1. Патологическая анатомия: 1 определение, 2 задачи, 3 объекты и методы исследования, 4 место в медицинской науке и практике здравоохранения, 5 уровни изучения патологических процессов
|
|
Скачать 3.44 Mb.
|
|
Этиология лейкоза: ^ 1) генетические факторы: синдром Дауна, Кляйнфельтера, Блума, Фанкони – учащение случаев гемобластозов в 10-15 раз. 2) иммунологические факторы:
3) средовые факторы:
Патогенез: развитие лейкозов связано с активацией клеточных протоонкогенов при воздействии различных полиэтилогических факторов, с наследственными дефектами генетического материала (филадельфийская хромосома). ^ 1. Степень дифференцировки опухолевых клеток и характер течения: а) острый - субстрат опухоли составляют молодые, очень незрелые клетки, протекает остро. б) хронический субстрат опухоли – морфологически зрелые или близкие к нормальным по зрелости клетки, количество бластов увеличено 2. Количество лейкоцитов в периферической крови: а) лейкемические (более 50-80*109/л лейкоцитов, в том числе бластов) б) сублейкемические (50-80*109/л лейкоцитов, в том числе бластов) в) лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты) г) алейкемические – опухолевые клетки в периферической крови могут отсутствовать 3. Происхождение (гисто-, цитогенез) опухолевых клеток. 3) Общая характеристика лейкемии: 1. Пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток 2. Они происходят из предшественников гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов, но не способны к дифференцировке в нормальные кроветворные клетки 3. Прежде всего поражается КМ КМ в норме: жировые клетки, между жировыми клетками кроветворная ткань (не более 5%), при лейкозе: гиперклеточный КМ, кроветворных клеток более 30% 4. Инфильтрация КМ приводит к подавлению: лейкопоэза, тромбоцитопоэза, эритропоэза (анемии) 5. В большинстве случаев лейкозные клетки поступают в кровь. 6. Лейкозные клетки могут инфильтрировать также печень, селезенку, л.у., любой другой орган и ткань. Морфология лейкемии. 1. Лейкемические инфильтраты в КМ, печени, селезенке, л.у. и других органов с их увеличением (диффузным или очаговым) 2. Проявления анемии (жировая дистрофия – маркер гипоксии) 3. Язвенно-некротические процессы в слизистых:
4. Геморрагический синдром из-за а) поражение лейкозными клетками кровеносных сосудов, б)тромбоцитопении и анемии, в) гипофибриногенемии. 4) Причины лейкемоидных реакций: хронические инфекции, ревматические болезни, сепсис, метастазы злокачественной опухоли в КМ. Отличия лейкоза от лейкемоидных реакций: и те, и другие сопровождаются сходными реактивными изменениями в периферической крови, но при лейкемоидных реакциях лейкемические инфильтраты в органах отсутствуют. 5) Осложнения и причины смерти: 1. Кровоизлияние в жизненно важные органы 2. Дисфункция органов 2. Осложнения, связанные с некротическо-язвенными процессами 3. Присоединение инфекции 4. Угнетение функции КМ 6. Осложнения терапии 7. Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у. 83. Острый лейкоз: 1) принципы выделения; 2) классификация; 3) общая морфологическая характеристика; 4) патоморфология острого миелобластного лейкоза; 5) осложнения и причины смерти. 1) Острый лейкоз ОЛ – остро протекающая лейкемия, субстрат которой составляют молодые, очень незрелые клетки. 2) Классификация ОЛ:
3) Общая морфологическая характеристика ОЛ:
