. По локализации 90% полипов располагались на протяжении первых 10 см от ануса и особенно часто на переходной складке и в верхнеампулярной части (185 больных). В нижнеампулярной части полипы были у 66 детей, у 12—в сигмовидной кишке, у 16—в прямой и сигмовидной кишке. Располагаются полипы обычно на задней или на боковых стенках прямой кишки. ^ Ребенка с кровотечением из прямой кишки необходимо всесторонне обследовать и только после этого перейти к проктологическим методам исследования. Э. Ф. Коррель (1965) рекомендовал следующую схему обследования больного ребенка: анамнез, общий осмотр по органам и лабораторные данные, наружный осмотр заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и осмотр прямой кишки с помощью ректальных зеркал, рентгенологическое исследование гистологическое исследование удаленного полипа. Необходимо отметить особенности пальцевого исследования прямой кишки у детей младшего возраста (до 10—12 лет). После двукратной очистительной клизмы ребенка укладывают на стол на левый бок и просят поджать ноги к животу. Помощник, стоящий с левой стороны стола, одной рукой держит ноги за нижнюю треть бедра, другой рукой фиксирует спину ребенка на уровне локтя. Хирург становится справа от стола со стороны спины больного. Ребенка предупреждают, что будет сделана клизма и сразу вводят в анальное отверстие указательный палец правой руки. Боковой поверхностью пальца производят скользящее движение по стенкам прямой кишки. Ножка полипа, попадая под палец, натягивается и полип прижимается к стенке, при этом палец ощущает преграду для дальнейшего продвижения в виде слегка подвижного округлого образования. При этом ясно ощущается, что слизистая оболочка прямой кишки не переходит на это образование. После исследования прямой кишки палец вводят возможно глубже, захватывая переходную складку и оттягивая ее книзу. Производя исследование дистального отдела сигмовидной кишки, хирург левой рукой нажимает через переднюю брюшную стенку на область кишки с целью максимального низведения последней. Ректороманоскопия существенно дополняет пальцевое исследование. Подготовку ребенка к ректороманоскопии осуществляют как и у взрослых, но, кроме очистительной клизмы, рекомендуется назначить легкое слабительное (5—10% раствор сульфата магния) для усиления перистальтики, которая выталкивает полип в прямую кишку. Поддувание воздуха при ректороманоскопии должно быть минимальным, чтобы не сместить полип кверху. Особенностью ректороманоскопии у детей является то, что это исследование иногда приходится осуществлять под наркозом из-за беспокойного поведения ребенка или длительного спазма сигмовидной кишки. У детей в возрасте 1—2 лет ректороманоскопию легко и безопасно производят инструментами, предназначенными для более старших детей. Для детей в возрасте до 12 лет положение на спине является самым удобным при ректороманоскопии. Для выяснения протяженности поражения необходимо произвести рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что рентгенодиагностика полипов прямой кишки у детей трудновыполнима вследствие беспокойного поведения ребенка. Кроме того, рентгенологическое исследование мало информативно, а само облучение небезразлично для ребенка и поэтому нецелесообразно. Исследование с помощью ректальных зеркал у детей болезненно и поэтому иногда проводится под наркозом, оно бывает необходимо для исключения трещин и язв в глубине ректальных синусов. Диагноз становится несомненным при выпадении полипа из прямой кишки. ^ у детей. Полипы прямой кишки у детей чаще приходится дифференцировать с колитами, хронической дизентерией, другими опухолями прямой кишки и трещинами заднего прохода. По анамнезу и клиническим проявлениям хронический колит очень напоминает клинику полипа: иногда появляются тенезмы при испражнениях, в кале появляется примесь крови и слизи. При пальцевом исследовании прямой кишки на задней и боковых стенках пальпируются увеличенные лимфатические узлы, которые могут иметь форму полипа, но в отличие от полипа лимфатический узел нельзя охватить пальцем, он мало подвижен по сравнению с полипом и над ним имеется гладкая неизмененная слизистая оболочка. В некоторых случаях слизистая оболочка истончена. При множественном увеличении лимфоидных фолликулов слизистая оболочка напоминает полипозно-измененную и может быть принята за голипоз кишечника, что иногда называют «полипозным колитом» (Dukes, 1940). Дифференциальная диагностика основывается на том, что при колите слизистая оболочка имет вид шагреневой кожи, выпячивания ее равномерны и не превышают 1 мм в диаметре. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу всей толстой кишки, сигмовидная кишка спастически сокращена и пальпируется в виде тонкого болезненного тяжа, а при ощупывании слепой кишки определяется урчание. Кожа вокруг заднего прохода гиперемирована. При полипе прямой или сигмовидной кишки у больного имеется не понос с кровью, как при колите, а примесь крови к нормальным испражнениям. Хроническая дизентерия диагностируется на основании вида испражнений, которые у детей до 5—б лет могут напоминатӌ диспепсические и содержат не постоянно примесь слизи и крови. При ректороманоскопии у больных дизентерией имеется диффузный отек и гиперемия на всем протяжении слизистой оболочки, которая легко кровоточит; иногда имеются эрозии, язвы и рубцы. При трещинах заднего прохода всегда возникает сильная боль при дефекации, а пальцевое исследование прямой кишки чрезвычайно болезненно, что не'бывает при полипах. При диффузном полипозе обычно страдает общее состояние ребенка. В связи с постоянными выделениями кровҸ у больного развивается анемия. Стул частый, содержит слизь и кровь. При пальцевом исследовании и ректороманоскопии слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок сплошь покрыта полипами разной величины и формы, причем крупные полипы мягкоэластической консистенции, а мелкие — плотноэластической консистенции. В этих случаях рентгенологическое исследование совершенно необходимо. Дифференциальная диагностика проводится также с другими доброкачественными опухолями прямой кишки (липомы, миомы, гемангиомы и др.), но у детей они встречаются очень редко. Злокачественные новообразования прямой и сигмовидной кишок у детей чрезвычайно редки и относятся к казуистике (А. С. Оганесян, 1949; Л. Е. Богданова,1960). ^ У детей применяют хирургическое лечение полипов прямой и сигмовидной кишок с использованием тех же методов, что и у взрослых, но операции у взрослых и детей не должны быть идентичными ввиду анатомо-физиологических особенностей последних (Э. Ф. Коррель, 1965). Особенности подготовки к операции больных детей с полипами и послеоперационного ведения заключаются в следующем: кроме очистительной клизмы накануне вечером, в день операции ребенку ставят две клизмы с 5% гипертоническим раствором хлорида натрия. После операции ребенок соблюдает в течение одного дня постельный режим или относительный покой (не бегать, не поднимать никаких тяжестей), а на следующий день при отсутствии жалоб рекомендуется активное поведение. Положение больного при выполнении операции, как при пальцевом исследовании прямой кишки. Полип выводят пальцем из заднепроходного отверстия, ножку перевязывают шелковой лигатурой и отсекают, а культю смазывают 2% спиртовым раствором йода. В случае возникновения обильного кровотечения, его останавливают тампонадой с 5% раствором хлорида кальция и переливают кровь. При невозможности вывести полип пальцем в заднепроходное отверстие рекомендуется операция под наркозом с введением ректального зеркала и растягиванием сфинктера заднего прохода. При перевязке короткой ножки полип не отсекают, так как он отпадает сам на следующий день во время дефекации. Иногда ножку полипа прошивают под зажимом• и перевязывают. К сожалению, этот метод невозможно применить для удаления полипов из сигмовидной кишки. Трансанальное удаление полипов, расположенных на высоком уровне у детей, усовершенствовал С. И. Удлер (1974). Такой метод удаления полипов через прямую кишку автор назвал операцией низведения полипа с наложением лигатуры и отсечением (расстояние от ануса 5—13см). Техника этой операции заключается в следующем: больного укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами. Вводят ректоскоп и через него щипцы от бронхоскопического набора, которыми захватывают полип. Под контролем зрения осторожно выводят ректоскоп и одновременно подтягивают щипцы с полипом. За счет высокой подвижности стенки и слизистой оболочки прямой кишки полип сравнительно легко низводится до анального кольца. После выведения ректоскопа из ануса, сразу же в прямую кишку вводят ректальное зеркало и анус растягивают настолько, чтобы стало видно основание ножки полипа. Последнюю захватывают зажимом и удаляют щипцы. Слизистую оболочку у основания полипа обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода, слегка натягивают ножку полипа, на ее основание накладывают тугую кетгутовую или шелковую лигатуру, ниже которой ножку пересекают и удаляют полип. Пересечение ножки полипа лучше делать электроножом. В период с 1965 по 1971 г. автор оперировал таким методом 25 больных детей в возрасте от 3 до 14 лет. Расстояние полипов от ануса было от 5 до 13 см. У 12 детей полипы удалены без обезболивания, а у 13—под наркозом. Ректороманоскопический контроль был осуществлен через 1,5—2 мес—наступило полное заживление ранки после удаления полина. Рецидивов через 3 года не было. ^ У детей полипы отрываются легко самопроизвольно во время прохождения плотных каловых масс или во время манипуляций: при пальцевом исследовании, при ректоманоскопии и после гипертонической клизмы. На месте отрыва полипа образуется дефект слизистой оболочки размером 0,2—0,4 см, незначительное кровотечение останавливается самостоятельно в ближайшие 30 мин после удаления полипа. В подавляющем большинстве случаев при отрыве полипа по методу Мангейма не может возникнуть профузное кровотечение, так как в ножке полипа имеются лишь мелкие кровеносные сосуды, но если остаются кусочки ткани полипа, то возможно кровотечение. Операция безболезненна и не требует обезболивания. Удаление полипа прямой кишки с иссечением окружающей слизистой оболочки у детей трудновьшолнимо, из-за малых размеров ануса и прямой кишки. Операция проводится под наркозом. После растяжения сфинктера полип захватывают инструментом и производят овальное иссечение слизистой оболочки, отступя на 0,5 см от основания ножки. Операция часто сопровождается кровотечением, а чрезмерное растяжение сфинктера может вызвать у детей недержание газов и кала. Этот метод у детей применяют редко, так как в послеоперационном периоде бывают часто осложнения. Иссекать слизистую оболочку нецелесообразно еще и потому, что ножка полипа представляет собой участок нормальных слизистого и подслизистого слоев кишки, поэтому перевязка ножки с последующим отсечением полипа по существу представляет собой иссечение полипа в пределах здоровой слизистой оболочки (Э. Ф. Коррель, 1965). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям