^
УОЗ «Гродненская областная клиническая больница»
Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно, Беларусь
В последние годы возросла актуальность проблемы рождения детей с врождёнными пороками развития (ВПР). Ежегодно в Республике Беларусь рождается более 2000 детей с данным видом патологии. В структуре младенческой смертности ВПР занимают 1-2 места. Заболеваемость новорожденных ВПР в Гродненской области за период 1991 - 2000 гг. составила от 17 ‰ до 45,3 ‰. По данным Часнойтя Р.А. с соавт. (2003 г.), уровень младенческой смертности от ВПР составил в Гродненской области - 4,3 0,29‰ (1991-1995 гг.) и 3,3 0,38‰ (1996-2000 гг.), а в Республике Беларусь 3,85 0,08‰ (1991-1995 гг.) и 3,78 0,22 (1996-2000 гг.). В то же время, по мнению Лазюка Г.И. (2003 г.), профилактические меры, направленные на пренатальное выявление врождённых пороков развития, дают возможность снижения различных видов детской смертности до 2,6 ‰.
В профилактике и раннем выявлении врождённых пороков развития большая роль должна принадлежать врачу общей практики. Выявление с его помощью семей, имеющих повышенный генетический риск рождения детей с наследственной и врождённой патологией, будет способствовать своевременному направлению их на консультацию к врачу генетику. В Гродненской области действует приказ УЗО № 177 от 26.05.1998 г., в котором определены состояния, подлежащие консультированию:
1. Подлежат направлению семьи планирующие беременность (не позднее 3-х месяцев до планируемой беременности):
- ВПР, умственная отсталость, глухота, нарушения зрения, судороги неясного генеза, мертворождения, повторные самопроизвольные аборты, бесплодие в семье и/или в личном анамнезе
- наследственные болезни обмена веществ и подозрение на них
- кровное родство супругов
2. Во время беременности:
- все состояния, перечисленные в пункте №1
- беременность, протекающая с постоянной угрозой выкидыша
- перенесённые инфекции во время беременности: сифилис, краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, грипп, ОРВИ.
- приём в 1-ом триместре беременности медикаментов, противопоказанных во время беременности, тератогенные воздействия на производстве и в быту
- беременные старше 35 и младше 18 лет
- подозрение на ВПР при ультразвуковом исследовании
- патологические значения биохимического скрининга
На данный момент все направления к генетику осуществляют врачи женских консультаций и детских поликлиник. Врачи общей практики почти не задействованы в оказании этого вида помощи населению, хотя, по нашему мнению, они должны являться первым звеном в этом направлении деятельности. Повышение их роли в медико-генетическом консультировании будет способствовать снижению младенческой смертности от ВПР.
Литература
Г.И. Лазюк Итоги работы медико-генетической службы Республики Беларусь за 2003 год. // Доклад на итоговом совещании по работе медико-генетической службы Республики Беларусь за 2003 год.- Минск.- 2003 г.
Часнойть Р.А., Харкевич О.Н., Лискович В.А., Наумов И.А. Управление
системой перинатальных технологий на региональном уровне.- Гродно.-
2003 г.
Внедрение новой научной технологии диагностики дисфункции эндотелия в работу врача общей практики, как залог успеха в профилактике атеросклеротической болезни сосудов
^
Профилактика заболеваний – основное направление в работе семейного врача (СВ). В мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний атерогенного генеза составляет 53% 1. По данным ВОЗ, частота АБС или атеросклероза увеличивается по мере того, как население усваивает нездоровые привычки 2. По данным Л. М. Беляевой (1996) причины высокой распространенности атеросклероза среди взрослого населения следует искать в детском возрасте 3. Установлено, что первые липидные пятна в стенке сосудов находят у 50% детей в возрасте до 1 года, а после 10 лет у 100% детей 4. Во всем мире огромное значение в развитии атеросклероза придают управляемым (курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, стресс, повышение артериального давления и др.) и неуправляемым (наследственность, пол, возраст) факторам риска атеросклероза. Среди ведущих гипотез атерогенеза (липидная, повреждение эндотелия, моноклональная) наибольшее внимание придается двум первым. В последнее время особенно важное значение в атерогенезе уделяется снижению синтеза оксида азота в эндотелии или формированию дисфункции эндотелия 5. Показано, что дисфункция эндотелия формируется при всех факторах риска атеросклероза (гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия и др.) 5,6, однако, методы диагностики ее чаще всего инвазивны или дорогостоящи и не могут быть применены в практике СВ. Для разработки простого и дешевого метода диагностики дисфункции эндотелия в 2001 году группой авторов 7 был предложен и внедрен в клиническую практику комплекс функциональных проб, позволяющих осуществить раннюю диагностику дисфункции эндотелия.
Предполагается, что внедрение диагностики дисфункции эндотелия в семьях со средней и высокой степенью риска АБС, основанной на изучении и коррекции NO-синтазной недостаточности эндотелия сосудов, путем элиминации управляемых факторов риска атеросклероза и формирования здорового образа жизни уменьшит риск развития атеросклероза у лиц трудоспособного возраста и снизит ранний выход их на инвалидность. Контроль за NO-синтазной активностью эндотелия до и после элиминации факторов риска атеросклероза позволит объективизировать данный процесс и сделать его управляемым. Следовательно, внедрение новой научной технологии диагностики дисфункции эндотелия в работу врача общей практики улучшит профилактику атеросклеротической болезни сосудов.
Литература
1. Здравоохранение Республики Беларусь. Официальный статистический
сборник. – Мн.: БелЦНМИ, 2000. – 390с.
2. Отчет ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире. – Женева, 1997. – 206с.
Беляева Л.М. Современные представления о генезе вегетососудистых дистоний у детей// Здравоохранение, 1996. - № 1. – С. 7-9.
Манак Н.А., Гайдук В.Н. Связь между функциональной и органической патологией в кардиологии// Здравоохранение, 2001. - №12. – С. 24-26.
Celemajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non–invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of arteriosclerosis// Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111–1115.
Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. - Кардиология. - 1998. - № 9. - С.68-80.
Вильчук К.У., Максимович Н.А., Максимович Н.Е. Функциональные пробы,
применяемые в диагностике дисфункции эндотелия. Методические
рекомендации МЗ РБ. – Гродно, 2001. – 19с.
^
Гервятская амбулатория врача общей практики, д.Гервяты, Беларусь
Считается, что врач общей практики девять из каждых десяти пациентов лечит сам, а одного из них отправляет или к специалисту, или в больницу.
ВОП, используя простые диагностические приемы и знания, самостоятельно диагностирует все встречающиеся заболевания, определяет тактику лечения, наблюдения и при необходимости открывает для пациента путь к специализированной помощи. Он имеет возможность решать большую часть проблем на месте, а в случае необходимости обращаться за целенаправленной помощью узких специалистов.
^
Пациент
 
ВОП
 
 
 
П  ОЛИКЛИНИКА СМП БОЛЬНИЦА
-
^
Взаимодействуют в двух случаях: экстренная госпитализация и плановая госпитализация.
ВОП И СМП
Взаимодействуют в двух случаях: госпитализация и транспортировка.
^
Взаимодействие более тесное и разностороннее (см. АЛГОРИТМ 2).
После госпитализации или посещения поликлиники пациент возвращается к ВОП с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.
АЛГОРИТМ 2
ВОП
 
  ПОЛИКЛИНИКА
 
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
^
В поликлинике пациент может получить четыре вида помощи:
ВКК (выдача различных консультативных заключений, справок и т.д.).
Диагностика (проведение лабораторной, рентгенологической, ультразвуковой, эндоскопической, функциональной диагностики и других видов диагностики как по направлению ВОП так и после осмотра специалистов).
Терапевтическая помощь включает в себя два вида помощи:
а) узкотерапевтического профиля (кардилог, фтизиопульмонолог, эндокринолог, гематолог, гастроэнтеролог и т.д.);
б) прочего терапевтического профиля (невролог, психиатр, нарколог, дерматолог и т.д.)
После осмотра специалистов пациент может быть направлен к ВОП, направлен на диагностику, направлен на госпитализацию.
Хирургическая помощь включает в себя два вида помощи:
а) узкохирургического профиля (травматолог, уролог, онколог и т.д.);
б) прочий хирургический профиль (лор, офтальмолог, стоматолог, гинеколог и т.д.)
После осмотра специалистов пациент может быть направлен к ВОП, направлен на диагностику, направлен на госпитализацию.
Предлагаемые алгоритмы просты и удобны. Могут быть использованы в повседневной работе врача общей практики. Они подтверждают ключевую роль врача общей практики в системе оказания первичной медико-санитарной помощи как координатора лечебно-диагностического процесса и основаны на нижеперечисленных особенностях работы врача общей практики.
Особенности работы врача общей практики:
Имеет дело с недифференцированными болями и диагнозом на ранней стадии симптомов.
Использует простые технологии.
Большая доля вероятности и сложности при постановке диагноза.
Определяет проблему только при обоюдном согласии и пациента и врача.
Обеспечивает преемственность в оказании помощи.
Обеспечивает прохождение комплексных медосмотров.
Ставит человека в центр внимания.
Несет ответственность за здоровье всех членов семьи.
Выполняет роль координатора лечебно-диагностического процесса.
Вынуждает рационально использовать финансовые, материальные и кадровые ресурсы в системе охраны здоровья.
Способствует эффективности как первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной, основанной на высоких технологиях.
^
Л.Н.Мрочек
БелМАПО, г.Минск, Беларусь
Пролактин – гипофизарный гормон, оказывающий разнообразное влияние на многие важные функции организма человека. В отличие от других гипофизарных гормонов пролактин не специализирован на регуляции какой-то конкретной функции. В организме человека он вовлечен во многие физиологические процессы, включая морфогенез, обеспечение адекватного коллоидно-осмотического и водно-электролитного баланса, формирования репродуктивного поведения и ряд других процессов. Доказана роль нормального уровня пролактина в обеспечении репродуктивной функции женщины, синтеза инсулина поджелудочной железой, стимуляции активности надпочечников, стимуляции маммо- и лактогенеза. Столь же многообразны и значимы симптомы, характеризующие состояния, связанные с избытком этого гормона.
Основным симптомом гиперпролактинемии является лакторея – патологическое отделяемое из молочных желез, если его выявляют спустя 3 года после последней беременности или у небеременных женщин. Однако менее чем у 20% женщин данный симптом является основной жалобой, с которой они обращаются к терапевту, врачу общей практики. В большинстве случаев женщин беспокоят многочисленные неспецифические симптомы, которым сопутствует патологическое отделяемое из молочных желез, чаще обнаруживаемое врачом при тщательном, прицельном осмотре и опросе больной.
Нами проведен анализ 22 историй болезней женщин, обратившихся с нарушениями менструального цикла, при обследовании которых диагностирована гиперпролактинемия.
Галакторея выявлена у 19 женщин, степень выраженности колебалась от + до +++. У 3-х женщин в момент осмотра отделяемого из молочных желез не было.
Олигоменорея наблюдалась у 14 женщин, у 4 она сочеталась с опсоменореей. Вторичная аменорея была причиной обращения 4 пациенток к гинекологу. Первичное бесплодие отмечалось у 3-х и вторичное – у 8 женщин.
Анализ экстрагенитальной симптоматики, выявленной при сборе анамнеза, обнаружил вазомоторные нарушения в виде транзиторной артериальной гипертензии у 6 пациенток; сердцебиение, диспноэ, боли в области сердца у 9 женщин; головокружение – у 10 женщин. Эмоционально-психические нарушения в виде нарушения настроения (склонность к депрессии, раздражительность, беспокойство) наблюдались у 17 пациенток. У 18 женщин отмечались разной интенсивности головные боли и у 11 – боли в молочных железах. Большинство женщин страдали перечисленными симптомами во 2-ую фазу менструального цикла, что дало возможность классифицировать их как предменструальное напряжение, связанное с гиперпролактинемией. Степень выраженности симптомов находилась в прямой корреляции с уровнем пролактина. У 4 из обследуемых женщин диагностирована микроаденома гипофиза, у 5 – патология щитовидной железы, у 5 – патология надпочечников и у 8 – склерополикистоз яичников. Назначение в комплексной терапии препаратов, блокирующих синтез пролактина, улучшало общее состояние женщин, снимало ряд соматических проявлений заболевания.
Таким образом, врачам терапевтам, врачам общей практики немаловажно помнить о многообразии клинической симптоматики, связанной с повышенным уровнем пролактина, необходимости тщательного осмотра молочных желез на предмет лактореи, обследования уровня пролактина, возможного направления пациентов к эндокринологу.
^
Л.Ф. Нестерук
Пережирская ВАОП Пуховичского района, Минская область, Беларусь
И швец, и жнец, и на дуде игрец.
Эпиграфом к своей статье я выбрала эту фразу, так как она подчеркивает многообразие функциональных обязанностей и координирующую роль врача общей практики (ВОП), который, имея высокий уровень подготовки, владея методами оказания многопрофильной медико-социальной помощи, не может полностью заменить хирурга, акушер-гинеколога, окулиста, дерматовенеролога и др. узких специалистов. Это предполагает сотрудничество между ВОП и профессионалами в системе предоставления медицинской помощи.
У 80% пациентов первый контакт при возникновении заболевания начинается с первичного звена. Уже здесь прослеживается разница в подходах оказания первой медицинской помощи. Участковый врач, как правило, при обращении пациента не по терапевтической проблеме, направляет его к узкому специалисту – хирургу, окулисту и др. Таким образом, ответственность за здоровье человека, обращающегося за медицинской помощью, становиться как бы коллективной, а по сути исчезает вовсе. Некоторые аналитики сейчас даже считают, что именно недоработки участковой службы отрицательно повлияли на рост инвалидности и смертности населения трудоспособного возраста от предотвратимых причин. ВОП уже изначально ориентирован на пациента и его семью в целом. Он, координируя профилактические, диагностические, лечебные, консультативные потребности пациента, должен стремиться к оптимизации лечебно-диагностического процесса (через координацию к оптимизации). Пациент должен получить максимально возможную помощь на уровне общеврачебной практики (ОВП) и необходимую на уровне районного, областного и других звеньев здравоохранения. Объем этой помощи должен скоординировать ВОП: стационар – или дневной стационар – или стационар на дому; социальная помощь на дому или в больнице сестринского ухода; оказание экстренной и неотложной помощи силами ВОП конкретного медицинского учреждения в определенное время суток (дежурство на дому ВОП) или бригадами скорой медицинской помощи; направление пациента к конкретному специалисту в конкретное время с конкретной целью или организация выезда специалиста на уровне 1-го звена для обеспечения консультации соответствующего профиля (кардиолога, онколога) в амбулатории общей практики (АОП).
В Пережирской АОП, обслуживающей население 1697 человек, вопросами координации занимаются врач ОВП, мед.сестра ОВП, фельдшер ОВП, акушерка. А начинается координация с медрегистратора.
За 2004 г. ВОП принято пациентов по смежным специальностям – 2988, что составило 47,4% от всех посещений (6303), в том числе:
- неврология – 339 (6,4%); дерматология – 32 (0,6%); отоларингология – 492 (9,2%); офтальмология – 475 (8,9%); хирургия – 262 (4,9); педиатрия – 1178 (22%); акушерство и гинекология – 199 (2,1%); прочие – 91 (1,7%);
- число вызовов скорой помощи (на 1000 населения) – 134 при среднерайонном показателе – 296,8;
- уровень госпитализации (на 1000 населения) – 13,3 при среднерайонном показателе – 20,5;
- количество консультаций узкими специалистами (на 1000 населения) – 380 при среднерайонном показателе - 2139.
Это подтверждает экономическую целесообразность работы ВОП как координатора. Кроме этого, на участке улучшилось решение психологических проблем в семье, улучшился социальный контакт, возросла удовлетворенность населения медицинской помощью. Что же необходимо ВОП для осуществления координации? – Это достаточный уровень знаний; владение навыками коммуникации; способность сказать либо «нет», либо «да» в ответ на предъявляемые запросы; достаточное время на обдумывание проблемы; достаточное материально-техническое обеспечение. Для ВОП при решении вопросов координации значительно возрастает уровень ответственности за пациента и, к сожалению, возрастает вероятность врачебной ошибки при многогранности общеврачебной практики.
Владение вопросами координации открывает положительные моменты в работе ВОП:
- целостное видение проблемы пациента (от А до Я) – пациент не должен теряться в потоке лечебно-диагностического процесса;
- возможность возвращения к проблеме и оценки (уточнения) ее при обращении пациента уже с другой проблемой;
- повышение доверия пациента к врачу;
- деформализация профилактической работы;
- доступность отдельных видов специализированной помощи.
Для решения вопросов координации ВОП должен обладать гибким, пластичным мышлением, проявляющимся в быстроте преобразования, изменения способа, тактики лечения, диагностических заключений в соответствии с изменениями объективной ситуации (изменение течения болезни или состояния больного, атипичность картины болезни и т.д.). Это предполагает отход от привычных действий, от стереотипа и нахождение новых путей решения, комбинация элементов прошлого опыта. Степень вовлечения узких специалистов в лечебно-диагностический процесс обусловлен, с одной стороны, уровнем компетентности семейного врача, а с другой – особенностями конкретной клинической ситуации.
В заключение можно сказать, что от уровня координации на 1-м этапе здравоохранения зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала, решение большинства медико-социальных проблем на уровне семьи и особенно у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
^
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Р.А.Новикова, Н.Ф.Богушевич, Л.И.Алексейчук
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это важнейшая медико-социальная проблема, в то же время диагностика её значительно запаздывает. С целью более раннего выявления ХСН мы решили попытаться найти более чувствительные критерии, способствующие диагностике ХСН. Обследовано 79 пациентов (37 мужчин и 42 женщины) в возрасте 44-82 года с ХСН на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ). Степень ХСН определяли по классификациям Василенко и NYHA. Функциональный класс (ФК) по NYHA уточнялся с помощью 6-мин степ-теста. ХСН I ФК диагностирована у 10 больных, II ФК – у 28, III ФК – у 13, IV ФК – у 28 пациентов. 44,3 % больных имели отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии. Кроме общеклинических методов обследования, у больных определялся уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме крови, выполнялась эхокардиография (Эхо-КГ) с определением показателей УО, ФВ, ФУ, КДО, VE/VA, IVRT, DT и оценкой систолической (СДМ) и диастолической (ДДМ) дисфункции миокарда.
Результаты исследования представлены в табл. 1, где указана степень ХСН по NYHA и по Василенко, уровни МНП в плазме крови, частота встречаемости СДМ и ДДМ в соответствии с определенным ФК.
Таблица 1
ФК
по NYHA
|
Стадия по
Василенко
|
^
|
СДМ
|
ДДМ
|
6-мин
степ-тест, м *
|
I
|
0-I
|
< 100
|
-
|
40 %
|
426-550
|
II
|
I-IIА
|
< 100
|
7,1 %
|
42,9 %
|
300-425
|
III
|
IIА-IIБ
|
100-500
|
69,2 %
|
53,8 %
|
150-300
|
IV
|
IIА-IIБ-III
|
> 500
|
57,1 %
|
67,8 %
|
< 150
|
* В соответствии с критериями NYHA
Отмечается тенденция к утяжелению ФК по NYHA по сравнению со стадией ХСН по Василенко.
Средний уровень МНП у больных с ФК I составил 18,7 пг/мл, с ФК II – 48,5, с ФК III – 486,7, с ФК IV – 1307,7 пг/мл. Выявлено, что средний уровень МНП у пациентов с ФК III достоверно выше, чем у больных с ФК II (p <� 0,05), что позволяет разграничить низкие (ФК I-II) и высокие (ФК III-IV) классы ХСН. Ориентировочно уровень МНП составляет при ФК I-II до 100 пг/мл, при ФК III – до 500 пг/мл, при ФК IV – свыше 500 пг/мл. Чувствительность метода составляет 87,1 %, что позволяет использовать его в качестве скринингового для выявления ХСН. По данным ЭХО-КГ ДДМ отмечается начиная уже с ФК I с тенденцией к увеличению частоты ее выявления с ростом ФК. Для высоких ФК (III-IV) характерно наличие систолической и смешанной дисфункции миокарда, однако отсутствие СДМ не исключает ХСН высокого класса у пациента, так как тяжесть состояния может быть обусловлена проявлениями изолированной ДДМ. Замечено, что на ранних стадиях ХСН (ФК I-II) дисфункция миокарда при Эхо-КГ может вообще не выявляться (у 20 пациентов из 38 с ФК I-II, т. е. у 52,6 %, дисфункция миокарда обнаружена не была). Данные ЭХО-КГ помогают отслеживать динамику течения болезни, хотя по ним не всегда можно определенно сделать заключение о ФК ХСН. Для более эффективного использования возможностей Эхо-КГ следует нацелить специалистов УЗИ-диагностики на более детальное обследование пациентов с риском развития ХСН (ИБС, АГ, наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии и др.) в плане оценки не только систолической, но и обязательно диастолической функции левого желудочка, с указанием значений УО, ФВ, ФУ, КДО, VE/VA, IVRT, DT для адекватной оценки эхокардиографической динамики.Таким образом, для более точной диагностики степени ХСН (ФК) желательно учитывать совокупность критериев (см. табл. 1): клинику, результаты 6-мин степ-теста, а также уровень МНП в плазме крови и данные Эхо-КГ. Значительным подспорьем в коррекции лечения больных ХСН может быть квалифицированная оценка эхокардиографической динамики процесса.
^
В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИБС
В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ
Е.Н.Остапенко
|