4) Патоморфология острого миелобластного лейкоза. 1. В 85% случаев встречается у взрослых 2. Пиоидный костный мозг 3. Лейкемические инфильтраты преимущественно в костном мозге, печени, селезенке 4. Выраженный геморрагический синдром 5. Выраженные гнойно-некротические процессы 6. Ремисии непродолжительные, не частые. Легче протекает у детей. 5) Осложнения и причины смерти при остром миелобластном лейкозе: 1. Кровоизлияние в жизненно важные органы 2. Осложнения, связанные с некротическо-язвенными процессами 3. Присоединение инфекции 4. Угнетение функции КМ 5. Осложнения терапии 84. Острый лимфобластный лейкоз: 1) определение и возраст больных; 2) патоморфологическая характеристика; 3) проявления нейролейкоза; 4) осложнения; 5) причины смерти. 1) ^ – системное опухолевое заболевание кроветворной ткани, субстрат которого составляют молодые недифференцированные предшественники В- и Т-лимфоцитов. Возраст больных: в 85% случаев – у детей (пик от 1 года до 6 лет), самый распространенный лейкоз детского и юношеского возраста. ^ : 1. Малиново-красный костный мозг 2. Поражение преимущественно лимфоузлов и тимуса (значительно увеличены), также инфильтраты в селезенке, печени, коже 3. Характерен нейролейкоз 4. Геморрагический синдром выражен не всегда 5. Язвенно-некротический синдром не выражен 6. Ремиссии более стойкие и продолжительные, у детей возникают чаще, чем у взрослых 3) Нейролейкоз - лейкемическая инфильтрация в мягкой мозговой оболочки. Локализация: а) паутинная оболочка б) вирхов-робеновские пространства. В ликворе – лимфобласты. Проявление: лейкемический инфильтрат окружает сосуды, блокирует пути лимфооттока внутричерепная гипертензия ^ а) нарушения иммунной системы вследствие поражения л.у., вилочковой железы и др. органов б) поражение ЦНС при нейролейкозе и при проведении химиотерапии в) нарастание анемии г) развитие геморрагического синдрома 5) Причины смерти при остром лимфобластном лейкозе: 1. Поражение ЦНС, особенно жизненно-важных центров 2. Кровоизлияние в жизненно важные органы 3. Присоединение инфекции 4. Угнетение функции КМ 5. Осложнения терапии 85. Хронический лейкоз: 1) классификация; 2) общая морфологическая характеристика; 3) патоморфология хронического миелоцитарного лейкоза; 5) патоморфология хронического лимфолейкоза; 5) осложнения и причины смерти. 1) ^ Хронические лейкозы.
2) ^ 1. Цитарная дифференцировка опухолевых клеток 2. Более длительное стадийное течение: а) моноклоновая, доброкачественная стадия – присутствие одного клона опухолевых клеток, течет годами, доброкачественно, хронически б) поликлоновая, злокачественная, стадия бластного криза – появление вторичных клонов, быстрое злокачественное течение, появление множества бластов 3. Инфильтраты в костном мозге, селезенке, л.у с их значительным увеличением 4. Часто миелофиброз костного мозга в связи с длительным течением ХЛ и цитостатической терапией 3) Патоморфология хронического миелоцитарного лейкоза: 1. Возраст заболевших чаще всего 30-40 лет 2. Часто наличие у больных филадельфийской хромосомы (транслокации с 22 хромосомы на 9) 3. Пиоидный костный мозг 4. Обязательно резкое увеличение селезенки 5. Инфильтраты в пульпе селезенки, по ходу капсулы, в синусоидах печени, по ходу альвеолярных перегородок в легких 6. Характерны лейкемические тромбы в сосудах многих органов, инфаркты 7. Наличие бластных кризов 4) Патоморфология хронического лимфоцитарного лейкоза: 1. Возраст заболевших чаще 40-60 лет, не бывает у детей 2. Малиново-красный костный мозг 3. Резкое увеличение л.у. 4. Инфильтраты в фолликулах селезенки с их резким увеличением, в капсуле и портальных трактах печени с образованием лимфом, перибронхиально в легких 5. Характерны инфекционные осложнения 6. Развитие гемолитической анемии 7. Развитие тромбоцитопении 5) Осложнения и причины смерти: 1. инфекционные осложнения 2. дисфункция органов 3.сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами 4. осложнения стероидной, цитостатической терапии 86. Парапротеинемические лейкозы: 1) виды и общие признаки; 2) определение и виды миеломной болезни; 3) патоморфология поражений костей при миеломной болезни; 4) патоморфология поражений внутренних органов при миеломной болезни; 5) осложнения и причины смерти. 1) ^ – разновидность хронического лимфолейкоза, злокачественные иммунопролиферативные заболевания Виды парапротеинемических лейкозов: 1) Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера) 2) Первичная макроглобулинемия Вальденстрема 3) Болезнь тяжелых цепей Франклина Общие признаки парапротеинемических лейкозов: 1. Способность опухолевых клеток синтезировать иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины 2. Амилоидоз (AL-амилоидоз) 3. Парапротеинемический отек (миокард, почки, легкие) – парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз. 4. Синдром повышенной вязкости крови – парапротеинемическая кома. 2) ^ – парапротеинемический лейкоз, в основе которого разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда (миеломных клеток) с преимущественной локализацией процесса в костном мозге. Миеломные клетки секретируют парапротеины, обнаруживаемые в крови и моче (белок Бенс-Джонса) ^
3) Патоморфология поражения костей при миеломной болезни:
4) Патоморфология поражения внутренних органов при миеломной болезни:
^ а) миеломная нефропатия – причина смерти 1/3 больных б) воспалительные заболевания (пневмонии, пиелонефрит) на фоне тканевого парапротеиноза и аутоинфекции 3) функциональная недостаточность сердца, легких 87. Злокачественные лимфомы: 1) классификация; 2) общая морфологическая характеристика; 3) неходжкинские лимфомы, классификация; 4) патоморфология лимфомы Беркитта; 5) осложнения и причины смерти. ^ – злокачественные новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в лимфатических узлах или экстранодально. Классификация злокачественных лимфом: 1. По морфологии:
2. По распространенности:
2) Общая морфологическая характеристика лимфом: а) имеют моноклоновое происхождение б) увеличение л.у. (особенно характерно увеличение шейных л.у.) в) МиСк: стирание рисунка л.у., отсутствие разделения на зоны, появление атипичных клеток г) общие симптомы интоксикации: лихорадка выше 38С, профузный ночной пот, уменьшение массы тела д) могут лейкемизироваться (более 25% бластов в КМ) 3) ^ – группа злокачественных опухолей В- и Т-клеточного происхождения Принципы классификации НХЛ:
а) вялотекущие б) агрессивные в) высокоагрессивные 4) ^ - высокозлокачественная В-клеточная лимфома, имеющая эндемический и спорадический варианты. Эндемическая лимфома Беркитта: лимфома, возникающая у детей преимущественно в экваториальной Африке, строго ассоциированная с вирусом Эпстайна-Барр и характерной трансклокацией гена MYC ^ : лимфома, возникающая у более старших пациентов по всему миру, также ассоциирована с транслокацией гена MYC, но меньше с вирусом Эпстайна-Барр. ^ МкСк:
5) Осложнения и причины смерти: 1. Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у. 2. Присоединение инфекции 3. Кахексия 4. Дисфункция органов при разрастании в них лимфомных клеток 88. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз): 1) определение и классификация; 2) макроскопические изменения лимфоидной ткани; 3) микроскопические изменения, диагностические клетки; 4) патоморфология вариантов (стадий) заболевания; 5) осложнения и причины смерти. 1) ^ – хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в л.у. Возрастные пики заболеваемости: больные 15-34 лет и старше 55 лет. Классификация лимфогранулематоза (гистологические варианты): 1. С лимфоидным преобладанием 2. Смешанноклеточный 3. С нодулярным склерозом 4. С лимфоидным истощением – фатальный вариант, генерализация лимфогранулематоза (саркома Ходжкина) По особенностям распространения опухоли: а) изолированный вариант – поражение одной группы л.у. (шеные, медиастинальные, забрюшинные) б) генерализованный вариант – распространение процесса на несколько групп л.у. и, как правило, вовлечение селезенки 2) Макроскопические изменения лимфоидной ткани:
3) Микроскопические изменения:
Диагностические клетки:
а) классические б) pop corn клетки в) лакунарные клетки ^ 1. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани – ранняя фаза заболевания (I-II стадия) МиСк: пролиферация зрелых лимфоцитов и частично гистиоцитов, стирание рисунка л.у. 2. Смешанно-клеточный вариант – генерализация болезни (II-III стадия) МиСк: пролиферация лимфоидных элементов различной степени зрелости, гиганстких клеток Ходжкина и РШ-клеток скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофилов очаги 3. Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани – неблагоприятное течение, генерализация процесса МиСк – несколько вариантов: а) диффузное разрастание соединительной ткани , среди волокон – немногочисленные атипичные клетки б) лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, склероз отсутствует некроза ифиброза опухоли 4. Нодулярный (узловатый) склероз – относительное доброкачественное течение, первичная локализация – средостение МиСк: разрастания фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений (клетки Рид-Березовского-Штернберга, по периферии их – лимфоциты и другие клетки). 5) Осложнения и причины смерти: 1. Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у. 2. Присоединение инфекции 3. Кахексия 4. Амилоидоз 5. Дисфункция органов 89. Атеросклероз: 1) определение, виды артериосклероза 2) этиология и патогенез 3) макроскопические виды атеросклеротических изменений 4) микроскопические стадии морфогенеза 5) перечислите клинико-морфологические формы. 1) ^ - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена с отложением в интиме эластических и мышечно-эластических (крупного и среднего калибра) артерий липопротеидов в виде кашицеобразного детрита и разрастанием соединительной ткани. Виды артериосклероза: 1. атеросклероз (метаболический артериосклероз) 2. артериосклероз (гиалиноз - при АГ) 3. воспалительный артериосклероз (сифилитический, туберкулезный) 4. аллергический артериосклероз (при узелковом периартериите) 5. токсический артериосклероз (адреналиновый) 6. первичный кальциноз медии 7. возрастной (старческий) артериосклероз 2) Этиология: атеросклерозу способствует ряд факторов: 1. обменные (гиперхолестеринемия, нарушение соотношения в крови между ХС и фосфолипидами) 2. гормональные (сахарный диабет, гипотиреоз) 3. артериальная гипертензия (быстрее происходит инфильтрация сосудов липопротеидами) 4. состояние сосудистой стенки (быстрее развивается при васкулитах) 5. наследственные факторы (семейная гиперхолестеринемия) ^ Ряд теорий: Вирхов (гипотеза о ведущей роли очаговой клеточной пролиферации в ответ на перемещение плазмы в сосудистую стенку с последующим фиброзом и "жировой дегенерацией"), Рокитанский (предположение об организации пристеночных тромбов и повторного пристеночного тромбоза), Аничков (ведущая роль отводится инфильтрации во внутреннюю оболочку артерий холестерина и других липидов). Современная концепция объединяет элементы трех указанных теорий - гипотеза ответа на повреждение эндотелия: повреждение эндотелия дисфункция и гибель отдельных эндотелиоцитов повышение проницаемости стенки для липидов плазмы и адгезия к поврежденному эндотелию моноцитов и тромбоцитов проникновение части моноцитов во внутреннюю оболочку и превращение в макрофаги накопление макрофагами липидов и превращение в пенистые клетки, дающие начало атерогенезу. Прикреплению моноцитов к эндотелию способствуют специфические рецепторные молекулы на поверхности активированного эндотелия. Захвату липидов способствуют наследственные и приобретенные нарушения соотношения между ЛПНП и ЛПВП. Стимуляторы и ингибиторы роста, продуцируемые макрофагами (тромбоцитарный фактор роста и фактор роста фибробластов), влияют на пролиферацию гладкомышечных клеток и отложение внеклеточного матрикса в бляшках. В формировании и дальнейшем развитии атеросклеротической бляшки участвуют многие патогенетические механизмы, включающие а) дисфункцию эндотелия б) адгезию и инфильтрацию моноцитами в) пролиферацию гладкомышечных клеток г) отложение внеклеточного матрикса д) накопление липидов и тромбоз. ^ а) жировые пятка и полоски - участки желтого цвета на поверхности сосуда, не выступающие в его просвет, раньше всего появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже в крупных артериях б) фиброзные бляшки - плотные округлые бело-желтые образования, содержащие липиды и выступающие в просвет сосуда; чаще всего они наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, головного мозга, почек, нижних конечностей (т.е. в сосудах с наиболее высоким давлением крови) в) осложненные поражения - в результате распада липопротеидов происходит изъязвление бляшки (атероматозная язва), кровоизлияние в ее толщу (интрамуральная гематома), тромботические наложения г) атерокальциноз - отложение солей кальция в разрушенную бляшку (дистрофическое обызвествление), при этом стенка сосуда деформируется, просвет суживается ^ а) долипидная стадия - общие нарушения метаболизма (гиперхолестеринемия) и повышение проницаемости мембран эндотелия; мукоидное набухание, способствующее накоплению атерогенных липопротеидов; работа защитных ферментов, пытающихся очитстить интиму б) липидоз - очаговая инфильтрация интимы с образованием жировых пятен и полосок; появление пенистых (ксантомных) клеток; набухание эластических мембран в) липосклероз - разрастание вокруг липопротеидов соединительной ткани (соответствует стадии фиброзной бляшки); г) атероматоз - распад центральной части бляшки и образование мелкозернистого детрита (кристаллов холестерина, капелек нейтральных жиров, обрывков эластичных и коллагеновых волокон): по периферии бляшки новообразованные сосуды, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки, от просвета сосуда атероматозные массы отграничены гиалинизированной соединительной тканью (покрышка бляшки) д) стадия изъязвления - образование атероматозной язвы, часто с тромботическими наложениями е) атерокальциноз - отложение солей кальция по дистрофическому типу ^ а) атеросклероз аорты б) атеросклероз венечных артерий в) атеросклероз артерий головного мозга г) атеросклероз артерий конечностей д) атеросклероз почечных артерий е) атеросклероз артерий кишечника 90. Клинико-морфологические формы атеросклероза 1) патоморфология атеросклероза аорты 2) патоморфология атеросклероза почечных артерий 3) патоморфология атеросклероза артерий кишечника 4) патоморфология атеросклероза артерий конечностей 5) причины смерти при данных формах атеросклероза. 1) Атеросклероз аорты встречается чаще всего, особенно в брюшном отделе. Морфологогически: 1. атероматоз 2. изъязвления 3. атерокальциноз Осложнения и причины смерти: 1. тромбоз и тромбоэмболия атероматозными массами: а) сосудов почек - инфаркт; б) сосудов кишечника, конечностей - гангрена и т.д. 2. аневризма аорты (цилиндрическая, мешковидная, грыжевидная; истинная, ложная, расслаивающая): а) разрыв аорты и кровотечения б) атрофия окружающих тканей (узуры грудины) 3. атеросклероз и тромбоз бифуркации аорты - синдром Лериша (ишемия нижних конечностей и органов таза) 2) ^ - чаще односторонний процесс: а) клиновидные участки атрофии паренхимы, коллапс стромы, склероз б) клиновидные инфаркты с последующей организацией и исходом в атеросклеротически сморщенную почку (атеросклеротический нефросклероз) ^ 1. двухстороннее поражение почек уремия 2. стеноз почечных артерий симптоматическая артериальная гипертензия 3) ^ : при тромбозе артерий кишечника - гангрена кишки с возможностью перитонита при несвоевременном лечении. 4) Атеросклероз артерий конечностей (чаще бедренных): клинически часто протекает бессимптомно за счет многочисленных коллатералей. Морфологически: атрофия мышц; похолодание конечности; перемежающая хромота Осложения: при тромбозе - атеросклеротическая гангрена конечности 5) ^ - см. в пунктах 1-4 для каждой отдельной КМФ атеросклероза. 91. Гипертоническая болезнь: 1) определение, виды по характеру течения 2) понятие о симптоматических гипертониях 3) названия и морфология 1-ой и 2-ой стадий доброкачественной гипертензии 4) название и морфология 3-й стадии доброкачественной гипертензии 5) осложнения и причины смерти 1) ^ - эссенциальная (т.е. болезнь в чистом виде), идиопатическая (т.е. неясной этиологии) артериальная гипертензия - хроническое заболевание, синдром стойкого повышения АД, когда САД >= 140 мм рт.ст., ДАД >= 90 мм рт.ст. ^ : а) доброкачественная (90% ГБ) - медленное течение, отсутствие изменений внутренних органов на ранних стадиях б) злокачественная (10% ГБ) - быстрое прогрессирующее злокачественное течение, ранние изменения внутренних органов 2) Симптоматические АГ - АГ на фоне какого-либо заболевания: а) первичное двухстороннее поражение почек (острый и хронический ГН, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, опухоли) б) эндокринные заболевания (первичный и вторичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, диффузный тиреотоксический зоб, феохромацитома) в) нейрогенные: с увеличением внутричерепного давления (травма, опухоль, абсцесс); поражением гипоталамуса и ствола мозга; психогенными наружениями г) сосудистые заболевания (коарктация аорты, полицитемия, ятрогенное увеличение ОЦК) 3) ^ (легкое течение по ВОЗ): транзиторная гипертензия (вначале увеличен СВ, ОПСС в норме; затем СВ нормализуется, ОПСС повышается) Морфология: гипертрофия мышечного слоя артериол и мелких артерий; увеличение проницаемости стенки сосуда; плазматическое пропитывание; уменьшение эластичности сосудистой стенки; умеренная компенсаторная концентрическая гипертрофия левого желудочка сердца. ^ (средней тяжести по ВОЗ): стойкое повышение АД. Морфология: а) гиалиноз мелких артерий и артериол в исходе плазматического пропитывания (простой тип сосудистого гиалина) артериолосклероз (почки, головного мозга, сетчатки, поджелудочной железы, кишечника). МаСк: сосуды в виде стекловидных трубочек с толстыми стенками и точечным просветом. МиСк: гомогенные эозинофильные массы. б) эластофиброз в артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов: гиперплазия и расщепление внутренней эластической мембраны; склероз и атеросклероз распространенного характера, циркулярный, с изменениями даже в мелких артериях в) резкая гипертрофия ЛЖ (cor bovinum, толщина стенки 2-3 см): концентрическая при компенсации, эксцентрическая при декомпенсации (сопровождается миогенным расширением полостей, диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом, признаками СН) 4) ^ : медленное развитие приводит к атрофии и склерозу стромы органов, быстрое развитие - к кровоизлияниям, инфарктам: а) головной мозг: множественные мелкоочаговые кровоизлияния; гематомы из-за разрыва микроаневризм в подкорковые ядра и субкортикальные слои; ржавые кисты б) почки: артериолосклеротический нефросклероз (первично сморщенная почка) и т.д. 5) Осложнения и причины смерти при АГ: 1. СН из-за диффузного кардиосклероза или ИМ (в острых случаях) 2. ХПН (азотемическая уремия) 3. кровоизлияния в головной мозг 92. Инсульты: 1) определение, этиология и патогенез, классификация 2) морфология транзиторной ишемии мозга 3) морфология ишемического инсульта 4) морфология геморрагического инсульта 5) осложнения, причины смерти и исходы. 1) Инсульт - остро развивающееся локальное нарушение мозгового кровообращения с повреждением вещества мозга и нарушением его функции. Этиология: чаще как осложение АГ и ИБС. Патогенез: спазм, тромбоз, тромбоэболия церебральных и прецеребральных артерий; ангионевротические нарушения из-за психоэмоционального перенапряжения острое НМК. Классификация: 1. геморрагический инсульт 2. ишемический инсульт 3. транзиторная ишемия мозга (занимает особое место в классификации НМК). 2) Транзиторная ишемия головного мозга характеризуется обратимыми изменениями: а) сосудистые расстройства: спазм артериол; плазматическое пропитывание их стенок; периваскулярный отек; единичные мелкие геморрагии. б) очаговые изменения мозговой ткани: отек, дистрофия групп клеток |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям