Ирование финансовых средств по нормативам бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя
|
|
Скачать 1.68 Mb.
|
Таблица 1Региональное распределение АОП и отделений общей практики на 01.01.2005г.
Анализ работы амбулаторий общеврачебной практики свидетельствует, что альтернативы общей врачебной практике в Республике Беларусь сегодня нет. Так, открытие дневных стационаров, более раннее выявление заболеваний и своевременное лечение пациентов ВОП привело к снижению уровня госпитализаций в регионе обслуживания ВОП в среднем на 50,5 %, а в г. Минске - на 57 %, по сравнению со средним республиканским показателем. Бюджетные расходы на лечение одного пациента в дневном стационаре АОП № 1 г. Минска в 10,6 раза меньше, нежели в стационаре. Число законченных случаев (начали и закончили лечение амбулаторно) колеблется в пределах 69-84%. Растет удовлетворенность населения проведением комплексных осмотров и оказанием помощи одним врачом, получением медицинских услуг и советов по месту жительства (вблизи от дома). Количество вызовов скорой медицинской помощи в регионах, обслуживаемых ВОП, уменьшилось в 2,5 раза (в г. Минске – на 38 %), по сравнению с нормативным средним республиканским показателем. Организация групповой практики, медицинских округов, круглосуточных дежурств позволит обеспечить взаимозаменяемость ВОП, рациональное использование скорой медицинской помощи и оснащения АОП. Благодаря тому, что ВОП проводит комплексные медосмотры единолично, занимается диагностикой и оказанием медицинской помощи не только в реестре внутренних болезней, но и в области неврологии, дерматологии, офтальмологии, оториноларингологии, хирургии и др. (удельный вес смешанной патологии составляет на приеме ВОП в среднем 31%), потребность в консультациях узкими специалистами пациентов, приписанных к АОП, колеблется в пределах 5,8% - 6,7% от приписного населения и снизилась в среднем в 3 раза, по сравнению с нормативным среднереспубликанским показателем. Обращает внимание, что в АОП №1 г. Минска, а также в других близкорасположенных к городу АОП, удельный вес смешанной патологии на приеме ВОП низок и составляет в среднем около 10%. Это, по нашему мнению, обусловлено желанием пациентов заниматься самодиагностикой и возможностью обращаться к любому специалисту, минуя ВОП, так как до сих пор в республике не внедрено повсеместно положение о консультации пациента узким специалистом только по направлению ВОП. В этих же амбулаториях прослеживаются и необоснованные вызовы скорой медицинской помощи. Врачи общей практики внесли свой вклад в снижение младенческой и общей смертности, общей инфекционной заболеваемости и уровня трудопотерь вследствие временной нетрудоспособности, а также в выявление пациентов сосудистой и легочной патологией, сахарным диабетом, гастродуоденальной язвой, злокачественными новообразованиями и др. Однако обращает внимание, что среди причин смерти лиц трудоспособного возраста лидируют травмы, отравления и онкозаболевания. Особую тревогу вызывает смерть детей в 58% случаев по Витебской и Гродненской областях и в 25% случаев по Брестской области по причине несчастных случаев, травм и отравлений. В смерти детей огромную роль имели социальные причины: недосмотр родителей, высокая алкоголизация семей. И все же, на наш взгляд, здесь не до конца выполнена роль ВОП как друга семьи и воспитателя. Следует заметить, что создание института ВОП в Республике Беларусь хотя и постепенно, но эффективно решается в сельском здравоохранении, где принцип оказания универсальной многопрофильной помощи никогда не исчезал и все врачи в той или иной степени были и есть общепрактикующими. Внедрение же принципа работы ВОП в городское здравоохранение идет крайне медленно, несмотря на первый собственный положительный опыт и высокие доказательства эффективности общеврачебной практики за рубежом. Так, Скандинавские страны и страны Западной Европы демонстрируют улучшение общественного здоровья (по международным показателям здоровья), более низкое потребление медицинской помощи, значимое снижение затрат в здравоохранении благодаря тому, что ВОП смогли в пределах своей компетенции обеспечить медицинскую помощь по многим смежным заболеваниям такого же качества, как и узкие специалисты, и со значительным снижением затрат. Конечно, мы понимаем, что переход на принцип работы ВОП должен быть постепенным, так как нельзя сразу обучить всех участковых врачей (терапевтов и педиатров) оказанию универсальной многопрофильной помощи. Недопустимо и административное насаждение новых принципов работы в амбулаторном звене при наличии противодействия. Однако, при наличии лидеров – главных врачей поликлиник, способных поддержать реформу организационно, экономически и психологически, и желании сотрудников поликлиники взять ответственность за состояние здоровья семьи, эффективная реализация медицинской помощи по принципу ВОП вполне возможна. Мощные поликлиники г.Минска, Гомеля, Гродно и Витебска (например, № 4, № 34 или детская № 3 г.Минска) могут быть реструктуризированы, на наш взгляд, без больших материальных затрат с созданием клинических баз курсов и кафедры общей врачебной практики БелМАПО и университетов Республики Беларусь со следующими отделениями: общей врачебной практики (ВОП обслуживает 1300 детей и взрослых), консультативно-диагностического, амбулаторной хирургии, амбулаторной гинекологии, реабилитации (при возможности). Маломощные поликлиники во всех городах Республики Беларусь после подготовки кадров могут быть перепрофилированы в амбулатории общей врачебной практики по типу амбулатории общей практики № 1 г. Минска, районные поликлиники – по типу открытия отделения общей врачебной практики в Берестовицком РТМО Гродненской области. Наиболее сложна переподготовка ВОП из участкового терапевта и педиатра, не имеющих опыта оказания универсальной многопрофильной медицинской помощи. Она должна состоять из 2 этапов: I этап – стажировка на рабочем месте в поликлинике по терапии педиатра и педиатрии терапевта на протяжении 3-4 и более месяцев в зависимости от исходного уровня знаний, а также по амбулаторной хирургии, неврологии, гинекологии, офтальмологии, оториноларингологии – по 10 дней. II этап – подготовка на 4-6месячном курсе переподготовки на кафедре общей врачебной практики БелМАПО по специальной программе с акцентом на наиболее востребованные и социальнозначимые (рейтинговые) специальности в соответствии с квалификационной характеристикой ВОП, а также на практические умения, раннюю диагностику заболеваний, лечение и реабилитацию пациента. Из программы должна быть исключена редко встречающаяся патология. В трудных случаях диагностики редковстречающегося заболевания ВОП может ограничиться синдромом и направить пациента на консультацию или госпитализацию в профильное ЛПУ. Оптимальной, конечно, является последипломная подготовка ВОП в клинической ординатуре по специальности “общая врачебная практика ”. Подготовка ВОП для городских АОП на базе БелМАПО без предварительной стажировки на рабочем месте по предлагаемому выше варианту крайне недостаточна и нецелесообразна. Двухмесячные курсы переподготовки по общей врачебной практике допустимы лишь для врачей, имеющих достаточно большой опыт оказания универсальной многопрофильной помощи на селе. Средний медицинский персонал для общей врачебной практики должен готовиться на базовом и последипломном уровне в соответствии с функциональными обязанностями и его квалификационной характеристикой с ориентировкой на: приобретение практических навыков и оказание доврачебной помощи в смешанной патологии; увеличение объема медицинской и профилактической помощи; медицинскую психологию; паллиативную медицину; уход на дому; пропаганду здорового образа жизни; профилактику заболеваний; принятие самостоятельных решений. Задачи общеврачебной практики: способствовать переводу здравоохранения на экономические рельсы; сместить акценты с лечения на профилактику и профилактическую медицину; улучшить профилактическую работу и мероприятия по охране здоровья населения; совершенствовать профилактические и реабилитационные технологии пациентов; усилить онкологическую настороженность, шире практиковать скрининги в группах риска; расширить функциональные обязанности и предоставить больше самостоятельности средним медработникам при патронаже детей, диспансеризации детей и взрослых, в школах астматиков, диабетиков, гипертоников, остеопороза, при пропаганде здорового образа жизни; соблюдать принципы работы в команде, использовать мотивацию ее членов; ускорить темпы организации медсестринского ухода на дому и других форм ухода за тяжело больными; шире использовать принципы паллиативной медицины в общеврачебной практике; совершенствовать подготовку медицинских кадров, работу по преодолению сопротивления узких специалистов развитию общеврачебной практики и работу по изменению менталитета населения, воспитанию у него культуры здоровья, ответственности за здоровье и умения разделить эту ответственность между собой, медициной и государством. Конечно, мы далеки от мысли, что организацией института ВОП можно создать идеальную систему здравоохранения, которой нет еще нигде в мире. Однако, сегодня нельзя пренебрегать очевидными преимуществами общеврачебной практики в достижении здоровья для всех. Литература
^ Л.Н. Гуринович, Е.А.Воронко, Л.Н.Мрочек, В.З.Русович, W.G.W Boerma, Phd; F.Schellevis, Phd. МЗ РБ, БелМАПО, г.Минск, Беларусь, NIVEL г.Утрехт, Нидерланды Нидерланды (Голландия) – западноевропейская многонациональная страна, площадь которой в 5 раз меньше площади Республики Беларусь и 40% территории расположено ниже уровня моря. С 1615 года Нидерланды являются конституционной монархией, однако в последние 150 лет королева не имеет власти, а выполняет лишь церемониальные функции. Это страна, где легализованы эвтаназия и наркотики, где машине предпочитают велосипед, где послеродовый отпуск составляет всего лишь 4 месяца, где чрезмерно дорого содержание ребенка в яслях или саду. В связи с этим для ухода за ребенком родители вынуждены работать в разные смены и менее чем на ставку. В последние годы наблюдается увеличение удельного веса лиц пожилого и старческого возраста и страдающих возрастной деменцией. Население – 16,2 млн. человек, плотность его на 1км2 в 8 раз выше, чем в Беларуси. Население в основном занято в сфере услуг (70%) и промышленности (27%), в сельском хозяйстве – лишь 3%. Издавна жители Нидерландов известны своим трудолюбием и толерантностью. До сих пор они продолжают отвоевывать землю у моря, строить ветряные мельницы для получения энергии. В настоящее время - это мощная индустриальная страна с высокоразвитым туризмом, приносящим ежегодно доход в 6,2 млр. евро., эффективным здравоохранением и высокой степенью социальной защищенности населения. Прогнозируемая при рождении продолжительность жизни мужчин 76,2 года, женщин – 80,8 года, самой пожилой Хендрик ван Андел Схипер – 114лет. Курит 35% мужчин и 28% женщин. Показатели заболеваемости раком легких, молочной и предстательной желез, хроническим обструктивным бронхитом выше европейских. Обучение с 4 лет. Бесплатное образование лишь всеобщее базовое среднее (до 16 лет). Поступление в колледжи, университеты проводится без экзаменов (по баллам аттестата или по жребию в случае конкурса). Обучение на медицинском факультете университета 6 лет. На 3-ьем и 5-ом курсах всем студентам преподается общая врачебная практика соответственно 8 дней и 10 недель. На 6-ом курсе общая врачебная практика в объеме 36 недель преподается только будущим врачам общей практики (ВОП). Отбор студентов на специальность «Общая практика» проводится по мотивации и наклонности к коммуникациям. Работать ВОП после базового медицинского образования можно лишь после прохождения 3-летней специальной подготовки (2 года с тренером на базе семейных офисов, один – на базе стационара) и получения сертификата. На протяжении всех этих 3 лет один день в неделю отводится теоретической подготовке в университете. Каждые полгода проводится тестирование знаний и навыков коммуникаций (с привлечением актеров). В последующем работающие ВОП каждые 5 лет проходят ресертификацию, основными условиями для которой являются: практическая работа ВОП минимум на 0,5 ставки, 50 часов/год дежурств по неотложной помощи, 40 часов/год повышения квалификации, ответы на квалификационные тесты базового опросника. В Нидерландах 8 университетов, и каждый имеет кафедру общей практики. Первая кафедра общей практики была открыта в 1966 г. в университете г. Утрехта. Подготовка среднего медицинского персонала осуществляется в соответствующих колледжах и включает 5 уровней: I-II – младшие медицинские сестры (обучение уходу и коммуникациям) III – медицинские сестры – ассистенты ВОП IV – медсестры для стационаров V – практикующая медсестра ВОП, акушерка, патронажная медсестра, физиотерапевт, офтальмометрист. Особенности обучения в вузах и колледжах: отсутствие лекций, в основном самостоятельная подготовка в течение 2/3 времени и лишь 1/3 - с преподавателем (консультации, сдача зачетов и экзаменов). Система здравоохранения в Голландии имеет четко определенную этапность оказания медицинской помощи:
Вся структура работает по принципу пирамиды. К ВОП обращаются все приписаные к нему жители города или села, и он самостоятельно решает 85-90% всех проблем пациентов любого возраста и обоих полов, различного социального статуса и вероисповедания. Узкие специалисты районных поликлиник и стационаров самостоятельно осуществляют помощь в 95-98% от числа пациентов, направленных к ним ВОП. Практически единицы направляются в сверхспециализированные университетские клиники для выполнения сложного стационарного лечения. Медицина в Нидерландах страховая. Действует принцип социальной солидарности: «Обеспеченные платят за малоимущих, здоровые – за больных, молодые – за пожилых». У безработных, пенсионеров с малой пенсией взносы меньше, у группы со средним доходом, приближающимся к 30000 евро, больше. Обязательным медицинским страхованием (ОМС) охвачено все население, легально проживающее в Нидерландах, с уровнем доходов до 30000 евро в год. Страховой пакет системы ОМС обширный. В него входят: стоимость стационарного лечения, консультации узких специалистов по направлению ВОП, посещение ВОП, вызов ВОП на дом (в том числе в нерабочее время), стоимость амбулаторного лечения по рецептам ВОП, услуги скорой помощи, оральная контрацепция для женщин, физиотерапия, а кроме того – большая часть расходов при вызове медицинского такси (для консультаций в поликлинике либо для госпитализации). Из центрального фонда ОМС средства распределяются между региональными фондами ОМС на основании демографической структуры населения. Региональные фонды ОМС непосредственно оплачивают предоставляемые услуги. Пациент не платит дополнительно ни за одну из услуг. ВОП заключает контракт на обслуживание зарегистрированных у него пациентов, по которому ежегодно получает около 75 евро в год на одного пациента по типу абонентной платы. Существуют определенные повышающие коэффициенты для возрастных групп, требующих больше медицинской помощи: 0-4 года, 65-74года, 75 лет и старше. 90% ВОП в Голландии выступают в роли независимых предпринимателей, работающих по контракту с региональным фондом ОМС. Они сами нанимают вспомогательный медперсонал, организуют поддержание практики в рабочем состоянии. 10% ВОП работают по найму (получают зарплату) в центрах здоровья. Система страхования в частных страховых компаниях предназначена для жителей Голландии с доходом свыше 30000 евро в год. Взносы частно застрахованных пациентов не зависят от величины дохода, а определяются страховым риском и состоянием их здоровья. Чтобы сэкономить на взносах, такие пациенты могут определить степень риска, указав в договоре, что, например, первые 350 евро в год на медицинские услуги они оплатят самостоятельно, а все, что превысит эту сумму, оплатит страховая компания. При этом страховой взнос соответственно будет уменьшен. Страховые компании заинтересованы в рациональном расходовании средств. Они контролируют качество медицинской помощи и рациональность расхода средств на всех этапах ее оказания. ПМСП в Нидерландах представлена следующими основными элементами: ВОП, медсестра общей практики, практикующая медсестра; детская патронажная медсестра; организации, осуществляющие медсестринский уход на дому; территориальная аптека; акушерка (независимый предприниматель, проводит роды на дому); физиотерапевт (независимый предприниматель); стоматолог (независимый предприниматель); социальный работник. ВОП играет ключевую роль в системе ПМСП, обеспечивая доступную многопрофильную круглосуточную медицинскую помощь. Он осуществляет общий прием пациентов, включая детей (педиатры в Голландии относятся ко второй линии медицинской помощи на базе консультирующей поликлиники и детского отделения многопрофильной окружной больницы), и оказывает им медицинскую помощь не только в реестре внутренних болезней, но и при часто встречающихся неврологических, ЛОР, глазных, кожных, гинекологических, венерических заболеваниях с использованием централизованной лаборатории при районном стационаре; при психосоматических расстройствах; занимается вопросами планирования семьи, малой хирургии; взятием цитологических мазков для скрининга рака шейки матки. ВОП осуществляет динамическое наблюдение за пациентами с основными хроническими заболеваниями (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, стенокардия), определяя цели терапии в каждом конкретном случае, периодичность контроля, при необходимости – контроль соответствующих узких специалистов. Однако ответственность за явку в амбулаторию для контроля лежит на пациенте. При повторных отказах от сотрудничества пациент больше не приглашается на прием. Промежуточные контроли с измерением важнейших параметров (масса тела, глюкоза крови, АД, пикфлоуметрия), выписка повторных рецептов поддерживающей терапии поручаются медсестре общей практики. При необходимости ВОП может направить пациента к другим специалистам ПМСП (физиотерапевту, акушерке и др.) либо в высокоспециализированный эшелон медицинской помощи, персонально порекомендовав определенного специалиста. Если же пациент самостоятельно обращается к узкому специалисту, минуя ВОП, то он платит за услугу из своего кармана. За день ВОП принимает 30 – 40 пациентов. Одна консультация длится в среднем 7-9 минут, хотя существуют и более длительные, например, при выполнении запланированных хирургических манипуляций или при наличии у пациента психосоматической симптоматики. ВОП или его ассистент выполняют простейшие лабораторные анализы на месте, а при необходимости могут пользоваться услугами лабораторий, инструментальных исследований и рентгенкабинета окружного стационара без направления к узкому специалисту. ВОП координирует медицинскую помощь пациентам при тяжелых хронических заболеваниях, подключая службы сестринского ухода на дому, а также помощь умирающим. Он организует неотложную помощь в нерабочие часы (24 часа в сутки, 7 дней в неделю), участвуя в работе постов неотложной помощи. Управление легковым автомобилем является обязательным для работы ВОП. Скорая помощь (служба спасения) выезжает только в экстренных случаях (автокатастрофы, коматозное состояние, обширные травмы и др.). Правда, ВОП в Нидерландах не занимается: экспертизой нетрудоспособности и инвалидности (это функция районной службы охраны труда), выдачей справок в школу и ДДУ о пропусках детей (для этого используются записки от родителей), составлением медицинских отчетов (это функция региональных фондов ОМС, которые собирают и анализируют необходимую информацию, используя данные о составе пациентов, количестве госпитализаций и консультаций узкими специалистами, количестве и перечне выписанных медикаментов, количестве выездов медицинского такси и автомобилей службы скорой помощи), борьбой с туберкулезом, всеобщей диспансеризацией (в Нидерландах нет понятия «всеобщая диспансеризация с привлечением узких специалистов», так как считают, что это противоречило бы принципам рационального использования высокоспециализированного этапа медицинской помощи и повышало бы вероятность развития ятрогенных психосоматических заболеваний). Профилактическая работа осуществляется в Нидерландах районными центрами здравоохранения, которые имеют ряд отделов целенаправленного профилактического направления:
Предприятия всех видов собственности должны по закону заключить договор с районным отделом охраны здоровья на производстве, основными функциями которого являются: фиксирование временной и длительной нетрудоспособности на производстве; рекомендации администрации предприятия по устранению возможных причин увеличения случаев нетрудоспособности, принятие решения об увеличении доли отчислений в фонд социального страхования на неблагоприятных предприятиях (экономические санкции к администрации); осуществление контроля и выявление лиц, злоупотребляющих социальными гарантиями; определение суммы компенсаций при производственных заболеваниях, травмах и инвалидности; рекомендации по рациональному трудоустройству пациентов; медосмотр независимым ВОП перед оформлением на работу на предмет физической возможности выполнять требуемые функции. Данная служба состоит из нескольких специально подготовленных врачей и большого числа социальных работников, которые могут осуществлять контроль за пациентами с сомнительными и частыми случаями нетрудоспособности. Врачи отдела не лечат и не осматривают пациента, а на основании бесед с пациентами, запрошенной информации от ВОП и узких специалистов принимают соответствующие решения в отношении нетрудоспособности. ^ с основными функциями контроля за предприятиями общественного питания, качеством водопроводной воды, состоянием окружающей среда на территории района, устранением и предупреждением вредных выбросов на производстве. Районные больницы имеют в своем составе собственную службу санитарно-гигиенического контроля и профилактики внутрибольничных инфекций. ^ Основные функции: планирование и выполнение прививок специально подготовленной детской патронажной медсестрой, оценка физического и психомоторного развития детей 0-4 лет, периодический (1раз в 3 года) комплексный осмотр детей школьным врачом. Осмотры производятся не в школе – дети для профосмотра приглашаются вместе с родителями на определенное время в районный центр здравоохранения, и школьный врач (ВОП, прошедший усовершенствование для выполнения этой работы) дает комплексную оценку состоянию здоровья школьника.
В настоящее время в Нидерландах в связи с крайне низкой заболеваемостью туберкулезом дети не прививаются БЦЖ, детям не проводится ежегодная постановка пробы Манту, взрослые не проходят ежегодную флюорографию. Отдел очень интенсивно проводит обследование всевозможных контактов при выявлении случаев туберкулеза, направляет всех иммигрантов для ежегодного прохождения флюорографии легких.
Кроме вышеописанной деятельности районных отделов здравоохранения, ВОП в Нидерландах осуществляет ограниченный перечень профилактических мероприятий: - скрининг по выявлению рака шейки матки (взятие цитологических мазков у женщин группы риска); - планирование семьи (постановка и удаление внутриматочной спирали, выписывание оральных контрацептивов). - ежегодную вакцинацию против гриппа в группах риска (пациенты старше 70 лет, с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких);
Сестринский уход на дому осуществляется крупными независимыми фирмами по уходу на дому с общим числом сотрудников около 150 тыс., работающими по контракту с районными органами здравоохранения. Ежегодно услугами сестринского и социального ухода на дому пользуются 2 млн. человек. Финансирование осуществляется из двух источников, которые не относятся непосредственно к медицинскому страхованию. Один из них – правительственный фонд оплаты расходов по уходу, связанному с социальнозначимыми («катастрофическими») заболеваниями и состояниями (AWBZ фонд). В этот фонд каждый житель страны отчисляет около 4% своего дохода независимо от формы страхования и покрывает 80-90% расходов по уходу на дому. Второй – складывается из ежемесячных взносов людей, которые непосредственно получают уход на дому, но здесь взносы коррелируют с доходами (богатый платит больше). Основные категории пациентов службы ухода на дому: престарелые; пациенты с хроническими заболеваниями, которые не в состоянии самостоятельно контролировать свое заболевание; умирающие на дому пациенты; послеоперационные больные. Территориальная аптека – очень важное звено ПМСП в Нидерландах. Закрепляясь в списке обслуживания у конкретного ВОП, пациент автоматически прикрепляется к местной аптеке, обслуживающий данную группу ВОП. Все лекарственные средства, выписанные ВОП для амбулаторного лечения, получаются пациентами бесплатно (входят в страховой пакет), за исключением чисто симптоматических, которые не влияют существенным образом на ход заболевания. К последним относятся симптоматические средства лечения простудных заболеваний (капли в нос, отхаркивающие, парацетамол, аспирин, мази), витамины, слабительные, но-шпа, успокаивающие препараты типа валерианы, «сердечные капли» и др. Существует механизм сдерживания необоснованного роста расходов на медикаментозное лечение на уровне ВОП и фармацевтов: во-первых, контролируется целенаправленное назначение лекарственных средств, во-вторых – нет полипрагмазии, в-третьих, доход аптеки не зависит от товарооборота, наоборот, фармацевт поощряется за выдачу более дешевого аналога препарата. В Нидерландах функционирует профессиональная ассоциация ВОП (90% ВОП являются ее членами) и научное общество ВОП (85% ВОП являются его членами). ^ Л.Н. Гуринович, Е.А. Воронко, Л.Н. Мрочек, В.З. Русович Министерство здравоохранения, БелМАПО, г. Минск, Беларусь Ознакомившись с состоянием первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Нидерландах, считаем, что можно позаимствовать и адаптировать к условиям Республики Беларусь следующее: В подготовке врачей общей практики: 1. На уровне базового образования для всех студентов
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПОЗИЦИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ^ Белорусский государственный медицинский университет 6-ая клиническая больница, г. Минск, Беларусь Сердечная недостаточность – это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма. В зависимости от скорости развития сердечной недостаточности она может быть острой либо хронической. В течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) выделяют также эпизоды острой декомпенсации. Распространенность ХСН в странах Западной Европы у лиц старше 45 лет составляет 2,5%, при этом ее частота существенно увеличивается с возрастом и в возрастной группе 80-89 лет составляет 10% (Алан Д. Кодли, 1999 г.). Это свидетельствует, что под наблюдением каждого терапевта в поликлинике находится 10-40 таких больных. Данные о госпитализации по поводу ХСН в Республике Беларусь говорят о повышении заболеваемости. Так, с 1994 г. по 2004 г. число больных, выписанных из кардиологического отделения 6-ой клинической больницы г. Минска с диагнозом ХСН, увеличилось на 20%. Фремингемское исследование показало, что наиболее частой причиной ХСН является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца или без нее. В странах Европы, напротив, на первом месте стоит ишемическая болезнь сердца, а не гипертензия. ХСН отвлекает огромные финансовые и медицинские ресурсы общества. Одна из важных статей расходов на лечение больных вообще и страдающих ХСН, в частности, - это затраты на лекарства – как в амбулаторной практике, так и в стационаре. ХСН – это терминальная стадия заболевания сердца. Мероприятия по ее профилактике могут быть первичными и вторичными. Первичные направлены на устранение факторов риска развития ишемической болезни сердца или ослабление их действия, вторичные – на уменьшение патологического ремоделирования левого желудочка. Практикующие врачи поликлиники в своей повседневной практике занимаются вторичной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний. Представляет интерес анализ лечения пациентов с ХСН на амбулаторном этапе в поликлиниках г. Минска, которые относятся к закрепленному району обслуживания 6-ой клинической больницы. За период 2000-2004 годы частота назначения основных лекарственных средств, предназначенных для лечения ХСН, представлена следующим образом: диуретики (в основном фуросемид) – 83,7%; дигоксин – 82,3%; нитраты (в основном нитросорбид) – 57,3%; ингибиторы АПФ (в основном эналаприл) – 41,3%; бета-блокаторы (в основном анаприлин) – 9,3%; аспирин – 7,6%; амиодарон – 3,3%. Немедикаментозную терапию выполняли 1,9% пациентов. Только 6,7% пациентов с ХСН находились на постоянной комбинированной лекарственной терапии, состоящей из: диуретиков + ингибиторов АПФ + бета-блокаторов. Частота госпитализации в течение года пациентов с ХСН I и II А стадии (или ФК I и II) составила 3-4 раза, а с ХСН II Б и III стадии (или ФК III и IV) – 5-6 раз. В 48,7% случаях госпитализация пациентов с ХСН проводилась в экстренном порядке по поводу острой декомпенсации. Анализ полученных результатов свидетельствует, что причиной частых госпитализаций пациентов с ХСН в течение года является малоэффективное лечение на амбулаторном этапе. ^ С.И.Балковский Костеневическая участковая больница и амбулатория Вилейского РТМО, Минская область, Беларусь Врачебный участок обслуживает население 2447 человек, в том числе женщин – 962, детей – 364, до 1 года – 19 человек. Радиус обслуживания 18 км. До центральной районной больницы 27км. Универсальную медицинскую помощь взрослым и детям круглосуточно оказывает врач со стажем работы 33 года в данном учреждении. Бригады скорой медицинской помощи в район обслуживания врачебного участка выезжают только по вызову врача. Проведен анализ оказания «малой» хирургической помощи на участке за 2004год: ПХО ран и наложение швов – 28; обработка и лечение ожогов II ст. – 3; вскрытие подкожного, подногтевого панарициев, паронихии – 11; вскрытие и лечение гидраденита, карбунколов, фурункулов - 12; вскрытие абсцессов, флегмон – 7; удаление инородных тел глаза, носа, наружного слухового прохода – 11; вскрытие паратонзиллярного абсцесса – 3; иссечение бокового края ногтевого матрикса при вросшем ногте – 2; вправление вывихов плеча -2; пункция брюшной полости – 5; удаление атеромы – 9; замена и фиксация цистостомической трубки – 6. Оказание «малой» хирургической помощи повышает ее доступность и приносит определенный экономический эффект государству (исключаются расходы на скорую медицинскую помощь) и пациенту (исключаются расходы на транспорт). Однако прослеживается негативное отношение к организации достаточно эффективной работы по принципу врача общей практики со стороны некоторых руководителей РТМО (не уделяется внимание укреплению материально-технической базы), что приводит к текучести кадров. ^ Л.С.Богуш, Е.А. Воронко, Л.А.Слайковская БелМАПО, амбулатория общей практики №1 г. Минск, Беларусь Взаимодействие лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)– актуальная проблема, решение которой направлено на интенсификацию и улучшение качества медицинской помощи, определяющих экономическую эффективность медицинских услуг и улучшение демографических показателей. Для исследования состояния организации взаимодействия врачей общей практики (ВОП) и врачей скорой медицинской помощи (СМП), нами использован годовой анализ обслуженных вызовов населения (2865 человек в 2004 г.), относящегося к амбулатории общей практики №1 г. Минска. В нозологической структуре 2014 вызовов к взрослому населению первое место занимают болезни системы кровообращения – 13,1%, из них – 4,8% артериальная гипертензия, 2,3% – гипертонический криз, 2.0% – нестабильная стенокардия, 0.7% – мерцательная аритмия, 0,7% – хроническая ИБС, 0,4% –острый инфаркт миокарда. В структуре 851 вызова к детскому населению (от 0 до18 лет) преобладают болезни органов дыхания – 13%, в том числе ОРВИ – 5.7% , ОРВИ с гипертермией – 4.7% . Критериями оценки взаимодействия амбулаторно-поликлинического звена и станции СМП в нашем исследовании явились:1) удельный вес вызовов СМП к хроническим больным; 2) число больных, обслуженных СМП, на которых в поликлинику переданы заявки на активное посещение их ВОП. Таким образом, за 2004г. зарегистрировано: 777 вызовов к хроническим больным (из них 42.9% – это вызовы днем) и 389 заявок станции СМП на активное посещение больных врачами амбулатории. Проанализировано 50 случаев дневных вызовов (с 8.00 по 19.59) СМП к взрослым больным с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и 53 случая вызова к детям по поводу ОРВИ с отказом от госпитализации. Получены следующие результаты: взрослые – 20% больных находятся на диспансерном учете у ВОП, станцией СМП передано активов на 28% случаев вызовов, 29% больных обратились в амбулаторию за обследованием и дальнейшим лечением; дети – 46 заявок передано на активное посещение, в 43 случаях присутствовала запись актива ВОП после визита бригады СМП. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о сохраняющемся приоритете СМП по оказанию срочной и неотложной медицинской помощи в дневное время, несмотря на максимально приближенное расположение амбулатории к населению. Такое распределение сил формирует низкую экономическую эффективность медицинской помощи, так как фактическая стоимость одного вызова бригады СМП по г. Минску за 9 месяцев 2004г. составила 39.8 тысяч рублей, а посещение ВОП - 6 тысяч рублей. Кроме того, низкая обращаемость больных после вызова СМП и недостаточная динамичность в обмене информации между станцией СМП и амбулаторией способствуют неконтролируемому течению заболевания и формированию тяжелых осложнений, особенно при сердечно-сосудистой патологии. Для повышения уровня взаимодействия ВОП амбулатории с врачами станции СМП мы предлагаем следующие направления совершенствования организации работы: 1) оптимизация обмена и обработки информации между ЛПУ путем создания современных программ обеспечения и образования единой базы данных; 2)четкая организация работы амбулатории и доступность немедленного врачебного осмотра или визита на дом; 3)переадресация станцией СМП дневных вызовов к хроническим больным в амбулаторию; 4)формирование у населения приоритета обследования, динамического наблюдения и лечения у ВОП. ^ Л.С.Богуш, Е.А. Воронко, Л.А.Слайковская БелМАПО, амбулатория общей практики №1, г.Минск, Беларусь Уровень и качество медицинских услуг амбулаторно-поликлинического звена, в частности врача общей практики (ВОП), в значительной степени определяют потребность в специалистах и, следовательно, в более дорогостоящих видах медицинской помощи на последующих этапах. Нерациональная загруженность врачей амбулаторно-поликлинического звена, доступность выбора пациентом специалиста любого профиля, возможность консультации в различных лечебно-профилактических учреждениях, формируют приоритет специализированной медицинской помощи. Целью нашего исследования явилось изучение состояния и разработка подходов к организации преемственности на этапах врач общей практики –врач-специалист. Для этого нами проведен анализ организационных форм взаимосвязи в работе ВОП с врачами-специалистами на базе ЛПУ «Амбулатория общей практики № 1» - АОП г. Минска. На основании данных, которые предоставляют 2-ая городская поликлиника (ГП) и 25-ая городская детская поликлиника (ГДП) по итогам проведенных консультаций, произведена выборка всех впервые зарегистрированных заболеваний за период с 01.01.2004 по 31.12.2004г включительно. Число консультаций по 2-ой ГП составило 772 , по 25-ой ГДП - 152. В исследование мы включили консультации (взрослые/дети) таких врачей-специалистов, как невропатолог – 222/10, хирург – 211/15, отоларинголог 191/85, офтальмолог – 148/19. Спектр патологии находится в пределах С00-М99.99 согласно МКБ-10. Анализ нозологической структуры консультаций врачами-специалистами 2-ой ГП и 25-ой ГДП показал (в % от всех консультаций специалиста): 1) люмбаго - 31,6%; 2) острые цервикалгии - 28,2%; 3) острые конъюнктивиты 40,5% и 21%; 4) серные пробки - 32,4% и 12,9%; 5) острые синуситы - 18,3% и 5,8%; 6) ринофарингиты и вазомоторные риниты - 16,75% и 14%; 7) острые наружные и острые негнойные отиты - 16,7% и 27%; 8) гипертрофия небных миндалин и аденоиды у детей - 16,4%; 9) миозиты у детей-28%. Вывод: нагрузка врача-специалиста в основном осуществляется за счет острых неосложненных заболеваний, которые можно вполне диагностировать и лечить ВОП. Отсюда – проблемы перегруженности врачей-специалистов и низкой их доступности, а также недостаток времени для лечения более сложной патологии. Предметом нашего исследования явились 150 медицинских карт (100взрослых и 50 детских) пациентов, которые за период 01.01.2004 по 01.01.2005г.г. получили консультации врачей-специалистов. На основании критериев оценки качества организации преемственности между ВОП амбулатории и врачами-специалистами получены следующие результаты: 1) наличие осмотра ВОП с предварительным диагнозом, тактикой обследования и лечения – 23,3% консультаций; 2) наличие направления на консультацию к врачу-специалисту – 17,3%; 3) наличие непосредственно самой консультации, которая включает осмотр, диагноз и лечение - 80% и 4% консультаций, представляющих собой только диагноз; 4) наличие совпадения диагнозов ВОП и врача-специалиста - 98%; 5) наличие рекомендаций врача-специалиста в 39% случаев. Для решения проблем низкой обращаемости к ВОП, консультации без четко сформулированных лечебно-диагностических вопросов, а также с целью разграничения полномочий, предпринимаются следующие меры: а) распространены информационные листы о том, что консультации врачей-специалистов осуществляются только по направлению ВОП; б) введены в обращение талоны на консультацию, в которых указывается цель направления и данные обследований. Для координации работы планируется совместное проведение конференций с участием ВОП и врачей-специалистов. Необходима также работа по формированию доверия между ВОП и населением города. ^ Л.С. Бут-Гусаим. Учреждение здравоохранения «Городское клиническое объединение «Скорая медицинская помощь» г.Гродно, Беларусь Подкомитет по изучению синдрома ДВС Научного и Стандартизирующего комитета Международного Общества Тромбоза и Гемостаза (ISTH) определяет синдром ДВС как приобретенный синдром, имеющий полиэтиологичную природу и характеризующийся диссеминированной активацией коагуляции. ДВС может быть обусловлен, и сам являться причиной повреждения микрососудов, что в свою очередь при тяжелом течении может приводить к синдрому полиорганной недостаточности. Наиболее частыми причинами материнской смертности являются кровотечения, сепсис, тяжелые гестозы, эмболии легочной артерии околоплодными водами, внутриутробная гибель плода. Практически все из перечисленных выше осложнений при тяжелом течении приводят к развитию синдрома ДВС и далее синдрома полиорганной недостаточности и смерти. В гинекологической практике наиболее опасны в плане развития ДВС пациенты со злокачественными новообразованиями, кровотечениями, септическими состояниями. На сегодняшний день не существует одного лабораторного теста, которого было бы достаточно для постановки диагноза синдрома ДВС. Международным Обществом Тромбоза и Гемостаза (ISTI) был предложена следующая констелляция лабораторных тестов для диагностики синдрома ДВС: уровень тромбоцитов, концентрация фибриногена, величина протромбинового времени и один из тестов оценки фибрин-связанных маркеров (растворимые мономеры фибрина или продукты деградации фибрина). Основываясь на результатах приведенных выше тестов, рассчитывают количество баллов и по сумме баллов оценивают вероятность наличия или отсутствия ДВС у пациента. Из приведенных выше тестов диагностики ДВС наибольшее внимание на сегодняшний день обращается на тесты оценки фибрин-связанных маркеров. Наиболее перспективным из них, в плане диагностики ДВС, является определение уровня Д-димеров. По своей природе Д-димеры являются конечными продуктами плазминовой деградации стабильного фибрина. Уровень Д-димеров в крови отражает интенсивность оборота фибрина в кровяном русле. У здоровых людей концентрация Д-димеров в крови не превышает 500 нг/мл. ^ в экспериментальную группу были включены 65 пациенток акушерско-гинекологического профиля с патологией, ассоциированной с высоким риском развития синдрома ДВС. Среди них: септические состояния – 7 пациенток, внутриутробная гибель плода – 6, кровотечения, осложненные геморрагическим шоком - 13, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – 5, тубоовариальные абсцессы – 6 и тяжелые гестозы – 28. Кровь для исследования отбирали при помощи стандартной венопункции в пробирку с цитратом натрия в соотношении 9:1. После чего получали безтромбоцитарную цитратную плазму центрифугированием образцов крови при 3000х g в течение 10 минут. В образцах крови определяли уровень фибриногена гравиметрическим методом, АЧТВ, антитромбин и протромбиновое время клотинговым методом на коагулометре фирмы СОЛАР (Беларусь). Подсчет количества тромбоцитов, эритроцитов и концентрации гемоглобина осуществляли при помощи гематологического автоанализатора (Serono 9020, Италия). Уровень Д-димеров оценивали методом иммунофильтрации с последующей рефлектометрической детекцией при помощи анализатора NycoCard Reader II фирмы Axis Shield (Норвегия). ^ Из 65 обследованных пациенток синдром ДВС был выявлен у 10, причем 50% составили женщины с сепсисом и 50% женщины с кровотечениями. Начальные стадии синдрома ДВС (I и II) были диагностированы у 7 пациенток, 3 пациентки поступили в стационар в состоянии коагулопатии потребления (III ст.), из них летальный исход был у двоих. При анализе полученных результатов было выявлено, что традиционно используемые в ЛПУ Республики Беларусь гемостазиологические параметры, такие как ПТИ, АЧТВ, уровень фибриногена имеют малую диагностическую эффективность в диагностике ранних стадий ДВС. Кроме того, фибриноген является белком острой фазы, что ограничивает использование этого показателя для диагностики ДВС у септических больных. Первым показателем, который реагировал на системную активацию свертывания в группе больных, с развившимся в последствии синдромом ДВС, был уровень Д-димеров. Так у 7 пациенток с ДВС концентрация Д-димеров значительно увеличивалась (1700400 нг/мл) при этом клинических признаков нарушения гемостаза, а также изменений в традиционных лабораторных тестах выявлено не было. Прогрессирование синдрома ДВС сопровождалось появлением и нарастанием клинической симптоматики, снижением концентрации фибриногена (в случае сепсиса концентрация не была ниже референтных значений), тромбоцитов, антитромбина III. Уровень Д-димеров в крови пациенток значительно увеличивался и соответствовал тяжести патологического процесса. На фоне адекватной медикаментозной терапии нами отмечалось снижение уровня Д-димеров в крови больных, причем снижение этого показателя опережало клиническую динамику и динамику традиционных лабораторных тестов. С целью иллюстрации приведем динамику лабораторных показателей у больной А. медицинская карта №4933, диагноз: Поздний послеродовый период. Гипо-, атоническое кровотечение. Геморрагический шок III, синдром ДВС, состояние после экстирпации матки с трубами (табл.1). В 6-00 на основании клинической симптоматики, а также высоких значений Д-димеров выставлен диагноз синдрома ДВС и начата инфузионная терапия (СЗП, эритроцитарная масса, коллоидные препараты, ингибиторы протеаз). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям